Введение в психотерапию
| Вид материала | Реферат |
- «экскурсом», 3421.69kb.
- Общие гуманитарные и социально-экономические дисциплины, 38.88kb.
- ru, 7163.92kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов, 3308.01kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов, 3072.71kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов основная ступень, 3243.6kb.
- Www darksign ru Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов основная ступень, 3519.05kb.
- Становиться человеком роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.:, 224.18kb.
- Ядро личности, невротические симптомы и эффект психотерапии, 740.5kb.
- Международная конференция «философия и психотерапия», 62.42kb.
| степени. В противном случае пациентам будет затруднительно рефлексировать по поводу своих чувств, обдумывать полученную информацию и обсуждать ее. Впрочем, способность к инсайту и навыки словесного общения могут быть развиты и в процессе терапии. Иногда для подстегивания этого процесса полезно использовать активные методики, о которых уже шла речь, хотя следует отметить, что они по-прежнему не находят широкого применения в основном направлении развития психотерапии. В процессе динамического собеседования и постановки задачи можно использовать самые ранние воспоминания пациента. Явно выраженная амнезия по отношению к детским воспоминаниям свидетельствует о значительном подавлении и ограничениях, наложенных на характер и личность пациента. Способность припоминать увиденное во сне является еще одним полезным указанием на то, что пациент может вступать в контакт с бессознательными областями собственной личности без чрезмерного напряжения. Сопротивление переменам и углублению внутрь может быть продиктовано тревогой перед опасностями, которые может повлечь за собой такое углубление, или нежеланием нарушить хрупкое равновесие, благоприятное для самого пациента или его семьи. Обладает ли пациент необходимой силой "Я"? Пациенту нужно научиться оценивать свой опыт, при этом воспринимая разноречивые внутренние побуждения ("Оно"), голос разума ("Сверх-Я") и внешнюю реальность, и справляться с напряжением, создаваемым необходимостью их сбалансировать, несмотря на возникающие порой противоречия Он должен сохранять восприятие как внешних, так и внутренних событий и различать их. Ему следует уметь сдерживать свои чувства и фантазии, а не поддаваться импульсивным порывам и тревогам, не терять способности рационально мыслить и рассуждать. Далее, пациент должен поддерживать контакт с собственным "взрослым я" и рабочий альянс с терапевтом, не теряя связи с встревоженным и часто беспомощным "ребенком" в себе самом Перед завершением сеанса он должен снова начать функционировать как разумный взрослый человек и сохранить это состояние до следующего сеанса. Повторяющиеся случаи госпитализации или частые суицидальные попытки свидетельствуют о нехватке силы "Я", столь необходимой для динамической психотерапии. Повторяющееся стремление к риску, устойчивый деструктивный тип поведения или серьезная со-матизация в психосоматических расстройствах могут свидетельствовать о неспособности пациента к интеграции (Malan, 1979) Кроме того, если человек постоянно выпадает из структуры отношений или не способен завершать начатые предприятия, это может оказаться противопоказанием к проведению психотерапии Вообще, пациентам с острыми психическим расстройствами нельзя рекомендовать исследующую психотерапию, поскольку функции их "Я" слишком сильно нарушены Во время шизофренического срыва у пациентов повреждено представление о границах своего "Я", их захлестывает бессознательный примитивный материал Они не уверены в том, что чувства и мысли принадлежат действительно им, а не кому-то другому Пациенты с тяжелой депрессией могут быть чересчур заторможенными и безучастными, а это препятствует психотерапевтическому лечению, причем чрезвычайно критичное "Сверх-Я" пациентов часто порождает чувство вины и разочарования Функции "Я" могут быть настолько нарушены, что голос сознания воспринимается не как внутренний голос, а как опасная галлюцинация Отношения переноса у больных-психотиков иногда пугающе интенсивны и не воспринимаются ими в сослагательном наклонении, они относятся к врачам и медсестрам как к родным маме с папой. Примитивный перенос по отношению к терапевту мешает созданию рабочего альянса С другой стороны, больным-психотикам может быть весьма полезна поддерживающая психотерапия На более поздней стадии, когда острый период минует, в некоторых случаях можно попытаться исследовать лежащий в основе конфликт, применяя должные предосторожности. Обладает ли пациент способностью строить и поддерживать отношения? Может показаться парадоксальной мысль, что этот вопрос следует рассматривать как критерий применения динамической психотерапии В конце концов, чаще всего люди обращаются за помощью именно по поводу трудностей общения. Уже немало говорилось о том, что психотерапия сильно завязана на установлении отношений пациента и терапевта, без чего невозможен рабочий альянс, если даже не