Хощевская Ирина Анатольевна Организация и принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях 14. 00. 21 «Стоматология» автореферат диссертации
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Экзаменационные вопросы к государственному экзамену по «Терапевтической стоматологии», 47.36kb.
- В. С. Булгаков Конспект лекций по по материаловедению для студентов Медицинского факультета, 1296.26kb.
- Тематический план практических занятий по психиатрии и наркологии на 4 курсе стоматологического, 11.57kb.
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Музыкальная сказка «Снежная королева» в исполнении учителей школы Автор и режиссер-постановщик, 107.35kb.
- Шмерлина Ирина Анатольевна, 192.93kb.
- Методические рекомендации «организация воспитательной работы в условиях пятидневной, 192.92kb.
- «Достижение максимального стоматологического здоровья детей раннего возраста внедрением, 527.13kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 655.74kb.
На правах рукописи
УДК: 616.31:614
Хощевская Ирина Анатольевна
Организация и принципы работы школьного
стоматологического кабинета в современных условиях
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Лариса Петровна Кисельникова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна
(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)
доктор медицинских наук, профессор Гинали Николай Васильевич
(ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава»)
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И.П.Павлова»
Защита состоится «___»_______________2009г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава»
Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а
Автореферат разослан «___»_____________2009г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук,
доцент О. П. Дашкова
Актуальность исследования
В настоящее время внимание многих исследователей привлечено к проблемам формирования здорового поколения, внедрения принципов здорового образа жизни. Разрабатываются и внедряются государственные национальные приоритетные проекты, в состав которых входят программы, направленные на улучшение здоровья нации.
Стоматологический статус является одним из основных показателей общего состояния организма, и разработка системы мероприятий, направленных на снижение показателей стоматологической заболеваемости должна быть неотъемлемой частью программ по оздоровлению нации.
Тем не менее, в настоящее время в целом программы стоматологической профилактики не имеют четкой организационной, правовой и финансовой основы, а на государственном уровне их регулирование является недостаточным (Аврамова О.Г., Леонтьев В.К., 1998; Васина С.А., 1999; Кузьмина Э.М., 1999). В условиях рыночной экономики реализация профилактических программ ограничена максимально региональным уровнем, при отсутствии государственной организации и целевого финансирования таких программ (Клюева Л.П. и соавт., 2000; Морозова Н.В., 2001; Кисельникова Л.П., 2005; Леус П.А., 2007).
В Советском Союзе был наработан большой опыт по оказанию стоматологической помощи детям через школьные стоматологические кабинеты (Виноградова Т.Ф., 1988). Однако в настоящее время существует реальная угроза гибели школьной стоматологии (Морозова Н.В., Васманова Е.В., 1998; Давыдов Б.Н. и соавт., 2000; Кондратов А.И., 2000; Хамадеева А.М., 2000; Маслак Е.Е. и соавт., 2004). Кризис школьной стоматологии заключается в повсеместном закрытии школьных стоматологических кабинетов, что приводит к резкому снижению охвата плановой санацией и диспансеризацией детского населения, росту стоматологической заболеваемости. Основными причинами этого явления является отсутствие соответствующей законодательной базы, сложности проведения лицензирования данных кабинетов, зачастую отсутствие мотивации администрации школ к функционированию на их базе школьных стоматологических кабинетов. Таким образом, в настоящее время особую актуальность приобретает разработка и внедрение школьных стоматологических программ, как наиболее приспособленных к современным условиям и обладающих возможностями задействовать имеющиеся ресурсы школьных стоматологических кабинетов. Новые социально-экономические условия, современное развитие стоматологии диктует необходимость создания новой, современной концепции школьной стоматологии в России. Существует необходимость разработки четкой схемы и порядка работы, планирования объемов и спектра оказываемой помощи, а также квалифицированной оценки эффективности школьных программ.
Цель исследования
Оптимизация работы школьного стоматологического кабинета для совершенствования оказания стоматологической помощи детскому населению в современных условиях.
Задачи исследования:
1. Провести ситуационный анализ стоматологической заболеваемости у детей школьного возраста в г. Санкт-Петербурге.
2. Разработать основные принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях.
3. Разработать алгоритм включения среднего медицинского звена – гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно-профилактической программы.
4. Разработать школьную лечебно-профилактическую программу и оценить оптимальное соотношение ее компонентов (методов групповой, индивидуальной профилактики, лечебных мероприятий).
