Новая книга известного американского ученого посвящена строению и функционированию одной из важнейших частей человеческого мозга лобных долей

Вид материала

Книга

Содержание История нейропсихологической реабилитации Пластичность мозга и когнитивные упражнения

Подобный материал:

• Загадки вселенной, 386.21kb.
• Книга известного австрийского психиатра и психотерапевта В. Франкла является изложением, 2450.87kb.
• Книга известного австрийского психиатра и психотерапевта В. Франкла является изложением, 2450.99kb.
• Книга, которая расходится быстрее всех книг в мире, 2629.08kb.
• План Проблема отношения психических процессов и мозга, рождение нейропсихологии. Принципы, 96.52kb.
• Новая модель Вселенной, 244.12kb.
• Б. М. Гаспаров. Еще раз о функции подтекста в поэтическом тексте (”Концерт на вокзале”), 348.63kb.
• Эверетт Шостром. Человек манипулятор manipman, 2883.47kb.
• В. В. Полуэктов полевые и манипуляционные технологии настольная книга, 6716.55kb.
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием лобной, височной,, 1092.79kb.

История нейропсихологической реабилитации

Какие уроки из опыта когнитивных упражнений как формы терапии мы можем применить к идее когнитивных упражнений как форме профилактики? История когнитивной реабилитации как способа помочь выздоровлению от инсульта или черепно-мозговой травмы длинна, а ее результаты являются смешанными. Много десятилетий тому назад Александр Лурия ввел понятие «функциональной системы». Любое сложное поведение, контролируемое мозгом как целым, рассуждал он, было результатом взаимодействия между многими специфическими функциями мозга, каждая из которых контролируется определенной частью мозга. Такой взаимодействующий комплекс специфических функций, ответственный за сложный умственный результат, он назвал функциональной системой. Одна и та же когнитивная задача может быть выполнена различными способами, каждый из которых основывается на слегка отличной функциональной системе. Простая аналогия с натренированными движениями помогает иллюстрировать это понятие. Большинство людей в большинстве случаев запирают дверь правой рукой. Однако если ваша правая рука занята или поранена, вы в состоянии сделать это левой рукой. Если вам нужно запереть дверь в то время, когда у вас в каждой руке по сумке с покупками, вы можете подержать одну из сумок зубами, быстро вставив ключ и заперев дверь свободной рукой.

Что произойдет с функциональной системой при повреждении мозга? Разворачивалась вторая мировая война и перед Лурией стояла задача разработать способы помощи солдатам с ранениями головы для восстановления их психических способностей. Повреждение мозга обычно влияет на некоторые, но не все сразу, компоненты функциональной системы. Задача тогда состоит в том, чтобы реорганизовать их таким образом, чтобы заменить поврежденные компоненты другими, неповрежденными. Будет изменяться специфический состав функциональной системы, но не ее конечный продукт. Новая функциональная система вводится путем тренировки пациента, в которой формируется новая когнитивная стратегия для того же самого умственного продукта.

Хотя теоретически это звучало убедительно, на практике метод не всегда срабатывал. Камнем преткновения был перенос тренировки. Представьте себе пациента, который потерял память в результате травмы головы. Общим методом восстановления этих функций было обучение пациента различным стратегиям запоминания списков слов увеличивающейся длины. В итоге пациенту удавалось удивительно хорошо запоминать списки слов, но какие изменения это вносило в реальную жизнь? Для реальной жизни результаты такой тренировки были смешанными. Перенос одной специфической функции памяти на другие был невелик. Для меня все это предприятие имело отзвук политически мотивированной советской «науки»; и я заметил, что в частных беседах Лурия говорил о когнитивной реабилитации несколько пренебрежительно. По курьезной исторической аномалии, политизированная советская наука направлялась Трофимом Денисовичем Лысенко, агрономом сталинской эпохи и малограмотным неоламаркистом, который утверждал, что у него есть метод превращения приобретенных свойств в наследственные. Это было типичным, хотя и крайним, упражнением в «марксистской науке», призванной возвеличить чудеса советского сельского хозяйства. В противоположность этому генетика была объявлена «буржуазной псевдонаукой» и запрещена. Разумеется, под утверждениями Лысенко не было научной основы. Тем временем развитие генетики в России было задержано на многие годы, несмотря на лидирующую роль России на ранних этапах этой науки.

