Введение в психотерапию
| Вид материала | Реферат |
- «экскурсом», 3421.69kb.
- Общие гуманитарные и социально-экономические дисциплины, 38.88kb.
- ru, 7163.92kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов, 3308.01kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов, 3072.71kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов основная ступень, 3243.6kb.
- Www darksign ru Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов основная ступень, 3519.05kb.
- Становиться человеком роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.:, 224.18kb.
- Ядро личности, невротические симптомы и эффект психотерапии, 740.5kb.
- Международная конференция «философия и психотерапия», 62.42kb.
| проблемы. Пациентов поощряют проявлять инициативу при определении того, как строить собственную жизнь. Иерархия упраздняется, а ответственность в максимальной степени разделяют с персоналом сами пациенты. Очень важную роль играют собрания - от небольших групповых до общих собраний коллектива, включающего и персонал, и пациентов. Спорной остается проблема соотношения социальной терапии и психотерапии, используемых в процессе этих общих собраний. Эдельсон (Edelson, 1970) подчеркивает положительную роль общих собраний, утверждая, что их функция состоит не в проведении групповой психотерапии, а в облегчении повседневного функционирования данного сообщества. Другие ученые, например Спрингман (Springmann, 1970), доказывают, что общие собрания обладают явным потенциалом для индивидуального инсайта и изменений, хотя это и не означает, что они заменяют терапию в более тесном составе малой группы. Спрингман подчеркивает меньшую структуризацию и большую спонтанность общих собраний. Но большие неструктурированные группы могут вызывать тревогу даже у "нормальных" людей - достаточно распространенной реакцией в этих случаях является либо замыкание в себе, либо демонстративное, вызывающее поведение в форме защитной реакции. Когда речь идет о психиатрических лечебницах, где находятся люди с различными формами расстройств, рекомендуется четкая структура общих собраний (Pines, 1975). Избранный председатель и ясная повестка дня являются необходимым атрибутом, способствующим снятию напряженности и предупреждающим возникновение конфликтов. Эта процедура неукоснительно соблюдается в Гендерсон-ской клинике. Социальные системы могут как защищать от примитивных страхов преследования и подавленности, возникающих при параноид-но-шизоидной и депрессивной позиции*, так и усугублять эти страхи (Jaques, 1955). Создавая социальную систему для терапии, необходимо определить, каким должен являться соответствующий уровень защиты. Организация и методы, используемые в больницах, должны определяться как потребностью персонала в защищенности от излишнего беспокойства, так и соображениями блага для пациентов. Например, иерархия в среде среднего медицинского персонала (медицинских сестер) и ритуал их действий помогают сестрам (среди которых много юных и неопытных) как-то защититься от чувства чрезмерной сопричастности страданиям больных, с которыми они работают (Menzies, 1961). Это лучше, чем накачивание больных лекарствами, облегчающими их состояние, - вместо того чтобы предоставить им возможность выговориться и поделиться своим проблемами (Stanton and Schwartz, 1954). Однако совершенно недопустимо, чтобы социальные и институциональные защиты, как бы они ни были оправданны и естественны, наносили ущерб терапевтическим задачам лечебного учреждения. Нахождение правильного баланса может оказаться непростой задачей (Hinshelwood, 1987). _Термины используются в специфическом (психоаналитическом), а не общепсихиатрическом смысле. - Прим. научного редактора. Идеи социальной терапии применяются в разных ситуациях: в психиатрических лечебницах, центрах реабилитации бывших наркоманов, школах для детей с отклонениями в поведении и трудностями в учебе, иногда даже в тюрьмах. Разнообразие сфер применения обусловливает многообразие используемых методов. Мы ограничим их описание лишь несколькими общими принципами. Чаще всего обучение методам социальной терапии происходит прямо на рабочем месте, там, где эти методы применяются. Ассоциация терапевтических сообществ организует многочисленные курсы, в том числе и девятимесячную программу по уходу за больными, разработанную совместно с Королевским колледжем. Организационная динамика преподается на групповых динамических семинарах, таких как Лейсестерские конференции, проводимые Тэвистокским институтом человеческих взаимоотношений, а знакомство с работой в больших группах, подобных общим собраниям в терапевтических сообществах, можно получить на курсах, организуемых Обществом групповой терапии совместно с Институтом групп-анализа в Лондоне. Обстановка (сеттинг) Прежде всего должны быть четко определены границы социальной системы, где используется социальная терапия. После этого появляется возможность развить ее собственную ясную и понятную структуру и четкие правила применения. Четкость границ системы позволяет изучать и понимать события, происходящие