5. По результатам анализа основных показателей стоматологического статуса оценить эффективность внедрения школьной лечебно-профилактической программы.
Научная новизна
Новизна исследования заключается в разработке новых подходов к оказанию лечебно-профилактической помощи детям в условиях школьного стоматологического кабинета, который является первичным стоматологическим звеном, обеспечивающим необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков в рамках первичной медико-санитарной помощи. Впервые разработана школьная лечебно-профилактическая программа, учитывающая современное состояние медицинских, финансовых и правовых аспектов оказания стоматологической помощи детям. Впервые разработан алгоритм включения среднего медицинского звена – гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно- профилактической программы.
Практическая значимость
В ходе настоящего исследования разработаны организационные аспекты деятельности школьного стоматологического кабинета в современных условиях. Определены виды лечебно-профилактической деятельности, осуществляемые в рамках школьной стоматологии, разработан пакет необходимой документации. Проведенное исследование позволяет предложить практическому здравоохранению алгоритм включения гигиениста стоматологического в реализацию школьной стоматологической программы. По результатам оценки медицинской и экономической эффективности реализации программы разработаны рекомендации по работе школьных стоматологических кабинетов в современных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основные принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях.
2. Алгоритм включения среднего медицинского звена – гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно- профилактической программы
3. Клиническая и экономическая эффективность основных составляющих стоматологической программы у детей разных возрастных групп.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- Симпозиуме «Организация работы стоматологических поликлиник в условиях рыночной экономики» на Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», СПб, 22-24 апреля 2003 г.;
- VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб, 26-28 мая 2003 г.;
- Юбилейном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга, посвященного 120-летию его образования «Профилактика стоматологических заболеваний», СПб, 22 октября 2003 г.;
- Пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга, СПб, 16 декабря 2003г.;
- Международной конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний; Школьная стоматология проблемы и пути решения», СПб, 20 мая 2005г.;
- Симпозиуме «Школьная стоматология: состояние и пути развития» на ХVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 18 апреля 2006 г.;
- Международной конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний», СПб, 29 мая 2006г.;
- Конференция «Современные методы лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», СПб, 14 февраля 2007г.;
- Секции детской стоматологии Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга, СПб, 9 апреля 2008 г.;
- 9 Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии, Дубровник, Хорватия, 31 мая 2008 г.;
- ХХ Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология ХХI века», Симпозиум «Организация стоматологической помощи детям в образовательных учреждениях», Москва, 9 сентября 2008 г.
Диссертационная работа апробирована 4 июля 2008 на совместном заседании кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 3 работы, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Личное участие
Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, санация полости рта, обучение гигиене, проводилась статистическая обработка данных. При реализации школьной лечебно-профилактической программы автор лично участвовал во всех этапах создания школьной стоматологической клиники на базе гимназии №56 г. Санкт-Петербурга, где проводилась разработка и внедрение основных положений диссертации.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, а также в работе кафедры детской стоматологии СПбИНСТОМ (г. Санкт-Петербург).
Структура диссертации и объем.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 145 страницах, иллюстрирован 30 рисунками, содержит 22 таблицы. Указатель литературы включает 204 источника, из них 97 источников иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Начиная с 1999 года в гимназии № 56 Санкт-Петербурга, была организована школьная стоматологическая клиника. Гимназия № 56 - это образовательный комплекс, где обучается 2700 детей. В клинике, открытой на базе гимназии, имеется три стоматологических кабинета с современным оборудованием, кабинет гигиены полости рта. В ходе настоящего исследования была разработана модель функционирования школьного стоматологического кабинета в современных условиях, которая включала в себя:
- Организационную схему работу врача стоматолога детского и гигиениста стоматологического;
- Школьную лечебно-профилактическую программу;
- Разработка и внедрение отчетно-учетной документации;
- Критерии оценки эффективности функционирования школьного стоматологического кабинета.
В рамках реализации школьной лечебно-профилактической программы проводилось стоматологическое обследование и лечение всех учащихся школы №56 г. Санкт-Петербурга (2700 учащихся), в возрасте от 7 до 17 лет.
Для оценки клинической эффективности разработанной Программы, согласно описанным далее параметрам, было выделены группы наблюдения (табл.1).
Включение пациентов в исследование проводилось на основе подписанного родителями информированного добровольного согласия.
