Впериод новорожденности оперирован по поводу атрезии пищевода формирование эзофагоэзофаго анастомоза

Вид материала

Документы

Содержание Органы дыхания Верхняя граница Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка Органы пищеварения Органы мочевыделения Б/х крови 25.09 28.09 ЭКГ Синусовый ритм с частотой 122-135 уд/мин 9)Дифференциальная диагностика Послеожоговые стриктуры При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода

Подобный материал:

• Злокачественные опухоли пищевода, 301.86kb.
• Самостоятельная работа студентов в палате (45 мин.). Анализ желудочного сока, 31.78kb.
• Кнервно-мышечным заболеваниям пищевода относят кардиоспазм, ахалазию кардии (ахалазию, 138.77kb.
• Календарно-тематический план лекций по дисциплине «Хирургические болезни» 3 курс, 67.17kb.
• Рак пищевода представляет собой наименее исследованную и наиболее агрессивную по течению, 162.36kb.
• Дк 616. 34-001. 4: 612. 014, 341.48kb.
• Клинико-морфологических особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей, 334.57kb.
• Хирургическая тактика при местнораспространенном и диссеминированном раке пищевода, 209.87kb.
• Литературная игра «Поле Чудес» на тему «Путешествие в страну сказок». Цель, 49.32kb.
• Доцент Н. С. Титова, 455.4kb.

Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургических болезней детского возраста


Зав. кафедрой: проф. Н.А.Цап


История болезни


Куратор: студент 630 группы

Педиатрического факультета

*


Екатеринбург

2007

1)Паспортные данные

ФИО: Цыкунов Георгий Николаевич

Д.р.:07.05.2003 (4 года)

Дата поступления 27.08.2007 8-35


2) Жалобы

А) На момент поступления

Нет


Б) на момент курации

Не предъявляет

3)Анамнез заболевания

В период новорожденности оперирован по поводу атрезии пищевода – формирование эзофагоэзофаго анастомоза. В 1,5 мес выполнена бронхоскопия – установлена трахеомаляция, наложена трахеостома. В 1,5года декомпенсация- отмечаются попёрхивания и аспирации при приёме жидкой пищи при этом отмечают подтекания из кожно-трахеального свища. На ФГС от 09.2006 трахеопищеводный свищ исключен. Аспирационный синдром сохраняется.


4) Анамнез жизни

Ребенок от 3 беременности, протекавшей с анемией у матери, 3 родов, с массой при рождении 3200г. Прививки по индивидуальному календарю. Перенесенные заболевания ОРЗ, в/оспа, вторичное ИДС.

Аллергоанамнез: крапивница на парацетамол, пепольфен, эуфиллин, пипальфен. Гемотрансфузий небыло. В контакте с tbc больными не был.


5)Status praesens

Общее состояние удовлетворительное.

Положение пациента активное.

Сознание ясно.

Кожный покров и видимые слизистые бледно-розового цвета, кожа сухая, чистая, послеоперационный рубец ы области грудной клетки справа, длинной до 15 см в области шеи длинной до 3см, стянутый внутрь. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, расположена равномерно. Отёки не обнаруживаются. Нижние конечности на ощупь прохладные. Щитовидная железа не увеличена, не однородная, безболезненна.

Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон, проба с подъёмом на носки, с приседанием и динамометром не проводилась.

При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.

Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.

Грубой неврологической симптоматики не выявлено.

Отмечаются единичные лимфоузлы в поднижнечелюстной области диаметром 3-7 мм, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные.

Органы дыхания

Дыхание через трахеостому свободное.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы неучаствуют в акте дыхания. Дыхание частое шумное. Дыхание смешанного типа. ЧДД 19 в 1 мин. Ритм дыхания правильный. Пальпация: болезненности не выявлено, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Резистентность нормальная.

Перкуссия:

сравнительная: ясный легочный звук над левым и правым лёгкими.

топографическая:

	справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	2,5 см	2 см
Сзади	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Поля Кренига	5 см	6см
Нижняя граница
Средне-ключичная линия	6 межреберье
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 межреберье
Лопаточная линия	10 ребро	9 ребро
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 10 грудного позвонка

Аускультация: выслушивается во всех синусах, хрипы влажные с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

Перкуторно границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Аускультация: сердечные тоны ясные, выслушиваются оба тона, шумы отсутствуют. Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 86, дефицит пульса отсутствует. АД с двух сторон на плечевых артериях 120/80.

