Geum.ru

Cовременные принципы трансфузионной терапии в соответствии с приказом мз РФ №363 от 25. 11. 2002 г

Вид материалаДокументы
Подобный материал:


CОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

в соответствии с приказом МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 г.

«Об утверждении инструкции по применению компонентов крови »


Перед назначением трансфузионной терапии врач должен решить ряд вопросов, что позволит избежать неоправданного риска возникновения посттрансфузионных осложнений.

Должна быть проведена оценка необходимости гемотрансфузии по данным клинической симптоматики, лабораторным показателям. Эта оценка отражается лечащим врачом в предтрансфузионном эпикризе как обоснование показаний к переливанию компонентов крови, отсутствие противопоказаний, сведений о трансфузиологическом и акушерском анамнезе, определение необходимой трансфузионной среды, ее групповой и резус-принадлежности, дозы. Оценка состояния больного после гемотрансфузии, результаты контрольных анализов крови и мочи, эффективность гемокомпонентной терапии оцениваются лечащим врачом в посттрансфузионном эпикризе


В настоящее время показаний для переливания цельной консервиро-ванной крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь при отсутствии кровезаменителей и компонентов крови. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

В трансфузиологии утвердился принцип гемокомпонентной терапии (эритромасса, эритровзвесь, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и т. д.).

Недопустимы и, по существу, безграмотны назначения трансфузии компонен-тов крови по таким показаниям как «для стимуляции», «с целью дезинтоксикации», «для восполнения ОЦК», «для питания» и т.п.

Практически невозможно обеспечить полную совместимость крови донора и реципиента по всем антигенным системам. Поэтому при каждой гемотрансфузии возникает различной степени иммунная несовместимость, вызывающая реакцию изосенсибилизации у больного и частичное иммунное разрушение переливаемой среды.

Переливание компонентов донорской (аллогенной) крови должно рассматриваться как операция трансплантации чужеродной ткани, не являющейся безопасной для реципиента. Перед назначением трансфузионной терапии врач должен решить ряд вопросов, что позволит избежать неоправданного риска возникновения посттрансфузионных осложнений.


Порядок

документального оформления согласия больного на операцию переливания компонентов крови


Лечащий врач обязан получить согласие больного на гемотрансфузию, объяснив ее необходимость, возможные осложнения при отказе от переливания, потенциальные

опасности заражения вирусными инфекциями и оформить в истории болезни бланк информированного «Согласия пациента на переливание компонентов крови» (приложение 5 к распоряжению ДЗ г. Москвы № 260/р от 14.04.2006 г. «О внедрении форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в подведомственных ЛПУ»).

В случае бессознательного состояния больного необходимо согласие родственников, либо решение консилиума врачей, а при невозможности его собрать – решение лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.


Соблюдение обоснованности назначения гемокомпонентной терапии


Лечащим врачом должна быть проведена оценка необходимости гемотрансфузии по данным клинической симптоматики, лабораторным показателям. Эта оценка отражается лечащим врачом в предтрансфузионном эпикризе как обоснование показаний к переливанию компонентов крови, отсутствие противопоказаний, сведений о трансфузиологическом и акушерском анамнезе, определение необходимой трансфузионной среды, ее групповой и резус-принадлежности, дозы.

Оценка состояния больного после гемотрансфузии, результаты контрольных анализов крови и мочи, эффективность гемокомпонентной терапии оцениваются лечащим врачом в посттрансфузионном эпикризе.


Перед назначением трансфузионной терапии врач должен представлять:

-какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате применения компонентов крови,

-какие абсолютные клинические и лабораторные показания имеются у больного для проведения гемотрансфузии;

-превосходит ли ожидаемый лечебный эффект по своей значимости риск передачи ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, сифилиса и риск возможных осложнений, связанных с иммунной несовместимостью донорской крови и крови реципиента как непосредственных так и отдаленных на несколько месяцев и лет.

Необходимо рассмотреть возможные варианты действий для избежания гемотрансфузии:

-способы минимизации кровопотери;

-использование аутогемотрансфузии, реинфузии (распоряжение КЗ г.Москвы

от 14.11.2001г. № 343-р «О внедрении в практику ЛПУ методов аутогемо-

трансфузий», методические рекомендации «Аутогемотрансфузии в клиничес-

кой практике»,2001 г.);

-применение методов лечения, альтернативных переливанию крови.

Показания к трансфузии эритроцитсодержащих сред

Цель: восстановление объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии.

Критерии эффективности: уменьшение одышки, тахикардии, повышение уровня гемоглобина и ОЦК. Эффективность гемотрансфузии должна быть оценена практически при каждом переливании.

1.Острые постгеморрагические анемии (травмы, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях и родах и т.д.).

При кровопотерях до 20% ОЦК (1000-1200 мл) переливание кровезаменителей вполне обеспечивает восполнение объема и поддержание нормоволемии, с учетом уменьшения потребности организма больного в кислороде при его низкой двигательной активности. Объем кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношении 3:1) должен составлять 200-300% от величины кровопотери.

Необоснованное применение эритроцитсодержащих сред может способствовать повышению тромбогенных свойств крови, усиливать ДВС-синдром, в случаях кровотечений, сопровождаюшихся геморрагическим шоком.

При кровопотерях, достигающих 30% (1500-2000мл) и выше наряду с кровезаменителями показано переливание эритроцитсодержащих сред и СЗП.

