Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2117-1 о порядке введения в действие закон

• Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2117-1, 263.73kb.
• Закон РФ от 27 декабря 1991 г. N 2116-i "О налоге на прибыль предприятий и организаций", 169.16kb.
• Постановление Верховного Совета рсфср от 12 декабря 1991 г. N 2021-i о порядке введения, 154.18kb.
• Верховного Совета Российской Федерации от 11 марта 1992 года о порядке введения в действие, 399.66kb.
• Постановлением Верховного Совета Российской федерации от 21. 02. 92 N 2396-1 о порядке, 305.83kb.
• Принят Государственной Думой 15 июня 2005 года Одобрен Советом Федерации 22 июня 2005, 51.79kb.
• Верховного Совета Российской Федерации, 1992, n 32, ст. 1861; Собрание закон, 91.95kb.
• Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2122-1, 214.95kb.
• Верховного Совета Республики Казахстан от 23 марта 1995 года признан действующим, 315.5kb.
• Верховного Совета Республики Казахстан от 23 марта 1995 года признан действующим, 324.98kb.

Письмом Госналогслужбы РФ от 24.06.1998 N ВГ-6-06/374 утверждены ссылка скрыта по заполнению формы 1011DT(1997). ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for+-+¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +------+--------------+--------+-------+---------------------------+---------+ ¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ о получении Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер <**> +-+-+ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты <*> ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +-------------------------------------------------+--------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-----------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-----------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Подпись ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Signature¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦ ¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦Перечень видов доходов List of types of income¦ +--+-----------------+-------------------+---+--+--------------+-------------+ ¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ ¦ Наименование ¦ Type ¦ +--+-----------------+-------------------+---+-----------------+-------------+ +--+-----------------+-------------------+---+-----------------+-------------+ ¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦10 ¦Процентный доход ¦Interest from¦ ¦02¦Доходы ¦Income from ¦ ¦по другим ценным ¦other paper ¦ ¦ ¦от долевого ¦underwriting shares¦ ¦бумагам ¦ ¦ ¦ ¦участия ¦ ¦11 ¦Процентный доход ¦Interest from¦ ¦03¦Доходы от ¦Income from ¦ ¦от штрафов и пени¦penalties ¦ ¦ ¦инвестиционных ¦investment ¦12 ¦Лицензионные ¦Royalties ¦ ¦ ¦фондов и т.п. ¦funds etc. ¦ ¦платежи (роялти) ¦ ¦ ¦04¦Процентный ¦Interest from ¦13 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦ ¦ ¦доход по ¦corresponding ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦ ¦ ¦корреспондентским¦accounts ¦ ¦движимого ¦movable ¦ ¦ ¦счетам ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦ ¦05¦Процентный ¦Interest from ¦14 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦ ¦ ¦доход по кредитам¦credits ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦ ¦06¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦недвижимого ¦real estate ¦ ¦ ¦доход по ¦deposits ¦ ¦имущества ¦ ¦ ¦ ¦депозитам ¦ ¦15 ¦Премии по прямому¦Premiums from¦ ¦07¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦страхованию и ¦direct ¦ ¦ ¦доход по ¦corporate bonds ¦ ¦сострахованию ¦insurance and¦ ¦ ¦корпоративным ¦ ¦ ¦ ¦coinsurance ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦16 ¦Премии по ¦Premiums from¦ ¦08¦Процентный ¦Interest from state¦ ¦перестрахованию ¦reinsurance ¦ ¦ ¦доход по ¦bonds ¦17 ¦Проценты на депо ¦Interest on ¦ ¦ ¦государственным ¦ ¦ ¦премий ¦depo of ¦ ¦ ¦облигациям ¦ ¦18 ¦Другие доходы ¦premiums ¦ ¦09¦Процентный ¦Interest (discount)¦ ¦ ¦Other income ¦ ¦ ¦(дисконтный) ¦from notes ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доход по векселям¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+-----------------+-------------------+---+-----------------+-------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ В уполномоченный налоговый орган Заявителя For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for+-+¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +------+--------------+--------+-------+---------------------------+---------+ ¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ о получении Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер <**> +-+-+ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты <*> ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +-------------------------------------------------+--------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-----------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-----------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Подпись ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Signature¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦ ¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ В Госналогинспекцию по +-+-+-+-+ To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for+-+¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +------+--------------+--------+-------+---------------------------+---------+ ¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ о получении Уведомления ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------------------------------------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер <**> +-+-+ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +-------------------------------------------------+--------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ +-------------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-------------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-------------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+ Подпись +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +---------------+ +-------------+ Signature +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦ ¦ was a resident of _______________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подлежит возврату +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ Сумма цифрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+¦ ¦ Сумма прописью ¦ ¦¦ ¦ +-------------------------------------------------------+¦ ¦ Начальник / Зам. начальника Печать +---------------+¦ ¦ Госналогинспекции ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ +------------+ ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ Подпись +------------+ Дата ¦ ¦¦ +---------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ Возврат произведен +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦¦ ¦ Подпись должностного лица Дата ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ +------------+ ¦ ¦¦ ¦+--------------------------+ +------------+ +---------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52 To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23 Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦ ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for+-+¦ ¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦ ¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ +-+¦ ¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦ ¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+---------+ ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код <*> +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code <*> +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН в стране регистрации +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦in country of registration +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦ ¦ Authorized representative if any ¦ ¦ ¦ ¦ Полное наименование, +-----------------------------------------------+¦ ¦ адрес, телефон ¦ ¦¦ ¦ Name, address, phone ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ ¦ ¦ ¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер <**> +-+-+ ¦ ¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты <*> ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +-------------------------------------------------+--------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages -------------------------------- <*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory". <**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form. +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Полный адрес ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------+¦ ¦ Страна +-----------------+ Код +-+-+¦ ¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Country+-----------------+ Country code +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Номер счета +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Заявляю, что: ¦ ¦ I declare that ¦ ¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦ ¦ in the Russian Federation ¦ ¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦ ¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦ ¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦ ¦ above income has being the beneficial owner ¦ ¦ ¦ ¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦ ¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Должность¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Occupation¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Печать +-----------------------------------+ Имя ¦ ¦ ¦ ¦ Stamp +-----------------------------------+ Name ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ Подпись ¦ ¦ +-----------------+ +-----------------------------------+ Signature¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Дата ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+ Date ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦ ¦ Note of the foreign Tax authority ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦ ¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦ ¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦ ¦ _________________________________________________________________________¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦ ¦ Российской Федерацией и ¦ ¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦ ¦ Russian Federation and ¦ ¦ ________________________________________________________________________ ¦ ¦ название страны / name of the country ¦ ¦ ¦ ¦ Заявленные доходы подлежат +--+ налогообложению ¦ ¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦ ¦ +--+ местопребывания (отметить +---+)¦ ¦+--------------------+ не подлежат+--+ in the country (mark ¦ X ¦)¦ ¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence +---+ ¦ ¦¦ ¦ +--+ ¦ ¦¦ ¦ Печать +---------------------------+ Дата и место ¦ ¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Date and Place ¦ ¦¦ ¦ +---------------------------+ Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦+--------------------+ +---------------------------+ ¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ +------------------------------------------------------------------+ ¦Приложение к Форме 1011DT(1997) ¦ ¦Enclosure to the form 1011DT(1997) ¦ ¦+--------------------------------------+ наименование иностран- ¦ ¦¦ ¦ ного юридического лица ¦ ¦+--------------------------------------+ name of foreign entity ¦ ¦ ¦ ¦+------------------------+ +-+-+-+-+-+-+ Дата (из раздела 4) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист ¦+------------------------+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ Sheet N +------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Сведения об источнике дохода ¦ ¦ Information about source of income ¦ +---+ ¦ ¦ 1.¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер +-+-+¦ +---+ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---+ ¦ ¦ 2.¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер +-+-+¦ +---+ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---+ ¦ ¦ 3.¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер +-+-+¦ +---+ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---+ ¦ ¦ 4.¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер +-+-+¦ +---+ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---+ ¦ ¦ 5.¦ Вид дохода +--------------------------------------+ Номер +-+-+¦ +---+ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦ ¦ +--------------------------------------+ +-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦ Контрагент Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Name in full +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Полный адрес +-----------------------------------------+¦ ¦ Full address ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------------------+¦ ¦ ИНН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ ¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+¦ +----------------------------------------------------------------------------+ ¦Договор Номер +-----------------------------+ Дата +-+-+-+-+-+-+¦ ¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ +-----------------------------+ +-+-+-+-+-+-+¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Общая сумма дохода до +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целых единицах +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ Код валюты ¦ ¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦ ¦in whole currency units дохода +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ of income +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ +-+-+-+ ¦ ¦Сумма удержанного налога +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------------------+ ¦Сумма налога, подлежащая +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога +-+-+¦ ¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦ ¦Tax under the Treaty +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+¦ +-------------------------------------------------+--------------------------+ ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ См. данную ссылка скрыта в MS-Word. (в ред. ссылка скрыта Госналогслужбы РФ от 31.12.1997 N ВГ-6-06/928) (см. текст в предыдущей ссылка скрыта +-++-++-++-++-++-++-++-+ +--------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦ +-++-++-++-++-++-++-++-+ ¦Fields are filled by block letters ¦ +--------------------------------------------------+ Заявителю For the Claimant _______________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и Double Taxation Convention between the Russian Federation and __________________________________________ +---------------------+--------------------------------------------+---------+