Органы пищеварения

Осмотр: язык влажный, обложен серым налетом, миндалины не воспалены. Живот округлой формы, симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Неучаствует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Слепая кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Печень по краю рёберной дуги, край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Органы мочевыделения

Поясничная область не изменена, поколачивания безболезненны.


6)Status localis:

А)на момент поступления

На шее по срединной линии кожно-трахеальный свищ, наложенаая трахеостома функционирует нормально, кожа вокруг не изменена.

Б) на момент курации

По срединной линии шеи трахеостома, функционирует нормально, кожа вокруг не изменена. На передней брюшной стенке гастростома, проходима, кожа вокруг не изменена.


7)Предварительный диагноз

Атрезия пищевода, состояние после формирования эзофагоэзофагоанастомоза. Кожно-трахеальный свищ. Порок развития надгортанника. Трахеомаляция.

8)Дополнительные методы исследования

Бронхоскопия 30.08.2007

Заключение: Изменения трахеи после трахеостомии. Бронхомаляция левого межуточного и н/долевого бронха. Эндобронхит 2-х сторонний Iст. воспаления. Данных за трахеопищеводный свищ не выявлено.

Контрастирование пищевода водорастворимым контрастом 31.08.2007

Заключение: Рубцовый стеноз эзофагоэзофагоанастомоза. Свищевой ход достоверно не визуализируется.

3.09.2007 Проба на ГЭР

Заключение: Гастроэзафогиальный рефлюкс I-IIстепени

ОАК 21,09 04,09 20,08

Лейкоциты 19 13,9 20,0

Эритроциты 5,0 4,47 4,61

Гемоглобин 116 103 106

Гематокрит 33,9 30,3 30,7

СОЭ 15 25 40

ОАМ 25,09 10,09 29,08

Цвет- жел жел жел

Прозрачная пр пр пр

Плотность 1012 1015 м/м

pH кис кис кис

Б/х крови 25.09 28.09

Общий белок 77

Альбумин 41,7 42,6

АЛТ 14 16

АСТ 28 27

К - 5,0 4,41

Na - 136,9 139

Cl - 105

Глюкоза 4,1

Мочевина 6,38

Гемостаз

Заключение: умеренная хронометрическая гиперкоагуляция, ускоренный фибринолиз.

ЭКГ

Синусовый ритм с частотой 122-135 уд/мин

9)Дифференциальная диагностика

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода,

проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для дифференцировки, так как возникают большие трудности в их распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при осложнениях атрезии пищевода имеются явления дисфагии – затруднение прохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или иное заболевание. Во-первых следует учитывать анамнез заболевания: наличие ахалазии пищевода и операция по её поводу. Ахалазией болеют чаще женщины. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температуры

пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - это загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. Для ахалазии не характерны симптомы интоксикации. Выраженное похудание при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При рентгенологическом исследовании пищевода для ахалазии характерно: значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического исследования. При ахалазии выявляется значительное расширение пищевода с явлениями воспаления стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, участки эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что подтверждает функциональный характер изменений.

Раковое поражение пищевода характеризуеся сужением просвета на большом

протяжении, изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления, серый налет, кровоточивость), как у данного больного. На основании проведенной дифференциации ахалазию кардии можно исключить.


Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов.

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли вовремя приема пищи, отрыжку, изжогу. Опять же это заболевание требует проведение дифференциального диагноза по наличию дисфагии и болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, появляется непроходимость любой пищи. При осложнении после операции по поводу атрезии пищевода дисфагия прогрессирует медленнее.

Боли при стриктуре возникают во время еды. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание. Различия выявляются и на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение.

При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также весьма характерно. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.


При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не наблюдается. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.

10)Окончательный диагноз с обоснованием

На основании анамнеза заболевания:

• В период новорожденности оперирован по поводу атрезии пищевода – формирование эзофагоэзофаго анастомоза. В 1,5 мес выполнена бронхоскопия – установлена трахеомаляция
  
• В 1,5года декомпенсация- отмечаются попёрхивания и аспирации при приёме жидкой пищи при этом отмечают подтекания из кожно-трахеального свища. На ФГС от 09.2006 трахеопищеводный свищ исключен.
  

