Павел Валерьевич Волков Разнообразие человеческих миров Клиническая характерология Написанная живым доступным языком данная книга
| Вид материала | Книга |
- Павел Валерьевич Волков Разнообразие человеческих миров Клиническая характерология, 5659.88kb.
- Павел Валерьевич Волков. Разнообразие человеческих миров. Клиническая характерология., 5761.57kb.
- Книга "Мистерии Мухомора" представляет собой научное исследование роли красною мухомора, 2743.14kb.
- Гинзбурга Михаила Моисеевича книга написана живым доступным языком и в популярной форме, 2217.33kb.
- Илья Михайлович Франк Немецкая грамматика с человеческим лицом Аннотация Предлагаемая, 1549.82kb.
- Илья Михайлович Франк Немецкая грамматика с человеческим лицом Аннотация Предлагаемая, 1753.75kb.
- Книга написана живым, образным языком и рассчитана не только на историков профессионалов,, 2424.55kb.
- Александр Лоуэн, 4361.84kb.
- Фритьоф Капра Дао физики, 11823.64kb.
- Фритьоф Капра Дао физики, 3577.57kb.
2. Различные варианты депрессий. Проблема «скрытой» депрессии
Их выделение базируется на преобладании в клинической картине того или иного компонента. Различают следующие варианты:
1. Классическая типичная депрессия, в которой представлены все элементы триады Ясперса.
2. Дисфорическая (брюзжащая) депрессия.
3. Апатическая депрессия. Больной, в отличие от истинной апатии, безразличия, жалуется на свою апатию. Ему хочется быть «живым», хочется «хотеть».
4. Анестетическая депрессия. В картине болезни преобладает психическая анестезия, бесчувствие, от которого больной хочет избавиться. Он ругает себя за неспособность сопереживать и сочувствовать близким.
5. Депрессия с бредом самообвинения.
6. Ажитированная депрессия. Преобладает тревожное двигательное возбуждение, а не заторможенность, может отмечаться меланхолический раптус.
7. Ироническая (улыбающаяся) депрессия. Больной пытается иронизировать, улыбаться несмотря на наличие объективных признаков депрессии. Данный вариант коварен тем, что люди могут поверить его улыбкам, не оказать помощь, а больной может совершить суицид.
Имеются и другие варианты депрессий, из которых выделим скрытую, маскированную депрессию. Проблема таких депрессий актуальна, их число растет. Люди, страдающие ими, часто обращаются не к психиатрам, а к врачам других специальностей. В таких случаях вегетативные и соматические компоненты депрессий выходят на первый план, скрывая тем самым угнетение настроения, мышления, воли. Чаще всего больной жалуется на соматическое неблагополучие, которое не укладывается в рамки типичных соматических болезней. Врачи лечат их надежно зарекомендовавшими себя средствами, но эффекта нет.
Депрессия скрытая, но это не значит, что ее нет. При внимательном расспросе выявляются признаки депрессии: «минорное» настроение с чувством вялости, утомляемостью, рассеянностью; замедленность и затрудненность мыслительных процессов и реакций («тяжело» думать, вспоминать, решать), неуверенность в своих силах и трудность «перехода к делу». Нередко выражены суточные колебания настроения.
Порой тревожная тоскливость сгущается, и даже при скрытых депрессиях могут быть раптоидные вспышки, суицидальная опасность. Б. А. Воскресенский пишет, что «вне раптуса свое состояние больные определяют как апатию, бессилие, чувство неопределенного дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся «пессимистическое миросозерцание», что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел» /108, с. 39/.
Разумеется, пациенты часто объясняют свое настроение плохим физическим самочувствием. Неверное объяснение биологических явлений психологическими причинами в психиатрии обозначается термином «психологизация». При скрытых депрессиях психологизация встречается весьма часто. Недепрессивные люди при соматическом дискомфорте не испытывают вышеописанного «букета» депрессивных переживаний. Они не бывают так скованы своим физическим неблагополучием, переносят его легче.
