Сегодняшнее место цифровой рентгенологии в диагностике легочной патологии

Вид материала

Подобный материал:

Сегодняшнее место цифровой рентгенологии в диагностике легочной патологии

Лев Маркович Портной

Профессор, руководитель отдела лучевой диагностики МОНИКИ, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФУВ МОНПКП, заслуженный деятель науки РФ.

Как известно, в последние годы рентгенология (теперь лучевая диагностика) резко расширила свои диагностические полномочия благодаря такой существенной «добавке», как цифровой принцип проведения рентгенологического исследования при патологии любого органа и системы человеческого организма.

По существу, два основных достоинства, которые несет в себе цифровая (дигитальная) рентгенология, обеспечивают ее преимущества по сравнению с обычной рентгенографией. Это на порядок меньшая лучевая нагрузка при проведении диагностических исследований и весьма существенное повышение их диагностической эффективности.

В настоящем сообщении мы хотим высказать свою точку зрения лишь по одному, но весьма важному вопросу этих новых возможностей рентгенологии. Мы имеем в виду патологию легких и средостения и прежде всего туберкулез и рак легкого.

Почему мы решили увязать с цифровой рентгенологией именно раздел легочной патологии? Этому есть несколько весьма веских причин.
Во-первых, туберкулез и рак легких сегодня находятся на острие проблемы всей практической медицины.

Во-вторых, в нашей стране, да и в странах СНГ, к сожалению, так уж сложилось, что за редким исключением основным методом первичной диагностики легочной патологии и прежде всего туберкулеза и рака на поликлиническом уровне оказалась система так называемой профилактической флюорографии, созданная теперь уже в далекие послевоенные годы, но в своей организационно-методической основе за прошедшие годы не претерпевшая, к сожалению, никаких принципиальных изменений.

Это значит, что врач по-прежнему, описывая сделанные пациенту флюорограммы, лишен, как правило, возможности общения с ним, не имеет данных катамнеза, элементарных клинико-лабораторных исследований. По существу, деятельность врача-рентгенолога (флюорографиста) очень напоминает работу обычного фотографа.

Прошедшее за все эти годы врастание этой системы в наше практическое здравоохранение привело к тому, что оно буквально наводнено огромным количеством за редким исключением технически несовершенной флюорографической техники, очень часто из-за плохой технической курации мало эксплуатируемой или просто не работающей. Сегодня в Российской Федерации числится свыше 6000 легочных флюорографов.

Между тем, как мы уже упомянули, по существу, наша нынешняя флюорография легких - это главный способ выявления легочного туберкулеза, и фтизиатрическая служба упорно это отстаивает. Онкологи придерживаются несколько иной точки зрения, ориентируясь на рекомендации ВОЗ, мотивируя свою позицию большими лучевыми нагрузками при проведении флюорографии.

Однако фтизиатры здесь стоят насмерть, и именно их позиция определяет нынешний статус так называемой профилактической флюорографии со стороны организаторов здравоохранения, в том числе и Минздрава России.

Конечно, это весьма выгодная позиция для всей фтизиатрической службы. Если так называемый охват, по существу, здорового населения флюорографическими осмотрами меньше запланированного, а с туберкулезом в регионе ситуация плохая, то есть виновники - флюорографическая служба. Если же с туберкулезом относительно благополучно, то это благодаря успехам фтизиатрической службы.

Я убежден, что руководство Минздрава России видит все недостатки ныне действующей организационно-методической схемы, так называемой профилактической флюорографии. Однако все это не так просто изменить. Существует огромный парк флюорографической техники и сформировавшийся на его базе своеобразный кадровый состав рентгенологической службы, который в последние годы уже просто именуется флюорографической службой. Для того чтобы все это начать корректировать, нужны определенные конкретные решения, в которых бы учитывались и были хотя бы относительно приемлемы два основных условия. Это существенное улучшение диагностической эффективности исследования и относительная экономическая доступность его осуществления. Своеобразным доказательством понимания руководством Минздрава России этой проблемы служит его решение провести всероссийское совещание в Орле для обсуждения вопросов активного вхождения цифровой рентгенофлюорографии в диагностику легочной патологии и прежде всего туберкулеза и рака.