Относительное отсутствие успеха генерализации в когнитивной реабилитации является разочаровывающим, но не совсем неожиданным. Исследования показали, что способность к обобщению в решении проблем ограничена даже у неврологически здоровых людей. Дело не в том, что у них вообще не обнаруживалось обобщение, а в том, что обобщение было скорее «локальным», чем «глобальным». Люди склонны обучаться путем приобретения ситуационно-специфических умственных шаблонов¹¹. Поэтому логично полагать, что способность к обобщению становится еще более ограниченной в результате повреждения мозга.

Эти соображения привели к возникновению более скромного, конкретного подхода. Вместо того, чтобы пытаться восстановить психическую функцию общим, глобальным образом, были определены вполне специфические, практические ситуации, в которых пациент испытывал трудности. Затем тренировка направлялась специфически и узко на эти ситуации. Этот подход работал, но по своей внутренней природе он имел ограниченную пользу. И для клиницистов в нем было мало романтики.

Пластичность мозга и когнитивные упражнения

Эти ранние попытки, с их смешанными результатами, основывались на предпосылке, или по крайней мере надежде, что когнитивная тренировка поможет изменить когнитивные функции. Но все радикально изменилась с появлением новых данных, — что когнитивные упражнения помогают изменить сам мозг. Кажется почти самоочевидным, что так и должно быть.

Когда вы занимаетесь спортом, не только улучшаются ваши атлетические навыки, но и происходит фактический рост мускулов. В отличие от этого, отсутствие упражнений ведет не только к утрате атлетических навыков, но и к фактическому уменьшению мышечной ткани. Или другой, более важный в этой связи пример: у детеныша обезьяны сенсорная депривация порождает фактическую атрофию соответствующей мозговой ткани.

Однако решающие экспериментальные данные начали появляться только недавно. Было известно, что погружение в обогащенную среду способствует излечению повреждений мозга у крыс¹². Теперь механизмы, лежащие за этим излечением, становятся, наконец, понятными. Сравнивалось выздоровление животных с травматическим повреждением мозга в двух условиях: в стандартном окружении и в окружении, обогащенном необычным количеством разнообразной сенсорной стимуляции. При сравнении в мозге животных этих двух групп обнаружились удивительные различия. Восстановление связей между нервными клетками («ветвление дендритов») было намного более энергичным в стимулированной группе, чем в стандартной группе. Имеются также некоторые свидетельства того, что при энергичных умственных упражнениях кровоснабжение мозга улучшается благодаря усиленному росту малых кровеносных сосудов («васкуляризации»)¹³. Ученые, такие как Арнольд Шайбель, убеждены, что сходные процессы происходят в человеческом мозге. Систематическая когнитивная активация может способствовать интенсивному ветвлению дендритов у жертв инсульта или черепно-мозговой травмы; это в свою очередь облегчает восстановление функции.

Это вызывает другой вопрос: замедляет ли когнитивная активация развитие дегенеративных мозговых расстройств, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь телец Льюи? Эти расстройства характеризуются прогрессирующей атрофией мозга и утратой синаптических связей. Это связано в свою очередь с накоплением патологических микроскопически малых частиц, таких как «амилоидные бляшки» и «нейрофибриллярные клубочки» при болезни Альцгеймера.

В отличие от травмы головы или инсульта, деменции являются медленными, постепенно прогрессирующими расстройствами. Это означает, что эффективность лечения должна оцениваться не только в отношении того, обращает ли оно ход течения болезни (это, по крайней мере пока, было бы нереалистичным ожиданием), но также потому, замедляет ли это лечение развитие болезни. Существуют, однако, данные, что когнитивные упражнения могут временно улучшить физиологию мозга, даже в абсолютном смысле. Ученые в Институте Макса Планка в Германии использовали позитронно-эмиссионную томографию (PET) для изучения эффектов когнитивных упражнений и нейростимулирующих лекарств на метаболизм глюкозы в мозге у людей на ранней стадии когнитивного упадка. В комбинации эти две формы терапии улучшили глюкозный метаболизм мозга¹⁴. Немецкое исследование изучало изменения в физиологии неактивированного мозга, его фонового состояния, а также изменения в типах мозговой активации, когда мозг стимулируется когнитивной задачей. Развитие технологии нейровизуализации мозга открывает окно для наблюдения мозговых механизмов психических процессов, которое казалось немыслимым в прошлом. Сейчас возможно прямое наблюдение того, что происходит в мозге, когда человек занят умственной активностью.

