Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман москва смысл 2005

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 26

• Повышение качества услуг здравоохранения ■ Улучшение диагностики психических

заболеваний, таких как депрессия психозы, злоупотребление и зависимость от алкоголя и наркотиков, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса

• Повышение сознательного отношения работников здравоохранении к превенции самоубийств и психическим заболеваниям • Адекватное лечение последующее

наблюдение и реабилитация психически больных, суицидентов и лиц в кризисном состоянии

Группы-мишени Бее население, в частности специфические сферы, такие касс школа, рабочие места, организации, домашние условия, воинская служба, политические круги и тд

Группы-мишени

• Пациенты

• Родственники

• Медицинский персонал

• Политические деятели

• Руководители

Цель/Стратегия Реализация стратегий в плане социального обеспечения, образования школ и рабочих мес1,| психического здоровья, профилактики алкоголизма наркомании итд

Повышение уровня знании посредством образования общества по направлениям суицидальное поведение и меры по ею п редотв ращен и ю

— раннее распознавание, профилактика и лечение психических заболеваний

— хронический психосоциальный стресс вызванный бедностью, безработицей насилием и тд

— защитные внешние факторы психическою

здоровья — хорошая самья

— хорошие взаимоотношения

— хорошие условия в школе и на работе

— хорошее питание сон освещение физичес кая активность

— окружение свободное от наркотиков и тд

• Изменение негативного отношения общества

к психическим заболеваниям и превенции caf оубииспв

• Контроль доступа к средствам суицида

• Ответственное отношение со стороны СМИ

Перспективы общественного здоровья

Рис. 23.1. Стратегии предотвращения самоубийств

22!

Рейдеi VII Превенция

суицидального процесса, и желательно, чтобы оба направления деятельности шли рука об руку для достижения максимального эффекта.

Подход в рамках системы здравоохранения

Если усилия по суицидальной превенции начинаются с помощью информационных кампаний, го выявляется немало новых людей и групп, нуждающихся в помощи Персонал психиатрических лечебниц, особенно при нехватке знаний и ресурсов для обеспечения надлежащей помощи нуждающимся, может утратить веру в свои силы. Его неудовлетворенность может оказать неблагоприятное влияние на суицидентов, которые в силу своей уязвимости, чувствительности и ранимости могут почувствовать отвержение при встрече с неподготовленным персоналом. Некачественное наблюдение может увеличить риск суицидальных действий, поскольку не только стремление суицидентов к получению помощи и способность ее принятия определяет приостановку суицидального процесса или его завершение суицидальной попыткой или самоубийством. Течение этого процесса также зависит от способности других людей, в том числе медицинского персонала, распознавать нужды суицидентов и обеспечивать им адекватную помощь и лечение.

В связи с изложенным работа нашей группы в Шведском Национальном Центре исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, как и деятельность по предотвращению самоубийств во многих других странах, ориентируется на определенные группы риска. При этом используется трехфакторная стратегия суицидальной превенции, направленной на общество в целом. Она состоит из следующих мероприятий:

— идентификация групп риска;

— повышение качества диагностики и лечения суицидальных пациентов, включая тех, кто предпринимал суицидальную попытку; и

— обеспечение оптимальной реабилитацией лиц, пытавшихся совершить самоубийст во.

До настоящего времени адекватное лечение психических заболеваний в психиатрических учреждениях и врачами общего профиля является одной из самых проверенных и испытанных стратегий в снижении суицидального риска.

222

Глава 23 Данута Вассерман Стратегии в области суицидальной превениии

Подход, направленный на общественное здоровье

Психосоциальная поддержка

Современное общество развивается по пути, предоставляющему человеку все большую ответственность за собственную жизнь и развитие личности, в том числе предлагающему почти неограниченный доступ к знаниям благодаря интенсивному развитию информационных технологий. В то же время множество людей пребывают в изоляции и не имеют достаточной поддержки в ближайшем окружении. Многие страдают, переживая экзистенциальные кризисы и одиночество, и могут сделать вывод о бессмысленности жизни и увидеть в самоубийстве единственный выход из создавшегося положения.