в системе, отличая их от привнесенных извне. То, насколько удается соблюдать установленные границы, определяет происходящее внутри системы. Терапевтическое сообщество может само определять, кого принимать в свои ряды. Оно отбирает пациентов, готовых к активной роли и к принятию ответственности в процессе собственного исцеления, которые вписываются в систему ценностей данного сообщества и которьш эта система наиболее подходит. Разумеется, не везде существует такая возможность отбора. Это не означает, что социальная терапия невозможна в условиях, более далеких от идеала. В каждой психиатрической лечебнице необходимо использовать общение и совместную деятельность в той мере, в какой это возможно. Собрания, проводимые еженедельно, а в некоторых местах даже ежедневно, являются важным фактором включения пациентов в социальную жизнь сообщества. Желательно, чтобы такие собрания проводились в достаточно просторных помещениях, где можно удобно расположиться, лучше всего расставить кресла концентрическими кругами, чтобы лучше видеть друг друга в процессе общения. Кроме того, могут существовать малые группы, которые обсуждают повседневные проблемы жизни своего подразделения (например, палаты). Групповую психотерапию в психиатрии лучше всего проводить в малых группах. Так, например, уже выписавшиеся из стационара пациенты продолжают участвовать в таких сеансах. Для пациентов, находящихся в стационаре, подходящей формой терапии, кроме участия в дискуссионных группах, являются профессиональная терапия, терапия, осуществляемая с помощью изобразительного искусства и музыкальная терапия. Эти формы особенно полезны в работе с замкнутыми пациентами, а также с теми, кто не умеет или не желает говорить о себе и своих проблемах. Благодаря использованию этих методов некоторым больным удается войти в соприкосновение с неведомыми им самим частями своей личности. Мы уже цитировали мысль Винникотта о том, что "психотерапия должна иметь дело с двумя играющими вместе людьми". Он продолжил ее следующим образом: "Главное: если играть не удается, задача терапевта состоит в том, чтобы перевести пациента из состояния неспособности играть в состояние способности играть". Терапия, проводимая с помощью изобразительного искусства, и музыкальная терапия могут помочь людям осознать собственную "способность играть". В идеале персонал должен встречаться после (а иногда и до) каждого общего собрания, чтобы обсудить и проанализировать его результаты. Это дает более ясное понимание происходящего и помогает намечать новые цели и задачи. Кроме того, персонал должен проводить оперативные собрания для решения практических вопросов и выработки направления работы на перспективу. Чем более открытым является данное терапевтическое сообщество, тем легче на таких собраниях выясняются все проблемы и разрешаются конфликты. Если персонал в своей среде не способен разрешить конфликты, то требовать этого от пациентов - чистейшее лицемерие, не говоря уже об очевидном пагубном воздействии на больных раздоров среди медицинского персонала (Stanton and Schwartz, 1954). Типичной чертой терапевтического сообщества являются собрания, проводимые в чрезвычайных ситуациях для решения проблемы, ведущей к кризису. Подобные собрания могут быть общими или же проводиться лишь в том подразделении, где возникла кризисная ситуация. Целью таких собраний является чзстное и доброжелательное обсуждение возникшего кризиса, например, из ряда вон выходящего поведения. Возможность проведение подобных собраний в данном учреждении является мерилом того, насколько оно близко к терапевтическому сообществу, по сути своей предполагающему разделение ответственности за лечение между всеми без традиционного распределения на роли беспомощных больных пациентов и единственно компетентных представителей персонала. Роль пациентов Пациенты понимают, что должны принимать активное участие в том, чтобы помочь себе самим и друг другу благодаря участию в общественной жизни, как только они становятся к этому участию способны. Им предоставляется возможность открыть для себя личные и межличностные причины проблем и конфликтов, лежащих в основе проявлений их болезненного состояния. Сталкиваясь с ситуацией, когда их вовлекают в решение проблем совместного проживания, пациенты перестают ощущать свою изолированность и ненормальность. У них появляется много шансов выразить свои чувства и честно поговорить о себе и других, узнать новые пути и подходы к решению проблем. Играя активную роль, они получают возможность заново или впервые открыть для себя силы и навыки, чтобы справляться с возникающими проблемами. Быть избранным председательствующим на общем собрании и успешно сыграть эту роль часто означает достижение высшей ступени. Особенно это важно для пациентов, страдающих неуверенностью и низкой самооценкой. Успех может окрылить их. Роль персонала В соответствии с требованиями социальной терапии персонал берет на себя специфическую роль, основные черты которой определяются кругом профессиональных обязанностей. Но каждый специалист обязательно