Ельный процесс легких, захватывающий респираторные отделы, вне зависимости от этиологии возбудителя, характера тканевой реакции и степени ее выраженности [42]

Вид материала

Подобный материал:

Применение лечебной физкультуры при острых пневмониях

Пневмония — воспалительный процесс легких, захватывающий респираторные отделы, вне зависимости от этиологии возбудителя, характера тканевой реакции и степени ее выраженности [42].

В структуре заболеваемости и летальности острые пневмонии сохраняют ведущее положение. Частота пневмонии составляет от 8 до 15 случаев на 1000 населения. Пневмония занимает 4-е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных образований, травм и отравлений. За последние 30 лет летальность возросла с 1 до 9%, она составляет при неосложненных формах от 7 до 29%, в реанимационных отделениях при осложненных формах достигает 40— 30% [10, 23, 28, 29, 49, 50], что связано со многими неразрешенными вопросами патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения [42, 59].

Несмотря на последние достижения в фармакотерапии, пневмония остается заболеванием, характеризующимся длительными сроками лечения и трудностями реабилитации [55].

Бронхопневмония вызывается различными возбудителями и локализуется чаще в задненижних отделах легких и в значительном проценте случаев связана с вовлечением бронхиального дерева.

При крупозной пневмонии возбудитель (обычно это пневмококк, реже клебсиелла или кишечная палочка) не вызывает некроза в зоне поражения. Поражение легкого начинается в виде небольшого фокуса, от которого процесс распространяется на большую часть доли и всю долю в результате растекания по респираторным отделам легкого отечной жидкости, содержащей микроорганизмы. Это распространение процесса подобно растеканию масляного пятна по бумаге [41].

Характерные особенности имеют пневмонии, вызванные пневмококками, стафилококками, стрептококками, синегнойной палочкой, клебсиеллой. Пневмококковой пневмонии свойственны выраженное серозное воспаление, контактное распространение размножающихся в зоне воспаления бактерий. Для стафилококковой пневмонии наиболее типично абсцедирование. В очаге гнойно-некротического воспаления содержится много стафилококков, вокруг очага выявляются зоны фибринозного и серозного экссудата, не содержащего возбудителей. В связи с этим процесс распространяется по легкому в основном интраканаликулярно.

Нередко мелкие очаги абсцедирующей пневмонии сливаются, процесс захватывает целую долю. В гнойно-некротический процесс часто вовлекается плевра, что завершается развитием пиопневмоторакса: скоплением гноя и воздуха в плевральной полости. Для стрептококковой пневмонии характерен некротический процесс. При пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (псевдомоноз легкого), наблюдаются выраженные нарушения кровообращения, экссудативное воспаление и некроз легочной ткани. При клебсиеллезной пневмонии экссудат может приобретать слизистый характер, в тяжелых случаях в легочной ткани появляются инфарктообразные некрозы. Местные осложнения острых бактериальных пневмоний (абсцесс и гангрена легких) обусловлены присоединением вторичной инфекции (стафилококковая и гнилостная). Для вирусно-бактериальных пневмоний (при гриппе, парагриппе, респираторно-синцитиальной, аденовирусной и герпетической инфекциях) наиболее характерно поражение эпителия дыхательных путей и альвеолоцитов.

Пневмонии, вызванные грибками, в том числе кандидоз легкого, отличаются от бактериальных более длительным течением и возможностью образования инфекционных гранулем.

Более поздние работы других авторов, выполненные с применением светооптических методик, существенно не изменили классических представлений о морфологии упомянутых наиболее распространенных острых очаговых пневмоний [12, 26, 27, 54].

Острое воспаление аэрогематического барьера сопровождается структурно-метаболической перестройкой бронховаскулярного барьера вне зоны воспаления, имеющей свои особенности, зависимые от уровня бронхиального дерева. При этом увеличивается число и изменяется характер корреляционных связей между компонентами бронховаскулярного барьера [40]. Воспалительный процесс часто не ограничивается легочной паренхимой и распространяется на близлежащие бронхи, сосуды и плевру, и тогда можно говорить о сопутствующем бронхите, васкулите, плеврите [6].

Выявлены различия в функциональном состоянии мукоцилиарного аппарата дыхательных путей больных острой пневмонией в зависимости от этиологии. При этом изучение особенностей клинических проявлений острых пневмоний позволило выделить целый комплекс патогномоничных для данной патологии симптомов (кашель, боли в грудной клетке, повышение температуры, слабость и др.), которые становятся основой клинической диагностики [7].