Депрессивный же человек прикован к своим неприятным ощущениям, не может от них отвлечься, жить параллельно им. В его физической боли чувствуется привкус невыразимого страдания всего его существа. Окружающие, включая врачей не психиатров, не могут понять трагического переживания человека по поводу боли в суставах, голове, неприятного ощущения в сердце и т. д. У них тоже отмечаются подобные явления, но они продолжают активно работать, замечают светлые стороны жизни, не превращая свои «болячки» в трагедию. Разница в том, что при скрытой депрессии в телесный дискомфорт «переодевается» невыносимая тоска. «Плачет душа, а слезы капают в желудке» — таким образным сравнением обычно поясняют феномен скрытой депрессии. Маскированная депрессия обусловлена психосоматическим единством организма.
В отличие от истинных соматических заболеваний, соматические симптомы скрытой депрессии то вдруг появляются, то исчезают (аутохтонность возникновения, фазность течения). Иногда симптомы имеют сезонную зависимость и суточные колебания с улучшением к вечеру. Диагноз подтверждается тем, что в прошлом у таких пациентов нередко отмечались «чистые», типичные депрессии, изредка мании. Также страдания при маскированной депрессии не укладываются в стройную картину какого-либо внутреннего заболевания. Помогают не традиционные средства, а лечение психотропными препаратами и психотерапия. Если какими-либо радостными событиями ослабляются депрессивные корни страдания, то и их физическое выражение становится легче, вплоть до полного временного исчезновения. В последнее время маской депрессии становятся так называемые диэнцефальные кризы. Эти пациенты безуспешно лечатся у невропатологов.
Видным специалистом по аффективной патологии П. Кильхольцем предложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному. Вот они:
1. Доставляет ли вам жизнь чувство удовлетворения?
2. Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям, увлечениям?
3. Не стало ли трудно начинать новые дела?
4. Не появилась ли несвойственная вам ранее утомляемость и слабость с утра, в течение дня?
5. Не появилось ли чувство напряжения, тревожности, беспричинного беспокойства?
6. Не нарушился ли сон?
7. Не беспокоит ли чувство боли, стеснения в груди, в теле?
8. Не уменьшился ли аппетит, не появилось ли похудание ?
9. Не появились ли затруднения в половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?
10. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное вам стремление сидеть без дела?
11. Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?
/по Б. А. Воскресенскому, 108, с. 41/
Порой распознавание депрессий, как отмечается А. В. Крыжановским /72/, затруднено не соматическими масками, а психическими: астенической, психастенической, ананкастической, истериоформной. Подробней это освещено при описании ядра циклоидного характера. Диагностика легких депрессий у некоторых, чаще примитивных людей затруднена их неумением осознавать и описывать свои чувства, то если алекситимией, что в переводе означает — «нет слов для чувств». Люди с алекситимией легче осознают соматическое неблагополучие, чем эмоциональное. Депрессия у них часто носит соматизированный характер.
Теперь рассмотрим проявления типичной маниакальной фазы при МДП. Она также характеризуется триадой Ясперса:
1. Повышенное настроение.
2. Интеллектуальная возбужденность.
3. Двигательная возбужденность.
Речь идет об особом подъеме душевных и физических сил организма. Больные веселы, патологически оптимистичны, необычайно бодры, мало спят, но не испытывают утомления. Находятся в постоянном движении, без умолку, до хрипоты говорят, шутят, поют песни. Они во все вмешиваются, их внимание сверхизменчиво и отвлекаемо, мгновенно переходит с одного предмета на другой. Мышление настолько ускорено, что такой человек, не успев закончить одну мысль, уже высказывает вторую, третью, в силу чего мышление с неизбежностью становится поверхностным. На высоте мании подвижность мышления достигает состояния «скачки идей».
Человек в мании переоценивает свою личность, вплоть до бреда величия. О своих безграничных возможностях он говорит как бы шутя, «играючи». Если он заявляет, что владеет миллионом автомобилей, а собеседник выкажет слишком большой скепсис, то он с легкостью уменьшает цифры своих владений. Больные берутся за массу дел, не доводя их до конца. Они влезают в колоссальные долги, но печалиться по этому поводу не способны. У многих обостряется память. Больные выглядят помолодевшими. Они много и с аппетитом едят, однако из-за избытка движения могут худеть. Отмечается повышенная сексуальность без истинных извращений влечения, у женщин нарушается менструальный цикл.