Годами принималось за аксиому, что мозг теряет свою пластичность и способность к изменению по мере того, как мы движемся от детства к взрослости. Сегодня, однако, появляются все новые данные, что мозг сохраняет пластичность и во взрослом возрасте и, возможно, на всем протяжении жизни. Раньше предполагалось, что во взрослом организме умирающие нейронные клетки не восстанавливаются. Хотя давно было известно, что новые клетки могут развиваться у птиц (благодаря работе ученого из Рокфеллеровского университета Фернандо Ноттебома) и крыс (благодаря работе Джозефа Альтмана из Университета Индианы), эти данные игнорировались на том основании, что они являются скорее исключением, чем правилом. Но недавняя работа Элизабет Гоулд из Принстонского университета и Брюса МакЮэна из Рокфеллеровского университета показала, что новые нейроны продолжают появляться у взрослых обезьян-мартышек¹⁵.

Рост новых нейронных клеток был продемонстрирован в гиппокампе, структуре мозга, играющей особую роль для памяти. В другом исследовании Элизабет Гоулд и ее коллеги обнаружили продолжающийся рост новых нейронов в коре взрослых обезьян-макак¹⁶. Новые нейроны добавляются к гетеромодальной ассоциативной коре в префронтальной, нижней височной и задней теменной областях — в зонах мозга, участвующих в наиболее сложных аспектах переработки информации.

Новые данные, полученные как на животных, так и на людях, открывают совершенно новый путь осмысления эффектов когнитивных упражнений. Вместо того, чтобы пытаться сформировать или трансформировать специфические психические процессы, попробуй перестроить сам мозг.

Хотя большинству из нас понятно, что психические процессы являются процессами мозговыми, логика, лежащая за различными подходами к когнитивной тренировке, различна. Ранние попытки акцентировали отдельные функции, надеясь, что в результате мозговые структуры, соответствующие этой функции, могут быть как-то модифицированы. Новый подход подчеркивает обобщенные, широкие влияния когнитивных упражнений на мозг. Игрок в теннис или гольф, ежедневно тренируясь, может стремиться к улучшению определенной техники игры. Это соответствует специфической, ориентированной на задачу, когнитивной тренировке. Или же он может надеяться, что, тренируя некоторые определенные аспекты техники, он улучшит другие аспекты техники и тем самым игру в целом. Это соответствует тренировке всей функциональной системы. Или, наконец, он может начать цикл тренировок с целью улучшить не столько игру как таковую, но само тело, которое играет: повысить общую силу, координацию и выносливость. Это соответствует попытке улучшить функцию мозга. Третья цель намного более амбициозна, чем первые две, но новые данные дают основание полагать, что она достижима, по крайней мере в принципе.

Изучение животных показывает, что рост «мощи мозга» путем когнитивной активации — отнюдь не фантазия. Ученые в знаменитом Институте биологических исследований Солка в южной Калифорнии проверяли эффекты воздействия обогащенного окружения на взрослых мышей¹⁷. Они обнаружили, что у мышей, помещенных в клетки, оборудованные колесами, туннелями и другими игрушками, развивалось до 15% больше нервных клеток, чем у мышей, оставшихся в стандартных клетках. «Стимулированные» мыши также лучше, чем «нестимулированные», выполняли различные тесты на «мышиный интеллект». Они были способны лучше и быстрее обучаться лабиринтам.

Эти находки важны в двух отношениях. Во-первых, они развенчивают старое представление о том, что новые нейроны не могут развиваться во взрослом мозге, — они могут. Во-вторых, эти находки с драматической ясностью демонстрируют, что когнитивная стимуляция может изменить структуру самого мозга и улучшить его способность к переработке информации. Рост новых нейронов был особенно заметен в зубчатой извилине гиппокампа, структуре на медиальной поверхности височной доли, которая считается особенно важной для памяти¹⁸.

