Заявка на участие в работе межрегональной научно-практической конференции врачей-организаторов здравоохранения

Вид материала

Документы

Содержание Проживание (отметить) Форма участия в работе конференции (отметить) Реквизиты для оплаты оргвзноса

Подобный материал:

• Заявка на участие в работе Всероссийской научно-практической конференции, 110.45kb.
• Министерство здравоохранения самарской области самарский государственный медицинский, 108.61kb.
• Договор-заявка на участие во 2-й научно-практической конференции, 79.4kb.
• Открыт прием заявок на участие в IV международной научно-практической конференции «Детский, 21.6kb.
• Заявка на участие в Научно-практической конференции, 26.89kb.
• В X всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные, 85.51kb.
• О проведении Междисциплинарной региональной научно-практической конференции, 46.77kb.
• Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в международной научно-практической, 68.28kb.
• Доклада, 58.44kb.
• Программа международной научно-практической конференции 21 22 ноября 2006 г. Уважаемая(ый), 99.86kb.

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В РАБОТЕ МЕЖРЕГОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ВРАЧЕЙ-ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


«Приоритетный национальный проект «Здоровье» - базовая платформа государственной политики в области организации, управления, ресурсного обеспечения и нормативно-правового регулирования деятельности субъектов национального здравоохранения в условиях социально-экономической нестабильности»


Координаты Оргкомитета в г. Кисловодск: ул. Розы Люксембург 42.

Телефон: (87937) 6-10-97 факс: (87937) 2-29-00.

Е-mail:fborlakova@mail.ru.

Сайт:www.kiep.ru.

_____________________________________________________________________________

Наименование субъекта Российской Федерации _________________________________

Дата оформления заявки: "____"___________________ 2009г.

Паспорт №_____, кем и когда выдан, где зарегистрирован ________________________

_____________________________________________________________________________

Фамилия ____________________ _

Имя ___________________________

Отчество ______________________

Место работы, должность, ученая степень, ученое звание:_________________________

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон участника конференции ____________________________

Проживание (отметить):

в двухместном номере




в двухместном люксе


Дата оплаты за участие в работе конференции, сумма платежа и № платежного поручения ________________________________________________________


Форма участия в работе конференции (отметить):




Докладчик Слушатель Участник обсуждения

круглого стола


Если участник регистрируется как докладчик, обязательно указать тему доклада (выступления) согласно тематикам, предложенным в Программе Конференции и его продолжительность:___________________________________________________________


Дата заезда в г. Кисловодск "_____"______________ 2009 г.

Дата отъезда из г. Кисловодска "_____"___________ 2009 г.


Необходимость бронирования и приобретения проездных билетов из г. Кисловодска обратно в пункт назначения (авиа, ж/д) куда, когда _____________________________.


РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ОРГВЗНОСА

Юридический адрес: Фактический адрес:	Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Розы Люксембург 42.
ИНН	262 800 45 15
Банковские реквизиты:	р/с 407 038 108 602 801 00 480 в ОСБ №30 г.Пятигорск Северо-Кавказского банка РФ г. Ставрополь.
К/С	301 018 101 000 000 00 644
БИК	040 707 644
КПП	262 801 001
ОКОНХ	92110
ОКПО	220 833 38