Все эти обстоятельства и определили наш выбор написания этой статьи.
Своеобразным дополнительным поводом к обсуждению этой темы явилась моя поездка в Орел, где я, посетив областные противотуберкулезный и онкологический диспансеры, областную клиническую больницу, одну из городских поликлиник, увидел в обычной практической работе отечественный цифровой флюорограф, который делается в Орле.

Естественно, я побывал на этом предприятии - оно называется ЗАО «Научприбор» (директор А.Пахомов) - и очень подробно осмотрел цех, где производятся «малодозные цифровые рентгенологические установки». Имея возможность сравнивать с западными предприятиями такого плана, я увидел хорошо технически оснащенный цех, образованных и очень инициативных работников, ряд складированных готовых установок. Естественно, у меня возник вопрос: сколько же в течение года это предприятие может изготавливать таких установок? Мне ответили - до 200 аппаратов. Все это вместе взятое сразу же спровоцировало во мне целый ряд ассоциаций, связанных с нашими нынешними возможностями на поликлиническом уровне диагностики туберкулеза, рака и ряда других заболеваний, опирающихся в основном на нашу сегодняшнюю флюорографическую технику. Захотелось оценить возможности цифровой рентгенофлюорографии вместе со своими коллегами, используя практическую базу московского областного здравоохранения и диагностический потенциал отдела лучевой диагностики МОНИКИ.

С дирекцией ЗАО «Научприбор» было заключено трудовое соглашение, в котором Институт обязался всесторонне оценить возможности «цифровой малодозной флюорографической техники», а ЗАО «Научприбор» - смонтировать свою установку в одном из подготовленных рентгеновских кабинетов отдела лучевой диагностики Института. Такое содружество было определено на 8 месяцев, начиная с января 1999 г.

Актуальность и своевременность обсуждения этой проблемы не вызывают никаких возражений.

В нашей стране, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости туберкулезом легких. Практически аналогичная ситуация и с раком легких. Сегодня эта локализация рака - своеобразный «онкологический лидер». Созданная в нашей стране система так называемой профилактической флюорографии имеет ряд весьма серьезных недостатков, существенно снижающих ее эффективность и целесообразность. В начале статьи мы об этом уже говорили. Однако, учитывая важность этой проблемы, нам хочется еще раз выделить четыре ее основных недостатка.

Слабая техническая база флюорографической техники.
Весьма значительная лучевая нагрузка на пациента при проведении такого обследования.
Низкий диагностический уровень.
Явно устаревшая и требующая серьезной коррекции ныне существующая организационно-методическая схема этой системы.

По существу, именно эти причины и обеспечивают все время уменьшающийся процент так называемого охвата населения такими обследованиями. Поэтому появление такого мощного дополнения, как цифровая рентгенография, с наличием в ней таких двух преимуществ, как значительное расширение диагностических возможностей рентгенологии и на порядок меньшая лучевая нагрузка, по праву достаточно кардинально изменило имидж нашей специальности.

Все это вместе взятое не могло не заинтересовать все фирмы - производители рентгеновского оборудования. К настоящему времени в значительной степени благодаря этому техника по лучевой диагностике сделала огромный скачок в сторону расширения своих диагностических полномочий в любом разделе органной патологии. Естественно, это не могло не коснуться и заболеваний легких.

В нашей стране первыми среагировали на эту новую ситуацию в рентгенологии (за рубежом - радиология) сибирские ученые, создав уже в 1984 г. первую цифровую рентгенофлюорографическую установку, одна из которых вот уже более 14 лет работает в Центре акушерства и гинекологии РАМН. Однако лишь в 90-е годы этой проблемой занялись более направленно и целеустремленно. Здесь следует отметить целую группу своеобразных энтузиастов, организовавших изготовление таких установок, имеющих свои отличительные особенности. Это доктор технических наук, профессор Н.Блинов со своими сотрудниками, и действительный член Академии МТН Б.Кантер, и ООО «Медрентгентехника» (директор Ю.Ошонков), и кандидат технических наук Б.Мишкенис, и многие другие.