Основными механизмами, поддерживающими легочное воспаление, являются нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения, активация перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты, ухудшение микроциркуляции в очаге поражения [8, 38, 60, 61].

Воздействие инфекционно-токсического фактора и гипоксии создает условия для усиления свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран, активации эндогенных фосфолипаз, ингибирования антиоксидантных факторов защиты, что приводит к накоплению в тканях токсических продуктов: перекисей, гидроперекисей, жирных кислот, лизоформ, фосфолипидов, повреждающих структуру и функции мембран клеток [4, 38, 62].

Активация перекисного окисления липидов сопровождается снижением активности β-адренергических структур и нарастанием активности холинергических структур легкого, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. В условиях гипоксии перекисное окисление липидов способствует освобождению биологически активных веществ из тучных клеток, что усугубляет бронхоконстрикцию, гипоксию, происходит активное привлечение в воспалительный очаг альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Под действием развивающейся местной гипоксии макрофаги выделяют фактор активации тромбоцитов, таким образом усиливается агрегация тромбоцитов, развиваются нарушения микроциркуляции, бронхоспазм.

До 72% больных острой пневмонией выписываются из стационара с разными остаточными клинико-рентгенологическими изменениями, а до 82% больных — с изменениями функции внешнего дыхания (ФВД), кровообращения и газообмена [3, 4, 9, 14, 18, 32, 33, 44-48, 57, 63].

У больных острой пневмонией ФВД нарушается не только по рестриктивному, но и по обструктивному типу. У ряда больных (34,2%) наблюдается дыхательная недостаточность по смешанному типу с обструкцией бронхов мелкого, среднего и крупного калибров, а также признаки трахеобронхиальной дискинезии [25, 36, 37]. Исследование ФВД у больных острой пневмонией методом анализа петли поток—объем с применением спирографа и ЭВМ позволяет уточнить степень и характер ее нарушения [43].

Длительно продолжающаяся тахикардия, гипервентиляция, сохраняющиеся признаки нарушения бронхиальной проходимости и низкая аэробная производительность по должному максимальному потреблению кислорода и числу метаболических единиц у переболевших острой пневмонией указывают на неэффективность реабилитационных мероприятий и являются прогностически неблагоприятным признаком. Установленные изменения основных параметров ФВД, центральной гемодинамики и газообмена дают дополнительные критерии оценки состояния выздоравливающих больных после острой пневмонии и расширяют возможности назначения более индивидуализированного восстановительного лечения [47].

Медицинская реабилитация начинается в стационаре и продолжается в условиях поликлиники, Более эффективна 3-этапная реабилитация стационар—поликлиника—реабилитационное отделение или специализированный санаторий с последующей передачей участковому врачу в поликлинике. Направление в реабилитационное отделение (специализированный санаторий) особенно показано для больных, перенесших распространенную пневмонию тяжелого течения, протекающую с различными осложнениями (абсцедирование, экссудативный плеврит, бронхоспастический синдром), с затяжным течением пневмонии, выявленными иммунологическими нарушениями, сохраняющимися отклонениями ФВД [30].

Задачами этапной реабилитации больных с легочной патологией являются урегулирование ритма и глубины дыхания, выработка взаимодействия мышц грудной клетки, диафрагмы и мышц брюшной стенки, тренировка сердечно-сосудистой системы, восстановление координации движений, тренировка мышц, повышение устойчивости к гипоксии, нормализация утилизации кислорода [39].

При отборе больных острой пневмонией для реабилитационного лечения существенное значение имеют такие показатели, как тяжесть, распространенность и характер течения воспалительного процесса, сопутствующие заболевания. При относительно нетяжелой мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ограничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике. В реабилитационный центр направляют больных пневмонией, у которых в остром периоде было установлено распространенное поражение (долевое, полисегментарное, двустороннее) с выраженной интоксикацией или гипоксемией: вялое, ареактивное течение пневмонии с нарушением ФВД и иммунологической системы; такие осложнения, как абсцедирование, плеврит, перициссурит, бронхоспастический синдром; сохранение астенизации; ухудшение течения сопутствующих заболеваний [35].

Метод лечебной физкультуры (ЛФК) нашел широкое распространение в комплексном лечении больных острой пневмонией. Не вызывает сомнений положительное влияние ЛФК на урегулирование процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, на улучшение и восстановление нарушенных вегетативных функций дыхательной системы, на более быстрое и полное рассасывание воспалительного процесса в легких [2, 49, 58].