Критерии включения:
- I, II, III группа здоровья (отсутствие суб- и декомпенсированных соматических заболеваний),
- идентичный регион проживания,
- однородная социальная группа
Таблица 1
Распределение пациентов на группы в соответствии с этапами исследования
| Год | Группа | Подгруппа | Возраст | Кол-во |
| 1999-2000 | Ситуационный анализ (контроль) | 0 группа | 7 лет | 95 |
| 1 группа | 12 лет | 91 | ||
| 2 группа | 17 лет | 97 | ||
| 2000, 2005 | Анкетирование детей и родителей для оценки исходного уровня стоматологических знаний и результатов внедрения программы | Родители | - | 280 |
| Дети | 7-17 лет | 281 | ||
| 2002 | Изучение роли контролируемой гигиены в структуре мероприятий школьной стоматологической программы | I группа (основная) | 12 лет | 25 |
| II группа (1 контроль) | 25 | |||
| III группа (2 контроль) | 31 | |||
| 2000-2005 | Основная группа | 1 группа | 7 -12 лет | 93 |
| 2 группа | 12 - 17лет | 91 |
В качестве контрольных показателей использовались данные ситуационного анализа, полученные в ходе стоматологического обследования учащихся гимназии №56 г. Санкт-Петербурга в возрастных группах 7, 12 и 17 лет до начала реализации школьной лечебно-профилактической программы.
Для выявления исходного уровня и динамики стоматологических знаний у родителей и детей проводилось анкетирование участников программы по специально разработанным анкетам.
В основную группу были включены учащиеся гимназии №56 г. Санкт-Петербурга, на базе которой проходила реализация школьной лечебно-профилактической программы. Для оценки эффективности Программы были выделены две подгруппы, в зависимости от возраста на момент начала реализации программы: 1 группа - школьники 7 лет (93 пациента); 2 группа – школьники 12 лет (91 пациент)
Далее в течение 5 лет проводился ежегодный мониторинг основных показателей стоматологического статуса (табл.2).
Таблица 2
Исследуемые показатели стоматологического статуса у обследованных детей
| Показатель | Метод |
| Соматический статус (группа здоровья) | Анкетирование родителей, паспорт здоровья школьника |
| Оценка гигиенического состояния полости рта | Индекс OHI-S Индекс PHP |
| Распространенность кариеса и заболеваний пародонта | В % от числа обследованных в группе |
| Интенсивность кариеса | Индекс КПУ |
| Интенсивность заболеваний пародонта | Индекс CPI Гингивальный индекс Silness-Loe |
| Выявление факторов риска развития зубочелюстных аномалий | Осмотр, сбор анамнеза |
Для оценки оптимального сочетания компонентов программы был проведен анализ эффективности контролируемой гигиены с использованием различных зубных паст. Данное исследование проводилось в течение 1 года. Были сформированы следующие группы (см. табл.1): основная - ежемесячно проводилась контролируемая гигиена полости рта, пациенты пользовались фторидсодержащей зубной пастой; контрольная – ежемесячно проводилась контролируемая гигиена полости рта, пациенты пользовались пастой-плацебо (без профилактических добавок); вторая контрольная группа – контролируемая гигиена проводилась 1 раз в 6 месяцев, индивидуальный подбор средств гигиены не проводился. Помимо индексов КПУ и OHI-S, у данных пациентов проводили подсчет индексов PHP и гингивального индекса Silness-Loe для детализации результатов исследования.
В ходе настоящего исследования использовалась разработанная и частично доработанная следующая медицинская документация:
- амбулаторная медицинская карта (вариант для школы);
- анкета о состоянии здоровья ребенка;
- информированное добровольное согласие на оказание лечебно-профилактической помощи в школьном стоматологическом кабинете;
- паспорт класса;
- паспорт школы;
- листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 30);
- листок ежедневного учета работы гигиениста стоматологического.
Все полученные при исследовании данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica 6 компании StatSoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В основу организации лечебно-профилактической деятельности в школьном образовательном учреждении был положен следующий постулат:
Школьный стоматологический кабинет - это первичное стоматологическое звено, обеспечивающее необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков, в рамках первичной медико-санитарной помощи.
Принципы работы школьного стоматологического кабинета:
- приоритет профилактических мероприятий;
- широкое привлечение специалистов среднего звена — гигиенистов стоматологических, что позволяет значительно снизить себестоимость реализации лечебно-профилактических программ;
- сокращение объема оказываемых лечебных мероприятий — лечение кариеса постоянных зубов
- устранение из видов деятельности лечения пульпита и периодонтита постоянных зубов как наиболее высококвалифицированного вида деятельности.