касаться важной проблемы переноса Наличие хотя бы одной надежной привязанности в прошлом или настоящем является достаточным для того, чтобы создать более прочное основание для начала терапии. Это особенно важно при проведении курса краткосрочной аналитической терапии Долгосрочная аналитическая психотерапия растянута во времени, позволяющем постепенно развить отношения доверия, а краткосрочная - с самого начала требует интенсивного вовлечения При выполнении этих требований многим людям с невротическими и личностными проблемами, при условии, что они искренне хотят измениться, может помочь аналитическая психотерапия - либо индивидуальная, либо групповая. Их проблемы могут получить правильное освещение благодаря прошлым событиям или кризисным ситуациям - уход из дома, появление детей, тяжкие утраты Другие люди испытывают хроническую неудовлетворенность собой и своими отношениями с окружающими или чувствуют себя окруженными запретами и ощущают неоправданное беспокойство. Они могут оказаться неспособными реализовать свой потенциал или справиться с агрессией или сексуальностью Например, мужчина, первоначально жаловавшийся только на импотенцию, обнаружил, что был напуган последствиями своих агрессивных по отношению к женщинам чувств, а страх этот возник из его отношений с собственной матерью Найдя решение этого конфликта, он обнаружил, что и все остальные аспекты его личной жизни наладились. Некоторые пациенты с психосоматическими расстройствами, которые не слишком глубоко укоренились в их физическом и психологическом состоянии, могут получить самые благоприятные результаты при проведении динамической психотерапии, если окажутся способны разобраться в психологических причинах и смогут разрешить их. Выбор пациентов для психотерапии может показаться в какой-то мере несправедливым выделением своеобразной элиты. Психотерапевтов упрекают за то, что они стараются выбирать себе молодых, умных, обладающих яркой индивидуальностью пациентов, забывая при этом, что к ним обращаются и в случаях с самыми трудными пациентами, которым не могут помочь психиатры. В отличие от хирургов, которым приходится иметь дело со своими подопечными в течение непродолжительного времени операции, к тому же, когда те находятся под наркозом, психотерапевт тратит очень много времени на общение с каждым пациентом, вступая с ним в личные отношения. Поэтому при выборе пациента личные ощущения играют весьма важную роль. Да и направление к психотерапевту тоже продиктовано, как правило, личными мотивами семейного врача или специалиста-психиатра. В одних случаях это стремление помочь всем, чем только можно, а в других - желание отделаться от трудного пациента. Терапевту приходится решать, какой тип и уровень психотерапевтической помощи требуется именно этому пациенту и кто именно может лучше всего оказать эту помощь. Часть задачи состоит в вовлечении пациента в процесс принятия решения и предоставлении ему права отвергать того терапевта, с которым он не готов работать вместе. Какой тип психотерапии? Уже были выделены различные уровни психотерапии. Внешние уровни ставят своей задачей снятие бремени, проведение "вентиляции" чувств (катарсис) и обсуждение проблем. Они включают в себя консультирование и поддерживающую терапию. Их можно рекомендовать тем, кто не хочет или не может вынести более глубокого исследования и открытий, без которых такое исследование вряд ли обойдется. Те, кто нуждается в помощи для решения конкретной проблемы (сложности подросткового возраста, нежелательная беременность, сложности в супружеских отношениях), могут получить ее в специализированных консультационных агентствах. Пациенты с серьезными психическими расстройствами, инвалиды и больные хроническими заболеваниями нуждаются в длительной поддержке, помогающей им справиться с жизненными трудностями, выпавшими на их долю. Люди, переживающие острый кризис - утрату близкого человека, развод, потерю работы, - но в то же время являющиеся сильными личностями, способными справляться с трудностями, часто нуждаются лишь в краткосрочной поддерживающей психотерапии или консультировании, чтобы восстановить свою защиту и стабильность до status quo ante. Если через некоторое время их эмоциональное состояние не улучшится, это может означать, что кризис всколыхнул более глубоко лежащие конфликты и проблемы, для решения которых требуется проведение исследующей динамической психотерапии. Терапевтам, оказывающим помощь в критических жизненных ситуациях, желательно иметь возможность на ранних стадиях вмешаться в семейный кризис, чтобы повысить шансы на конструктивные перемены и не упустить время, пока люди еще способны к обучению. На промежуточных уровнях возникает следующая проблема: следует ли пациенту проходить общепсихиатрическое лечение, поведенческую или динамическую терапию. Если человек страдает от тревоги и депрессии, часто наиболее правильный путь состоит в объяснении ему самому вариантов подхода к решению таких проблем. Эти симптомы можно рассматривать как часть неустановленной болезни, попытаться снять их