1 этап: инфузия коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей до восстановления кровообращения за счет создания эффекта искусственной гемодилюции.

2 этап: терапия развившейся анемии, восстановление кислородно-транспортной функции крови.

Критическими уровнями показателей крови в настоящее время считаются:

-Hb 65-70г\л;

-Ht 25-28%,

-объем кровопотери 30-40% ОЦК.

Наличие таких показателей указывает на возможность, но не обязательность, назначения эритроцитсодержащих сред.

Переливание одной единицы эритроцитной массы повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения)

2. Хирургические вмешательства с предполагаемой большой кровопотерей, которую невозможно возместить трансфузией собственных эритроцитов больного (аутогемотрансфузии: предоперационная заготовка аутокрови, нормоволемическая гемодилюция, реинфузия).

3. При хронических анемиях показания к гемокомпонентной терапии еще более строгие. Прежде всего, лечение направлено на ликвидацию причины, вызвавшей снижение гемоглобина. Трансфузии эритроцитсодержащих сред назначаются только для коррекции симптоматики выраженных гемодинамических изменений, не поддающейся основной патогенетической терапии (тяжелые формы железодефицитных анемий; анемии, вызванные депрессией эритропоэза при острых и хронических лейкозах, миеломной болезни, апластическом синдроме).

В целом следует стремиться к максимально возможному ограничению

переливаний эритроцитсодержащих сред, а так же исключению из практики

необоснованных гемотрансфузий.

Показания к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП)

Переливания СЗП показаны только для восполнения плазменных факторов свертывания:
  1. при острых массивных кровопотерях, превышающих 30-40% ОЦК с развитием шока и ДВС-синдрома;
  2. при ДВС-синдроме, осложняющем течение шоков различного генеза или вызванном другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, обширные хирургические операции);
  3. при ожоговой болезни;
  4. при коагулопатиях с дефицитом П,V, VП, XШ факторов свертывания;
  5. при гемофилии А и В (кровотечения)
  6. при выполнении лечебного плазмафереза у больных с тромбоцито-пенической пурпурой, тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме.

Трансфузии СЗП не показаны:

с целью восстановления ОЦК;

как средство парентерального белкового питания при гипопротеинемии;

для коррекции коагуляционных нарушений при заболеваниях печени

(если не проводится подготовка к оперативному лечению, если нет кровотечения

или риска его возникновения).

Показания к переливанию растворов альбумина

5%-10% растворы альбумина – при гиповолемии.

20% раствор альбумина – для поднятия онкотического давления.

Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального питания, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 суток.


Показания к переливанию концентрата тромбоцитов

Совокупность разнородных состояний, при которых показано переливание концентрата тромбоцитов (КТ) можно разделить на две группы::

1.с дефицитом количества клеток (тромбоцитопении);

П. с дефектом функции клеток (тромбоцитопатии).

Причины, вызывающие эти состояния:

1.недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплатация костного мозга);

2.повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, операции с использованием аппарата искусственного кровообращения);

3.повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге);

4.качественная неполноценность тромбоцитов при которых количество тромбоцитов в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток:

-наследственные;

-приобретенные (лекарственного генеза, при уремии, о. лейкозах. миелопроли-феративных нарушениях, миелодисплазии)

Решение о трансфузии КТ принимается с учетом комплекса обстоятельств.В основе принятия решения используются три фактора:

1.клиническое состояние больного;

2.анализ эффективности предшествующих трансфузий тромбоцитов;

3.лабораторные данные о состоянии тромбоцитарного звена гемостаза.

Снижение уровня тромбоцитов до 20х109 /л сопровождается в большинстве случаев клиническими проявлениями спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома (петехиальные высыпания, синяки на коже нижних конечностей, кровоточивость на слизистых носа и полости рта). Переливание тромбоконцентрата в таких состояниях необходимо, а при появлении геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений – является экстренной.жизненно показанной процедурой.

При снижении числа тромбоцитов от 100х109 /л до 10х109 /л время кровотечения возрастает от 4 до 30 минут.

Назначение ТК с профилактической целью рекомендуется в случаях преобладания риска угрозы возможного кровотечения над риском возникновения посттрансфузионных осложнений:

- клинически стабильным пациентам без тромбоцитопатии и патологии сосудов при содержании тромбоцитов менее 5-10х109 /л

-при выполнении инвазивных процедур больным, у которых тромбоцито-пения является единственным дефектом системы гемостаза при количестве клеток менее 50 х109 /л

-при более высоком содержании тромбоцитов трансфузии КТ показаны пациентам, перенесшим хирургические операции, с воспалением слизистых оболочек, с онкологической патологией, получающим лекарства, влияющие на функцию тромбоцитов.

При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях (при массивных кровотечениях, операциях, в родах) из-за возможного развития рефрактерности к донорским тромбоцитамЯвляющейся специфическим осложнением у реципиентов КТ.

Критерии эффективности переливания тромбоконцентрата:

-прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий;

-увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови больного на уровне 50х109 /л и более;

-нормализация или уменьшение времени кровотечения.

В отсутствии осложняющих факторов (аллоантитела к тромбоцитам, спленомегалия, васкулопатия) стандартный КТ способен обеспечить гемостаз даже при тяжелой тромбоцитопении.

При переливании тромбоцитов должна быть учтена совместимость крови донора и реципиента по антигенам АВО и резус. Допустимо переливать тромбоциты 0(1) группы реципиентам других групп крови при отсутствии одногруппных.