Опухоли яичника подразделяют на первичные и метастатические

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• "опухоли яичников", 207.85kb.
• М. Д. Алиев, чл корр. Рамн,, 285.59kb.
• Тематический план лекций дисциплины «Терапевтическая стоматология» для специальности, 38.72kb.
• Данная информация предназначена для медицинских специалистов. Пациенты не должны использовать, 178.23kb.
• План лекций в мфти "Биология опухолевой клетки", 34.62kb.
• Опухоли кроветворной ткани, 285.44kb.
• Методические указания для студентов 5 курса медицинских факультетов, 158.67kb.
• Опухолевые маркёры, онкомаркёры (ОМ) это сложные вещества, чаще всего, глико- или липопротеиды, 336.66kb.
• Темы Основы идеологии белорусского государства 2 часа > Опухоли цнс и опорно-двигательного, 37.63kb.
• Потребности, ресурсы, выбор Потребности, 83.17kb.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Опухоли яичника подразделяют на первичные и метастатические. Первичные опухоли гистогенетически классифицируют как опухоли поверхностного эпителия, гоноцитов (герминомы), полового тяжа, стромы.

Метастатические опухоли. В яичниках регистрируют метастазы карцином молочной железы, ЖКТ. Опухоль Крукенбёрга - метастаз продуцирующей муцин аденокарциномы желудка.

Опухоли поверхностного эпителия яичника. Из поверхностного эпителия яичника развиваются опухоли, гистологически сходные с производными парамезонефрического (мюллерова) протока. К ним относят серозные, муцинозные и эндометриоидные опухоли. Реже образуются светлоклеточная опухоль (мезонефроидная) и переходноклеточная опухоль (опухоль Бреннера). Серозные и муцинозные опухоли имеют кистозный характер, тогда как светлоклеточная, переходноклеточная и эндометриоидная опухоли - солидный.

• Серозные опухоли состоят из кубического и цилиндрического эпителиев. Эти клетки выделяют преимущественно белковый секрет. Поскольку эти опухоли практически всегда образуют кисты, добро- и злокачественные их варианты соответственно называют серозной аденокистомой и серозной кистозной аденокарциномой. Те серозные аденокарциномы, которые минимально инвазируют строму, выделяют как серозные кистомы пограничной злокачественности • Серозная аденокистома образует кисты, выстланные кубическими или цилиндрическими клетками без признаков полиморфизма и митотической активности • Серозная кистозная аденокарцинома. Её эпителиальные клетки плеоморфны, ядра атипичны. В опухоли могут формироваться сосочки, вдающиеся в полость кисты (сосочковая кистозная аденокарцинома), также возникает инфильтрация злокачественными клетками стромы опухоли. Эти опухоли склонны давать имплантационные метастазы, распространяясь по брюшине. Частое осложнение - асцит.

• Муцинозные опухоли (муцинозная аденокистома, муцинозная кистозная аденокарцинома, муцинозные кистомы пограничной злокачественности) также формируют кисты, но их полости выстланы слизеобразующим эпителием • Муцинозная цистаденома построена из клеток без признаков полиморфизма, секретирующих слизь • Муцинозная кистозная аденокарцинома (с. 979).

• Эндометриоидная карцинома - солидная опухоль, образующая множество желез неправильной формы с низкой секреторной активностью, гистологически напоминает аденокарциному матки.

• Аденофиброма. Некоторые опухоли имеют выраженную фиброзную строму, их следует рассматривать как злокачественные.

• Светлоклеточная карцинома состоит из крупных клеток кубической формы со светлой цитоплазмой. Злокачественные клетки формируют железистые структуры и солидные гнёзда.

• Бреннера опухоль состоит из окружённых фиброзной стромой гнёзд опухолевых клеток переходноклеточного типа. Большинство новообразований доброкачественно. Новообразования из строиы полового тяжа. Гранулёзотекаклеточные опухоли, гранулёзоклеточные опухоли и опухоли из клеток стромы, составляющие 3% всех новообразований яичников, происходят из стволовых клеток мезенхимы коры яичников. Эти опухоли способны секретировать эстрогены. Гиперплазия эндометрия описана более чем у 50% больных этими опухолями, рак эндометрия - у 5-10%.