Концепция школьной лечебно-профилактической программы.
Лечение кариеса постоянных зубов у школьников с 1 по 11 классы и реализация мероприятий групповой профилактики стоматологических заболеваний (санитарно-просветительская работа, профессиональная гигиена полости рта, местное применение фторидов) с элементами индивидуализированной (герметизация постоянных моляров). Данная программа является базовой, включающей в себя основные необходимые элементы для снижения стоматологической заболеваемости у детей школьного возраста.
Основные цели школьной лечебно-профилактической программы
1) повышение уровня санитарной грамотности школьников;
2) уменьшение интенсивности и распространенности кариеса и его осложнений;
3) увеличение численности группы детей, не имеющих кариеса;
4) снижение распространенности и степени тяжести заболеваний пародонта;
5) снижение распространенности зубочелюстных аномалий.
Виды деятельности, осуществляемые в школьном стоматологическом кабинете:
- комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации;
- стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников;
- обучение и контроль за уровнем гигиены полости рта;
- рекомендации по питанию и коррекция углеводного фактора;
- проведение профессиональной гигиены полости рта;
- местное применение фторидов;
- неинвазивная и инвазивная герметизация фиссур моляров постоянных зубов;
- выявление факторов риска развития зубо-челюстных аномалий и их профилактика;
- лечение кариеса постоянных зубов;
- оказание неотложной стоматологической помощи.
В структуре Программы было выделено 2 модуля (табл. 3,4), наиболее целесообразно отвечающие возрастным особенностям роста и развития ребенка.
Модуль I – лечебно-профилактические мероприятия для детей 7-12 лет.
Таблица 3
Составляющие лечебно-профилактической программы для детей 7-12 лет
| | Виды деятельности | Кратность |
| 1 | Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации | Однократно (ежегодно) |
| 2 | Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников | 2 урока в год |
| 3 | Проведение профессиональной гигиены полости рта | 2 раза в год |
| 4 | Местное применение фторидов | 2 раза в год |
| 5 | Герметизация фиссур первых и вторых постоянных моляров | сразу после прорезывания |
| 6 | Лечение кариеса постоянных зубов | по плану работы |
| 7 | Оказание неотложной стоматологической помощи | по обращаемости |
Длительность реализации - 5 лет.
Модуль II – лечебно-профилактические мероприятия для детей 12-17 лет.
Таблица 4
Составляющие лечебно-профилактической программы для детей 12-17 лет
| | Виды деятельности | Кратность |
| 1 | Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации | Однократно (ежегодно) |
| 2 | Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников | 1 урок в год |
| 3 | Проведение профессиональной гигиены полости рта | 1 раз в год |
| 4 | Местное применение фторидов | 1 раз в год |
| 5 | Герметизация фиссур вторых постоянных моляров | сразу после прорезывания |
| 6 | Лечение кариеса постоянных зубов | по плану работы |
| 7 | Оказание неотложной стоматологической помощи | по обращаемости |
Длительность реализации - 5 лет.
Участники реализации программы:
Медицинский персонал
Предлагаются следующие штатные нормативы медицинского персонала - на 3000 детского организованного населения - 1 врач-стоматолог детский, 2 гигиениста стоматологических и 1 медицинская сестра.
Для реализации вышеизложенной Программы наряду с врачами-стоматологами детскими впервые в России были привлечены специалисты со средним стоматологическим образованием - "гигиенисты стоматологические". Виды деятельности гигиениста стоматологического и врача стоматолога в рамках оказания лечебно-профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета представлены в табл.5.
