Согласие на медицинское вмешательство
| Вид материала | Закон |
- Детский медицинский центр «до 16-ти» информированное согласие на лечение корневых каналов, 43.11kb.
- Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать, 43.94kb.
- Введение, 665.82kb.
- Министерство транспорта Российской Федерации, 213.87kb.
- Публичный доклад государственного общеобразовательного учреждения Центр образования, 416.91kb.
- Результаты обследования выявили у вас варикозное расширение вен нижних конечностей,, 82.57kb.
- Медицинское обеспечение населения при проведении мероприятий гражданской обороны, 352.05kb.
- Конституцию Российской Федерации. Основы закон, 53.16kb.
- Добровольное медицинское страхование от «Региональная страховая компания «Губернская», 63.01kb.
- Доклад Исполнительного директора Филиала зао «Капитал Медицинское страхование», 232.71kb.
Глава 3. Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство при оказании медицинской помощи несовершеннолетним
гражданам в рамках действующего законодательства Российской Федерации
Необходимость особой защиты ребенка была впервые признана международным сообществом в Женевской декларации прав ребенка от 1924 года. В дальнейшем положения этой декларации нашли свое развитие в Декларации прав ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН 20 ноября 1959 года и были признаны Всеобщей декларацией прав человека от 10 декабря 1948 года: материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.
Ухудшающееся во всем мире положение детей утвердило необходимость разработки и принятия специальных международных соглашений по защите прав детей.
С 1979 года Организацией объединенных наций разрабатывалась, а 20 ноября 1989 года была принята "Конвенция о правах ребенка". 13 июля 1990 года Конвенция была ратифицирована в СССР. Российская Федерация, как правопреемница СССР, сохраняет обязательства по соблюдению положений Конвенции. Единственными странами, не ратифицировавшими Конвенцию, являются США и Сомали.
Конвенцией признается, что каждое человеческое существо до достижения 18-летнего возраста является ребенком.
В Конституции РФ, Законе РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.), Семейном кодексе РФ (1995 г.), Законе РФ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" (1998 г.) и других нормативных актах, закреплено положение о том, что ребенку от рождения принадлежат и гарантируются права и свободы человека и гражданина.
В Российском законодательстве впервые в 1924 году Декретом ВЦИК и Совета Народных Комиссаров "О профессиональной работе и правах медицинских работников" был узаконен 16-тилетний возраст, до наступления которого согласие на хирургическую операцию предоставляли родители ребенка. Позже это положение было закреплено статьей 34 Закона СССР "Основы законодательства Союза ССР и Союзных республик о здравоохранении" от 19 декабря 1969 года.
Действующим Законом РФ "Основы законодательства об охране здоровья граждан" от 1993 года определен возраст - 15 лет, по достижении которого несовершеннолетние дети имеют право на самостоятельное решение вопроса о получении предлагаемой медицинской помощи или отказе от медицинского вмешательства.
Несовершеннолетние, не достигшие возраста 15 лет, не имеют право принимать самостоятельные решения о проведении им какого-либо медицинского вмешательства.
В этом случае, решение о проведении показанного несовершеннолетним пациентам медицинского вмешательства принимают их законные представители: родители, усыновители, опекуны, органы опеки и попечительства.
По степени гражданской дееспособности несовершеннолетних детей условно можно разделить на следующие возрастные группы:
1. от рождения до 6 лет;
2. от 6 до 14 лет;
3. от 14 лет до наступления совершеннолетия.
Малолетние дети до 6 лет в полной мере недееспособные и не могут самостоятельно осуществлять никаких гражданских действий.
Несовершеннолетние дети, в возрасте от 6 до 14 лет, вправе самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки, сделки по распоряжению средствами, предоставленными законными представителями или с согласия последних третьими лицами, как для определенной цели, так и для свободного распоряжения ими. (Статья 28 ГК РФ)
В соответствии с действующим Гражданским кодексом РФ гражданско-правовые действия за несовершеннолетних детей, не достигших 14 лет, могут совершать только их законные представители (родители, усыновители, попечители, представители органов опеки и попечительства).
В этой части Закон РФ "Основы законодательства об охране здоровья граждан" соответствует Гражданскому кодексу РФ, так как согласие на медицинское вмешательство, показанное несовершеннолетнему ребенку в возрасте до 14 лет, предоставляют законные представители его интересов: родители, усыновители, попечители.