• Текаклеточные опухоли - гормонально активные (секретируют эстрогены) доброкачественные опухоли, состоящие из удлинённых и содержащих липиды клеток, образующих солидные массы.

• Гранулёзотекаклеточные опухоли возникают у женщин как до первой менструации, так и в периоды менопаузы и постменопаузы; часто вызывают патологические кровотечения и преждевременное развитие молочных желез. Опухоль состоит из клеток гранулёзы атрезирующегося фолликула и клеток стромы яичников, секретирует эстрогены.

• Гранулёзоклеточные опухоли могут быть доброкачественными или низкой степени злокачественности • Двусторонние лишь в 10% случаев; развиваются в основном в постменопаузе, в 5% - до периода полового созревания • Варьируют по размеру от микроскопических до опухолей, смещающих органы брюшной полости • Неопластические клетки похожи на фолликулярные клетки яичника и часто окружают полости. Такие структуры называют тельцами фон КаляЭкснера • Рецидивы возникают приблизительно у 30% больных, обычно более чем через 5 лет после удаления первичной опухоли; иногда рецидивы появляются через 30 лет. Андробластома и арренобластома - редкие опухоли мезенхимного происхождения • Обычно обладают андрогенной активностью • Классическое проявление андрогенсекретирующих опухолей - дефеминизация, включающая атрофию молочных желез и матки с последующей маскулинизацией (гирсутизм, появление угрей, изменение линии оволосения, гипертрофия клитора и огрубение голоса). Опухоли стромы яичника. Фиброма - наиболее частая доброкачественная опухоль стромы яичника

Опухоли ворот яичника редки. Это обычно доброкачественные опухоли, образующие мелкие островки лютеиновых клеток. Опухоль чаще расположена в воротах органа, где и в норме обнаруживаются скопления лютеиновых клеток.

Диагностика рака яичников

Разработка и комплексное применение различных диагностических методов распознавания рака яичников являются весьма актуальными.

Уточняющие методы диагностики необходимы и при оценке эффективности проводимого лечения.

Для более точной оценки степени распространенности опухоли и контроля эффективности различных методов лечения используется комплекс диагностических методик. Наряду с анализом клинических данных применяются: ультразвуковое сканирование, рентгеновская и компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия, биохимические и иммунологические исследования.

Ультразвуковое исследование занимает важное место в распознавании опухолей яичников. Его применение позволяет уточнить распространенность опухолевого процесса, определить размеры и локализацию опухоли. Важное диагностическое значение имеет применение ультразвукового метода для оценки особенностей строения опухоли: наличие солидного и жидкостного компонентов, сосочковых структур на внутренней и наружной поверхностях капсулы.

Достоинствами ультразвукового исследования являются простота проведения, объективность информации с аппаратным документированием полученных данных, быстрота оценки, отсутствие болезненности самого исследования, безвредность для организма пациентки, возможность многократного применения по показаниям.

Рентгеновская и компьютерная томография позволяет получать важную в диагностическом отношении информацию. При ее использовании выявляется точная картина локализации и распространенности ракового процесса, создается возможность судить о размерах опухоли. Однако имеется отрицательная сторона рентгеновской и компьютерной томографии, которая заключается в большой лучевой нагрузке на организм больной, а также в дороговизне диагностического оборудования.

Одним из современных информативных диагностических методов при обследовании больных с новообразованиями яичников является магнитно-резонансная томография. Она основана на эффекте ядерно-магнитного резонанса (избирательного поглощения электромагнитного излучения различными тканями). Наиболее доказательными получаются результаты при исследовании состояния мягких тканей. При этом метод имеет минимальное вредное воздействие на организм женщины в связи с низкой энергией излучения. Ограничение к широкому использованию магнитно-резонансной томографии связано с высокой стоимостью аппаратуры.

