Geum.ru

Чувствительность микробиоты кишечника к бактериофагам и пробиотикам у детей с заболеваниями органов пищеварения. Рябчук Ф. Н.*

Вид материалаДокументы

Содержание


Цель исследования.
Материалы и методы
Подобный материал:
Чувствительность микробиоты кишечника к бактериофагам и пробиотикам у детей с заболеваниями органов пищеварения.


Рябчук Ф.Н.*, кандидат медицинских наук, доцент,

Суворова М.А.**

СПб. МАПО, Санкт - Петербург*,

ИЭМ лаборатория «Диагностика», Санкт - Петербург**


В современной детской гастроэнтерологии используется широкий арсенал препаратов для коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника (1,2). В последние годы появились пациенты с антибиотико-ассоциированными формами дисбактериоза, (например, после проведения тройной терапии по поводу хеликобактерной этиологии гастродуоденита (3,5).

В клинической практике педиатры и гастроэнтерологи для коррекции дисбактериоза всё чаще используют перспективные штаммы микробов в составе пробиотических препаратов (7,8). Штаммы должны быть типичными для данной возрастной группы детей, они должны сохранять длительную жизнеспособность при хранении и в процессе продвижения по желудочно-кишечному тракту. Одним из важнейших их свойств должна быть способность к адгезии на поверхности эпителиоцитов кишечника, что позволяет им колонизировать желудочно-кишечный тракт. Штаммы должны обладать высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным организмам, обладать иммуномодулирующими свойствами (9). При применении такой пробиотик не должен вызывать побочных эффектов и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

В современных условиях при широком арсенале пробиотиков чаще используются те препараты, которые рекомендованы хорошо обеспеченной рекламой от фирм-производителей или поставщиков. Долговременное использование одних и тех же пробиотиков и бактериофагов ведёт к изменению чувствительности условно-патогенных микроорганизмов (10, 11). Отслеживание её чувствительности в детской популяции является важной задачей клинической практики.

Цель исследования. Определить лабораторную чувствительность или резистентность микрофлоры кишечника у детей с гастроэнтерологической патологией и синдромом дисбактериоза к препаратам, назначаемым для его коррекции, прежде всего к антимикробным средствам, а также к бактериофагам и пробиотикам.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 65 детей в возрасте от 3 месяцев до 10 лет, из них от 3 месяцев до 3 лет – 10 детей, от 3 до 6 лет – 25 и 7-10 лет – 30. В младшей возрастной группе были больные с глистно-протозойной инвазией (15) и кожно-интестинальной аллергией (20). У детей 7-10 лет основным диагнозом был хронический гастродуоденит (поверхностный тип – у 20 больных, эрозивный – у 10). У всех детей с ХГД в течение последнего полугодия определялась Нр(+) ассоциация, по поводу чего проводилась тройная антихеликобактерная терапия (гастрозол, амоксициллин, клацид). На фоне тройной терапии больные получали пробиотическую поддержку (бифиформ или линекс).

В комплекс обследования включались оценка клинико-анамнестических данных, показателей клинического минимума (анализ крови, мочи, копрограммы), УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (по показаниям). Всем больным с кожно-интестинальной аллергией проводилось биорезонансное тестирование на сенсибилизацию к пищевым и ингаляционным аллергенам. Исследование кала на лямблии проводилось методом эфирно-формалинового обогащения, микробиологический анализ кала на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности выделенной флоры к 4 анитимикробным препаратам (метронидазол, макмирор, эрсефурил, интетрикс), к 6 видам бактериофагов (БФ) и 9 пробиотическим препаратам. Чувствительность или резистентность кишечной микрофлоры определялась к следующим фаголизатам: клебсиеллёзный поливалентный БФ, интести-БФ, колипротейный БФ (Н. Новгород), комплексный ПИО-БФ (Н. Новгород), ПИО-ПОЛИ БФ (Уфа) и секстафаг (Пермь). Оценивалась также чувствительность кишечной микробиоты к 9 пробиотическим препаратам: бифиформ, линекс, нормофлорин, аципол, лактобактерин, бифидумбактерин, ламинолакт, пробифор, примадофилус. При выделении дрожжеподобных грибов рода Candida alb. определялась чувствительность к антимикологическим средствам (пимафуцин, нистатин, дифлюкан и др.).