Суицидальная превенция, направленная на общество, сосредоточена на создании системы поддержки и укреплении жизненных навыков, которые защитят человека в трудной ситуации, а также на обеспечении поддержки ближайшего окружения для противодействия чувству одиночества у ранимых людей. В некоторых случаях уязвимым личностям, испытывающим недостаток внимания и сочувствия в семье и от друзей, поддержка для преодоления стресса необходима на протяжении всей жизни. Она является эффективной, если в социальном и культуральном плане адаптирована к потребностям человека.

Позиция общества и знания о самоубийстве

Сегодня назрела объективная необходимость изменения отношения к суицидальной личности и повышения уровня знаний по предотвращению самоубийств и психических заболеваний в целом. Во многих странах усилия, направленные на общество, сосредоточены на детях и подростках, поскольку повлиять на позицию взрослых и пожилых очень сложно, а молодежь является более восприимчивой.

Программы, направленные на распространение знаний о психическом здоровье, психических заболеваниях и суициде, стремятся развеять страхи и непонимание, окружающие самоубийство Однако существуют опасения, что неграмотно преподнесенная информация может спровоцировать суицидальные действия, особенно среди подростков и впечатлительных людей. В силу легкой внушаемости они могут имитировать суицидальные поступки, наблюдающиеся в непосредственном окружении или описанные средствами массовой информации.

Это обстоятельство не означаег, что говорить и писать о самоубийстве нельзя, однако подобная задача требует корректности, не допуска-

223

Раздел VII Превенция

ющеи превознесения, романтизации этого действия или его отвержения как непонятного (см. также главу 31). Жизненные трудности, приводящие суицидешов к решению свести счеты с жизнью, следует описывать правдиво, без прикрас. Одновременно важно сообщать о конкретных примерах из жизни о возможностях выхода из суицидальной ситуации. Замалчивание проблемы, амбивалентность или нежелание замечать эту тему лишь усиливают предубеждение и укрепляют невежество, оставляя, таким образом, суицидента без помощи в борьбе с обстоятельствами.

Меры, направленные на окружающую среду

Суицидальная превенция, направленная на общество, включает в себя и меры воздействия на окружающую среду, например, ограничение доступа к опасным средствам совершения самоубийства (оружию, токсическим лекарствам и пестицидам) (см. главу 30).

К типичным примерам мероприятий в отношении общественного здоровья можно отнести различные стратегии в сфере занятости, досуга, планирования жилых застроек, доступности алкоголя, а также зако-' нодательство в области здравоохранения, медицинского обслуживания и владения оружием. В некоторых странах направлениями охраны общественного здоровья являются меры по улучшению состояния рабочих мест, особенно для работников здравоохранения, мероприятия по противодействию стрессу и «синдрому сгорания», которые могут привести к суициду.

Сетевые технологии

Национальные и международные сети, включающие в себя исследователей, профессионалов и непрофессиональных членов, являются еще одной формой воплощения подхода, направленного на общество. В Швеции общенациональную программу суицидальной превенции координирует Национальный Центр исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, который проводит наблюдение за этой работой в регионах. Региональные усилия, приспособленные к местным традициям и условиям, осуществляются региональными системами помощи (сетями), включающими на добровольной основе профессионалов и непрофессионалов.

224

Г.шва 23. Данута Вассермаи Стратегии в области суицидальной превенции

Исследовательские программы

В некоторых странах созданы базы данных (6), дающие возможность мониторинга и выявления тенденций и моделей суицидальных попыток и завершенных самоубийств, их социодемографических и психиатрических характеристик, а также видов лечения.