По данным объективного осмотра:

• Дыхание через трахеостому свободное, дыхание частое шумное.
  

По данным дополнительных методов исследования и консультациям специалистов:

• Бронхоскопия 30.08.2007
  

Заключение: Изменения трахеи после трахеостомии. Бронхомаляция левого межуточного и н/долевого бронха. Эндобронхит 2-х сторонний Iст. воспаления. Данных за трахеопищеводный свищ не выявлено.

• Контрастирование пищевода водорастворимым контрастом 31.08.2007
  

Заключение: Рубцовый стеноз эзофагоэзофагоанастомоза. Свищевой ход достоверно не визуализируется. (затекание контраста через гортань)

• 3.09.2007 Проба на ГЭР
  

Заключение: Гастроэзафогиальный рефлюкс I-IIстепени

Окончательный диагноз: Атрезия пищевода, рубцовый стеноз пищевода в области сформированного эзофагоэзофагоанастомоза. Кожно-трахеальный свищ. Бронхомаляция левого межуточного и н/долевого бронха. Эндобронхит 2-х сторонний Iст. воспаления. Гастроэзафогиальный рефлюкс I-IIстепени

11)Лечение.Прогноз.

Для восстановления перорального питания при стенозах пищевода использовались и применяются различные способы расширения его просвета:

• бужирование "вслепую";
  
• бужирование через жесткий эзофагоскоп;
  
• бужирование за нить или по нити;
  
• бужирование и баллонная дилатация под рентгенологическим контролем;
  
• бужирование и баллонная дилатация с использованием гибких эндоскопов.
  

При бужировании "вслепую" и через жесткий эзофагоскоп высока вероятность перфорации пищевода. Поэтому в настоящее время, когда существуют более безопасные методики расширения пищевода, эти способы не должны применяться вообще.

Бужировать по нити можно только у больных, у которых наложена гастростома. До недавнего времени основными методами неоперативного лечения рубцовых стриктур пищевода являлись бужирование и баллонная дилатация по струне под рентгенотелевизионным контролем. Однако в последние годы выполнение этих вмешательств с помощью эндоскопической техники находит все более широкое применение в клинической практике.

Эндоскопические способы бужирования и баллонной дилатации имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем:

• существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача;
  
• вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики;
  
• имеется возможность визуальной оценки состояния зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации.
  

Рубцовый стеноз пищевода независимо от его этиологии, локализации и степени выраженности может являться показанием к применению эндоскопических методов расширения просвета. Наиболее целесообразно эндоскопическое лечение в тех случаях, когда трудно или невозможно провести направляющую струну под рентгенологическим контролем в связи с выраженным стенозом, извитым ходом сужения, эксцентричным расположением входа в стриктуру, деформацией супрастенотического отдела (дивертикулоподобные карманы или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожоговой травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования).

Расширение стеноза пищевода путем бужирования можно проводить у всех больных вне зависимости от степени и протяженности сужения. По мнению ряда исследователей, баллонная дилатация, как и бужирование, может быть применена для лечения любых рубцовых стриктур пищевода, в том числе и достаточно длинных. По нашему же опыту, дилатацию баллонными катетерами лучше применять только при коротких стенозах, когда просвет пищевода в зоне сужения составляет не менее 4-5 мм, что позволяет ввести в стриктуру баллон в сложенном состоянии.

В литературе обсуждается вопрос о сроках возможного начала бужирования или баллонной дилатации с момента возникновения ожога пищевода - от 3-8 сут до 2-3 мес. Вмешательство в ранние сроки (в первые 2 нед) представляется нецелесообразным, так как на стадии острого коррозивного эзофагита увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода.