Подготовка материала для бактериологического исследования проводилась с соблюдением следующих условий: взятие материла из утренней порции, доставка в лабораторию не позднее 2 часов с момента дефекации. Бактериологические анализы с определением чувствительности выделяемых микроорганизмов из кишечника проводились в лаборатории «Диагностика» Института экспериментальной медицины (Санкт-Петербург).

Результаты. У всех обследованных детей в 100% случаев обнаруживались бактериологические признаки дисбактериоза. Для оценки тяжести дисбактериоза выделялись бактериологические признаки: снижение количества или исчезновение бифидофлоры, лактобактерий; снижение полноценной кишечной палочки; увеличение количества штаммов гемолитической кишечной палочки; изменение общего количества кишечной палочки; изменение количества энтерококков и наличие условно-патогенной флоры (энтеробактерий, кокков, дрожжеподобных грибов и др. (12). С учётом числа выделенных бактериологических признаков и по соотношению в микробиологическом анализе анаэробы / аэробы у больных был диагностирован дисбиоз средней степени тяжести (71,5%) и I и III степени тяжести (25% и 8,5% соответственно). Степень тяжести дисбиоза является интегративным показателем, который характеризуется нарушением нормальных соотношений основных популяций микроорганизмов кишечника.

Что касается основных компонентов биоценоза, то следует отметить снижение титра бифидобактерий у 55,5% пациентов, нормальные показатели титра бифидобактерий были у 44,5%. Снижение же титра лактобактерий и колифлоры у обследованных детей было более значимым и выявилось у 82,2% и 93,5% соответственно. Нормальные показатели титров лактобактерий и колифлоры были у меньшего числа пациентов (у 17,8 и 4,5% соответственно). Не столь значительное снижение титра бифидобактерий обусловлено тем, что в недалёком прошлом у пациентов при проведении тройной антихеликобактерной терапии и назначения антипротозойной терапии использовался в комплексной терапии кислотоустойчивый штамм бифидобактерий БАГ 791. Однако общее содержание кишечной палочки и её полноценных штаммов было значительно сниженным (у 95,5% и 80% детей соответственно). Только у 5% обследованных детей не было роста в бактериологическом анализе условно-патогенной флоры. Чаще всего определялся высев клостридий (33,8%), грибов рода Candida alb. (20%), золотистого стафилококка (20%) и энтеробактерий – клебсиелл pneumoniae и oxytoca (17,0%), гемоштаммов кишечной палочки и цитробактеров (14,3 и 5,7% пациентов). При анализе чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам, а именно к метронидазолу и эрсефурилу, отмечена высокая степень резистентности (к метронидазолу 100% резистентность, к эрсефурилу 85% пациентов). Следует отметить, что у наблюдаемых детей именно данные медикаменты использовались либо для санации от лямблиоза, либо для коррекции дисбактериоза, однако, используя их, санационного эффекта достигнуть не удавалось. Выделенная грамположительная и грамотрицательная микрофлора сохраняла 100% чувствительность к макмирору и интетриксу. Следовательно, эмпирический выбор антимикробных препаратов на этапе подавления микробной флоры при дисбактериозе без учёта лабораторной чувствительности не всегда позволяет получить положительный лечебный эффект.

Другая группа препаратов направленного действия – это бактериофаги (БФ). Определение чувствительности микроорганизмов проводилось к 6 разновидностям БФ. Наибольшая частота чувствительности условно-патогенных микроорганизмов выявилась к секстафагу (Пермь) – 50% и комплексному пиобактериофагу (Н. Новгород) – 43%. К остальным видам БФ: интести-БФ, колипротейному БФ (Н. Новгород), клебсиеллёзному и ПИО-ПОЛИ БФ (Уфа) чувствительность выделенных микроорганизмов в лабораторном тесте не превышала 25%, в то время как резистентность условно-патогенной флоры к различным видам БФ колебалась от 50 до 78%. Поэтому для коррекции дисбиоза применение БФ целесообразно использовать после определения чувствительности выделенной кишечной флоры к бактериофагам.

