Geum.ru

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)

Вид материалаДокументы

Содержание


Тиреоидстимулирующие антитела
Основные свойства болезни Базедова-Грейвса
Клиническая картина
Возможности современного лечения болезни Грейвса
Подобный материал:
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).

Название "Болезнь Грейвса" (диффузный токсический зоб) ведет свою историю еще  с 1835 года, когда ирландский врач Роберт Грейвс (Robert Graves) описал заболевание у нескольких пациентов в Лондонском медицинском журнале. Хотя первые данные о болезни встречаются в работах Калеба Пари (Caleb Pary) 10 лет до этого. В Европе заболевание более известно по имени немецкого врача общей практики из Мерзебурга, Карла фон Базедова (Karl von Basedow). Болезнь Грейвса несомненно является самой распространенной причиной тиреотоксикоза и встречается приблизительно у 1 человека из 80. В последнее время эти данные, возможно, стоит пересмотреть в сторону увеличения.  Заболевание гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в 4-7 раз, в некоторых странах и в 20). Болезнь гораздо чаще встречается среди членов одной семьи, однако до сих пор остается неясным точный механизм и вид наследования.

Болезнь Базедова-Грейвса определяется как аутоиммунное нарушение, при котором иммунная система пациента направлена на собственные тиреоидные фолликулярные клетки. Тиреотоксикоз при болезни Грейвса вызван продолжительной стимуляцией со стороны антител, иммуноглобулинов G,  и направлен на рецепторы тиреотропина (ТТГ), расположенные на поверхности тиреоидных фолликулярных клеток. Повышенный уровень стимулирующих антител, причина образования которых до сих пор остается не до конца изученной, вызывают продолжительную и неудержимую стимуляцию фолликулярных клеток. Последние, в свою очередь, секретируют и выделяют в кровь избыточные количества гормонов (тироксин, трийодтиронин).  В отличие от тиреотропина (ТТГ), секреция которого замедляется при повышении уровня тиреоидных гормонов, данные антитела (ТТГ рецептор антитела / тиреоидстимулирующие иммуноглобулины) обладают способностью продолжительно стимулировать фолликулярные клетки, вне зависимости от уровня тироксина в крови.

Болезнь Базедова-Грейвса характеризуют три выраженные составляющие:
  • Гиперактивность щитовидной железы (гипертиреоз / тиреотоксикоз);
  • Отек и поражение периорбитальной клетчатки и глазных мышц (офтальмопатия);
  •  Отек кожи и изменение тканей голени (претибиальная микседема).

 У большинства пациентов, как правило, все три составляющие одновременно не встречаются; нарушения со стороны глаз отмечаются у 50% пациентов, хотя сильно выраженные симптомы имеются только у 5%. Изменения на нижних конечностях отмечают около 10% больных и всегда сопровождаются тяжелыми изменениями глазного аппарата. Как правило, изменения со стороны глаз чаще всего отмечаются пациентом в виде легкого раздражения, зуда и покраснения краев век, редкого моргания, что часто расценивается как «напряженный взгляд».

Тиреоидстимулирующие антитела

Болезнь Базедова-Грейвса является аутоиммунным нарушением. Патофизиологические изменения являются результатом воздействия антител, которые связывают и продолжительно стимулируют рецепторы к тиреотропину (ТТГ) на поверхности фолликулярных клеток. Ошибочным показалось бы утверждение, что на данном этапе современная медицина знает истинную причину развития болезни Базедова. Пока известна только часть механизма развития изменений в данном заболевании, но не инициирующий момент в формировании аутоантител со стимулирующей активностью. Данные антитела заставляют щитовидную железу вырабатывать избыточные количества гормонов в кровь без соблюдения механизма контроля обратной связи.

Определение уровня тиреоидстимулирующих антител в крови у большинства пациентов с болезнью Грейвса не является обязательным и не оказывает существенного влияния на диагностику или тактику лечения. Измерение их может быть уместно по окончании терапевтического периода, для того чтобы с большей долей вероятности оценить качество лечения (ремиссия заболевания). Более полезным является контроль за уровнем антител в конце беременности; таким образом, отслеживается титр тиреоидстимулирующих аутоантител с целью определения возможности развития преходящего гипертиреоза у младенца в течение первых недель после родов.

Основные свойства болезни Базедова-Грейвса
  •  Встречается чаще у женщин, чем у мужчин (примерно 8:1);
  •  Обычно называется диффузным токсическим зобом, поскольку      поражается, как правило, вся железа;
  •  Редко встречается у лиц старше 50 лет;
  •  Чаще встречается у кровных родственников.