В отличие от депрессии, при маниях нередко отсутствует сознание болезни. Легкие гипомании иногда расцениваются самим больным и его родственниками не как болезнь, а как состояние небывалого здоровья. Как говорили старые психиатры: «Гипоманьяка жалко лечить» — настолько ему хорошо. Порой действительно в гипоманиакальном состоянии человеку удается переделать много дел, одновременно наделав гору ошибок.
В настоящее время классические депрессии и мании с четкой триадой Ясперса встречаются редко. Аффективная патология часто носит смешанный характер: элементы депрессивной триады перемешиваются с элементами маниакальной. Дифференциальная диагностика циркулярной аффективной патологии (МДП и циклотимия) с аффективной патологией при шизофрении происходит по конкретному типу смешения депрессивной и маниакальной триады.
В этом отношении важные указания приводит П. Б. Ганнушкин: «Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считают допустимым говорить как о циркулярных фазах только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением. Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении» /4, с. 64/.
К написанному Ганнушкиным можно добавить, что при шизофрении человек нередко жалуется на то, что его терзает депрессия, жизнь превратилась в пытку. Он боится, что никогда не выйдет из этого ужасного состояния, и при том отмечает, что испытывает скуку, полное безразличие ко всему. Циркулярный больной в депрессивных терзаниях не скажет о полном безразличии ко всему. Он может быть безразличным к тому, что раньше ему было приятно или неприятно, но само это душевное «очерствение» ему, как правило, небезразлично, тягостно. Тем более полное безразличие исключается его непрестанной озабоченностью тем, как избавиться от душевной боли, напряженной мучительностью по поводу выхода из депрессивного состояния.
Как правило, циркулярные больные не жалуются на гипоманиакальное состояние, им хорошо в нем, они ощущают его как расцвет душевных сил. При шизофрении же человек может жаловаться и желает избавиться от гипоманиакального состояния, в радости которого он ощущает какую-то мучительность. Вместо спонтанно-непредсказуемой циркулярной радости, широкоэнергичной инициативности мы видим монотонно-оживленную, однообразную активность шизофренического человека.
Итак, главным диагностическим критерием МДП и циклотимии, в отличие от шизофренической аффективной патологии, являются психологическая понятность и естественность сочетаний разнообразных компонентов аффективного состояния, отсутствие расщепления. Депрессии и мании встречаются и при соматических и инфекционных заболеваниях, органических поражениях мозга. Однако там они носят вторичный характер, входят в структуру других психических нарушений; в то время как при МДП и циклотимии аффективные нарушения являются первичными, лежат в основе всех иных проявлений.
3. Особенности заболевания в детско-подростковом возрасте
По поводу МДП в детстве (до десяти лет) высказываются противоречивые мнения. Частично эта противоречивость объясняется многообразием проявлений МДП. Для детства характерно атипичное проявление фаз и более выраженная, чем у взрослых, лабильность состояния. Нередко аффективные расстройства выступают как нарушения повеления. При депрессии — это «безделье», «лень», «скука», при мании — озорство, непослушание, неудержимое «неистовство».
Тоска не характерна, дети выглядят вялыми, подавленными, медлительными, их не радует то, что радовало раньше. Преобладают разнообразные симптомы вегетативно-соматического неблагополучия. Дети производят впечатление нездоровых, «тусклых, уставших, нарушается сон, ухудшается аппетит, лицо осунувшееся, язык обложен. Затрудняется общение со сверстниками, снижается успеваемость, что усугубляет состояние. Отмечаются колебания состояния в течение дня. В светлых промежутках длительностью от нескольких дней до недель дети оживают, выглядят здоровыми. Идеи самообвинения встречаются реже, чем у взрослых, но имеют место. Даже при выраженных депрессиях у детей может сохраняться плаксивость.