Физические упражнения позволяют нормализовать как основной патологический процесс, так и нарушения, вызываемые гипокинезией, в виде второй болезни, усугубляющей течение основного процесса. В патогенезе гипокинезии лежит дефицит проприорецепции ("моторный голод") как результат выпадения самого мощного стимулятора всех физиологических функций организма. Проприорецепторы — главнейшие регуляторы при физических нагрузках, вызываемые ими условные и безусловные рефлексы формируют положительную обратную связь, когда мышечная активность сопровождается усилением дыхания и кровообращения [20].

В настоящее время существуют клинически обоснованные методики ЛФК для лечения лиц, страдающих различными, наиболее часто встречающимися заболеваниями [11, 56].

Увеличение числа хронических заболеваний легких как результат неполного клинического выздоровления и функциональной реабилитации больных острой пневмонией делает вполне обоснованным дальнейшее совершенствование методики ЛФК при данном заболевании [53].

При назначении ЛФК учитывают тяжесть и стадию течения болезни, наличие осложнений и сопутствующей патологии, индивидуальную физическую подготовку больного. Кроме того, при деструктивной пневмонии одной из главных задач лечения является способствование максимальному откашливанию бронхиального секрета для избежания переноса стафилококка, кишечной и синегнойной палочек в другие сегменты легкого.

Больным, находящимся на постельном режиме, назначают гимнастические упражнения с малой амплитудой движений. Длительность занятии 10—12 мин. При улучшении состояния больные выполняют упражнения в положении сидя, а при переходе на палатный режим — в положении стоя. В этот период увеличивают число упражнений для верхних и нижних конечностей, способствующих подвижности грудной клетки; рекомендуются также дыхательные упражнения, ходьба, упражнения с предметами. Продолжительность занятий 20—25 мин. При свободном режиме увеличивают число упражнений для всех мышечных групп (упражнения с набивными мячами, гантелями, булавами, упражнения на снарядах); длительность 25—30 мин. После выписки из стационара занятия ЛФК необходимо продолжать, включая ходьбу, лыжи, греблю, бадминтон, волейбол, настольный теннис [24].

Среди больных острой пневмонией, выписанных из стационара, выздоровление отмечается у 41%, а после проведения реабилитационных мероприятий — у 75%. При активном диспансерном наблюдении в течение года среди лиц, перенесших острую пневмонию, выздоровление наблюдается у 92,8% [34].

В основу ЛФК при острой пневмонии положено чередование общеукрепляющих упражнений с дыхательными, являющимися действенным средством усиления вентиляционной способности легких и поглощения кислорода [31, 58]. Однако методический подход к назначению и построению процедуры лечебной гимнастики требует дальнейшего совершенствования, поэтому он постоянно меняется.

Организм человека является единой функциональной системой, составные части которой тесно связаны между собой. В этой связи любое заболевание не является только местным процессом, а всегда сопровождается изменениями в других органах и соматических структурах [5, 19, 52]. Любой патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в функционально связанных с ним органах и тканях, как правило, иннервируемых одними и теми же сегментами спинного мозга [5].

Рефлекторное воздействие не ограничивается одним единственным сегментом. Патологические изменения могут появляться в соматических и висцеральных структурах, иннервируемых из других сегментов спинного мозга, так как имеются висцеро-висцеральные, висцеромоторные и моторно-висцеральные взаимосвязи [13, 52]. Кроме того, афферентные сигналы, поступающие в центральную нервную систему из очага поражения, могут вызывать генерализованные реакции за счет нарушения нейрогуморальной регуляции.

На основании анатомических соотношений сегментов спинного мозга, дерматомов, мышц и внутренних органов определенные участки поверхности тела (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, соединительная ткань) при посредстве нервной системы связаны с определенными внутренними органами. Поэтому во всякий патологический процесс на поверхности тела включается и соответствующий внутренний орган и, наоборот, при всяком поражении внутреннего органа в процессе принимают участие и ткани, соответствующие определенному сегменту [5, 16, 19, 21].

С помощью капилляроскопических исследований выявлено, что при заболеваниях внутренних органов в соответствующих кожных сегментах появляются резкие изменения кровоснабжения (спазм или атония сосудов). Такую картину находят и при отсутствии других рефлекторных симптомов заболевания [13].

Фасции, сухожилия, связки, апоневрозы, капсулы некоторых органов, брюшина, плевра, перикард, твердая мозговая оболочка и надкостница не только служат для разграничения органов и тканей, но и представляют собой объединяющую структуру человеческого тела [22]. В клинической практике хорошо известно ограниченное напряжение мышц надплечий при заболевании верхушек легких [51].