Библиография

1. Support in Suicidal Crises. The Swedish national programme to develop suicide prevention The National Council for Suicide Prevention, The National Board of Health and Welfare, The National Institute of Public Health, The National Centre for Suicide Re-search and Prevention of Mental Ill-health. Stockholm; 1995.

2. Jenkins R , Singh B. National suicide prevention strategics. Psychiatr. Fenn. 1999;

30:9 30.

3. World Health Organization. Health-for-all targets. The health policy for Europe. Summary of the updated edition. Copenhagen: World Health Organization; 1992.

4. World Health Organization. Health 21: An introduction to the health for all policy

framework for the WHO European region (European health for all series no. 5). 1998.

5. Preventing suicide: a resource series. Geneva: World Health Organization; 2000.

1. A resource for general physicians.

2. A resource for media professionals.

3. A resource for teachers and other school staff.

4. A resource for primary health care workers.

5. A resource for prison officers.

6. How to start a survivors' group.

6. Baxter D.. Appteby L. Case register study of suicide risk in mental disorders. Br. J.

Psychiatn: 1999; 175:322-326.

225

А. Перспективы здравоохранения

24

Примеры успешной суицидальной

превенции в психиатрической

практике

Данута Вассерман •

Суицидальный риск у психически больных является особенно высоким вскоре после выписки из стационара, пока они не вполне адаптировались к ситуации в жизни, и их родственники не осознали, что условия больничной безопасности кончились и теперь ее необходимо обеспечивать иными способами. В это время жизнь может показаться пациенту пустой и бессмысленной. У него еще не появился интерес даже к самой обычной деятельности. Если в этих обстоятельствах никто не оказывает ему поддержки, то результатом может стать самоубийство. Уровень смертности вследствие самоубийства является высоким в первую неделю после выписки, и его повышенный риск сохраняется в течение года. После выписки система безопасности, обеспеченная больницей, исчезает, и её важно заменить подходящей психиатрической реабилитацией и адаптацией к жизни в обществе. Для одиноких людей с хроническими психическими заболеваниями жизненно важными являются собственный дом, финансовая безопасность, значимая занятость, которой можно заполнить дни, и человеческая близость. Тесное сотрудничество между психиатрическими службами, системой социального обеспечения, добровольческими организациями и членами семьи являются важными условиями успешной социальной реабилитации и предотвращения самоубийств.

Самоубийство можно предотвратить

Важными стратегиями предотвращения суицидов являются адекватное лечение психически больных и повышение уровня диагностики и лечения психических шболеваний в популяции в целом. Вселяет на-

226

I шва 24 Данута Вассерман Примеры успешной суицидальном превенции в психиатрической практике

дежду факт, чго различные виды психиатрического лечения обладают установленным превентивным эффектом в отношении самоубийств.

Антидепрессанты

Известный факт, что большинство пациентов, покончивших с собой, страдали депрессией, и только незначительное меньшинство из них получали адекватное лечение, делает понятным, что лечение является важным фактором предотвращения суицида. Депрессию можно лечить многими способами, фармакологическими и психологическими средствами. К сожалению, в этой области не хватает рандомизированных исследований на достаточно большом числе пациентов. Лучше всего подтверждено влияние антидепрессантов на возникновение суицидальных мыслей, попыток и самоубийства (мета-анализ клинических материалов при различных заболеваниях), впрочем, с иными целями, чем оценка эффективности суицидальной превенции.