Лапароскопия обоснованно зарекомендовала себя как важный диагностический метод при распознавании новообразований яичников. Она с успехом используется как до начала лечения больной, так и для оценки его эффективности. С помощью лапароскопии удается визуально рассмотреть висцеральную и париетальную брюшину. При этом оценивается состояние нижней поверхности диафрагмы, большого и малого сальника, печени и других органов брюшной полости. Удается четко характеризовать размеры яичников, наличие опухолевых разрастаний на их наружной поверхности, степень вовлечения в опухолевый процесс кишечника и другие особенности. Чрезвычайно важна возможность получения материала для цитологического и гистологического исследований.

К сожалению, имеются ограничения для проведения лапароскопии в виде выраженного спаечного процесса в брюшной полости, включая малый таз. Это может быть обусловлено перенесенным ранее воспалительным процессом, оперативным вмешательством или же распространением опухолевого процесса.

Биохимические и иммунологические исследования

Выявление опухолеассоциированных антигенов и использование моноклональных антител дало возможность улучшить диагностику новообразований яичников и раннего распознавания рецидивов опухоли. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, у здоровых женщин уровень маркера СА-125 в среднем составлял 25,9 МЕ/мл. У пациенток с серозной цистаденокарциномой величины этого маркера колебались в широких пределах, причем повышенные значения его выявлены у 88,8% больных.

У больных раком яичников I стадии показатели СА-125 практически не отличались от нормы, что свидетельствует о сомнительной эффективности теста при ранней диагностике заболевания.

При запущенных стадиях заболевания уровень маркера был значительно повышен и достоверно отличался от показателей маркера у больных доброкачественными опухолями яичника.

Заслуживает внимания важное прогностическое значение определения скорости нарастания уровня антигена СА-125 в сыворотке крови больных раком яичников. Установлена закономерность, заключающаяся в более высокой выживаемости больных, у которых произошла нормализация уровня антигена в первые недели после лечения.

При рецидиве рака яичников у 91% пациенток отмечается повышение уровня антигена СА-125, что свидетельствует о необходимости проведения мониторинга всех больных, находящихся в ремиссии.

Использование моноклональных антител, меченных радиоактивным йодом, позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, степень распространения опухоли и судить о гистологическом ее типе.

Простагландины серии Е (ПГЕ) являются биологически активными веществами, принимающими активное участие в процессе жизнедеятельности организма. Процесс злокачественного превращения клеток сопровождается значительным увеличением синтеза ПГЕ, влияющих на состояние противоопухолевого иммунитета и механизмы метастазирования.

Проведенные в нашей клинике исследования совместно с сотрудниками лаборатории клинической биохимии показали, что содержание ПГЕ в первичных злокачественных эпителиальных опухолях яичников и их метастазах значительно выше, чем в доброкачественных опухолях.

Частота возникновения рецидивов опухоли в течение первого года наблюдения была достоверно выше в группе пациенток, в опухолях которых содержание ПГЕ превышало 1000 пг/г ткани.

Важную роль в течении опухолевого процесса играют протеолитические ферменты, способствующие диссеминации неопластических клеток. Тиоловые протеиназы - катепсины B и L в немалой степени определяют метастатический потенциал злокачественных новообразований яичников.

Активность катепсина B достаточно высока в первичной опухоли (983 + 99,3 пмоль/мин/мг белка) и ее метастазах (1393 + 203 пмоль/мин/мг белка) в сравнении с его активностью в доброкачественных новообразованиях (520 + 9,3 пмоль/мин/мг белка) и неизмененных яичниках (76,7 + 3,4 пмоль/мин/мг белка).

Исходный уровень активности катепсина В является немаловажным прогностическим фактором. При уровне активности катепсина В выше критического, составляющего 723,5 пмоль/мин/мг белка, в течение первого года после лечения рецидив опухоли возникает в 2 раза чаще. чем у больных с низкой активностью этого фермента. Следовательно, определение активности катепсина В в опухолевой ткани позволяет составить суждение о степени злокачественности опухоли и уточнить тактику лечения больных раком яичника.