должен ощущать себя членом команды. Выполняя свои профессиональные обязанности, им необходимо исходить из общего социотерапевтического подхода. В частности, они должны стремиться избегать типичного соперничества между представителями разных дисциплин. То же самое относится и к отношениям внутри иерархической структуры. Все проблемы должны разрешаться открыто, честно обсуждаться всеми. Это называют "выравниванием по плоскости пирамиды власти" (Clark, 1964), что, однако, не означает отсутствия власти и ответственности. Один из парадоксов терапевтического сообщества состоит в том, что цели демократизации и разделения ответственности лучше всего достигаются при "диктатуре доброй воли", осуществляемой харизматическим лидером. Терапевтическое сообщество способствует разделению власти и ответственности за принятие решений между разными подразделениями и службами, что помогает сократить "социальную дистанцию" между персоналом. Идеалом, к которому стремится всякая организация, является открытость и четкость власти и ответственности. Их распределение способствует автономии и росту членов организации (в нашем случае - в интересах пациентов и персонала) без потери направления и выпускания из виду общих функций организации. Работа в терапевтическом сообществе требует честности и открытости. Нужно обладать смелостью сказать коллеге или пациенту то, что не так-то просто говорить и принимать, например. "Мне не нравится, как вы это делаете...", "Зачем вы это сказали?...", "Я чувствую, что это ваша собственная проблема, а не проблема пациента". Атмосфера и культура, в которой это может быть сказано и встречено без обид и страданий, является важнейшей компонентой системы, которую необходимо создать и поддерживать. Без этого возобладают деструктивные силы, что приведет к расщеплению и проекциям, появятся противоборствующие группировки как среди персонала, так и среди больных (Main, 1957). Терапевтический процесс Социальная терапия включает в себя открытое общение и разрешение проблем по мере их возникновения. Вместо использования ролевых функций и создания иерархии для ненужных защит и вторжений требуется самопознание и изменение. Благодаря этому создается живая и творческая атмосфера, хотя и чреватая стрессами. Не всем (это относится и к пациентам, и к персоналу) уютно в такой атмосфере, хотя большинство приспосабливается и постепенно учится ценить ее. ОткрытьT остается вопрос, могут ли некоторые люди ощущать эту обстановку как антитерапевтическую. Одним из недостатков социальной терапии является затруднительность положения пациентов, которым не подходит реализация системы в том подразделении, где они находятся, у них практически нет выбора - им остается только покинуть заведение. Общее собрание в психиатрическом отделении больницы обнаружило, что среди пациентов накапливается взрывоопасное раздражение, о чем говорили их сообщения, связанные с несколькими неприятными событиями предыдущей недели и с нежелательными перестановками в персонале. Некоторые пациенты жаловались на недостаточное внимание к ним врачей, причем на фоне недостаточной квалификации медицинских сестер, не умеющих вовремя отметить ухудшение состояния здоровья пациентов. На последовавшем за собранием совещании персонала выяснилось еще и недовольство среди медицинских сестер поведением старшей сестры, уклонявшейся от открытого общения и не выполнявшей надлежащим образом свои должностные обязанности. Коллеги поддержали недовольных медицинских сестер, и это позволило решить проблему и восстановить нормальный моральный климат в коллективе. На следующем общем собрании удалось лучше разобраться и в жалобах пациентов. Стало понятно, что жалобы на недостаточное внимание врачей связаны с нежеланием брать на себя хоть какую- то ответственность, а также с "детским" стремлением полагаться на врача как на всемогущего родителя. Задача социальной терапии состоит в создании терапевтической среды. Основным средством здесь являются общие собрания. Сторонники метода видят в этом связь между социальной системой и психотерапией. "Общие собрания представляют собой создание новой социальной системы, ставящей основной задачей новые формы лечения психических расстройств. Делается попытка подстегнуть развитие общества, чье "разделенное всеми членами понимание и общность интеллектуальных и эмоциональных воззрений" (Earl Hopper) основаны на изучении внутреннего мира психотерапевтическими методами. Такой взгляд предполагает, что психические заболевания приводят к нарушению общения (кстати, иногда это не только результат, но и причина психических заболеваний). При психических расстройствах остается возможность понять их значение, и у больных и здоровью общего гораздо больше, чем они склонны признавать. Психотерапевтическая точка зрения состоит в подчеркивании причин эмоциональных расстройств, появляющихся в результате того, что не удалось справиться с задачами развития, которые в свою очередь связаны с разрешением проблем зависимости, автономии и сексуальности. Решение этих проблем можно отыскать заново в процессе