Geum.ru

Взаконе указывается переход на новые полисы омс, когда их нужно будет менять и куда обращаться?

Вид материалаЗакон
Подобный материал:
Медицинский полис - вопросы и ответы

О тонкостях нового закона об обязательном медицинском страховании мы беседуем с Управляющим Приозерским филиалом Фонда медицинского страхования по Приозерскому району Ленинградской области Евгением Красовым.

- Евгений Игнатович, с чем связано принятие нового закона об обязательном медицинском страховании? Чем не устраивал старый за-

кон?

- Закон о медицинском страховании граждан действует в России с 1991 года. Ряд его норм не соответствовал сегодняшним реалиям, поскольку не обеспечивает должный уровень социальной защиты населения.

- В новом законе планируется введение страхового полиса единого образца. Какие проблемы это поможет решить?

- Во-первых, новый полис ОМС не нужно будет менять при смене места работы, места жительства, а также при смене страховой медицинской организации. Во-вторых, страховой полис ОМС единого образца позволит гражданам беспрепятственно получать медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

- В законе указывается переход на новые полисы ОМС, когда их нужно будет менять и куда обращаться?

- Уже год, с 1 января 2011 года сам гражданин, а не работодатель для получения полиса ОМС может выбрать любую страховую медицинскую организацию из числа работающих в сфере обязательного медицинского страхования. Перечень страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, размещен на сайте Фонда

Обращаем ваше внимание, что полисы ОМС, выданные до 1 января 2011 года, в том числе со сроком действия до 31 декабря 2010 года, являются действующими при получении медицинской помощи до замены их на полисы ОМС единого образа. Поэтому их не нужно менять прямо сейчас: у гражданина есть право выбора - остаться в той страховой медицинской организации, в которой он сегодня застрахован, или выбрать другую. Замена полисов ОМС на полисы единого образца началась с 1 мая 2011 года и будет производиться постепенно до 1 января 2014 года.

- В законе прописано "одноканальное финансирование " - что это значит ?

- Федеральный закон предусматривает переход от двухканального финансирования лечебных учреждений, когда часть средств идет через ОМС, а часть через бюджет, к одноканальному, когда все деньги пойдут в рамках тарифа ОМС.

Переход на одноканальное финансирование будет способствовать реализации такой нормы закона как выбор застрахованным медицинской организации. За застрахованным в медицинское учреждение придут деньги. До сих пор оплата медицинской помощи шла по пяти статьям затрат: заработная плата с начислениями, питание, медикаменты, мягкий инвентарь. Остальные затраты: коммунальные расходы, содержание здания, ремонт - шли из бюджета, и, таким образом, человек оказывается привязанным по месту жительства к своей поликлинике и выбора у него зачастую не происходит из-за того, что бюджеты разные и бюджет не компенсирует этих расходов. Частной медицинской организации не выгодны такие условия, потому что тариф неполный и ей не оплатят все расходы. Сейчас начат переход к полному тарифу и еще, что не маловажно, включается фактор свободного вхождения в систему ОМС организации с любой формой собственности, если она готова работать по тарифам и правилам в системе ОМС.

- В новом законе об обязательном медицинском страховании указывается право пациента на выбор врача и лечебного учреждения. Как это право будет реализовываться на практике?

- Гражданин вправе выбрать лечащего врача при условии его согласия, а также медицинскую организацию из числа оказывающих первичную медико-санитарную помощь и участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо подать заявление на имя руководителя медицинской организации. Будет ли удовлетворено заявление, зависит от норм индивидуальной нагрузки выбранного врача и территориального принципа прикрепления населения к медицинской организации. Руководитель медицинской организации может предложить возможные варианты решения конкретной проблемы.

Специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь в областных и федеральных учреждениях будет оказываться на основании выданного лечащим врачом (комиссией) направления.

- Какую роль играют страховые компании в обеспечении закона об обязательном медицинском страховании?

- Страховые медицинские организации (далее - СМО) выполняют отдельные полномочия страховщика: оформляют, переоформляют, выдают полисы обязательного медицинского страхования; ведут учет застрахованных лиц; оплачивают медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями. СМО обязаны информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц; осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях. Осуществляют рас-

смотрение обращений и жалоб граждан, осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

Как сказала Министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова, страховые компании должны стать «адвокатом» человека в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями, так как защита прав застрахованных должна стать основой в отношениях СМО с гражданами. То есть если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И это обязанность страховой компании, с которой человек заключил договор, защищать его права.

- Евгений Игнатович, новый закон открывает широкое поле для конкуренции между страховыми медицинскими организациями. Дайте совет, как правильно поступить людям, какими критериями руководствоваться?