Возникновение новых клеток («пролиферация нейронов») во взрослом мозге представляется связанной с так называемыми нейробластами, предшественниками нейронов, которые в свою очередь развиваются из общих клеточных «полуфабрикатов», называемых стволовыми клетками. Эти стволовые клетки и нейробласты продолжают расти в течение взрослости, но обычно они не выживают, чтобы стать нейронами. Исследование Института Солка дает основание предполагать, что когнитивная стимуляция повышает шансы выживания для нейробластов, позволяя им стать полноценными нейронами¹⁹.

Из всех применений когнитивных упражнений особенно многообещающей является их профилактическая роль, помогающая людям дольше наслаждаться своим когнитивным здоровьем. Как житейские наблюдения, так и формальные исследования показали, что образование дарует защитный эффект от деменции. Для высокообразованных людей вероятность того, что они заболеют деменцией, меньше. Исследовательская Сеть успешного старения при Фонде МакАртура финансировала изучение индикаторов когнитивных изменений у пожилых людей. Выяснилось, что образование является наиболее мощным индикатором когнитивной сохранности в старческом возрасте²⁰.

Механизм этой связи не вполне понятен. Защищает ли от деменции образ жизни, связанный с образованием, или же некоторые люди рождаются с особенно «успешной» нейробиологией, которая одновременно и делает их лучшими кандидатами для высшего образования, и защищает их от деменции? Разумно предположить, что защищает от деменции скорее именно природа деятельности, связанной с высшим образованием, чем само образование. Высокообразованные люди — в силу самой природы их профессий — с большей вероятностью, чем менее образованные, вовлекаются в пожизненную энергичную умственную деятельность.

Если допустить, что неврологическое заболевание, вызывающее деменцию, поражает обе группы с равной частотой, то неврологическое заболевание равной серьезности будет иметь менее разрушительное воздействие на хорошо тренированный мозг, чем на плохо тренированный мозг. Это произойдет в силу дополнительных резервов, которые имеет хорошо тренированный мозг благодаря дополнительным нейронным связям и кровеносным сосудам. Равная степень структурного повреждения произведет меньшее функциональное разрушение. И опять на ум приходит аналогия между когнитивной тренированностью и физической тренированностью. Случай сестры Марии представляет этот феномен с драматической и примечательной ясностью. Она успешно выполняла когнитивные тесты до самой своей смерти в возрасте 101 года. И это несмотря на тот факт, что посмертное исследование ее мозга обнаружило многочисленные нейрофибриллярные клубочки и амилоидные бляшки, — признаки болезни Альцгеймера. Похоже, что сестра Мария имела здоровый ум внутри мозга, пораженного болезнью Альцгеймера!

Сестра Мария принадлежала к Школе сестер из Нотр-Дама, широко изученной и описанной группе монахинь из г. Манкато в штате Миннесота. Примечательные своим долголетием, они известны также полным отсутствием среди них болезни Альцгеймера. Этот феномен был единодушно приписан пожизненной привычке быть когнитивно активными. Монахини постоянно упражняли свои умы загадками, карточными играми, обсуждением текущей политики и другими умственными занятиями. Более того, монахини, окончившие колледж, которые преподавали и систематически участвовали в других требующих умственных усилий активностях, в среднем жили дольше, чем менее образованные монахини²¹. Эти наблюдения когнитивного здоровья монахинь оказались столь убедительными, что было запланировано посмертное исследование для изучения отношения между когнитивной стимуляцией и дендритным разрастанием.

В случае монахинь защитный эффект когнитивных упражнений мозга был кумулятивным, действующим на протяжении всей их жизни. В архивах были найдены автобиографии монахинь, написанные ими в возрасте от 20 до 30 лет. Когда было изучено отношение между этими ранними сочинениями и преобладанием деменции в поздние годы, возникла поразительная картина. Те монахини, которые в своей юности писали более грамматически правильные и концептуально богатые эссе, сохраняли свою умственную бодрость значительно дольше в жизни, чем те монахини, которые писали простой фактуальной прозой, когда были молодыми²².