Лечение

При лечении больных со злокачественными новообразованиями яичников находят применение три основных способа: хирургический, лекарственный и лучевой. Попытки проведения гормональной и иммунной терапии до сих пор не оправдали возлагавшихся на них надежд. Возможно, в будущем они смогут найти свое применение.

Лечение больных злокачественными опухолями яичников следует, как правило, начинать с хирургического вмешательства с целью максимального удаления опухолевых масс. При этом определяется стадия опухолевого процесса. Операция заключается в удалении матки с придатками и большого сальника. Обязательно тщательно обследуется брюшная полость, по показаниям проводится биопсия измененных участков на брюшине, цитологическое исследование аспирата и смывов.

Выживаемость больных улучшается при максимальном удалении во время операции опухолевых масс. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных при раке яичников Ia и Iв стадиях при чисто хирургическом лечении составляет 90%, не отличаясь от результатов комбинированного лечения, при котором дополнительно использовалась химиотерапия. Для повышения выживаемости больных при других стадиях рака яичников целесообразно использование адъювантной химиотерапии [8].

Выбор химиопрепаратов зависит от гистологического типа опухоли, степени ее распространения, общего состояния пациентки и функции отдельных ее органов, а также от особенностей побочного действия лекарств.

В последние годы производные платины и таксонов нашли широкое применение в лечении больных злокачественными опухолями яичников.

Роль лучевой терапии в различные периоды формирования комбинированных и комплексного методов лечения больных раком яичников неоднократно менялась: от широкого применения в период малой эффективности монохимиотерапии алкилирующими препаратами до почти полного отказа от ее использования на фоне быстроразвивающегося в последние годы лекарственного лечения.

В настоящее время появляются сообщения о благоприятной роли лучевой терапии в комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями яичников. Как показали результаты исследований, применение лучевого лечения в качестве одного из компонентов комплексной терапии позволило достоверно увеличить показатели продолжительности жизни пациенток со злокачественными новообразованиями яичников.

Эпителиальные опухоли

Больным с хорошо дифференцированными опухолями стадии IA, подтверждёнными при лапаротомии, достаточно провести только хирургическое лечение.

Всем другим больным с ранними стадиями (I и И) рака после хирургического лечения показано внутрибрюшинное капельное введение радиоактивного коллоидного изотопа ³²Р, испускающего у-излучение на глубину до 7 мм, или проведение тотальной брюшно-тазовой лучевой терапии, что значительно улучшает показатели выживаемости.

Больным со стадиями рака III и IV лучше начать лечение с хирургического иссечения видимой опухолевой массы. Дня лечения оставшейся части опухоли и метастазов рекомендуют провести шесть-девять курсов дополнительной комплексной химиотерапии цисплатином и циклофосфамидом.

Для выработки рекомендаций по дальнейшему лечению у больных с отсутствием клинических признаков заболевания после завершения химиотерапии рекомендуют проведение повторной диагностической лапаротомии.

5-летняя выживаемость • Стадия I: 66,4% • Стадия II: 45,0% • Стадия III: 13,3% • Стадия IV: 4,1%.

Опухоли из стромы полового тяжа.

Для лечения большинства женщин применяют тотальную абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию после соответствующего хирургического определения стадии.

Молодым женщинам со стадией заболевания IA, заинтересованным в последующей беременности, показан консервативный подход с сохранением матки и придатков противоположной стороны.

Больным с запущенным или рецидивирующим заболеванием необходимо удалить видимую опухолевую массу. Если размер остаточной опухоли менее 2 см, благоприятное действие оказывает брюшно-тазовая лучевая терапия. В других случаях и при рецидиве заболевания применяют химиотерапию винкристином, актиномицином Д и циклофосфамидом.

Опухоли из зародышевых клеток • Дисгерминома

Стадия IA: лечение хирургическое.

Стадия больше IA.

Лучевая терапия всей брюшной и тазовой полостей с усиленным облучением парааортальной области.

Химиотерапия: 3-4 интенсивных курса винбластина,

цисплатина и блеомицина. • Недисгерминомные опухоли из зародышевых клеток.

Стадия IA: лечение хирургическое.

Все другие случаи: химиотерапия, как при дисгерминоме.