При заболеваниях органов грудной клетки на стороне заболевания часто наблюдается нарушение дыхательных движений [15].

Импульсы от работающих мышц не только имеют координирующее влияние на двигательный аппарат, но и оказывают также весьма существенное регулирующее воздействие на деятельность внутренних органов [19, 21].

Ряд исследователей [17] считают, что при заболеваниях органов дыхания ведущую роль в комплексе ЛФК играют прежде всего дыхательные упражнения, однако, по мнению других авторов [1], в начальный период реабилитации больных острой пневмонией следует строго ограничивать их применение вплоть до полной отмены ввиду отрицательного влияния на кислотно-основное состояние крови, в то время как комплекс без дыхательных упражнений не вызывает отрицательной реакции, а, наоборот, оказывают нормализующее влияние на кислотно-основное состояние.

Существующие методики, применяемые лицам, страдающим пневмониями, бронхитами, плевритами и другими острыми заболеваниями легких, помогают не только повысить качество комплексного лечения, но и предотвратить осложнения, уменьшить число больных, у которых острый процесс перешел в хронический [10].

ЛИТЕРАТУРА

Анашкина Е. И. Эффективность лечебной физкультуры и способы ее повышения у больных острой пневмонией: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989.
Баймуханова 3. Р. // Здравоохр. Казахстана. — 1980. — №6. -С. 31-33.
Гаджиев Д. Р., Слесанов А. В., Новоженов В. Г. // 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 31 октября—3 ноября 1999: Сборник резюме. — М., 1999. - С. 284.
Гембицкий Е. В., Новоженов В. Г. // Клин. мед. — 1994. — Т. 72, № 5. - С. 7-12.
Глезер О., Далихо В. Сегментарный массаж: Пер. с нем. — М., 1965.
Гриппы М. А. Патофизиология легких: Пер. с англ. — М., 1997.
Гуляев С. А. Острая пневмония и местная барьерная функция органов дыхания (аспекты диагностики и патогенеза).Владивосток, 1996.

8.Дворецкий Л. И. // Рус. мед. журн. — 1996. — Т. 4, № 11. С. 684-694.

9.Дружинина В. С, Фетисов В. М., Соломин Г. В. // Тер. арх.1986. - № 1. -С. 86-88.

Дуков Л. Г., Ворохов А. И. Диагностика и лечение болезней органов дыхания. — 3-е изд. — Смоленск, 1996.
Епифанов В. А. Лечебная физкультура и спортивная медицина. — М., 2000.
Кодолова И. М. // Арх. пат. — 1974. — Т. 36, вып. 2. — С. 77-80.
Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем. — М., 1993.
Логунов О. В., Яковлев В. Н., Корытников К. И. // Тер. арх.1984. - № 3. - С. 113-115.

Макарова И. Н., Епифанов В. А. Аутомиокоррекция. — М., 2002.
Массаж / Под ред. Й. К. Кордеса и др. : Пер. с нем. — М., 1983.
Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Епифанова. — М., 2005.
Меньшикова И. Г. Состояние центральной гемодинамики при затяжной пневмонии: Автореф. дис.... канд. мед. наук.Владивосток, 1983.

Могендович М. Р. // Моторно-висцеральные и висцеромо-торные рефлексы. — Пермь, 1963. — С. 7—17.
Могендович М. Р., Темкин И. Б. Физиологические основы лечебной физической культуры. — Ижевск, 1975.
Моторно-висцеральные координации и их нарушения / Под ред. М. Р. Могендовича. — Пермь, 1969.
Мэгоун Г. И. Краниальная остеопатия: Пер. с англ. — Бедово, 1992.
Нагибин М. В., Нейфак Е. А., Крылов В. Ф. и др. // Тер. арх.1996. - Т. 68, № 11. - С. 33-35.

Нейко Е. М., Шпак Б. Ю. Острые пневмонии. — Киев, 1990.
Ноников В. Е., Воробьева М. Г., Батенкова С. В. и др. // Кремлев. мед. Клин, вестн. — 1999. — № 4. — С. 7—10.
Патологическая анатомия пневмоний: вопросы географической патологии: Материалы VIII пленума правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов. — Ташкент, 1975.