Маниакальное состояние у детей накладывает оттенок патологического возбуждения на детскую веселость, подвижность, поиск развлечений. Дети болтают без умолку. Отмечается рифмование созвучных слов. Ребенок становится трудноуправляемым. В играх он не знает устали и передышки. Дети мало спят, но признаки усталости отсутствуют чаще, чем у взрослых, проявляется гневливость. Все это становится диагностически убедительным, если имеется контраст с обычным поведением ребенка, отмечается биполярное колебание аффекта.
В подростково-юношеском возрасте клинические проявления аффективной патологии приближаются к таковой у взрослых. В частности, появляется отчетливое чувство тоски, идеи самообвинения становятся глубже, возрастает риск суицидального поведения. Характерная для этого возраста тема внешности звучит и в депрессиях: подростки считают себя уродами, достойными жалости, а чаще — презрения. В маниакальном состоянии сильнее, чем у взрослых, выражено двигательное возбуждение. Подростки в отношениях со старшими утрачивают чувство дистанции, не сдерживают в общении с ними жесты и ужимки, присущие подростковой среде. Порой их озорство достигает степени клоунады, однако в отличие от шизофренической эта клоунада соответствует тону их настроения и особенностям ситуации в данный момент. В маниях подростки склонны к нарушениям поведения, нередко играют роль лидера в уличной компании. Правонарушения совершаются в результате спонтанного, вдохновенного порыва, а не спокойного, продуманного расчета. Когда период мании заканчивается, поведение подростков контрастно меняется: они прилично себя ведут и дисциплинированно возвращаются к учебе. Порой мания переходит в депрессию, и тогда всем, а не только специалистам, становится ясно, что подросток болен.
А. Е. Личко пишет, что в подростковом возрасте «выступает особая тесная связь депрессивных и маниакальных состояний. Нередко короткий депрессивный эпизод предшествует мании, вкрапливается посередине нее или завершает манию. Короткие маниакальные эпизоды могут предшествовать депрессиям и возникать в их конце. Частая смена маниакальных и депрессивных эпизодов создает впечатление смешанных состояний.
Переход от мании к депрессии и обратно совершается за один-два дня и даже за несколько часов. Поражает быстрая смена безудержного веселья на тоску, уныние и скуку, идей величия и необоснованно оптимистических высказываний на идеи самообвинения, греховности и крайне пессимистическую оценку и прошлого, и настоящего, и будущего.
Главная отличительная черта и маний, и депрессий подросткового возраста — это краткость фаз. Обычно фазы длятся две-три недели, иногда несколько дней и даже, по данным Н. Stutte (1960), — всего лишь часы. Однако депрессивные состояния могут затягиваться на месяцы. Чем старше подросток и чем больше фаз он перенес, тем они становятся длительнее» /6, с. 340/.
Также А. Е. Личко отмечает: «В целом, чем раньше дебютирует МДП, тем тяжелее его лечение. Начавшись в младшем подростковом возрасте, этот психоз склонен приобретать злокачественную форму, когда одна фаза сменяет другую без всякого светлого промежутка много раз подряд. Столь частая смена большого числа фаз в период становления характера не проходит бесследно и приводит к своеобразной психопатизации по гипертимно-эксплозивному типу... Первая депрессия и первая мания даже, казалось бы, в их типичной форме, в отличие от взрослых, позволяет лишь предполагать начало МДП, но не ставить диагноз с уверенностью. Типичные меланхолические депрессии могут при повторных приступах обернуться картиной шизоаффективного психоза, в более редких случаях даже приступообразно-прогредиентной шизофренией, типичные мании — и тем, и другим, и даже злокачественной шизофренией» /6, с. 341/.
По А. Е. Личко, классические меланхолические депрессии наблюдаются в старшем подростковом возрасте. Однако до них, наряду с ними или вместо них могут обнаруживаться делинквентные, ипохондрические и астено-апатические эквиваленты депрессий. По мнению автора, «при эквивалентах депрессия в той или иной степени заслонена другими симптомами и нарушениями. Но тем не менее именно депрессия стоит за ними и определяет всю иную симптоматику» /6, с. 102/. Мы видим, что данное определение во многом соответствует определению скрытых, маскированных, атипичных депрессий.