По мнению многих исследователей, оптимально начинать бужирование или дилатацию через 2 нед после химического ожога пищевода. При глубоком поражении стенки пищевода к концу 2-й недели на ожоговой поверхности появляются грануляции, затем постепенно развивается сужение пищевода. Если в этот период не проводить дилатационных мероприятий, то к концу 4-5-й недели грануляционная ткань замещается соединительной и возникают рубцы, приводящие к стриктуре. Поэтому основным методом профилактики грубых рубцовых стенозов является своевременная дилатация пищевода, которую необходимо начинать еще до развития дисфагии и продолжать "поддерживающее" лечение длительное время. Такая тактика принята у детей при лечении ожогов пищевода. Она дает хорошие результаты: частота развития стриктур не превышает 10%.

В противоположность этому частота формирования ожоговых стенозов пищевода у взрослых составляет около 70%, поскольку в большинстве лечебных учреждений в ранний послеожоговый период проводят только местную противовоспалительную терапию, которая, к сожалению, практически не препятствует развитию рубцового стеноза.

Дилатацию с помощью бужей или баллонных катетеров можно считать противопоказанной у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, а также имеющих тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. Относительным противопоказанием к проведению дилатации являются пищеводнореспираторные свищи, так как вмешательство может привести к увеличению свищевого хода и к последующему усугублению легочных осложнений. Однако это положение можно считать правильным только для случаев, когда вопрос исходно решается в пользу хирургической операции.

Кроме того, относительным противопоказанием к применению дилатационных методов лечения является злокачественное перерождение рубцовой стриктуры пищевода. В подобной ситуации при отсутствии признаков распространенности процесса показано хирургическое вмешательство, а в целях более полноценной предоперационной подготовки оправданно эндоскопическое проведение зонда в желудок для энтерального питания.

Эндоскопические вмешательства при рубцовых стенозах пищевода в большинстве случаев могут быть выполнены с использованием только местной анестезии глотки. В случаях, когда вмешательство может быть достаточно длительным или оно сопровождается выраженным болевым синдромом, а также у легко возбудимых больных целесообразна премедикация, включающая использование анальгетиков и седативных препаратов.

Выполнение эндоскопического вмешательства при сохраненном сознании больного предпочтительнее, так как позволяет ориентироваться на степень болевых ощущений, что уменьшает вероятность возникновения осложнений. Однако у некоторых пациентов с чрезмерно лабильным психическим статусом, очень опасающихся предстоящего вмешательства, особенно если оно является для них первичным, а также у детей оправданно применение наркоза.

Для эндоскопических вмешательств при рубцовых стенозах пищевода, как и для диагностических исследований, используются различные эндоскопы с торцевой оптикой и инструментальным каналом: гастроинтестинальные эндоскопы диаметром 8-12 мм, бронхофиброскопы (4-7 мм).

Выбор того или иного типа эндоскопа зависит от способа расширения (бужирование или баллонная дилатация) и от степени сужения просвета пищевода в области рубцового поражения. Для введения бужей или баллонных дилататоров используются направляющие струны.

Для бужирования с помощью эндоскопической техники применяются бужи различных модификаций, но они обязательно должны иметь канал для направляющей струны. Чаще всего используются бужи Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа. Кроме того, для эндоскопического бужирования можно использовать бужи Eder-Puestow, состоящие из гибкого металлического зонда с каналом для проведения струны и сменных металлических "олив" диаметром от 5 до 20 мм.

Первые сообщения о баллонной дилатации стриктур пищевода относятся к 1981 г. Первоначально для дилатации рубцовых стенозов пищевода использовали баллонные катетеры, предназначенные для ангиографии. В настоящее время баллонные дилататоры выпускаются различными фирмами. Конструктивно они несколько отличаются друг от друга.

Принципиальная особенность современных баллонных дилататоров заключается в том, что баллон не растягивается под влиянием нагнетаемой в него жидкости или воздуха, то есть он не меняет своего наружного диаметра, что существенно уменьшает риск перфорации пищевода.

Первым этапом дилатации рубцовых стриктур пищевода, как правило, является проведение направляющей струны ниже зоны рубцового стеноза. Предварительное ее проведение обязательно, если предполагается расширение стриктуры путем бужирования. При баллонной дилатации введение баллонного катетера по струне - один из вариантов вмешательства с помощью эндоскопической техники.