Таблица 5
Дифференцирование видов деятельности гигиениста стоматологического и врача-стоматолога в школьном стоматологическом кабинете
| Врач-стоматолог | Гигиенист стоматологический |
| руководство программой | |
| комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации | санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда санитарно-гигиенических знаний среди детей и их родителей |
| составление плана лечебно-профилактических мероприятий | обучение и контроль за уровнем гигиены полости рта |
| инвазивная герметизация фиссур моляров постоянных зубов | рекомендации по питанию и коррекция углеводного фактора |
| выявление факторов риска развития зубо-челюстных аномалий и их профилактика | профессиональная гигиеническая обработка полости рта |
| лечение кариеса постоянных зубов; | местное применение фторидов |
| оказание неотложной стоматологической помощи. | неинвазивная герметизация фиссур моляров |
Организация оказания стоматологической помощи осуществляется по следующему алгоритму:
Перед началом реализации мероприятий программы проводятся родительские собрания, на которых:
- Определяется уровень санитарного просвещения у родителей методом анкетирования;
- Родители получают разъяснения о значении планируемых мероприятий для здоровья ребенка;
- Родители заполняют анкеты о состоянии здоровья ребенка;
- Родители подписывают информированное согласие на участие детей в Программе.
В первое посещение проводится плановый осмотр учеников детскими врачами стоматологами с заполнением санационной карты, в которой фиксируют: зубную формулу постоянных и временных зубов в соответствии с международной системой обозначения; состояние твердых тканей зубов, определение гигиенического индекса OHI-S, определение нуждаемости в лечении заболеваний пародонта с помощью индекса CPI; определение вида прикуса.
В этот же день гигиенисты проводят урок гигиены полости рта в специально оборудованном кабинете с использованием муляжей и наглядного материала для разных возрастных групп. Затем, для школьников, которым необходимы только профилактические мероприятия, осуществляется запись на прием к гигиенисту для проведения всего комплекса профилактических процедур (профессиональная гигиена полости рта, адекватная возрасту, неинвазивная герметизация фиссур постоянных моляров, аппликация фторидсодержащими препаратами). Остальных детей записывают на прием к детскому стоматологу для лечения кариеса постоянных зубов и проведения инвазивной методики герметизации фиссур моляров. Далее осуществляется реализация мероприятий Программы, согласно схеме, представленной выше (табл.3,4).
Другие участники
Педагоги школ осуществляют санитарно-гигиеническое воспитание через проведение соответствующих уроков по программе «Валеология»; организуют плановое посещение детьми стоматолога.
Родители осуществляют воспитание и контроль навыков ежедневного самостоятельного ухода за полостью рта, следят за рационом питания детей (ограничение употребления сладких продуктов).
Таким образом, разработана и внедрена в практику следующая схема реализации школьной лечебно-профилактической программы (рис.1).
Рис. 1. Взаимодействие участников школьной лечебно профилактической программы.
В данном исследовании использовались следующие критерии эффективности работы школьного стоматологического кабинета:
- увеличение числа детей с интактными зубами (снижение распространенности кариеса);
- снижение интенсивности кариеса постоянных зубов;
- снижение осложненных форм кариеса постоянных зубов;
- сокращение числа удаленных постоянных зубов;
- снижение распространенности заболеваний пародонта;
- уменьшение количества сектантов пародонта, имеющих признаки поражения;
- снижение значения гигиенического индекса;
- улучшение санитарной грамотности школьников.
Оценка эффективности внедрения школьной лечебно-профилактической программы
На этапах наблюдения фиксировался уровень гигиенических знаний и навыков у исследуемых групп пациентов, и результаты представлены на рис.2.
Рис.2. Динамика уровня санитарно-гигиенических знаний у исследуемых пациентов на этапах наблюдения
Анализ данных анкетирования позволил установить, что за период наблюдения удалось достичь повышения уровня санитарно-гигиенических знаний, причем основной прирост показателей наблюдался сразу после начала реализации Программы. Дальнейшее проведение уроков гигиены позволило закрепить полученные знания и на окончание периода наблюдения уровень санитарно-гигиенических знаний можно охарактеризовать как высокий.
В результате сравнительного анализа показателей гигиенического состояния полости рта была определена высокая степень достоверности улучшения гигиенического состояния у 12 летних детей по результатам ситуационного анализа: исходный индекс гигиены составлял 1,8±0,38, тогда как у детей 1 группы на момент завершения наблюдения - 1,3±0,25, то есть произошло снижение индекса OHI-S на 27,78% (табл.6). В тоже время у пациентов 2 группы удалось достичь более значительного результата (-52,17%), что возможно связано с более высокой мотивацией детей старшей возрастной группы к обучению гигиены полости рта.