В чем же, если говорить кратко, состоят проявления указанных эквивалентов?
1. Делинквентный эквивалент проявляется подспудным депрессивным отчаянием, которое толкает подростка на нарушения поведения. Подросток как бы ищет себе наказания.
2. Ипохондрический эквивалент заключается в депрессивной сосредоточенности на ипохондрических переживаниях. Жизнь тускнеет, сужается до этих переживаний.
3. Астеноапатический эквивалент выявляется интеллектуальной несостоятельностью в учебе, выраженной утомляемостью, бездеятельностью, скукой, унынием. Теряется вкус к жизни, что болезненно переживается. Угнетаются все подростковые поведенческие реакции, включая такие сильные из них, как реакция эмансипации и группирования со сверстниками.
4. Диагностическая беседа. Умение находить контакт с больным
Главным «инструментом» диагностики является клиническая беседа. Желательно построить ее не в форме допроса, а так, чтобы она имела психотерапевтическое действие. Все начинается с установления неформального контакта. Предложите собеседнику чашку чая, не приступайте к разговору «в лоб». Можно недолго поговорить о чем-то интересном для вас обоих. Диагностическую беседу начинайте с открытых вопросов, то есть таких, которые предполагают развернутый ответ, а не короткое «да» или «нет». Например: «Что вам мешает полноценно жить?» или: «Что вас беспокоит?». Нужно помочь собеседнику исчерпывающе высказаться, полезно спрашивать: «Может быть, вас беспокоит что-то еще?» Дайте человеку время на рассказ, не перебивайте его без надобности. Открытые вопросы хороши тем, что позволяют человеку рассказывать о себе с той точки зрения, которая ему свойственна, без ваших «подсказок», которые могут сделать его рассказ тенденциозным.
Когда он расскажет обо всем, что его беспокоит, уместен следующий вопрос: «Хотелось бы вам рассказать о чем-нибудь, что не тревожит вас, но является важным, существенным?». Ответ на подобный вопрос помогает лучше понять личность человека, его жизненный мир, систему ценностей. Закрытые вопросы, заданные слишком рано, могут привести к неточному и неполному пониманию проблемы. Неплохо поинтересоваться, как человек сам себе объясняет свое состояние. Его ответ диагностически важен и помогает беседовать не «вслепую», а с учетом его точки зрения.
Затем переходите к следующему этапу диагностической беседы — уточнению. Человек может вкладывать свой смысл в слова, поэтому кратко, но не упуская ничего важного, сообщите ему, как вы его поняли, попросив его «поправить» вас в случае неточности. Если он говорит общими словами, например: «У меня депрессия, слабость воли», то необходимо уточнить, что кроется за этими словами, в чем конкретно выражаются депрессия и слабость воли. Полагаться на самодиагностику человека нельзя. После того приступайте к следующему этапу: целенаправленному выявлению симптомов аффективной патологии, предварительно получив у собеседника разрешение на свои уточняющие вопросы. В результате у вас должно сложиться ясное впечатление об основных опорных диагностических моментах:
1. Фон настроения, его изменчивость, зависимость от обстоятельств. Суточные колебания настроения. Способность получать удовольствие от того же, от чего и раньше. Сохранность интересов. Волевые проблемы.
2. Особенности мышления. О чем человек в основном думает. Как протекает мыслительный процесс (замедленно, убыстренно, хаотично). Как человек оценивает и прогнозирует свою жизнь. Самооценка. Суицидальные мысли.
3. Двигательная активность. Что делает в течение дня, много ли успевает. Трудно ли дается физическое усилие.
4. Типичные физиологические нарушения. Сон, аппетит, половое влечение. Вегетативно-сосудистые нарушения.
5. Соматические симптомы. Заболевания, их особенности. Мнения врачей о типичности протекания болезни.