После проведения направляющей струны через зону рубцового стеноза в желудок приступают к бужированию. Вначале используют буж небольшого диаметра, который по струне проводят через зону стриктуры пищевода в желудок. После извлечения бужа возникшие боли должны значительно уменьшиться, и только после этого вновь проводят бужирование, используя уже буж большего диаметра.

За один сеанс чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня.

Некоторые клиницисты широко применяют форсированное бужирование по струне под наркозом, позволяющее, по их мнению, исключить болевой фактор, снять спазм пищевода и быстро восстановить проходимость пищевода. По нашему мнению, при форсированном бужировании вероятность возникновения осложнений (перфорация, кровотечение) выше. Кроме того, образующиеся при использовании этого метода глубокие одномоментные надрывы в области стриктуры впоследствии заживают с образованием грубого рубца, что приводит к быстрому рестенозу.

У больных с гастростомой бужирование может осуществляться как перорально (антеградно), так и через гастростому (ретроградно).

Баллонная дилатация при рубцовых стенозах пищевода в нашей стране пока еще используется только единичными лечебными учреждениями, что в определенной степени связано с отсутствием высококачественных отечественных дилататоров.

Вводить баллонный дилататор в зону рубцовой стриктуры пищевода можно тремя спо-собами:

• по инструментальному каналу эндоскопа;
  
• параллельно с эндоскопом;
  
• по направляющей струне, предварительно проведенной через стриктуру в желудок.
  

В тех случаях, когда баллонная дилатация применяется при протяженных стриктурах пищевода, расширение сужения проводится поэтапно. У больных с гастростомой баллонный дилататор можно провести в пищевод ретроградно по струне, а правильность положения баллона контролировать не только по расстоянию до нижнего края стриктуры, но и с помощью эндоскопа, проводимого в пищевод перорально.

При баллонной дилатации в процессе одного сеанса можно применять 2-3 баллонных дилататора возрастающего диаметра. Как и при бужировании, повторный сеанс дилатации обычно проводится через 1-2 дня.

Наиболее серьезное и одновременно специфическое осложнение при эндоскопическом лечении стриктур пищевода - перфорация пищевода. В отличие от бужирования "вслепую" или через жесткий эзофагоскоп подобное осложнение при бужировании по струне и при баллонной гидродилатации встречается значительно реже.

При подозрении на перфорацию пищевода (сохраняющиеся боли даже средней интенсивности после окончания вмешательства) показано срочное рентгенологическое исследование с ограниченным количеством водорастворимого контрастного вещества. Поступление контраста за пределы стенки пищевода подтверждает предполагаемый диагноз и одновременно позволяет определить уровень перфорации и размер травмы пищевода.

При небольших повреждениях пищевода показано консервативное лечение (антибиотики, дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание), а при клинической картине гнойного медиастинита - хирургическая операция (дренирование средостения).

При бужировании или баллонной дилатации рубцовых стенозов пищевода нередко возникают небольшие поверхностные надрывы рубцово-измененной ткани пищевода, которые, однако, не сопровождаются кровотечением, требующим проведения каких-либо гемостатических мероприятий.

Обычно адекватно расширить рубцовую стриктуру (до 13-15 мм) и восстановить почти нормальный пероральный прием пищи удается за 4-5 сеансов. Однако в дальнейшем у большинства больных в достаточно короткий период постепенно развивается рестеноз. Для его предупреждения предложены два принципиально различных метода:

1. временное введение в зону стеноза эндопротеза;
   
2. проведение многократных повторных "поддерживающих" дилатаций с постепенно увеличивающимся интервалом, пока не будет достигнут устойчивый положительный результат.
   

У пациентов, у которых бужированием или баллонной дилатацией не удается добиться существенного улучшения проходимости пищи по пищеводу или у которых быстро развивается рестеноз, необходимо решить вопрос о хирургическом вмешательстве - пластике пищевода желудочной трубкой, толстой или тонкой кишкой.

Вмешательства эффективны и безопасны при неукоснительном соблюдении технических принципов на всех этапах их выполнения.

Лечение у данного пациента:

Стол – пищеводный

Режим – палатный

Соляно-щелочные инголяции по 15мин ч/з 3 дня

Вит В₆ и В₁ 1 раз в день в/м

Фолиевая кислота 1мг/3р.д.