Степень гражданской дееспособности несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 более расширена. Им разрешается самостоятельно, без согласия законного представителя, совершать не только бытовые сделки, но и:
- распоряжаться своим заработком, стипендией и иными доходами,
- осуществлять права автора произведения науки, литературы, искусства, изобретения или иного охраняемого законом результата своей интеллектуальной деятельности,
- вносить вклады в кредитные организации и распоряжаться ими.
Однако совершать сделки, заключать договоры, в том числе и трудовые, несовершеннолетним детям, в возрасте от 14 до 18 лет, разрешается исключительно с письменного согласия своих законных представителей. Если же сделка уже совершена, то она становится действительной в законном порядке исключительно при последующем обязательном письменном одобрении ее законными представителями несовершеннолетнего ребенка. (Статья 26 ГК РФ)
Обращает на себя внимание то, что несовершеннолетний ребенок, в возрасте от 14 до 18 лет, получивший разрешение законных представителей на осуществление предпринимательской или иной законной деятельности не становиться полностью дееспособным, и может быть лишен права заниматься этой деятельностью по ходатайству родителей, усыновителей, попечителей.
Невзирая на то, что несовершеннолетний самостоятельно осуществляет трудовую или иную деятельность и наделяется правом самостоятельного распоряжения полученными доходами, законные представители продолжают нести бремя ответственности за своего подопечного.
Если разрешение на предпринимательскую или иную деятельность законные представители могут предоставлять без участия государственных органов, то решение о лишении несовершеннолетнего ребенка права распоряжаться своими доходами, полученными от предпринимательской или иной законной деятельности, может быть принято исключительно в судебном порядке, при наличии достаточных на то оснований.
В соответствии с Законом РФ "Основы законодательства об охране здоровья граждан", несовершеннолетний получает право распоряжаться своими естественными правами на жизнь, здоровье уже с 15 лет.
Согласие на медицинское вмешательство следует рассматривать как гражданско-правовой акт, так как две стороны подписывают соглашение о том, что одна сторона выполняет требуемую услугу (оказывает медицинскую помощь), а другая предоставляет свое согласие на ее использование.
В соответствии с ГК РФ, несовершеннолетний гражданин в возрасте от 14 до 18 лет не имеет право совершать какие-либо действия без письменного согласия законных представителей, то есть признается неспособным защитить свои гражданские права.
Гражданский кодекс РФ, рассматривая дееспособность несовершеннолетних детей (Статьи 21, 26, 28 ГК РФ), имеет в виду, прежде всего, "сделкоспособность", то есть способность совершать действия, связанные с приобретением материальной выгоды. Однако здоровье является более ценным правом несовершеннолетнего лица, ответственность за которое несет не он сам, а его законные представители, тем не менее, несовершеннолетнему ребенку предоставляется большая свобода в решении вопросов касающихся таких основополагающих благ человека, как здоровье и жизнь, чем при заключении гражданско-правовых сделок, касающихся всего лишь материальных благ.
В этой связи, определение 15-летнего возраста, как рубежа дееспособности несовершеннолетнего ребенка для самостоятельного принятия решения по поводу медицинского вмешательства представляется не совсем корректным.
В соответствии с действующим Семейным кодексом РФ (1995), совершеннолетие для граждан Российской Федерации наступает в возрасте 18 лет. Этому соответствует и положение Гражданского кодекса РФ о дееспособности: способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении им восемнадцатилетнего возраста.
Полная дееспособность гражданина может наступить и с 16-тилетнего возраста, в случае вступления в брак. Кроме того, несовершеннолетний, достигший 16 лет, может быть объявлен полностью дееспособным, с согласия родителей, усыновителей, попечителей, если он работает по трудовому договору или занимается предпринимательской деятельностью. (Статья 21 ГК РФ)
Объявление несовершеннолетнего ребенка полностью дееспособным гражданином (эмансипация) производится по решению органа опеки и попечительства - с согласия обоих родителей, усыновителей или попечителя. Если законные представители не дают согласие на эмансипацию, объявление несовершеннолетнего полностью дееспособным гражданином производится по решению суда.