Пермяков Н. К., Баринова М. В., Магомедов М. К. // Арх. пат. — 1990. - Т. 52, вып. 6. - С. 3-7.
Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольнич-ная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. — М., 2002.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под ред. А. Г. Чучалина. — М., 2004.
Саперов В. Н. Пневмония. — Чебоксары, 1996.
Силуянова В. А., Сокова Э. В. Лечебная физкультура при заболеваниях легких. — М., 1978. — С. 73—125.
Сильвестров В. П., Лутошкин С. Ф., Резников Ю. П. и др. // Тер. арх. - 1982. - № 10. - С. 69-72.
Сильвестров В. П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. — Л., 1986.
Сильвестров В. П., Федотов П. И. Пневмония. — М., 1987.
Сильвестров В. П. // Клин. мед. - 1990. — Т. 68, № 10. — С. 111-118.
Скиба В. Л. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный пролапс мембранозной стенки трахеи и бронхов): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 1995.
Скиба В. П. Ц Пульмонология. —1996. — № 2. — С. 54—57.
Соболева М. К., Себелева Г. Г., Чернов Ю. А. и др. // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1—6 июля 1996 г.: Сборник резюме. — Новосибирск, 1996. — С. 356.
Токарева О. В. // Тезисы докладов III Всероссийского съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине. Свердловск, 1986. — С. 307—308.

Томсон В. В. Функциональная морфология легких человека при остром и хроническом неспецифическом воспалении: Дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1995.
Фадеева В. Н. // Пневмония (этиология, патогенез, патологическая анатомия). — Л., 1958. — С. 30—43.
Цинзерлинг А. В. Современные инфекции: Патологическая анатомия и вопросы патогенеза: Руководство. — СПб., 1993.
Шалаев Е. П., Бойчак М. П. // Врач. дело. - 1990. — № 8. С. 51-52.

Шмакова Н. С. Гемодинамика большого и малого крута кровообращения у больных острой пневмонией: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1986.
Шнипас П. А., Чигайте И. И. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической патологии. — Каунас, 1987. - С. 203-205.
Шнипас П. А., Чигайте И. И., Гутманас Э. Л. Актуальные проблемы курортной профилактики, лечения и реабилитации больных. — Вильнюс, 1987. — С. 411—413.
Шнипас П. А., Чигайте И. И. // Тер. арх. - 1989. - Т. 61, № 1. - С. 77-81.
Штейнгардт Ю. И., Зарипова Т. Н., Агеева Т. С. и др. // Тер. арх. - 1985. - № 3. - С. 133-135.
Ячник А. И. Ц Актуальные вопросы физиопульмонологии. Киев, 1983. - С. 162-163.

50.Crayston J. Т. et al. // Int. J. Syst. Bacteriol. — 1989. — Vol. 39. P. 88-90.

Galecki St. // Beitr. klin. Tuberk. - 1914. - Bd 30. - S. 735.
Hansen K., Schliack H. Segmentate Innervation, ihre Bedeutung fur Klinik und Praxis. — Stuttgart, 1962. — S. 15—73.
Heyman О. // The Regulation of Human Respiration. — Oxford, 1963. - P. 285-286.
Morgenroth K. // Atemw. — Lungenkr. — 1990. — Bd 16, N 5. S. 177-182.

Mun F. I., Schwab R. J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1994. - Vol. 149. - P. 431-435.
Nelson R. R., Gobel F. L., Jorgensen С R. // Circulation. — 1974.-Vol. 50. - P. 1179.
Poole L. В., Higuchi M., Shimada M. et al. // Free Radic. Biol. Med. - 2000. - Vol. 28, N 1. - P. 108-120.
Pujet I. C, Dubreil C, Willeput R. // Rev. Prat. — 1983. — Vol. 33, N 36. - P. 1891-1896.
Rhodes С. С, TapsallJ. W., LykkeA. M. //J. Pathol. - 1989. Vol. 157, N 4. - P. 347-357.

60.Simon R. J., Paine R. // J. Lab. Clin. Med. - 1995. - Vol. 126. P. 108.

Streptococcus pneumoniae: Molecular Biology and Mechanisms of Disease / ed. A. Tomash. — New York, 1999.
Takabatake N., Nakamura H., Abe S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 161, N 4. - P. 1179-1184.
Wiesner B. // Z. Erkr. Atm. - 1980. - Bd 154. - S. 173-178.

Поступила 21.11.08

Blog

Ельный процесс легких, захватывающий респираторные отделы, вне зави­симости от этиологии возбудителя, характера тка­невой реакции и степени ее выраженности [42]

Ельный процесс легких, захватывающий респираторные отделы, вне зависимости от этиологии возбудителя, характера тканевой реакции и степени ее выраженности [42]