Эти находки вызвали в популярной прессе спекуляции о том, что при деменции речь идет о заболевании, длящемся всю жизнь, которое начинает воздействовать на некоторых людей субклинически на раннем этапе их жизни, вынуждая их писать более простую прозу. Но столь же вероятно, что те же аспекты организации мозга, которые делают некоторых людей «умнее» других, также наделяют их защитным эффектом в отношении деменции на позднем этапе жизни. Возможно также, что монахини, которые рано развили в себе привычку напрягать свой ум и, по-видимому, сохранили эту привычку, приобрели защиту для своего мозга, которая оказалась столь важной в их поздние годы.

Насколько универсально защитное влияние когнитивной стимуляции на умственный упадок? Похоже, что универсально, ибо этот эффект может быть продемонстрирован также и для других видов. Это было продемонстрировано Делу с коллегами для крыс-самцов вида Спраг-Дейли²³. Животные с опытом обучения различным задачам были менее подвержены возрастному дефекту памяти, чем крысы без истории «умственных упражнений».

«Используй вещь, или ты ее потеряешь» — старое изречение. Кажется, что оно прямо и буквально применимо к мышлению. Два ученых из Университета штата Пенсильвания, Уорнер Шайе и Шерри Уиллис опубликовали статью с интригующим названием: «Можно ли сделать обратимым упадок интеллектуального функционирования у взрослых людей?»²⁴. Авторы исследовали группу индивидов в возрасте от 64 до 95 лет, которые страдали когнитивным упадком многих умственных функций на протяжении более чем 14 лет. Может ли относительно короткий тренировочный цикл восстановить их мыслительные процессы до исходного уровня, компенсировать 14 лет упадка пространственной ориентации и индуктивного мышления? Во многих случаях ответом оказалось «да». Более того, когнитивная реабилитация была генерализованной; она могла быть продемонстрирована многими независимыми тестами различных когнитивных функций, причем не только на тех задачах, которые использовались при тренировке. Эффект был длительным; у многих участников он мог быть продемонстрирован через семь лет после завершения тренировочного цикла. Авторы пришли к заключению, что тренировочный цикл реактивировал когнитивные навыки, которые начали «ржаветь» от недостатка применения.

Если от когнитивных упражнений логично ожидать терапевтических эффектов, то почему ранние попытки когнитивной реабилитации эффектов повреждения мозга имели весьма относительный успех? Для этого есть разные основания. Первое основание лежит в самом различии между когнитивной тренировкой поврежденного мозга и когнитивными упражнениями неповрежденного или почти неповрежденного мозга, между лечением и профилактикой. Известно, что легче предотвратить заболевание, чем лечить его. Тяжело поврежденный мозг будет меньше поддаваться терапии, чем здоровый мозг — профилактике.

Второе основание относится к тому, как когнитивные упражнения традиционно формулировались в рамках «старой» философии. В попытке нацелиться на специфическую, очень узкую когнитивную функцию, использовались узкие когнитивные упражнения. Логично, что чем более широка когнитивная тренировочная программа, тем более общими являются эффекты. Используя аналогию с физической тренированностью, можно сказать, что индивид, который проводит все тренировочное время, повторяя одно и то же упражнение, не может ожидать улучшения своей сердечно-сосудистой системы. Для этой цели нужна комбинация различных упражнений.

Третье основание относится к способам измерения эффектов лечения. Измеряя эффекты одного когнитивного упражнения способностью выполнять другую когнитивную задачу, мы делаем предположение о специфической природе терапевтических эффектов, которые пытаемся измерить. Неудача с поиском эффекта может, разумеется, быть результатом действительного отсутствия эффекта. Но она так же легко может быть отражением нашей неудачи в поиске измерения, подходящего для его фиксации. Так как мы стараемся усилить лежащие в основе биологические процессы, было бы лучше измерять эти процессы прямо. И действительно, когда эффекты когнитивных упражнений оценивались позитронно-эмиссионной томографией (PET), был обнаружен улучшившийся метаболизм глюкозы (важный маркер функции мозга)²⁵.

Четвертое основание относится к тому, чем являются разумные ожидания эффектов когнитивной тренировки. Если общие функции мозга усиливаются в результате таких тренировок, то ожидаемый эффект может быть широким, но относительно малым в любой узкой сфере.

В любом случае, современные данные о размножении нейронных клеток на всем протяжении жизни вдохнули новую жизнь в концепцию когнитивных упражнений и дали им новое обоснование.