или хотя бы облегчить проявления болезни с помощью лекарственных препаратов, но можно попытаться понять, как пациент превратился в человека, у которого возникли в данное время данные реакции. Для этого более всего подходит психотерапия. Эти два подхода не являются полностью взаимоисключающими: сначала бывает полезно достичь симптоматического облегчения с помощью лекарств, а затем целесообразно пройти курс исследующей психотерапии. Когда людям предоставляют выбирать самостоятельно, они часто делают правильный выбор. Как писали Балинты (Balint and Balint, 1961): "Одной из основных целей диагностического собеседования является ... предоставление пациенту возможности самому решать, какой шаг ему теперь сделать, что, как правило, он не мог решить до собеседования". Люди отличаются друг от друга по возрасту, образованию и воспитанию. Один скажет: "Доктор, дайте мне пилюли, и говорить не о чем". А другой, более склонный к реф-лексированию, решит, что незачем подавлять проявления болезни, если сама болезнь при этом остается. Он захочет докопаться до сути происходящего с ним. Психотерапия ближе к процессу обучения, требующему от пациента активного участия, чем к традиционному процессу лечения, где пациенту в основном отводится пассивная роль. С другой стороны, следует еще сделать дополнительный выбор между двумя типами психотерапии: поведенческой и динамической. Пусть, например, проблема состоит в том, что мужчина, который был счастлив в браке, внезапно осознал свою гомосексуальную ориентацию. Существуют разные подходы. Можно рассматривать ориентацию пациента как дурную привычку, от которой тот хочет избавиться. Тогда подойдет бихевиористская терапия. Но можно и начать выяснять, почему это произошло именно в данный момент: была ли тому причиной ревность, возникшая, например, в связи с тем, что жена как бы отвела ему роль на втором плане после рождения ребенка? В этом случае подойдет динамическая терапия. Некий пациент, у которого возникла такая проблема, был священником, внезапно обнаружившим, что его влечет к мальчикам из церковного хора. Когда ему предложили описанный выше набор вариантов, он сказал: "Безусловно, я не хочу ничего знать об этом, это ставит под угрозу всю мою жизнь. Мне нужно только избавиться от этого". В этом случае была успешно применена бихевиористская терапия. Когда речь идет о затруднениях в супружеской жизни, одна пара может бороться с сексуальными проблемами (импотенцией или фригидностью), применяя методы сексуального тренинга, разработанные Мастерсом и Джонсон (Masters and Johnson, 1970), а другая пара увидит больше смысла в том, чтобы разобраться, не являются ли эти проблемы отражением того, что их отношения утратили нечто важное, в этом случае нужна динамическая терапия. Поведенческая и динамическая терапия дополняют друг друга в процессе лечения некоторых пациентов. Например, динамическая терапия, проведенная после бихевиористской, позволила пациентке, боявшейся грома (пример, приведенный в начале книги), разобраться в своих внутренних конфликтах, изменить отношение к себе и своей семье, в результате все стали счастливее. Но динамическую терапию нельзя было проводить прежде по,-веденческой. На более глубоких уровнях исследующей психотерапии происходит рассмотрение лежащих в основе конфликтов и проблем, их происхождения и развития. Это наглядно показано на примере трех фаз развития, о чем шла речь в первой части книги. 1) В фазе полной зависимости от матери (0-1 год) коренятся причины многих психотических и пограничных состояний, связанных с личностными расстройствами. У таких пациентов слабо развито представление о границах собственной личности, они очень ранимы, их переполняют эмоции и фантазии. 2) Фаза растущего отделения и индивидуации (1-3 года) хранит истоки многих проблем, касающихся привязанности и замкнутости, проблем соответствия и готовности. Сюда относятся тревоги, связанные с расставанием, депрессии, проблемы защиты и обладания. 3) В фазе растущей дифференциации и соперничества внутри семьи (3-5 лет), в так называемой Эдиповой фазе, коренятся многие невротические и сексуальные проблемы, запреты и фобии. К концу этой фазы ребенок усваивает семейные и социальные нормы, является уже сформировавшейся личностью, в которой отчетливо видны "Я", "Оно" и "Сверх-Я". Краткосрочная аналитическая индивидуальная и групповая терапия больше подходит зрелым личностям, тем, чьи внутренние конфликты возникли на более поздних стадиях развития. Проблемы, коренящиеся в начальных фазах, как правило, требуют более длительного курса лечения. Например, пациенты, травмированные в самом раннем детстве отсутствием должного материнского ухода, если и могут получить помощь от психотерапевтического лечения, то лишь в том случае, когда оно будет весьма длительным, чтобы пациент воспринял врача как мать, а его слова - как пищу и чтобы этот опыт вытеснил негативный, заложенный в раннем детстве. Для таких пациентов предпочтительно проведение индивидуальной терапии, но иногда неплохие результаты дает сочетание индивидуальной и групповой