Хирургическое лечение пострадавших с механическими травмами печени

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Основные направления программы Организация оказания хирургической помощи раненым, 54.84kb.
• Рак печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны: современная диагностика и лечение, 411.75kb.
• Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
• Багненко С. Ф., Стожаров В. В., Мирошниченко А. Г., Озеров, 94.9kb.
• Н. Н. Каншин Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью, 779.92kb.
• Хирургическая тактика при травмах печени, 105.18kb.
• Лечение заболеваний печени, 65.93kb.
• Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
• Цикл тематического усовершенствования, 705.38kb.
• 1.      Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ

С МЕХАНИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ ПЕЧЕНИ


Мустафин Р.Р., Анисимов А.Ю.


ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, МУЗ Городская больница скорой медицинской помощи № 1 г. Казани, Россия, Казань


Цель работы - клиниче­ское обоснование принципов хирургического лечения пострадавших с механическими травмами печени.

За период с 1990 по 2011 годы из 2283 пострадавших с механическими травмами различных органов брюш­ной полости, повреждения печени различного генеза встретились у 477 (20,9%). Среди последних мужчин бы­ло 383 (80,3%), женщин – 94 (19,7%). В возрасте от 15 до 39 лет было 339 (71%), от 40 до 59 лет – 108 (22,6 %), от 60 и старше – 30 (6,4%) пациентов. То есть самую большую группу (93,6%) составили лица работоспо­собного возраста. У 241 (50,5%) пациента повреждения печени были нанесены холодным, у 25 (5,3%) - огнест­рельным оружием, у 211 (44,2%) - в результате закрытой травмы живота. Изолированные повреждения органа отмечены у 134 (28,1%), множественные у 161 (33,8%), сочетанные у 182 (38,1%) пострадавших. Степень анестезиологического и хирургического риска увеличивалась на­личием у 279 (58,5%) человек травматического шока. В со­стоянии алкогольного опьянения были доставлены 285 (59,7%) пациентов.

При вскрытии брюшной полости в ней было обнару­жено 1220,4 ± 9,44 мл патологического экссудата. В 477 (100%) наблюдениях это была кровь со сгустками. У части пациентов экссудат имел смешанный характер за счет примеси содержимого тонкой (27), толстой (14) ки­шок, мочи (16), желчи (28). У 140 (29,4%) человек обнару­жены забрюшинные кровоизлияния различных разме­ров и локализации. Наиболее часто повреждения лока­лизовались в III, IY, Y и YI сегментах печени. На диа­фрагмальной поверхности органа повреждения обнару­жены у 347 (72,7%), на висцеральной - у 130 (27,3%) человек. Сочетание нескольких видов повреждений выявлено у 242 (50,7%) пострадавших. У 132 (62,6%) пациентов с за­крытой травмой печени имели место разрывы паренхи­мы с повреждением капсулы органа, у 54 (25,6%) - оди­ночные и множественные трещины, у 25 (11,8%) - размозжение участков печени. Во всех 241 (100%) случаях повреждений печени холодным оружием раневые кана­лы были ровными и зияющими. При огнестрельных травмах у 17 (68%) пострадавших мы наблюдали сквоз­ные повреждения, у 8 (32%) - множественные разры­вы, располагающиеся в области входного отверстия и распространяющиеся по диафрагмальной и висцераль­ной поверхностям печени. У 14 (2,9%) человек имело ме­сто одновременное повреждение печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Считая главным принципом оперативного вмеша­тельства по поводу травм печени скорейшую остановку кровотечения, лапаротомию во всех случаях выполняли под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. На­ш клинический опыт позволяет говорить о том, что преобразование срединной раны методом аппаратной коррекции четыремя ретракторами Сигала-Кабанова значительно изменяет в лучшую сторону условия доступа к подавляющему большинству ранее плохо доступных отделов печени. Однако и в этом случае ма­нипуляции на диафрагмальной поверхности правой до­ли печени затруднены. В этой ситуации мы дополняли аппаратную коррекцию по методу Сигала мо­билизацией правой доли печени путем пересечения ее сер­повидной и правой треугольной связок. В результате условия для выполнения операций практически на всех отделах печени были наиболее благоприятными. После вскрытия брюшной полости оперативное пособие про­водили в следующей последовательности: 1) выявляли источник с временной или окончательной остановкой кровотечения; 2) повторно ревизовали брюшную по­лость; 3) корригировали повреждения других органов; 4) интубировали в случае необходимости тонкую кишку; 5) санировали и дренировали брюшную полость и забрюшинное пространство; 6) закрывали лапаротомную paну, 7) выполняли хирургическую обработку входных и выходных ран.

Из методов хирургического лечения повреждений печени применяли гемостатический (узловой или «П»-образный) шов у 375 (78,6 %), атипичную резекцию пече­ни у 23 (4,8%), тампонаду раны прядью большого саль­ника «на ножке» у 12 (2,5%) пациентов. Кроме того, у ча­сти пострадавших выполнили симультанные операции: спленэктомию у 31 (6.5%), шов или резекцию тонкой или толстой кишки у 41 (8,6%), нефрэктомию у 9 (1,9%), шов мочевого пузыря с наложением надлобкового внебрюшинного свища у 6 (1,3%), торакотомию у 18 (3,8%), холецистэктомию у 14 (2,9%), сосудистый шов нижней полой или воротной вен у 4 (0,8%), выключение 12-перстной кишки у 3 (0,6%).

Из 477 пострадавших умерло 64 (13,4%). При закры­тых травмах печени летальность составила 12,3%, при повреждениях холодным оружием – 9,5%, при огнестрельных ранениях - 60%. У всех умерших были множе­ственные или сочетанные травмы печени, массивная кровопотеря и глубокие степени шока.

Таким образом, наш клинический опыт дает нам право говорить о том, что механические повреждения печени входят в группу наиболее опасных для жизни травм. Пострадавшие с травмами печени требуют скорейшего проведения опера­тивного вмешательства как главного элемента противо­шокового реанимационного пособия в соответствии с приведенными выше принципами хирургического лечения.