 Клиническая картина

Симптоматика болезни Базедова-Грейвса – это последствие воздействия избытка тиреоидных гормонов на функции и обмен веществ. Частыми симптомами являются: потеря веса, чувство тревоги, раздражительность, повышенное потоотделение, непереносимость жара, дрожание, мышечная слабость. Среди остальных изменений следует отметить: учащенное сердцебиение, увеличение щитовидной железы (зоб), теплая влажная кожа, «напряженный взгляд». Характерные изменения обычно видны невооруженным взглядом. Тремор (дрожание) как правило присутствует, но иногда его верифицируют с помощью специальных методик. Как вследствие заболевания, все обменные процессы ускоряются: ритм сердца учащается, перистальтика кишечника ускоряется, потовые железы работают в ускоренном ритме. Стимуляции подается и нервная система, таким образом, пациент раздражителен, обеспокоен.

Возможности современного лечения болезни Грейвса

В настоящий момент в развитых странах мира методом выбора при лечении болезни Грейвса уже давно дают предпочтение радиоактивному йоду. В нашей стране, к сожалению, данному методу не уделяется должного внимания. В силу технической оснащенности радиологических центров и установившихся жестких норм безопасности, небольшой процент пациентов, имеет возможность воспользоваться данным неинвазивным и эффективным лечением.  По-прежнему в РФ на первый план выходит консервативное лечение, длительностью в 1,5 года  и направленное на устранение гиперфункции щитовидной железы. Как было указано ранее, на сегодняшний день, современная медицина не в силах объяснить и повлиять на причину аутоиммунного нарушения. Однако известно, что в 20-30% случаев болезни Грейвса имеет место так называемая спонтанная ремиссия. Назначая консервативную терапию тиреостатическими препаратами и подавляя биосинтез гормонов, по истечении определенного периода лечения, эндокринологи рассчитывают именно на данный вид ремиссии заболевания. Однако процент ее очень невелик. Особенно, если заболевание сопровождается высоким титром антител к рецептору ТТГ – как показали многие исследования, чем выше уровень этих антител, тем больше вероятность неэффективности консервативного лечения.

Радиоактивный йод,  в свою очередь, является высокоэффективным, простым в применении и неинвазивным способом радикального лечения болезни Грейвса. В западных странах данное лечение назначается лицам старше 21 года и имеет единственные противопоказания -  беременность и лактация. Терапия радиойодом сопровождается определенным протоколом подготовки, который подлежит стандартизации и не занимает длительного времени. У пациентов пожилого возраста и тяжелым проявлением тиреотоксикоза, как правило, стараются добиться эутиреодного состояния с помощью тиреостатической терапии, а затем уже назначают терапевтическую дозу I-131. Данная подготовка носит профилактический характер и направлена на предотвращение избыточного выброса тиреоидных гормонов в кровь и развитие побочных эффектов.  Во многих отношениях I-131 – почти идеальная форма лечения с учетом высокой рентабельности и доказанной безопасности. В 80-90% случаев применения аблативных доз, достигается состояние гипотиреоза. При правильном и регулярном контроле за уровнем ТТГ и назначении адекватных доз левотироксина в качестве заместительной терапии, гипотиреоз не является осложнением радиойодтерапии. Как раз наоборот - желательным эффектом от лечения, поскольку доказано, что именно стойкий гипотиреоз предотвращает риск возникновения рецидива болезни Грейвса.

На сегодняшний день в Российской Федерации имеется ограниченное количество специализированных стационаров, занимающихся лечением радиоактивным йодом. Также имеющиеся на данный момент нормы радиационной безопасности не позволяют проводить ее в амбулаторном режиме, как это, к примеру, принято в зарубежных клиниках. Несовершенная разработка методов применения радиойодтерапии в частных случаях также ограничивает ее использование и активное внедрение в повседневную практику врачей-эндокринологов.

Хирургическое лечение болезни Грейвса также является вариантом радикального лечения, особенно у пациентов с большим размером зоба, наличии узловых образований, при беременности. Субтотальная резекция щитовидной железы – наиболее предпочтительный вариант объема хирургического вмешательства.  Как и в случае радиойодтерапии, желательно добиться эутиреоидного состояния, а затем провести удаление щитовидной железы. Эффект в данном случае развивается быстрее, чем при радиойодтерапии. В итоге, правильно организованная заместительная терапия пациентам неудобств не составляет. Конечно, как и любое хирургическое вмешательство, тиреоидэктомия сопряжена с определенными рисками – повреждение возвратного нерва с возможной потерей голоса, околощитовидных желез и соответственно нарушением обмена кальция, наркоз;  многих пациентов, безусловно, отталкивает косметический дефект на коже шеи после операции.

Безусловно, принятие решения в пользу того или иного метода, должно производиться в каждом конкретном случае индивидуально.

Современная медицина располагает полным комплексом диагностических мероприятий, позволяющих правильно выработать тактику лечения. Принимая во внимание все более широкое внедрение высокотехнологичных методов, как диагностики, так и лечения, хочется надеется, что современные радиоизотопы займут в Российской Федерации достойное место в списке надежных методов лечения тиреотоксикоза в целом, и болезни Грейвса в частности.  Остальные страны,  которые достигли высокого уровня медицинской помощи, такой выбор давно сделали.