Председателю областной комиссии по принятию решений о предоставлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала

Вид материала

Документы

Содержание Примечание:***,***,*** строки заполняются, если обращается представитель гражданина. Гражданин, подавший заявление указывает

Подобный материал:

• Лей из средств материнского капитала, а также в размере фактического остатка средств, 13.11kb.
• 12 тысяч рублей из средств материнского (семейного) капитала, 18.01kb.
• С вступлением в силу Федерального закона от 28. 07. 2010, 70.17kb.
• Правила направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение, 221.99kb.
• Владимиром Путиным Постановлению, которое вносит изменения в Правила направления средств, 20.8kb.
• Как распорядиться средствами материнского (семейного) капитала?, 20.98kb.
• Материнский (семейный) капитал, 161.18kb.
• О материнском капитале, 13.03kb.
• О праве на получение областного (материнского) капитала, 28.98kb.
• Пенсионный фонд Российской Федерации, 20.19kb.

Председателю областной комиссии по

принятию решений о предоставлении

средств (части средств) областного

материнского (семейного) капитала

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

От ______________________________

________________________________


Паспорт__________________________

(серия, номер)

Выдан «______»_____________2011г_

_________________________________

(орган, выдавший паспорт)

_________________________________

(адрес места жительства с указанием индекса)

_________________________________


_________________________________

(телефон)


Заявление

о предоставлении средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала


в соответствии с Законом Кемеровской области «О дополнительной мере социальной поддержке семей, имеющих»:

1. Прошу предоставить____________________________________________

_________________________________________________________________.

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

областной материнский (семейный) капитал.

Статус __________________________________________________________.

(нужное указать: мать, отец, ребенок)

Дата рождения*__________________________________________________.

(число, месяц, год рождения)


Примечание:* строка заполняется, если заявление заполняет ребенок, указанный в подпункте 1.2.5 пункта 1.2 настоящего Порядка и условий предоставления и использования областного материнского (семейного) капитала, определения перечня документов, на основании которых предоставляется областной материнский (семейный) капитал,


а также порядка ведения регистра лиц, имеющих право на областной материнский (семейный) капитал (далее - Порядок) или его представитель.

Сведения о представителе**______________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя***_____________

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя***_________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание:***,***,*** строки заполняются, если обращается представитель гражданина.

Настоящим заявлением подтверждаю:

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал__________________________________________________________

(указать – не лишалась (ся) (лишалась (ся))

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)_________________________

(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)

Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал _________________________________________________________

(указать – не принималось (принималось))

Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал ___________________________________

(указать- не принималось (принималось))

Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, а также других детей, учтенных при определении права на областной материнский капитал________________________________________________________

(указать – не принималось (принималось))


2. прошу направить средства (часть средств)областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать вид выбранного направления использования средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала из числа указанных в разделе 2 Порядка_


В размере _____________________________________руб.___________коп. __________________________________________________________________

(сумма прописью)

В соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.


Гражданин, подавший заявление указывает:

___________________________ на обработку и использование моих персо-

(согласен, не согласен)

нальных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах с целью определения права на получение средств (части средств) областного материнского капитала;

___________________________ об ответственности в соответствии с

(предупрежден, не предупрежден) законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах.

Разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на областной материнский капитал, не позднее 15 дней после их наступления обязан сообщать в уполномоченный, в установленном законом порядке, орган по месту жительства гражданина (далее-уполномоченный орган).

4. к заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________


________________________ ______________________

(дата) (подпись заявителя)