- Страховые компании должны будут улучшать качество обслуживания, чтобы выигрывать конкурентную борьбу за клиента. На рынке, скорее всего, останутся страховые медицинские организации, имеющие представительства если не во всех регионах, то в большинстве, у которых будут работать бесплатные круглосуточные "горячие линии", грамотные специалисты, способные проследить, чтобы обследование, лечение человека было проведено качественно. Вероятно, страховые компании будут предлагать дополнительные услуги, например, доставка медицинского полиса на дом.

В ближайшее время на нашем сайте появится рейтинг страховых медицинских организаций, который сможет помочь в выборе СМО.

Если пациент не доволен, как страховая компания отстаивает его интересы, он вправе ее поменять, но не чаще чем один раз в год.

- Какая страховая компания будет обслуживать безработных, пенсионеров, иждивенцев?

- По новому закону каждый человек независимо от его социального положения самостоятельно выбирает страховую медицинскую организацию.

- По новому закону застрахованные лица смогут обращаться за медицинской помощью не только в государственные, но и в частные клиники. То есть застрахованный может бесплатно проходить лечение и в частных клиниках?

- Новый закон предусматривает равный допуск к работе в системе ОМС для медицинских организаций всех форм собственности, будь то государственные, муниципальные, ведомственные больницы или частные клиники и частнопрактикующие врачи, которые будут согласны работать по установленным тарифам.

Вхождение медицинских организаций в ОМС будет носить заявительный характер. Чтобы работать в системе ОМС в 2012 году, медицинская организация должна была подать заявку в территориальный фонд до 1 сентября 2011 года.

- Как будет контролироваться качество оказанных медицинских услуг?

- Страховые медицинские организации и Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляют постоянный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи с анализом медицинской документации. При поступлении жалоб граждан организуется проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи, результаты которой доводятся до сведения заявителя.

Кроме того, существует ведомственный контроль качества медицинской помощи, который проводится непосредственно администрацией лечебного учреждения и органами управления здравоохранением.

- На каком основании врач будет отказывать или соглашаться «вести» пациента?

- Врач может отказать в обслуживании пациенту, если количество прикрепленного населения выше нормативной численности более чем на 15%, при несоблюдении пациентом предписаний и правил внутреннего распорядка медицинской организации (несоблюдение предписанного режима, несвоевременная явка на прием, алкогольное опьянение) и при отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента и окружающих. Отказ от наблюдения и лечения возможен только по согласованию с руководителем медицинской организации (заместителем руководителя), при этом пациенту должны рекомендовать другого врача.

- Евгений Игнатович, и не могли бы вы ответить на конкретные частные вопросы? Я их буду зачитывать, а Вы – отвечать.

- Да, конечно.

Вопрос: Я являюсь гражданином другой страны. Могу ли я получить полис ОМС?

- Согласно правилам оказания медицинской помощи, на территории РФ медицинская помощь иностранным гражданам, временно пребывающим (временно проживающим) на территории РФ, оказывается: скорая медицинская помощь — бесплатно; плановая медицинская помощь — на платной основе. Сейчас, помимо граждан РФ, право на полис ОМС имеют иностранные граждане: постоянно проживающие в РФ и имеющие вид на жительство; временно проживающие в РФ и имеющие разрешение на временное проживание (отметку в документе или документ установленной формы). Иностранные граждане, имеющие только миграционную карту (временную регистрацию), не имеют права на получение полиса ОМС.

Вопрос: Могу ли я по своему желанию поменять поликлинику, к которой я «приписана», а также женскую консультацию?

- Согласно законодательству, пациент имеет право выбора лечебно-профилактического учреждения. Вы имеете право прикрепиться к выбранной вами поликлинике и женской консультации. Для этого необходимо обратиться с заявлением в свою страховую компанию. Отметка о прикреплении к выбранным медицинским учреждениям должна быть внесена страховой компанией в ваш полис.

Вопрос: Какие медицинские услуги я могу получать бесплатно по полису ОМС?

- Вы можете бесплатно получать все услуги, назначенные лечащим врачом медицинского учреждения, входящего в систему ОМС. В случае возникновения вопросов обращайтесь в отдел защиты прав застрахованных вашей страховой компании.

Вопрос: Я считаю, что мне не была оказана медицинская помощь в полном объёме. К тому же, мне пришлось заплатить за назначенные лечащим врачом медицинские процедуры. Что мне делать?

- Обратитесь в отдел защиты прав застрахованных вашей страховой компании.

Вопрос: Я состою на учёте по беременности в женской консультации. При назначении УЗИ узнала, что его делают только платно. Правомерно ли это?

- : УЗИ в течение всего срока беременности по назначению врача делают бесплатно.

Вопрос: У меня полис вашей страховой компании. В ходе лечения возникла необходимость сделать МРТ. Могу ли я это сделать бесплатно?

- МРТ должно быть сделано для вас бесплатно по полису ОМС, если у вас есть направление лечащего врача вашей поликлиники. Вы можете бесплатно получать услуги по направлению лечащего врача в медицинские учреждения, входящие в систему ОМС.

.