Характеризуя проблему вхождения цифровой рентгенофлюорографии легких в наше практическое здравоохранение, естественно, нельзя не выделить созванную 23-24 июня 1999 г. по указанию Минздрав России конференцию в Орле, посвященную именно этим вопросам.

Конференция была весьма удачным решением Минздрава России, пытающимся в нынешних трудных экономических условиях все же найти способ улучшения действующей системы так называемых массовых флюорографических обследований населения.

Участники конференции, среди которых было много интересных, занимающихся различными аспектами этой проблемы специалистов, смогли по-деловому обменяться мнениями и как бы акцентировать внимание всей медицинской общественности на ее актуальности. При этом, конечно, осталось много спорных вопросов, связанных с разработкой наиболее разумной и эффективной организационно-методической схемы внедрения цифровой рентгенофлюорографии в наше здравоохранение.

Не менее важен вопрос разумного и делового подхода при выборе технических характеристик цифровой легочной установки, которая будет рекомендована для практического здравоохранения. При этом следует всесторонне оценить преимущества и недостатки всех производимых в стране аппаратов. Может быть, с целью получения наиболее приемлемого как с диагностических, так и с экономических позиций такого аппарата имеет смысл при его изготовлении осуществить своеобразную кооперацию. Все это, естественно, лишний раз подчеркивает, что, при окончательном формировании федеральной программы действий вхождения цифровой рентгенофлюорографии не следует принимать скоропалительных решений. Важно помнить, что главным в этом деле должна быть служба лучевой диагностики, а конкретно - институт главных лучевых диагностов регионов России (область, край, республика). Потому что в противном случае неизбежны грубые перекосы. Фтизиатры будут считать это только своим делом. Онкологи - отстаивать свои интересы. И это все естественно, потому что при этом будет нарушен принцип, утверждающий, что каждый должен заниматься своим делом. Фтизиатры - лечить туберкулез. Онкологи - бороться с онкологическими болезнями. А лучевые диагносты - заниматься диагностикой и туберкулеза, и рака, и других легочных заболеваний. Вопросы же координации всех этих усилий должны осуществлять организаторы здравоохранения.

Если же мы перенесем ныне действующую организационную структуру работы флюорографического раздела службы лучевой диагностики, когда сообразно существующим нормативным документам рентгенологи флюорографических кабинетов должны выполнять абсолютно несвойственные им функции в ущерб своим профессиональным обязанностям, мы опять получим очень низкий КПД работы и цифровых рентгенофлюорографических кабинетов. В очередной раз будут истрачены значительные средства, а результат окажется намного ниже возможного.

Теперь непосредственно о результатах нашего исследования, основная цель которого была дать объективную оценку места цифровой рентгенофлюорографии в диагностике туберкулеза, рака и некоторых других легочных заболеваний в нашем практическом здравоохранении.

Прежде всего, я умышленно называю эту цифровую рентгеновскую технику рентгенофлюорографическими установками, поскольку само слово «флюорография» в ней как бы обеспечивает своеобразную преемственность всей действующей в нашей стране системы рентгенологических исследований грудной клетки на предмет выявления туберкулеза и рака легкого. И не более. В сущности же речь идет о рентгеновских цифровых установках, предназначенных для диагностики патологии легких. Из них, по существу, вычленена та часть техники, которая, в принципе, давала право называть их флюорографами.

Однако, исходя из сугубо деловых интересов, как мы только что упоминали, будем их пока называть цифровыми рентгенофлюорографическими установками. Как нам кажется, это никаких принципиальных возражений вызвать не может. Просто надо коллективными усилиями решить вопрос, как назвать всю будущую систему выявления таких легочных заболеваний, в которых одно из ведущих мест должно принадлежать цифровой рентгенографии и ныне действующей пленочной флюорографии.