После признания несовершеннолетнего полностью дееспособным, ни родители, ни усыновители, ни попечители - более не несут ответственности за действия, совершенные несовершеннолетним лицом, признанным полностью дееспособным, а эмансипированный несовершеннолетний приобретает все права и обязанности дееспособного совершеннолетнего гражданина. (Статья 27 ГК РФ)
В соответствии со статьей 63 Семейного кодекса РФ, ребенком признается лицо, не достигшее совершеннолетия, то есть 18-летнего возраста. Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей.
Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий. Родительские права прекращаются по достижении детьми возраста восемнадцати лет, а так же при вступлении несовершеннолетних детей в брак и в других установленных законом случаях приобретения несовершеннолетними детьми полной дееспособности до достижения ими совершеннолетия. (Статья 63 Семейного кодекса РФ)
В этой связи представляется достаточно проблематичным исполнение родителями или иными законными представителями своих обязанностей по соблюдению прав, защите законных интересов несовершеннолетних детей и обеспечению всестороннего физического, психического и нравственного развития ребенка.
С одной стороны несовершеннолетний недееспособный ребенок, по достижении им 15-летнего возраста, получает право самостоятельно принимать решение о качестве и количестве медицинской помощи, с другой - родители продолжают нести всю полноту ответственности в случае ухудшения физического, психического и нравственного состояния подопечного несовершеннолетнего ребенка. (Статья 64 Семейного кодекса РФ)
Теперь обратимся к другому аспекту прав и свобод несовершеннолетнего гражданина. Согласно международным соглашениям и Российскому законодательству, ребенку от рождения принадлежат и гарантируются права и свободы человека и гражданина.
Несовершеннолетний ребенок, так же как и дееспособные граждане имеет право на доступ к информации, особенно той, которая способствует сохранению его физического и психического благополучия. Это положение Конвенции о правах ребенка ООН от 1989 года, дополняет статья 24 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан": несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для него форме.
В этой связи становится очевидным, что для получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство необходимо предоставлять информацию не только законным представителям, но и самому несовершеннолетнему пациенту.
Уважая право ребенка на индивидуальность, и не допуская противозаконных вмешательств, общество обязано обеспечить ребенку, способному сформулировать собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, затрагивающим его интересы. Мнению ребенка должно уделяется достаточно внимания в соответствии с его возрастом и зрелостью. (Статья 12 Конвенции о правах ребенка ООН)
В 1999 году Всемирная медицинская ассоциация опубликовала принятый в Оттаве проект "Декларации прав ребенка", в соответствии с которой, не только законные представители несовершеннолетнего ребенка: родители, усыновители, попечители; но и сам несовершеннолетний пациент имеет право на активное информированное участие во всех решениях, касающихся охраны его здоровья.
В большинстве случаев разрешение на выполнение каких-либо диагностических, лечебных или реабилитационных процедур должно быть получено от родителей ребенка. Однако допускается, если ребенок достаточно зрелый и понимающий, то такое разрешение может быть получено и от самого малолетнего пациента. Мнение такого несовершеннолетнего пациента должно учитываться соразмерно его возрасту и степени развития.
Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине (Испания, Овьедо, 1997 г.) декларирует, что вмешательство в сферу здоровья может осуществляться только после того, как лицо, подвергающееся такому вмешательству, даст на то свободное и осознанное согласие, основанное на информированности.
Это значит, что даже после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство от законных представителей несовершеннолетнего пациента, как этого требует статья 32 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", медицинские работники обязаны в доступной для понимания форме предоставить ребенку информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, связанных с этим вмешательством сведениями, и заручиться его согласием.
Несовершеннолетнему ребенку должна быть предоставлена возможность выразить свое мнение по поводу медицинского вмешательства, предлагаемого лечения, как непосредственно, так и через законных представителей либо через государственные органы опеки и попечительства.
В случаях, когда согласно закону несовершеннолетний не способен предоставить согласие на вмешательство, такое вмешательство может быть осуществлено только с разрешения его представителя, либо органа публичной власти, либо лица или учреждения, предусмотренного законом.
Однако, статья 31 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" безапелляционно исключает несовершеннолетних детей, не достигших 15-летнего возраста, из перечня лиц, которым может быть предоставлена медицинская информация, необходимая для принятия решения о выполнении медицинского вмешательства. То есть, несовершеннолетний пациент исключается из процесса принятия решения о необходимом медицинском вмешательстве, что грубо нарушает его права и законные интересы.
