Введение в психотерапию
| Вид материала | Реферат |
- «экскурсом», 3421.69kb.
- Общие гуманитарные и социально-экономические дисциплины, 38.88kb.
- ru, 7163.92kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов, 3308.01kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов, 3072.71kb.
- Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов основная ступень, 3243.6kb.
- Www darksign ru Ханскарл Лёйнер кататимное переживание образов основная ступень, 3519.05kb.
- Становиться человеком роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.:, 224.18kb.
- Ядро личности, невротические симптомы и эффект психотерапии, 740.5kb.
- Международная конференция «философия и психотерапия», 62.42kb.
| психотерапевта) и не сказал, что не следует так перегружаться работой. При обсуждении этого сна группа нашла в нем явную символику, зависть к матери-красавице, сложные чувства, возникающие при получении от нее пищи и при необходимости тяжко трудиться, чтобы компенсировать эти неудобства. Описанный пример является яркой иллюстрацией возможностей групповой терапии - разделения всей группой опыта "здесь и теперь", анализа общими усилиями. Впрочем, подробный анализ снов в групповой терапии имеет меньшее значение, чем в индивидуальной. Групповая терапия основывается на общем опыте группы, который встраивается в формирующуюся уникальную культуру группы, где есть своя история и свои воспоминания и участников связывают все более глубокие и личные отношения. Фулкс называл это групповой матрицей. В ней каждый участник отражен в личностном, межличностном и трансличностном плане. Гарланд в своей книге "Групп-анализ: принимая всерьез то, что не является проблемой" (1982) описывал, насколько ценным является для пациента вступление в новую систему - группу, сильно отличающуюся от системы, где возникли его проблемы. Ялом (Yalom, 1985) указывал на некоторые терапевтические факторы, присущие именно группам. Понятие универсальность относится к открытию разделяемых основных предметов озабоченности, страхов и конфликтов - то, что раньше способствовало изоляции пациентов, а теперь объединяет их. Альтруизм, забота о других и помощь в преодолении трудностей проявляются по мере того, как индивидуумы освобождаются от изоляции и болезненного сосредоточения исключительно на собственных проблемах, обстановка в группе предоставляет ее участникам возможность развивать сильные стороны личности, но в то же время обнажает их слабости, каждому участнику приходится во все большей степени играть роль терапевта по отношению к остальным. Коллективное воссоздание (рекапитуляция) семейной группы подразумевает, неправильно сложившиеся отношения в семье, где прошло раннее детство, могут быть как бы заново повторены и переосознаны в группе, где теперь в более открытой атмосфере удается найти пути преодоления последствий детских травм. Иногда группа восполняет то, чего не хватало в родной семье, - признание и поддержку, право на обособление и выражение враждебности. Имитаци-оное поведение означает предложение других моделей поведения остальными членами группы, в том числе и терапевтом, для того чтобы общими усилиями отыскать альтернативы старым ограничительным и невротическим реакциям. Межличностное обучение означает возникающий в данной социальной обстановке потенциал увеличения навыков межличностного общения благодаря узнаванию новых путей искусства оставаться самим собой при общении с другими в обстановке, гораздо более близкой к повседневной жизни, чем на сеансах индивидуальной психотерапии. Именно это имел в виду Фулкс, описывая групповую психотерапию как "самообучение в действии". Сплоченность - это чувство солидарности, объединяющее группу и делающее ее привлекательной для участия. Чувство принадлежности позволяет членам группы вместе преодолевать трудности и, таким образом, оно является частью терапевтического или рабочего альянса. Экзистенциальные факторы включают признание ответственности перед лицом присущего людям одиночества и неизбежности смерти. Скиннер (1986) подчеркивал методы, при использовании которых принадлежность к группе помогает преодолевать нарушения развития и блоки, возникшие на почве невротических конфликтов по мере того, как группа становится более зрелой и продвигается к большему взаимопониманию. Он считал, что роль терапевта должна соответствовать определенной стадии развития группы, от более поддерживающей и воспитывающей на первоначальном этапе к более жесткой и отстраненной, иногда даже конфликтной на более продвинутом этапе, и далее - к открытой личной на финальном этапе, когда достигнуто практически полное взаимопонимание. Как и Фулкс, Скиннер считает, что терапевт, который растет и учится вместе с группой, обеспечивает максимальную эффективность психотерапии. Различные стадии развития групп описаны в динамических ситуациях (Whiteley and Gordon, 1979; Schutz, 1958), где они соотнесены с основными человеческими потребностями во включенности, управлении и привязанности. Такман (Tuckman, 1965) выделял четыре стадии - формирование, штурм, приведение к норме и осуществление, - представляющие