Вот те основные вопросы, на которые мы попытались получить ответы с помощью нашего исследования:

Оценка цифровой рентгенофлюорографии грудной клетки в целом.
Возможности цифровой рентгенофлюорографии в диагностике легочного туберкулеза, рака легкого, а также патологии средостения.
Провести на большой группе больных с различной легочной патологией (туберкулез, рак, патология средостения и др.) сравнительную оценку диагностической эффективности основной массы (85-90%) действующей в нашей стране флюорографической техники с цифровыми рентгенофлюорографическими установками. Провести такую же сравнительную оценку цифровой техники и с обычной рентгенографией легких, и с флюорографией с размером кадра 110x110 мм.
Высказать свою позицию о степени замены цифровой рентгенофлюорографией нынешней пленочной флюорографии и крупноформатной рентгенографии.
Изложить свое мнение о том, какие органы и системы, входящие в грудную клетку, могут исследоваться с помощью цифровой рентгенофлюорографии.
Дать сравнительную оценку выявления легочной патологии при цифровой рентгенофлюорографии, получаемой с помощью принтера на бумаге, и непосредственно на мониторе с учетом его диагностических возможностей.
Оценить при цифровой рентгенофлюорографии также возможности “бумажной” (принтерной) фиксации легочных изменений и их демонстрации на обычной пленке.
Высказать свое мнение о месте в нашем практическом здравоохранении цифровой рентгенофлюорографии и пленочной флюорографии.

Решение всех этих задач было осуществлено с помощью более 2500 цифровых исследований грудной клетки. В 476 наблюдениях были проведены сравнительные исследования цифровой рентгенофлюорографии с обычной пленочной флюорографией и крупноформатной рентгенографией. Среди них было свыше 100 больных раком легкого, более 100 - с различными формами легочного туберкулеза, свыше 50 - с патологией средостения, а также больные с другими легочными заболеваниями.

Анализируя результаты проведенной нами работы, мы хотим этот анализ дать по разделам, выделенным при ее планировании. Первый раздел характеризует основное положение, которое следует сформулировать по окончании нашей работы.

Цифровая рентгснофлюорография - безусловно, эффективный метод первичной диагностики различных заболеваний легких и плевры, среди которых туберкулез и рак легкого (его периферические и центральные формы) занимают ведущее место. Цифровая реитгенофлюорография может также активно использоваться и в качестве первичного метода выявления опухолей средостения.

Необходимо сразу же категорически запретить с помощью таких цифровых рентгенофлюорографических установок исследовать костные структуры грудной клетки и любую другую органную патологию. Мы не должны повторять наши прежние ошибки, когда в основном из сугубо популистских соображений на обычных легочных (пленочных) флюорографах активно внедрялось проведение различных исследований (череп, костные структуры и даже желудок), результаты которых заранее были обречены на неизбежность грубых ошибок. Следует помнить, как потом было трудно от них избавляться.

При разработке стандартизированной схемы исследования на таких цифровых рентгенофлюорографических установках с целью выявления туберкулеза и рака легких у групп риска возникновения этих заболеваний (скрининговые исследования) необходимо решить вопрос о методике их проведения. Как известно, такие цифровые установки в полном наборе (в полной комплектации) имеют, по существу, две возможности визуализации и фиксации получаемого изображения. Это передача информации в специальные лазерные диски и с помощью лазерных и термопринтеров на бумагу. Наш опыт оценки этих двух возможностей показал, что каждая из них имеет свои недостатки и преимущества.

Переброс (передача) получаемой информации на лазерный диск полностью сохраняет все качественные показатели полученного изображения при исследовании пациента, но при этом оно не может быть проде-монстрировано без наличия дисплея (персонального компьютера). К сожалению, сегодня и на ближайшую перспективу обеспечить каждого врача поликлинической службы персональным компьютером мы, очевидно, не сможем.

Перенос результатов исследования с помощью принтера на бумагу упрощает проблему сохранения полученной информации на любом этапе обследования пациента - бумажный носитель может быть вложен в историю болезни, амбулаторную карту и т.д. Однако, как показали наши данные, качество переданного изображения при всех обстоятельствах ниже получаемой картины на дисплее аппарата. А для того чтобы его приблизить к возможностям отображения на крупноформатной рентгенограмме или флюорографической пленке 110x110 мм, естественно, хорошо сделанной, необходим ряд условий. Это и качество принтера, и качество бумаги, и знание того факта, что при переносе изображения с дисплейной установки на бумагу следует помнить, что прямого соответствия качества изображения на дисплее и на бумаге не бывает. Необходим определенный подбор выделения изображения на дисплее для оптимального его получения на бумаге.