Бужирование за нить 3 р/нед

Альмагель 1ч/л 3 р.д. до еды per os через 1 день

Болтушка гидрокортизона 1ч/л 3р.д. перед едой per os

12)Дневники курации

12.10.2007

Состояние средней степени тяжести за счёт основного заболевания. Жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Дыхание через трахеостому свободное, санируется 5-6 раз в день. Зев спокоен, миндалины не увеличены. В лёгких выслушивается жесткое дыхание, разнообразные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул и диурез в норме.

13.10.2007

Состояние средней степени тяжести за счёт основного заболевания. Жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Дыхание через трахеостому свободное, скудная мокрота, выделения со съеденной пищей, санируется 5-6 раз в день. Зев спокоен, миндалины не увеличены. В лёгких выслушивается жесткое дыхание, разнообразные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул и диурез в норме.

15.10.2007

Состояние средней степени тяжести за счёт основного заболевания. Жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Дыхание через трахеостому свободное, санируется 5-6 раз в день, скудная мокрота. Зев спокоен, миндалины не увеличены. В лёгких выслушивается жесткое дыхание, разнообразные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул и диурез в норме.

Проведено бужирование бужом №25, проходит с трудом.


13)Этапный эпикриз

Больной Цыпунков Георгий 4 года, госпитализированный 27.08.2007 в плановом порядке в ОТК ОДКБ№1 с диагнозом: «Атрезия пищевода, состояние после формирования эзофагоэзофагоанастомоза» С целью обследования и проведения оперативного лечения – наложение гастростомы и проведения нити для дальнейшего бужирования.

Выполненные обследования: 1)ФГС – на границе в/3 и с/3 пищевода умеренно выраженный стеноз. Эндоскоп (19 мм) провести не удается, в в/3 пищевода сразу же за входом видно устье свища.

2) Бронхоскопия 30.08.2007

Заключение: Изменения трахеи после трахеостомии. Бронхомаляция левого межуточного и н/долевого бронха. Эндобронхит 2-х сторонний Iст. воспаления. Данных за трахеопищеводный свищ не выявлено.

3)R скопия пищевода с барием

31.08.2007

Заключение: Рубцовый стеноз эзофагоэзофагоанастомоза. Свищевой ход достоверно не визуализируется. (затекание контраста через гортань)

4)Лабораторные методы исследования (перед операцией): показатели в пределах возрастной нормы.

5)ЭКГ: синусовый ритм с частотой 122-133 уд/мин.

13.09.2007 Выполнена операция наложение гастростомы по Витцелю, 7 дней находился в РАО. с 13.09 по 19.09 находился на ИВЛ, 19.09 экстубирован, выполнена трахеостома. 20.09 переведен в ОТК. Получал курс физиотерапии терапии (амплипульс на грудную клетку, инголяции) и консервативное лечение (Витамин В₁ иВ₆).1.10. Проведена нить для бужирования.

Состояние средней степени тяжести за счёт основного заболевания. Жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Дыхание через трахеостому свободное, санируется 5-6 раз в день. Зев спокоен, миндалины не увеличены. В лёгких выслушивается жесткое дыхание, разнообразные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Через гастростому, проводиться бужирование за нить до возрастного бужа (3 раза в неделю), последнее бужирование бужом №25, проходит с трудом, кожа вокруг стомы не изменена. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул и диурез в норме.


14)Литература

1)Н.Г. Зернов, Т.П. Сашенкова, И.П. Остроухова «Заболевание пищевода у

детей» Москва «Медицина» 1988г. 173с.

2)Е.П. Иванов и др. «Лечение атрезии пищевода у детей» Хирургия 1980г. №7 стр.89-90.

3)Б.М. Красюк, К.А. Залогин, Е.Н. Горелова «Успешное лечение атрезии

пищевода» Вестник хирургии им. Грекова 1981г. т.126 №4 стр.95-96.

4)Ю.Ф. Исаков «Хирургические болезни у детей» Москва «Медицина» 1993г.стр.123-126

5) Шарипов Н.А. Лечение стриктур пищевода у детей: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. – М., 1996.Ю.

6) И. Галлингер, Э. А. Годжелло «Стриктуры пищевода: лечебная стратегия. Эндоскопические методы лечения» Москва