установление чувства принадлежности, возникновение конфликта и сопротивления, достижение близости, новые стандарты и роли, соответствующие осуществлению задач группы. Деструктивные силы в группах (Zinkin, 1983) основаны на примитивных процессах, таких как расщепление, проекция и зависть, как правило, коренящихся в неудачных попытках более раннего возраста и связанных с возникновением сильной тревоги, боли и ярости. Их необходимо осознать и разрешить для возможности дальнейшего продвижения как самого индивидуума, так и группы в целом. Как уже было отмечено, групповая терапия составляет наибольшую часть длительной психотерапии, проводимой в настоящее время в системе государственного здравоохранения Великобритании. Когда становится очевидным, что пациенту требуется длительная помощь для преодоления трудностей внутриличностного и невротического характера, тогда участие в групповой терапии может оказаться весьма полезным, при условии, что у пациента имеется достаточно сильная мотивация к самопознанию, сильная воля и готовность регулярно посещать сеансы в течение по крайней мере года. В том случае, когда имеется выбор между разнообразными психиатрическими и психотерапевтическими методами (что в государственном здравоохранении случается достаточно редко), групповая терапия может служить частью более комплексного лечения. С нее может начинаться лечение, она может являться продолжением ликвидации кризиса средствами поддерживающей психотерапии и медикаментозного лечения, и, наконец, групповая терапия может проводиться после курса краткосрочной индивидуальной аналитической терапии. Некоторые пациенты, лишь частично использовавшие психоаналитическую терапию, стараются применить в новой атмосфере групповой терапии все, о чем узнали в ее процессе. Было показано, что "после успешного психоаналитического лечения пациент, безусловно, является в меньшей степени невротиком (психотиком), но совсем не обязательно он становится по-настоящему зрелой личностью. С другой стороны, после успешного лечения групповыми методами пациент не всегда превращается в невротика, но обязательно становится более зрелой личностью" (Balint and Balint, 1961). Существование такого различия, возможно, происходит из-за того, что групповой терапии более доступны лечебные факторы, не относящиеся к переносу, и обстановка при ее проведении более похожа на обстановку в естественных группах, где люди живут и работают, что и приводит к активизации взаимной ответственности и внимания друг к другу (Brown, 1987). Семейная терапия и терапия супружеских пар Драмы семейных отношений с античных времен заполняли легенды и художественные произведения, но лишь совсем недавно психиатры признали их одним из самых распространенных источников серьезных эмоциональных расстройств в дополнение к конституционным факторам или внутрипсихическим конфликтам и травмам, возникшим в раннем возрасте. Лишь в последние несколько десятилетий началось систематическое изучение и лечение семейных проблем и проблем супружества. Миттельман (Mittelman, 1948), работая в США, писал об одновременном, хотя и раздельном психоаналитическом лечении мужей и жен, которое позволило разобраться в их отношениях на сознательном и бессознательном уровнях и получить желаемый результат для 11 из 12 обратившихся за помощью пар. В это же время в некоторых семьях проводились исследования предрасположенности детей к шизофрении. Фромм-Райхман (Fromm-Reich-mann, 1948) принадлежит идея "шизофреногенной матери", а Лидзу (Lidz, 1949) - теория родительского "супружеского раскола и перекоса". Эти исследования велись достаточно интенсивно, многие исследователи стремились доказать, что ближайшие родственники, составляющие семью шизофреника, по-своему не менее больны, чем он сам (Bateson et al., 1956). Родственники больных часто сами демонстрировали девиантное поведение, их коммуникативный стиль провокативен, противоречив и ставит больного в безвыходное положение. Например, мать многократно просит сына поцеловать ее, но уходит, когда тот направляется к ней, а потом обвиняет его, что он не является хорошим сыном. В таких семьях нередок тревожный стиль мышления, "псевдовзаимность" и алогичность, под которыми кроется враждебность (Wynne et al., 1958). Некоторые исследователи считают, что семьи пренебрегают опытом больного и, по сути, отрицают его путем "мистификации" настолько, что шизофреническая реакция является естественной формой самозащиты (Laing and Esterson, 1964). Поэтому некоторые считают шизофрению семейным заболеванием и рекомендуют проведение курса семейной терапии. Отметим, что валидность наблюдений, на которых основаны данные выводы, ставится под сомнение рядом исследователей (Hirsh and Leff, 1975). Но даже если не считать семейные конфликты основной причиной шизофрении, нельзя не признать, что пациенты, перенесшие шизофренический срыв, более подвержены рецидиву болезни в эмоционально заряженной атмосфере собственной семьи (Brown et al., 1972; Leff and Vaughn, 1985). Как бы то ни было, эти исследования привлекли интерес к роли счи в психических