Монтгомери и др провели мета-анализ кратковременных исследований эффективности пароксетина в сравнении с плацебо у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией Результаты показывают заметное уменьшение частоты появления суицидальных мыслей в группах пациентов, лечившихся антидепрессантами, по сравнению с группой плацебо. Число самоубийств на пациента в год в группе с лечением пароксе-тином было в 5,6 раз ниже, чем в группе плацебо (хотя это и не статистически значимый уровень), а количество суицидальных попыток в первой группе было вполовину меньше, чем в контроле. Эти результаты подтверждают данные более раннего мета-анализа, выполненного Били и др. (4), из которых следует, что суицидальное мышление заметно меньше в группах пациентов, лечившихся флуоксетином, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Результаты обоих мета-анализов имеют значение и представляют определенный интерес, поскольку в исследованиях Фосетта и др. (5) показано, что суицидальное мышление — важный предшественник будущего самоубийства

Длительные наблюдения пациентов с аффективными расстройствами, осуществленные Национальным Институтом психического здоровья США, показали явное, хотя статистически и не значимое, уменьшение суицидального поведения среди больных, получавших в течение нескольких лет флуоксетин (6) Таким образом, подозрения, что этот препарат повышает риск суицида, не подтвердились

Превентивный эффект в отношении самоубийства при лечении ан-гидепрессантами прошлого поколения изучен университетской клини-

227

Раздел VII Превенция

кой в Цюрихе (7). Среди пациентов, получавших имипрамин в связи с рекуррентным депрессивным расстройством, наблюдалось значительное снижение суицидальной смертности по сравнению с группой без лечения (уровень смертности соответственно 5 и 15 %).

Антидепрессанты могут стать хорошим средством помощи, если психиатры освоят все тонкости их правильного использования. Эти препараты не следует исключать из опасений возможной умышленной передозировки в суицидальных целях Однако необходимо помнить, что лечение антидепрессантами, в том числе современными избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина может вызвать ряд серьезных побочных эффектов. В начале лечения они могут вызывать тревогу и приступы паники. На этой фазе сильная тревожность обычно сохраняется до исчезновения у депрессивного пациента психомоторной заторможенности Если психосоциальные проблемы сохраняются, и он продолжает считать жизнь безнадежной и бессмысленной, то самоубийство может произойти в начале лечения, особенно при отсутствии тесного контакта с врачом или другими людьми, которые могут уберечь от этого поступка. Таким образом, следует стремиться, чтобы больные в состоянии депрессии в дополнение к антидепрессантам получали психологическое консультирование и психотерапию.

Литий

Эффективность лития в предотвращении эпизодов тяжелых рекуррентных аффективных расстройств хорошо известна. Долговременное лечение литием также обеспечивает снижение риска самоубийства. Сравнение суицидальной смертности пациентов с униполярными и биполярными расстройствами, долговременно лечившихся литием, с пациентами, не получавшими этот препарат, показывает, что смертность от суицида можно значительно снизить (8—10).

Проведенный группой Тондо (И) обзор нескольких исследований больших групп пациентов с аффективными расстройствами отчетливо показывает, что длительное лечение литием снижает риск как самоубийства, так и суицидальных попыток Кроме того, он свидетельствует, что прерывание приема лития приводит к увеличению этого риска в несколько раз по сравнению с риском при продолжении лечения. Хотя эти данные получены в нерандомизированных контролируемых исследованиях, они совпадают и дают основания считать, что адекватное лечение литием пациентов с униполярными и биполярными расстрой-

228

Гтво 24 Данута Вассерман Примеры успешном суииидальнои превенции в психиатрической практике

ствами помогает предотвратить самоубийство. Однако для снижения суицидальной смертности требуется продолжение лечения литием в течение как минимум двух лет (12).

Нейролептики

Обнадеживающие результаты в плане снижения суицидальной смертности (до 1/5 от ожидаемого уровня завершенных самоубийств) получены на пациентах с резистентной к лечению шизофренией при применении клозапина; уровень самоубийств соотносился с продолжительностью лечения, и было достигнуто существенное снижение их уровня (13). Кроме того, у этих пациентов при данном лечении отмечено уменьшение числа суицидальных попыток и выраженности суицидальных намерений. Поскольку у больных шизофренией суицидальная смертность является очень высокой, эти результаты представляют большую важность (см также главу 9)

Психотерапия

Когнитивная поведенческая терапия у пациентов с высоким риском повторных суицидальных попыток приводит к значительному его сниже-| нию в течение нескольких месяцев после завершения (14). Установлено, что диалектическая поведенческая терапия у женщин с пограничным расстройством личности и неоднократными суицидальными попытками также ведет к снижению их повторений в течение года (15; также см. главу 19).