терапии (Jackson and Gro-tjahn, 1958). К групповой психотерапии часто стремятся пациенты, имеющие проблемы в общении. Даже те участники группы, которые менее склонны говорить о себе, многое получают от наблюдения чужого опыта. За несколько месяцев люди, страдающие чрезмерной замкнутостью и обладающие шизоидными наклонностями, заново обретают утерянные было чувства. У людей с личностными проблемами, выражающимися в ограничении общения, в процессе групповой терапии может впервые возникнуть сомнение в адекватности принятых ими решений, иногда с помощью группы удается отыскать и новые решения. Но слишком требовательным пациентам, пациентам с паранойяльными наклонностями или тяжелой формой депрессии трудно переносить занятия в группе, да и группа старается избавиться от подобных участников. В конечном счете возможность их включения в группу определяется ее составом, атмосферой и уровнем развития. При определении более подходящей формы терапии (индивидуальной, групповой или семейной) Скиннер (Skynner, 1976) ввел понятие минимальной достаточной сети - например, для определения того, кто еще должен быть вовлечен в процесс терапии при лечении одного из членов семьи. Скиннер использовал представление о том, что нормально функционирующая личность, включает в себя "Я", "Сверх-Я" и "Оно", гармонично взаимодействующие между собой. Все три аспекта различаются в индивидуальной психотерапии. Работая с семьями, Скиннер обнаружил, что очень часто бывает необходимо гармонизировать эти функции, которые как бы персонифицированы в разных членах семьи и потому искажены в каждом отдельном ее члене. Иногда такое искажение происходит не внутри семьи, а на уровне отношений с обществом (полиция, школа и т.п. как давящее начало заставляют пациента испытывать детскую беспомощность и беззащитность). Собирая для лечения всю семью, нередко удается мобилизовать ее на понимание и конструктивное изменение всей системы отношений, что позволяет достичь желаемого результата. При этом можно обойтись и без глубокого исследующего анализа проблем отдельных членов семьи. Скиннер и Браун (Skynner and Brown, 1981) указывали, что, хотя за помощью обращаются чаще всего отдельные лица и первым делом в голову приходит мысль о пригодности индивидуальной терапии, семейный подход (если не для лечения, то, по крайней мере, для диагностики) имеет широчайшее поле применения и чрезвычайно полезен. Если есть возможность организовать семейное консультирование, то можно получить ценнейшую информацию о взаимодействии самых важных фигур и правильно определить формы и направления лечения. Даже если у членов семьи отсутствует желание глубоко проникать в суть возникающих проблем, несколько сеансов терапии могут принести огромный положительный эффект, повлияв на изменение взаимоотношений (Howells and Brown, 1986). Широко применимы и разнообразные формы групповой терапии. Аналитическая групповая терапия может оказаться полезной для пациентов, обладающих достаточно низкой мотивацией проникновения в глубь собственной персоны, чья способность к выражению эмоций невелика. Они могут учиться на чужом примере и постепенно изменяться сами. Индивидуальная терапия отличается гибкостью, позволяющей максимально адаптировать лечение к потребностям данного пациента, особенно если учесть, что в этом случае сеансы проводятся очень часто. В 1979-1982 годах Кларкин и Фрэнсис создали обзор критериев отбора для семейной, групповой и краткосрочной терапии. На основе анализа обширной литературы и клинической практики ими создано ценное руководство, краткие результаты которого приведены нами в Приложении 2. Почему помощь понадобилась именно теперь? Этот вопрос часто задают, когда пациент обращается за помощью к своему семейному врачу или психиатру. Ответ может пролить свет на факторы, мешающие человеку приспособиться к ситуации, и показать силу его "Я" и способность к преодолению трудностей. Обращение может быть результатом взаимоналожения хронических и острых стрессов, например, длительного периода нереализованных потребностей и желаний или же следствием последнего удара, вызванного разочарованием или утратой. Обращение нередко свидетельствует о том, что пациент раньше много раз успешно справлялся со своими проблемами самостоятельно и лишь впервые столкнулся с кризисом такой силы, который заставил его обратиться за помощью. Определив ответ на этот вопрос, для чего врачу иногда требуется провести несколько бесед с пациентом, можно точнее решить, нужна ли пациенту психотерапия, а если нужна, то какая именно. На рис. 11 представлены психотерапевтические методы, о которых уже шла речь во второй части книги. Какой бы ни оказалась проблема и каков бы ни был набор рассматриваемых методов, выбор подходящего типа психотерапии никогда не является активным осмотром пассивного и инертного интерпретативная (недирективная) активная (директивная) групповая пациента, как это часто бывает в других областях медицины. Нам необходимо активное сотрудничество с пациентом. Более того, "кардинальное отличие от органической медицины |