Ведущее значение в программах коррекции дисбактериоза у детей имеют пробиотики, они нередко назначаются как стартовые препараты в расчёте на их антагонистические свойства или на этапе восстановления микробиоценоза. Определение чувствительности микроорганизмов, выделяемых из кишечника при дисбактериозе у детей, проводимые лабораторным тестированием к пробиотикам, выявило интересные закономерности. Анализ полученных результатов исследований показал, что часто используемые препараты (бифиформ, линекс, нормофлорин) утратили антагонистические свойства, определялась 100% резистентность условно-патогенных микроорганизмов к бифиформу и нормофлорину и в 95,5% случаев была резистентность к линексу. Что касается чувствительности микробной флоры к ациполу, лактобактерину, ламинолакту и пробифору, то она колебалась от 68 до 86%. Самая высокая (100%) чувствительность условно-патогенных бактерий (грамположительных и грамотрицательных) выявилась к пробиотику Примадофилус; при сочетании в культуре бактериальных микроорганизмов с Candida alb. у Примадофилуса определялась промежуточная чувствительность только к грибам.

Препарат Примадофилус в линейке пробиотиков является несомненным лидером. Во-первых, удобная порошковая форма, с хорошей переносимостью, достаточным количеством препарата в одной упаковке на полный курс лечения. Во-вторых, препарат обладает широким спектром действия и на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, высокой (100%) чувствительностью УПФ к данному пробиотику и полным отсутствием аллергических реакций. Примадофилус содержит смесь лактобацилл (L. acidophilus и L. rhamnosus) и бифидобактерий (Bifidobacterium infantis и Bifidobacterium longum), дополнительными компонентами служит мальтодекстрин, в составе нет лактозы, в отличие от большинства других препаратов. Синбиотик Примадофилус детский является препаратом выбора для коррекции микробиоты у детей с кожно-интестинальной аллергией.

Заключение. Определение чувствительности микроорганизмов при нарушенном микробиоценозе у детей позволяет оптимизировать коррекцию дисбактериоза как на этапе подавления условно-патогенной флоры, так и на последующих этапах восстановления микробиоты до нормобиоценоза. Выбор эффективных препаратов (антимикробных средств, бактериофагов, пробиотиков) позволяет сократить сроки коррекции нарушенного микробиоценоза и избежать возможных побочных их действий.

Синбиотик Примадофилус имеет преимущества в коррекции бактериальных ассоциаций в микробиоценозе по сравнению с бифиформом, линексом, нормофлорином. При высеве грибов рода Candida alb. до назначения Примадофилуса следует использовать антимикотические средства.

Литература
  1. Приворотский В.Ф. Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза кишечника у детей. / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Лупова, О.В. Шильникова // РМЖ. – 2007. - № 1. – с. 6-9.
  2. Мазанкова Л.Н. Клинические аспекты применения БАД – пробиотиков в детской практике. М., 2010, - с. 1, 23.
  3. Бельмер С.В. Антибиотик – ассоциированный дисбактериоз кишечника. // РМЖ. – 2004. – т. 12. № 3. – с. 148-151.
  4. Нижевич А.А. Антибиотик – ассоциированный дисбактериоз кишечника у детей. / А.А Нижевич, Р.Ш. Хасанов, Н.М. Нуртдинова, Р.А. Очилова, В.В. Логиновская, Л.Р. Калметьева // РМЖ. – 2007. - № 1. – с. 12-15.
  5. Щербаков П.Л. Профилактика диареи, связанной с приемом антибиотиков у детей / П.Л. Щербаков, П.М. Цветков, Л.В. Нечаева // Вопросы современной педиатрии . 2004. – т. 3, № 2.
  6. Запруднов А.М. Микробная флора кишечника и пробиотики. (Методическое пособие). / А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова, - М., 2001. – 32 с.
  7. Урсова Н.И. Дисбактериоз кишечника у детей: руководство для практических врачей. Под ред. Г.В. Римарчук. М.: «Компания БОРГЕС», - 2006.
  8. Иванова В.В. Комплексный подход к восстановлению микрофлоры. Современный взгляд на коррекцию дисбиозов. Под ред. А.В. Молокеева. Новосибирск, - 2006. с. 6-7, 18-19.
  9. Рябчук Ф.Н. Резистентность микробиоты к препаратам, корригирующим нарушения микробиоценоза у детей. / Ф.Н. Рябчук, В.А. Александрова, З.И. Пирогова. // Материалы XVII Конгресса дастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». М., - 2010. – с. 223-224.
  10. Блат С.Ф. Микробиоценоз кишечника и иммунитет. / С.Ф. Блат, А.И. Хавкин // Рос. вест. перинат. и педиатрии. – 2011. – т. 56 № 1. – с. 70.
  11. Александрова В.А. Дисбактериозы у детей. Современная корригирующая терапия. Учебное пособие для врачей. С.-Петербург. Издательский Дом СПб МАПО. – 2004. – 32 с.