заболеваниях в общем. Общепризнано, что отношения в семье во многом объясняют возникновение эмоциональных проблем. Уже давно введено за правило проводить беседы с матерью ребенка, которого помещают в клинику для детей с отклонениями. Беседу проводит социальный работник, а ребенком занимается психиатр. Однако Аккерман (Ackerman, 1966) еще в 50-е годы при работе с детьми и подростками начал использовать семейные собеседования. Этот подход распространен теперь очень широко, многие детские психиатрические клиники в Великобритании переименованы в отделения детской и семейной психиатрии. Семейную терапию можно рассматривать как естественное продолжение детской психиатрии. Теперь при поступлении ребенка в клинику часто проводят диагностические беседы со всеми членами семьи (Bentovim and Kinston, 1978). Скиннер, ведущий британский специалист в области семейной терапии и терапии супружеских пар, пришел к этому направлению через интерес к групповой терапии и работу в клинике для детей с психическими отклонениями. Наиболее характерной особенностью этих новых направлений он считал сосредоточение не на индивидуальной психопатологии, а на патологии и лечении естественных систем, формируемых индивидуумами в сфере интимных отношений. Терапия идеально помогает естественной системе семьи продвигаться к образцам взаимодействия, характерным для здоровой семьи. Скиннер (1987) проанализировал исследования, проведенные в этой области в США, в особенности результаты, полученные Тимберлонским фондом психиатрических исследований (Lewis, 1979), где проводилось сравнение семей, находящихся в крайних положениях (здоровых и больных). "Здоровые" семьи отличались тем, что 1) привязанность преобладала над противоречиями; 2) в них уважали право на отдельность и индивидуальность и 3) обеспечивали открытое и ясное общение; 4) они имели прочную и равную родительскую коалицию; 5) члены таких семей использовали гибкие, обсуждаемые формы управления и 6) взаимодействовали спонтанно, прибегая к юмору и иронии. Методы семейной терапии описаны во многих исследованиях (Glick and Kessler, 1974; Skynner, 1976; Walrond-Skinner, 1976; Hoffman, 1981; Bentovim et al., 1987). Они охватывают целый спектр аналитических и активных приемов. Среди аналитических приемов можно выделить приемы, нацеленные на инсайт с помощью интерпретации, а среди активных особенно интересен прием вмешательства терапевта, необходимого для изменения сложившейся нездоровой практики в семье. Вмешательство, которое осуществляется с помощью бихевиористских приемов, ролевых игр, видеозаписи для обеспечения обратной связи и "семейной скульптуры" (под "семейной скульптурой" понимается нечто подобное "живым картинам", когда члены семьи, выбирая позы и расположение в пространстве, пытаются изобразить свои взаимоотношения (Simon, 1972).). Миланская школа семейной терапии (Selvini-Palazzoli et al., 1978) использует свой прошлый опыт в психоанализе для выявления бессознательных "правил игры", поддерживающих семейную патологию. Этот подход предполагает выявление тех приходящих в "зацепление" реакций, которые делают семью нездоровой. Таким образом, семейная терапия оказалась благодатной почвой для развития динамической и бихевиористской терапии. В 1977 году в Лондоне был учрежден Институт семейной терапии, ставший одним из признанных центров мировой науки. В отличие от требований, предъявляемых к специалистам, занимающимся индивидуальной и групповой аналитической психотерапией, при обучении семейной терапии не ставится в качестве обязательного условия наличие длительного собственного "клиентского" опыта. Обстановка (сеттинг) Основным элементом семейной терапии и терапии супружеских пар является фокусировка внимании на семье или супружеской паре как на объекте. Как правило, за помощью обращается один из супругов или членов семьи - для себя или для кого-нибудь другого (например, ребенка). В этом случае семейная терапия предполагает для диагностики привлечение всех членов семьи (или как можно более полный ее состав); если речь идет о супругах, то терапевт хочет встретиться с обоими. Он приглашает к сотрудничеству других членов семьи (или второго брачного партнера) и, если удается, проводит совместную беседу. Такое совместное собеседование часто проводят два терапевта, мужчина и женщина, что оказывается особенно полезным в терапии супружеских пар, поскольку это исключает обвинения в пристрастности терапевта в пользу одной из сторон. Для диагностики очень важно, насколько склонны к сотрудничеству приглашенные члены семьи, насколько они готовы помогать и разделять ответственность. Например, весьма симптоматично желание переложить всю ответственность и всю вину на одного человека. Крайним случаем является ситуация, когда одного из членов семьи родственники пытаются безосновательно запихнуть в психиатрическую лечебницу, чтобы избавиться от него. Ситуация, получившая название "явление фонаря" (Barton and Whitehead, 1969) - в честь пьесы "Фонарь", написанной в 1931 году Патриком Гамильтоном, где изображен муж, пытающийся убедить свою жену в том, что та сошла