психотерапии, причем оно может возникнуть в процессе социального взаимодействия в группе, открывающей значительные перспективы для психотерапевтической работы. Задача психотерапии в данном случае состоит в поднятии этих проблем на уровень осознанного понимания, где возможно более зрелое развитие адаптивных форм по сравнению с теми, что были доступны до этого..." (Pines, 1975). Таким образом, терапевтический процесс социальной терапии состоит в избавлении от конфликтов и блоков в общении в условиях данного учреждения, создающего терапевтическую среду, в которой решаются практические проблемы и развиваются навыки межличностного общения. Должно ли преобладать поддерживающее или исследующее направление в терапевтическом процессе, определяется потребностями пациентов, причем следует помнить, что эти потребности весьма индивидуальны и различны у разных пациентов. Однако обе функции важны, и национальная система здравоохранения должна обеспечивать доступность и того, и другого направления. Попытки делать все разом имеют серьезные недостатки; ни поддерживающая терапия, ни исследующее направление - психоанализ - не могут быть легко обеспечены в полной мере - приходится идти на компромисс. Поэтому политика концентрации психиатрической помощи в районных больницах единственного типа и недопущение развития альтернативных форм психотерапевтических услуг (как в стационаре, так и амбулаторно) недальновидна и даже опасна. Потребность больных, страдающих разнообразными расстройствами, в квалифицированной помощи лучше всего может быть удовлетворена комплексной системой: у одних - острый период, у других - хронические заболевания, третьим нужна в первую очередь поддержка и медикаментозное лечение, четвертым необходимо воспользоваться услугами психотерапевта, чтобы разобраться в своих проблемах и найти новые решения, причем одним больше подойдет бихевиористкая, а другим - динамическая психотерапия. Во многих случаях психиатры все активнее участвуют в оказании услуг, организуемых местными сообществами, в частности, проводя динамическую терапию. Вместе с социальными работниками психиатры проводят социальную терапию в таких заведениях, как дома престарелых и клубы. Идея социальной терапии, состоящая в том, что социальный контекст воздействует на происходящее в данном социуме, может оказаться полезной для обеспечения потребностей в психотерапевтической помощи разных типов и уровней. Метод встреч и другие новые направления В этом разделе будут рассмотрены разнообразные направления терапии, развивающие (каждое по-своему) тот или иной аспект классической психоаналитической терапии. Эти направления ставят своей задачей преодоление тех ограничений и недостатков психоанализа, которые их родоначальникам казались наиболее существенными, а сегодня делают психоанализ ущербным и однобоким. Психоанализ возник как радикальное направление, бросившее вызов ортодоксальной медицине и психиатрии. Возможно, именно поэтому он был с особой готовностью принят в Новом Свете, пропитанном демократическим духом равенства и равных возможностей. Но со временем его постигла трагедия всех революционных инноваций - он стал частью установившегося порядка. "Движение за развитие человеческого потенциала" или "гуманистичеекая психология", как его иногда называют, можно считать следующей революцией, восставшей против того, что стало казаться в психоанализе консервативным. Во многом это движение было чисто американским (Kovel, 1976) и уходило корнями в религиозную традицию (Marteau, 1976). Оно отличалось чрезвычайно оптимистичным представлении о природе человека и его способности совершенствоваться. Это представление контрастирует с довольно пессимистичными взглядами Фрейда (1930), сформировавшимися у него к концу жизни и выраженными в его работе "Неудовлетворенность культурой", где он пишет о неизбежном конфликте между требованиями инстинктов и культуры. Новое движение привлекло множество людей, которые не считали себя больными, но чувствовали некоторое "отчуждение" от самих себя и окружающих, "заблокированность" каких-то частей собственной личности. Возможно, косвенное влияние на развитие этих новейших направлений в психотерапии оказал расцвет философского экзистенциализма (Heidegger, 1967), сосредоточившего внимание на попытках понять существование та противовес картезианскому сосредоточению на мышлении', на том, чтобы быть, а не на том, чтобы знать. В некотором смысле здесь произошла замена принципа cogito ergo sum принципом sum ergo cogito. Экзистенциальный упор на опыт индивидуума и его потребность смотреть в лицо тому, что человек смертей и обречен на одиночество, привело некоторых философов (например, Сартра) к проповеди стоицизма перед лицом тревог и отчаяния. Это может привести и к поиску осмысленных отношений по принципу "Я и Ты" с Богом (Buber, 1971) или с другими человеческими существами. Экзистенциальное мышление оказало влияние на некоторых психиатров и психотерапевтов (May et al., 1958; Laing, I960), считавших необходимость сознательного познания себя и других более приоритетной |