Все эти вопросы требуют организационно-методического решения. Есть еще один весьма актуальный вопрос, связанный с внедрением цифровых рентгенофлюорографических установок в наше практическое здравоохранение.

Речь идет о степени замены ими ныне действующих в системе так называемой профилактической флюорографии пленочных флюорографов. Проблема эта непростая, и ее не следует даже на ближайшую перспективу решать с кондачка. Всегда, когда в прошлом принимались такие решения, ничего хорошего не получалось. В качестве примера можно привести эпопею с электро-рентгенографией.

Наши предложения по внедрению цифровой рентгенофлюорографии в практическое здравоохранение:

В каждом регионе (область, край, республика) следует установить 4-5 таких установок в зависимости от размеров территории и численности населения.
Наиболее показанные ЛПУ для оценки этих установок - областная клиническая больница, областные фтизиатрический и онкологический диспансеры. В их число обязательно должна войти и одна из обычных поликлиник (районная, городская), а также наиболее крупное в регионе детское лечебное учреждение (областная детская клиническая больница и т.д.).
В каждом ЛПУ региона (область, край, республика), где планируется установка таких цифровых рентгенофлюорографов, необходима короткая специальная подготовка медицинских кадров (врач-рентгенолог, рентген лаборант) особенностям работы на них, которую следует осуществлять организациям, непосредственно монтирующим эти аппараты.
Выделяемые врачи-рентгенологи для работы на этих аппаратах должны хорошо знать патологию легких в целом.
Следует помнить, что врач-рентгенолог при работе на этой установке имеет определенный запас информации при оценке состояния легких, отличающий эти установки от обычных пленочных флюорографов. Это и возможность увеличения изображения на дисплее, и выделение любого подозрительного участка легочной ткани для более целенаправленного осмотра.
Мы предлагаем следующую схему проведения исследований легких на таких установках:
- при скрининговых обследованиях без клинико-лабораторных данных о возможной легочной патологии в каком-то легком делать прямую и правую боковую цифровую рентгенофлюорографию легких;
- у лиц с имеющимися клиническими и лабораторными данными о возможности легочной патологии (туберкулез, рак) необходимо проведение двух цифровых рентгенофлюорограмм (исследований) в прямой проекции (на высоте вдоха и выдоха) и одного исследования в боковой проекции;
- у больных с уже имеющейся легочной патологией схема этого исследования определяется в каждом конкретном случае теми задачами, решения которых ждут от него клиницисты, и ответом врача-рентгенолога, работающего на такой установке.
При внедрении в наше практическое здравоохранение цифровых рентгенофлюорографических установок необходимо избежать, как это часто, к сожалению, бывает с диагностической техникой, огульного их насаждения с почти как правило, буквально через 2-3 года констатацией их низкого КПД. При соблюдении же предлагаемой нами организационно-методической схемы их эксплуатации через эти же 2-3 года мы сможем констатировать их высокий КПД, что позволит определить дальнейшие окончательные формы их работы в практическом здравоохранении.
Основным руководителем проведения этой работы в регионе (область, край, республика) должен стать главный лучевой диагност региона.
На первых порах техническую курацию этих установок должны осуществлять их изготовители-поставщики. Однако по мере увеличения их числа этим должны заниматься специально подготовленные лица, систему подготовки которых следует заранее сразу же предусмотреть.

Учитывая существующую ныне ситуацию в нашем практическом здравоохранении в целом и в нынешней системе, так называемой профилактической флюорографии в частности (имеющей на вооружении более 6000 пленочных флюорографов), процесс вхождения цифровой рентгенофлюорографии в наше здравоохранение должен быть дифференцированным и разумным. В противном случае мы лишь будем способствовать окончательному развалу ныне действующей системы так называемых профилактических обследований населения.

Нам просто необходимо понять, что настало время устранить ныне действующее положение, когда все, кроме профессионалов своего дела, в данном случае, я имею в виду лучевых диагностов, решают практически все организационно-методические проблемы службы лучевой диагностики.