Таблица 6
Результаты сравнительного анализа основных показателей
стоматологического статуса
| Группа | Показатель | Группа | Показатель | Δ (в%) | р |
| OHI-S | |||||
| 0 группа | 2,1+0,45 | - | - | - | - |
| 1 группа | 1,8+0,38 | 1 группа | 1,3±0,25 | -27,78 | <0,01 |
| 2 группа | 2,3+0,49 | 2 группа | 1,10±,16 | -52,17 | <0,001 |
| CPI | |||||
| 0 группа | 0,17+0,041 | - | - | - | - |
| 1 группа | 0,71+0,18 | 1 группа | 0,42±0,098 | -40,85 | <0,001 |
| 2 группа | 1,11+0,28 | 2 группа | 0,35±0,08 | -68,47 | <0,001 |
| КПУ | |||||
| 0 группа | 1,2+0,27 | - | - | - | - |
| 1 группа | 5,7+1,27 | 1 группа | 2,4±0,59 | -57,60 | <0,001 |
| 2 группа | 9,6+1,84 | 2 группа | 6,5±1,25 | -32,40 | <0,01 |
Сравнительный анализ интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPI также позволил установить высокую эффективность проводимых мероприятий. В обеих исследуемых группах определено достоверное снижение интенсивности заболеваний пародонта, в первой группе показатель уменьшился почти в 2 раза относительно данных контроля, а во второй - более чем в 3 и отличия составили -40,85% и -68,47% соответственно.
В ходе реализации школьной лечебно-профилактической программы определена значительная редукция кариеса. У детей 1 группы, среди которых профилактические мероприятия были начаты в семилетнем возрасте, определено достоверное снижение интенсивности кариеса на 57,60%. Тогда как у пациентов 2 группы, где реализация лечебно-профилактической программы началась в возрасте 12 лет, определена более низкая степень редукции кариеса (-32,40%). Тем не менее, в обеих исследуемых группах удалось достичь снижения нуждаемости в лечении кариеса зубов. При проведении сравнительного анализа структуры индекса КПУ определено достоверное уменьшение доли компонента «К» на 30,26% и 27,19% соответственно.
Следует отметить, что за период реализации Программы было установлено выраженное снижение общего количества детей с осложненными формами кариеса (рис.3)
 а |  б |
Рис.3. Частота выявления осложнённых форма кариеса в динамике (а - в % от общего количества пациентов; б - показатель интенсивности осложненных форм кариеса)
До начала реализации Программы частота выявления осложненных форм кариеса составляла 27% (при интенсивности 0,45 зубов), тогда как через 5 лет их частота составила 2,5% (интенсивность – 0,037). Данные изменения являются очень важным показателем эффективности программы, и свидетельствуют о снижении нуждаемости детей в высокотехнологичных видах стоматологической помощи.
На начало реализации Программы в структуре стоматологической помощи от общей совокупности видов деятельности более половины (59,62%) составляли лечебные мероприятия, в том числе и оказание неотложной помощи, тогда как профилактические мероприятия - лишь 40,38% (рис.4.)
Рис.4. Динамика соотношения лечебных и профилактических мероприятий по результатам реализации программы
В процессе реализации программы мы выявили устойчивую тенденцию к снижению числа детей, нуждающихся в лечении (в основном за счет учащихся начальной и средней школы). В первый год работы клиники нуждались в проведении лечебных мероприятий 82% школьников; на следующий год - 63%; пятый год - 56%, то есть с каждым годом все большее количество детей нуждается в проведении не лечебных, а профилактических мероприятий (рис.5).
Рис.5. Нуждаемость в лечении среди обследованных пациентов (в % от общего числа обследованных)
Для оценки оптимального соотношения компонентов программы проведен анализ эффективности контролируемой гигиены с использованием фторидсодержащих зубных паст производства концерна «Калина» (Россия) (см. описание исследуемых групп в табл.1). При анализе результатов исследования, подтверждена значимость контролируемой гигиены в комплексе профилактических мероприятий с применением фторидсодержащих зубных паст и в данной группе определена максимальная редукция кариеса - 64,29%. В III группе, где проводилось всего 2 урока гигиены в год, была получена наименьшая редукция кариеса и прирост КПУ составил 0,7. Однако нам не удалось выявить достоверных отличий между группами, где применялись фторидсодержащие зубные пасты и плацебо (редукция в данной группе составила 57,15%), то есть при планировании профилактических мероприятий основная роль должна быть отведена именно обучению и контролю за гигиеной полости рта.
