Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание закон
| Вид материала | Закон |
| Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления |
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание, 1599.84kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание, 1605.46kb.
- Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 г. N 1038 Собрание закон, 2121.71kb.
- Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2000 года n 1038#s собрание закон, 1944.01kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. №554 Собрание закон, 74.72kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554 Собрание закон, 9971.25kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. №554 Собрание закон, 1207.33kb.
- Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. N 554 Собрание закон, 1403.57kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 24. 07. 2000 n 554 Собрание закон, 695.31kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 24. 07. 2000 n 554 Собрание закон, 664.29kb.
Акт
медицинского освидетельствования для установления факта употребления
алкоголя и состояния опьянения
"__"_________20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
_______________________Возраст (год рождения)____________________________
Где и кем работает_______________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование__
_________________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования_____________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии
опьянения (алкогольного, наркотического)_________________________________
_________________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений
(ранения, ушибы и т.д.)__________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется на свое состояние (на что именно) ______________________________
_________________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции,
смазанность речи и др.___________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых
глаз, языка, потливость, слюнотечение)___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное__________________________________________
Пульс __________ артериальное давление __________________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ______________________________
Нистагм _________________________________________________________________
8. Двигательная сфера____________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми
поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга ________
_________________________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)____________
_________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук_________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения.
Перенесенные травмы (со слов испытуемого)________________________________
_________________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических средств): субъективные, объективные (по документам и
другим источникам) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _________________________
_________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе_____________________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой_____________________________________________________
Время и результаты исследования__________________________________________
повторного исследования__________________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались_____________
_________________________________________________________________________
методами_____________________ время отбора пробы_________________________
Время и результаты исследования__________________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _____
_________________________________________________________________________
14. Заключение - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое
подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) _____________________________
____________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское
освидетельствование _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского
освидетельствования _____________________________________________________
________________________________________________________________________