Инженерно-технический персонал, руководствуясь сугубо своими интересами, подчас не без упора на коммерческие подвижки, в отрыве от клинической рентгенологии оценивает будущие возможности цифровой рентгенографии, что неизбежно ведет к серьезным ошибкам.

Фтизиатры убеждены, что цифровая рентгенофлюорография должна быть нацелена в основном на фтизиатрическую службу. Онкологи смотрят на эту проблему со своих позиций. Но при этом абсолютно не берется в расчет сама лучевая диагностика, ее диагностические возможности в каждой конкретной ситуации. Конечно, подчас и ведущие рентгенологи (лучевые диагносты), не страдающие от нехватки новых технологий, в силу целого ряда причин согласны с такой постановкой дела. Но нам ведь надо ориентироваться на 89 регионов России, в большинстве из которых преобладают другие условия работы. Конечно же, при наличии цифровой рентгенографии оптимальным способом выявления легочной патологии является возможность ее оценки с помощью «мониторных» условий. Однако получение найденной патологии с помощью принтерной, бумажной ее фиксации нельзя в наших условиях, да и вообще, сбрасывать со счетов.

Весьма важными преимуществами такого способа являются его явная экономическая выгодность и возможность оценки на любом из этапов общения медиков с пациентом, что с учетом значительного территориального разброса регионов страны и местных возможностей здравоохранения также следует учитывать. Я полагаю, что это один из важных аспектов, характеризующих процесс вхождения цифровой рентгенофлюорографии в наше здравоохранение. Конечно, в идеале было бы, как это и проповедуют наши специалисты, работающие в элитных медицинских Центрах, а также наши ведущие инженеры - изготовители такой техники, как правило, использовать возможность передачи изображения с помощью телеканала. Но разве это выход, учитывая нынешние возможности всех регионов страны? Конечно, нет. Поэтому принтерная фиксация легочной патологии должна иметь свои права на существование в процессе вхождения цифровой рентгенографии в наше практическое здравоохранение.

При этом мы считаем, что и вопросы совершенствования пленочной флюорографической техники отнюдь не должны уйти из поля зрения руководства здравоохранения нашей страны в целом и руководителей службы лучевой диагностики в частности.

Мы убеждены, что любые запретительные меры на существование пленочной флюорографии и быстрой ее замены цифровой рентгенофлюорографией неизбежно будут носить черты выраженной популистско-коммерческой направленности.

Мы полагаем, что сегодня попытки убедить рентгенологическую общественность в том, что пленочная рентгенография вообще и пленочная флюорография в частности должны уйти из медицины, приносят только вред. На ближайшую перспективу такая постановка вопроса ошибочна не только для нашей страны, но и для любого региона мира.

Если в 1999-2000 гг. совместными усилиями удастся оснастить практическое здравоохранение 800-1000 цифровыми рентгенофлюорографическими установками с обязательным их равномерным распределением по регионам России сообразно предлагаемому нами плану, это будет большим успехом.

И в эти же годы благодаря полученному коллективному опыту можно будет наметить дальнейший путь реформирования нашей системы профилактической флюорографии, и в какой степени в этом процессе должна будет участвовать цифровая рентгеновская техника.

В качестве своеобразного постскриптума хочу сказать, что очень не хочется, чтобы эта статья оказалась гласом вопиющего в пустыне. Очень хочется, чтобы выводы по результатам прошедшей в Орле конференции опирались бы на мнение профессионалов - лучевых диагностов, а не, как это часто бывает, на позицию сильных мира сего, что совсем нередко оказывается не лучшим силовым решением проблемы, но, поскольку это становится очевидным лишь через 3-5 лет, все это легко списывается, и жизнь продолжается в том же ключе.

К сожалению, этому есть уже много примеров. Будем надеяться на лучшее. Рассчитываем на правильную позицию МЗ РФ.

Медицинская газета 30.07.99 г. №58 стр. 10-11

Blog

Сегодняшнее место цифровой рентгенологии в диагностике легочной патологии

Сегодняшнее место цифровой рентгенологии в диагностике легочной патологии

Лев Маркович Портной