Экономическая эффективность
Экономический эффект лечебно-профилактической программы «Школьная стоматология» имеет два источника:
- Снижение затрат Фонда ОМС на лечение стоматологических заболеваний, предусмотренных Программой, у детей школьного возраста;
- Снижение затрат Фонда ОМС на лечение стоматологических заболеваний взрослого населения, ранее прошедшего лечебно- профилактические процедуры в рамках действия Программы.
Результаты расчета экономической эффективности представлены в табл.7
Таблица 7
Итоговая сумма экономического эффекта, тыс. руб.
| Вид эффекта | 2005-08 годы | 2009-11 годы | 2012-15 годы | Всего |
| Экономия средств ФОМС по лечению детей (тыс. руб.) | 1 110 | 1110 | 1110 | 3330 |
| Экономия средств ФОМС по лечению взрослых(тыс. руб.) | 558,5 | 1117 | 1675 | 3350 |
| ВСЕГО эффект (тыс. руб.) | 1668,5 | 2227 | 2785 | 6680 |
За весь период реализации Школьной Программы (10 лет) прогнозируемый экономический эффект составляет 6 млн. 680 тыс. руб.
Таким образом, на основании вышеизложенного по результатам 5-ти летнего мониторинга реализации школьно лечебно-профилактической программы можно констатировать следующее: за исследуемый период работы школьной стоматологической клиники в гимназии № 56 города Санкт-Петербурга была отработана современная модель оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи детям школьного возраста в рамках первичной медико-санитарной помощи.
Выводы:
1. В результате проведенного ситуационного анализа был определен низкий уровень санитарной грамотности, как среди обследованных детей, так и их родителей, при этом у 12 летних детей выявлен низкий уровень гигиены полости рта (индекс OHI-S 1,8+0,38); интенсивность кариеса у них составила 5,7+1,27, распространенность заболеваний пародонта 38,31%, а интенсивность (по индексу CPI) 0,71+0,18.
2. Для оптимизации работы школьного стоматологического кабинета в основу организации лечебно-профилактической деятельности должны быть заложены следующие принципы:
- приоритет профилактических мероприятий;
- сокращение объема оказываемых лечебных мероприятий - лечение кариеса постоянных зубов;
- устранение из видов деятельности лечения пульпита и периодонтита постоянных зубов как наиболее высокотехнологического вида деятельности.
3. Для реализации данной программы в организованных детских коллективах необходимо осуществлять широкое привлечение гигиенистов стоматологических на всех этапах реализации школьной лечебно-профилактической программы. К пятому году проведения программы объем видов деятельности гигиениста стоматологического возрос от 40,38% до 70,21% от общего объема лечебно-профилактических мероприятий, отмечено уменьшение нуждаемости в санации полости рта на 24,15% среди обследованных детей.
4. При планировании оптимального соотношения компонентов школьной лечебно профилактической программы важное место должно быть отведено проведению контролируемой гигиены полости рта с применением фторидсодержащих зубных паст, что позволило достичь редукции кариеса у детей 12 лет на 64,29% .
5. Пятилетние результаты реализации лечебно-профилактической программы показали ее высокую медицинскую эффективность: улучшение гигиенического состояния полости рта (на 27,78% у 12 - летних детей и на 52,17% у 17 летних); снижение интенсивности заболеваний пародонта (на 40,85% и 68,47% соответственно); уменьшение интенсивности кариеса постоянных зубов (на 57,6% и 32,40% соответственно).
6. Среди пациентов, участвовавших в Программе, за период наблюдения определено выраженное снижение общего количества детей с осложненными формами кариеса (на 82,32 %), а показатель интенсивности осложненных форм кариеса уменьшился в 12 раз - от 0,45 до 0,037.
Практические рекомендации:
- Разработанная модель работы школьного стоматологического кабинета, отражающая современную концепцию оказания стоматологической помощи детскому населению в новых социально-экономических условиях, может явиться основой реформирования детской стоматологической службы.
- Необходимо интегрировать современную модель функционирования школьного стоматологического кабинета в систему школьного здравоохранения, обеспечить взаимодействие систем образования, здравоохранения и местного самоуправления; разработать условия лицензирования школьных стоматологических кабинетов и особенно важно включить школьную стоматологию в структуру Приоритетных национальные проектов.
- В работе школьного стоматологического кабинета осуществление профилактических видов деятельности должно быть ведущим направлением и составлять основной объем проводимых мероприятий. Приоритет профилактических мероприятий в структуре оказываемой стоматологической помощи позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность Школьной стоматологической программы.