Необходимость длительного лечения

Подобно лечению суицидальных пациентов фармакологическими средствами, особенно при расстройствах личности, психотерапия должна проводиться в течение длительного времени, в некоторых хронических случаях — на протяжении нескольких лет.

Не следует ожидать продолжительного эффекта после кратковременного лечения, поскольку у суицидальных пациентов часто имеется сложный психиатрический, психологический и социальный фон. Более того, суицидальный процесс является динамичным. В сложных жизненных ситуациях проблемы могут вновь накапливаться, и его интенсивность может усиливаться, если психологическая способность человека преодолевать сложности при изменении обстоятельств является сниженной Поэтому в курсе лечения необходимо научить пациента готовности по-

229

Раздел VII. Превенция

вторного обращения за помощью в случае необходимости. В настоящее время длительное или повторное превентивное лечение рекомендуется только при использовании антидепрессантов у пациентов с депрессией, однако столь же длительное время требуется и для психотерапии.

Повторные суицидальные попытки

Хотон и др. (16) тщательно проанализировали результаты нескольких рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние различных психосоциальных, психотерапевтических и фармакологических способов лечения на повторность суицидальных попыток. В плане снижения повторности попыток результаты были многообещающими при использовании так называемой терапии разрешения проблем. Кроме того, отмечена тенденция к снижению повторения суицидальных попыток в случаях доступности срочной помощи в форме «карг неотложного контакта», в отличие от стандартных подходов диспансерного наблюдения.

Заметное снижение числа повторных попыток самоубийства также достигнуто при использовании диалектической поведенческой терапии (в сравнении со стандартным лечением) и лечении флупентиксолом-депо (в сравнении с плацебо).

Очевидно, что повторные аутодеструктивные действия можно предотвратить, хотя остается неясным, какое лечение является наиболее эффективным. Это обстоятельство не удивляет, поскольку лечение после суицидальной попытки должно быть индивидуальным с учетом в равной степени психических заболеваний, личностных черт и психосоциальной ситуации суицидального пациента. Сегодня существует выбор из нескольких видов лечения. Однако необходима разработка и новых подходов.

Психосоциальные меры

Снижение повторности суицидальных попыток

Мотто и др. (17) сообщили о заметном снижении уровня суицидальной смертности в группе больных, совершивших суицидальную попытку, с которыми регулярно общались по переписке, по сравнению с группой без подобной работы. Обращения к пациентам осуществлялись ежемесячно в течение первых 4 месяцев после попытки, раз в два месяца в следующие 8 месяцев и раз в три месяца в следующие 4 года (таким образом, 24 контакта в течение 5 лет).

230

I.шва 24 Данута Вассерман. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике

Снижение суицидальности среди пожилых

В Италии был получен очень обнадеживающий результат интервенции с помощью «Tele-Help» («Телефонной помощи») и «Tele-Check» («Телефонного контроля»), из которых состоит специальная телефонная служба для пожилых людей (18). «Tele-Help» — это «горячая линия», обеспечивающая срочное предоставление помощи; «Tele-Check» — это систематические звонки от персонала, который дважды в неделю проверяет физическое и психическое состояние человека и оказывает ему эмоциональную поддержку. Результаты, относящиеся к более чем 20 000 человек в возрасте от 65 и старше, обладавших доступом к этой службе в течение 24 часов в сутки, показали, что эта система действий обеспечивает хорошую социальную, медицинскую и психологическую поддержку. У пожилых заметно упала суицидальная смертность, повысилось психическое благополучие и значительно снизилось число госпитализаций и медицинских консультаций (см. главу 22).

Blog

Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман москва смысл 2005