Медицинское вмешательство, выполненное помимо или против воли пациента, в соответствии с международными соглашениями может быть расценено как физическое или психологическое насилие над несовершеннолетним ребенком.
Ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в социальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения, - говориться в преамбуле Конвенции о правах ребенка ООН.
Положение ребенка еще более усугубляется в условиях болезненного состояния, когда ему тяжело, а порой невозможно осознать, осмыслить свое состояние, необходимость проведения того или иного медицинского вмешательства и связанный с этим риск.
Несовершеннолетние дети, имеющие недостатки в психическом и физическом развитии, больные дети, относящиеся в соответствии с Законом РФ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" (1998 г.) к категории детей, находящейся в трудной жизненной ситуации, имеют право на особую защиту своих прав и свобод.
Несмотря на признание за ребенком достаточной свободы в получении информации и принятии самостоятельного решения, Международные соглашения и Российское законодательство все же возлагают основную (хотя и не полную) ответственность за обеспечение условий наилучшего физического, психического и нравственного развития несовершеннолетнего ребенка на его законных представителей (родителей, усыновителей, попечителей и пр.).
Это свидетельствует о необходимости опеки несовершеннолетних детей со стороны взрослых, первоочередной задачей которых является защита и соблюдение законных интересов несовершеннолетних подопечных детей.
В медицинской практике нередко встречаются случаи, когда привлечение родителей, опекунов к оказанию медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку не лучшим образом сказывалось на психологическом состоянии ребенка. Однако и перекладывание полной ответственности за свое здоровье, а порой и жизнь на плечи физически и психически несформировавшегося, не обладающего жизненным опытом ребенка, в свою очередь, может причинить ему непоправимый ущерб.
Кроме того, существуют возрастные особенности субъективного отношения больного к своей болезни. Так, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, более серьезные и опасные заболевания, не проявляющиеся внешне, могут вовсе не привлечь внимание несовершеннолетнего. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов несовершеннолетнего человека.
В этой связи, принятие решения о медицинском вмешательстве будет зависеть от приоритетов неопытного юного гражданина, в большей степени зависящих от косметических результатов или неприятных ощущений, сопровождающих то или иное медицинское вмешательство. Именно в этой ситуации законные представители призваны помочь несовершеннолетнему пациенту принять обоснованно правильное решение по поводу необходимого медицинского вмешательства.
Резюмируя изложенные положения международных соглашений и Российского законодательства, представляется целесообразным предложить следующий регламент получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту в возрасте до 14 лет, должно предоставляться исключительно законными представителями ребенка: родителями, усыновителями, попечителями и пр. Хотя подпись самого пациента не требуется но, начиная с 10-тилетнего возраста (а возможно и раньше), мнение несовершеннолетнего ребенка при принятии решения с учетом состояния, зрелости и развития ребенка должно, по возможности, учитываться. Подобная практика предусмотрена при усыновлении, изменении фамилии ребенка или восстановлении в родительских правах в отношении ребенка, достигшего 10-тилетнего возраста. (Статьи 72, 132, 134 Семейного кодекса РФ)
По достижении ребенком 14-летнего возраста, согласие на медицинское вмешательство должно оформляться за подписью законного представителя и самого несовершеннолетнего ребенка.
Участие несовершеннолетнего пациента в решении вопроса о необходимости и возможности медицинского вмешательства должно быть не основным, но обязательным, если состояние и развитие ребенка позволяют ему осмыслить медицинскую информацию, как того требует международные соглашения и Российское законодательство.
По достижении возраста 18-ти лет или в результате признания ребенка совершеннолетним гражданином по решению суда (вступление в брак, эмансипация), гражданин становится полностью дееспособным и наделяется правом самостоятельно распоряжаться наряду с остальными гражданскими правами, естественными неотъемлемыми правами на жизнь и здоровье.
Предлагаемый регламент получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи несовершеннолетним пациентам позволит поэтапно расширять свободу несовершеннолетнего ребенка - пациента, в сочетании с осуществлением разумной опеки со стороны взрослых представителей и защитников его интересов.
Предлагаемый регламент позволит постепенно трансформировать несовершеннолетнего гражданина из "пассивного" объекта защиты в активного самостоятельного члена общества, способного в полной мере реализовывать свои права и защищать законные интересы.