6. Необходимо наблюдать за мимикой и жестами, интонациями голоса, манерой поведения, стилем одежды, пластикой движений, чтобы убедиться в невербальных признаках депрессии или мании (или смешанного состояния).
Если возникает подозрение о скрытой депрессии, то помогает анкета П. Кильхольца, приведенная выше.
Главное, чтобы в ваших вопросах человек ощущал не столько вопросы, сколько сочувствие, заинтересованность, желание помочь. Необходимо применять такие приемы гуманистического слушания, как эмпатия, обратная связь, «Я»-высказывания, осознание чувств (отделение их от оценок и интерпретаций), парафраз, выделение ключевых выражений, позитивная лексика, маркировка и др. Они делают беседу бережной и психотерапевтичной. Главное, чтобы в вашей манере беседовать не сквозила изучающая отстраненность, чтобы собеседник не воспринимал вас, как непроницаемую статую. Такая отстраненность окончательно «заморозит» депрессивного человека, вызовет у него мысли о своей неполноценности. Необходимо оказывать собеседнику невербальную поддержку: кивнуть головой, улыбнуться, в особо напряженные моменты подсесть ближе, как если бы вы хотели его подхватить, как мать подхватывает неуверенно шагающего малыша. Важно находиться в едином эмоциональном поле с человеком, чувствовать его чувства. В психотерапии это называется по-разному: присоединение, раппорт и т. д. — хорошо, если это есть.
Большую роль играет атмосфера вашего взаимодействия. Если собеседник ощущает, что ему можно говорить обо всем, не опасаясь осуждения, негативной оценки, безразличия, то возникающее ощущение безопасности приводит к доверию, желанию рассказать как можно больше. Можно сказать депрессивному человеку, что любые чувства (или их отсутствие) имеют право на существование, «неправильных» чувств, в отличие от поведения, не бывает. Он начнет в это верить, если вы пользуетесь поддерживающими комментариями. Например: «Я понимаю вашу ненависть к спокойной "моральной сытости" окружающих, ведь вами мир ощущается ужасающе несправедливым. Вам кажется, что люди должны кричать об этом». Человеку с соматической маской депрессии можно сказать: «Я могу понять, почему вы так подавлены. Я вижу, как вам больно». Следует давать собеседнику свободно выражать свои эмоции. Если вы видите навернувшиеся на его глаза слезы, дайте ему выплакаться, не останавливайте его.
Иногда человек не хочет о чем-то рассказывать и, чтобы избежать лжи и напряженных пауз, предложите ему пользоваться принципом «редактирования». Этот принцип состоит в том, что пациента просят говорить только правду, но степень откровенности он определяет сам. При этом желательно, чтобы пациент сообщал, что сейчас о чем-то умолчит. Таким образом, вы не будете путаться в том, где кончается правда и начинается ложь. В тех тревожных случаях, когда ради блага депрессивного пациента необходимо знать всю правду, можно обратиться к нему: «Хорошо, не рассказывайте все, но хоть намекните». Практика показывает, что, начав намекать, он может рассказать всю (необходимую для помощи ему же) правду.
Важно уметь поддерживать разговор, помня, что целью его является как можно полнее ознакомиться с переживаниями человека, не перепутав их со своими догадками и интерпретациями. Старайтесь разговорить собеседника, но не говорите вместо него. Хорошими способами в случае паузы являются повторение фразы собеседника или резюмирование сказанного раньше с демонстрацией своей заинтересованности услышать продолжение. Также можно высказать свое предположение по поводу переживаний собеседника и попросить его поправить вас. Если вы ошиблись, то он поправит вас — и беседа продолжится. Если же вы не ошиблись, то доверие человека к вам только возрастет.
Если в вашей беседе возникнет совместная вовлеченность в нее и собеседник ощутит сочувствующее понимание, то он расскажет вам больше, чем при напористом допросе. Поскольку длительность беседы неизвестна, отведите на нее по крайней мере час-полтора и скажите заранее собеседнику, если вы ограничены во времени. Таким образом, ему будет понятно, почему беседа закончилась. Депрессивные люди часто обидчивы и ранимы, в разговоре с ними внимательно следите за своей речью.