с ума. Такое решение семейных проблем не ново. Еще в 1763 году Комитет Палаты общин докладывал о безосновательном помещении в лечебницы и богадельни некоторых людей, осуждая подобный способ решения семейных и социальных проблем (Leigh, 1961). Иногда семейную терапию пытаются проводить прямо на дому, для того чтобы легче воссоздать и ощутить создавшуюся в семье атмосферу (Brandon, 1970; Bruggen and Davies, 1977). Это имеет особое значение в случае, если в семейных отношениях создалась кризисная ситуация, которая может продолжаться от нескольких дней до шести недель и разрешается либо естественным путем, либо болезненным срывом. Своевременное вмешательство терапевта может иногда помочь найти такое разрешение кризисной ситуации, которое способствует извлечению уроков и появлению позитивных изменений. Некоторые психиатры, например, Скотт (1973), рекомендуют во всех случаях обращений по поводу срочного помещения в психиатрическую клинику прежде всего изучить обстановку дома, чтобы предотвратить ненужную госпитализацию. Посмотрев на пациента в контексте семьи, можно значительно живее представить его проблемы. Такой подход наиболее уместен в тех случаях, когда речь идет о стабильшлх семьях, живущих вместе. В менее острых ситуациях беседу проводят в клинике или в специальной приемной, где обеспечена подходящая обстановка: удобные одинаковые кресла, расположенные по кругу в тихой комнате; центр этой комнаты должен быть освобожден, чтобы имелась возможность двигаться, если возникнет желание. Часто используются зеркала с односторонней видимостью или видеокамеры для наблюдения за процессом со стороны. Иногда наблюдателей прямо во время беседы приглашают для того, чтобы посоветоваться. За диагностическим собеседованием следуют терапевтические сеансы. Иногда хватает 2-3 консультаций с интервалом в 2-3 недели, а иногда сеансы проводят раз в неделю или раз в две недели в течение одного-двух лет. Некоторые терапевты, проди-агностировав всех членов семьи, избирают для лечения лишь нескольких. Иногда, чтобы помочь ребенку, нужно работать с его родителями (Bowen, 1966). Существует и противоположная крайность (Speck and Attneave, 1973), когда вовлекают как можно больше членов семьи и соприкасающихся с ними людей (с работы, из школы, из числа соседей) так, что в сеансе может принимать участие до полусотни человек! В других случаях, особенно в условиях клиники для подростков, собирают представителей разных семейств для обсуждения семейных отношений и проблем взаимопонимания между поколениями. Но чаще всего ограничиваются одной семьей, делая исключения только для дедушек и бабушек. Терапия супружеских пар тоже проводится по-разному (Dicks, 1967); на совместных сеансах, когда оба супруга общаются с терапевтом или с парой терапевтов; в группах, где объединены несколько супружеских пар (как правило, три или четыре); на сеансах индивидуальной терапии, когда одновременно, но порознь супруги получают помощь от разных терапевтов. Последний способ разработан Институтом изучения брака при Тэвистокской клинике и предполагает, что терапевты общаются между собой и координируют свои действия (Pincus, 1960). Показания и противопоказания для проведения совместных или индивидуальных сеансов описаны Скиннером (Skynner, 1976). Общепризнано, что совместные сеансы особенно полезны, если пара еще не распалась на полностью изолированные индивидуумы, что позволяет широко использовать проективную идентификацию (Маш, 1966). Скиннер считает, что совместные сеансы менее приемлемы для людей, еще не справившихся с "депрессивным состоянием", то есть не научившихся относиться друг к другу с терпимостью, без излишнего ощущения вины за сосуществование мощных чувств любви и ненависти. Роль терапевта Роль терапевта зависит от избранного им метода и уровня, предпочтет ли он более глубокий психоаналитический подход или более активный бихевиористский. Семейная терапия и терапия супружеских пар развиваются на стыке нескольких психотерапевтических направлений, но в целом можно сказать, что эта сфера требует более активной и директивной роли, чем многие другие направления динамической психотерапии. Терапевты должны структурировать собеседования, им часто приходится использовать свою власть, чтобы изменить семейные правила и нарушить иерархию. Кроме чуткости и способности оказывать поддержку, в этой сфере терапии часто требуется проявление авторитарности и дерзости. Искусство психотерапии состоит в том, чтобы отыскать правильное соотношение поддержки и вызова. Чуть больше поддержки - и терапевт становится чрезмерно опекающим, превращается в квохчущую клушу, перебор вызова и напора - и пациента можно отпугнуть. Семейные терапевты, как правило, не поощряют явление переноса, направленное на них самих. Они считают более важным подчеркнуть как бессознательное, так и осознанное отношение членов семьи или супругов друг к другу, научить их видеть окружающих, определять, какие образцы поведения в родительской семье можно и нужно переносить в свою семейную жизнь, а повторения каких следует всячески избегать. Чаще, чем терапевтам, |