- Для детей 7-12 лет рекомендуется следующая схема мероприятий:
- Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации – однократно.
- Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников - 2 урока в год.
- Проведение профессиональной гигиены полости рта - 2 раза в год
- Местное применение фторидов - 2 раза в год
- Герметизация фиссур первых и вторых постоянных моляров - сразу после прорезывания
- Лечение кариеса постоянных зубов - по плану работы; оказание неотложной стоматологической помощи - по обращаемости
Для детей 12-17 лет целесообразно проведение вышеперечисленных мероприятий 1 раз в год, с проведением герметизации вторых постоянных моляров по мере прорезывания и лечение кариеса постоянных зубов - по плану работы; оказание неотложной стоматологической помощи - по обращаемости.
- Для реализации современной концепции школьной стоматологии необходимо включение гигиенистов стоматологических, которые осуществляют следующие виды деятельности: стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников (через проведение уроков гигиены); профессиональную гигиену полости рта; местное применение фторидов; неинвазивную герметизацию фиссур моляров.
- В работе школьного стоматологического кабинета должна использоваться следующая медицинская документация: амбулаторная медицинская карта (вариант для школы); анкета о состоянии здоровья ребенка; информированное добровольное согласие на оказание лечебно-профилактической помощи в школьном стоматологическом кабинете; паспорт класса; паспорт школы; листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 30); листок ежедневного учета работы гигиениста стоматологического.
- Для оценки эффективности работы школьного стоматологического кабинета мы рекомендуем следующие критерии: увеличение числа детей с интактными зубами (снижение распространенности кариеса); снижение интенсивности кариеса постоянных зубов; снижение осложненных форм кариеса постоянных зубов; сокращение числа удаленных постоянных зубов; снижение распространенности заболеваний пародонта; уменьшение количества сектантов пародонта, имеющих признаки поражения; снижение значения гигиенического индекса; улучшение санитарной грамотности школьников.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Кураскуа А.А., Кисельникова Л.П., Иванова Г.Г., Ткачук М.И. Кротова Н.В., Хощевская И.А. Организация подготовки ассистента врача-стоматолога и гигиенистов стоматологических для работы в условиях современной клиники// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. М., - 2001 – с. 28-31
- Кисельникова Л.П., Хощевская И.А., Кочеткова О.А., Гончарова С.В., Козицина В.В. Данные эпидемиологического стоматологического обследования школьников и их роль при планировании групповых программ профилактики // «Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» СПб, 2001, С.32.
- Кисельникова Л.П., Иванова Г.Г., Хощевская И.А.Опыт подготовки гигиенистов стоматологических для работы в условиях современной клиники// Сборник трудов научно-практической конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования». – М., 2001. -С. 66-67
- Кисельникова Л.П., Хощевская И.А., Мчедлидзе Т.Ш., Богомолов Д.Б. Организация работы гигиениста в стоматологической поликлинике // Материалы Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальный проблемы стоматологии», М., - 2003, С.24
- Хощевская. И.А., Кисельникова Л.П., Сахарова Э.Б. Противокариозная эффективность меловых зубных паст при реализации групповой программы профилактики // Материалы ХI Всероссийской научно-практической конференции и труды VIII съезда Стоматологической ассоциации России», М, - 2003, С.309
- Хощевская И.А , Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш., Богомолов Д.Б. Организация гигиенической стоматологической службы// VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 82-83.
- Хощевская И.А., Кисельникова Л.П., Иванова Г.Г. Роль гигиенистов стоматологических в реализации программы профилактики стоматологических заболеваний среди школьников// Пародонтология №3(28) 2003, С.79-81
- Кисельникова Л.П., Хощевская И.А., Мчедлидзе Т.Ш., Иванова Г.Г. Участие гигиенистов стоматологических в проведении школьной профилактической программы //Институт стоматологии - №4(21) - 2003, С.28-31.
- Хощевская И.А., Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш. Пятилетний опыт реализации школьной стоматологической программы // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», М, - 2006, С.27.
- Хощевская И.А., Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е., Скатова Е.А. Организационные аспекты работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях// Материалы VI Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2007, С.439-440
- Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш., Хощевская И.А., Фадеев Р.А., Поздякова О.С. Современная концепция школьной стоматологии (7 лет от постановки проблемы до ее реализации)// Институт стоматологии - №3(36) - 2007, С.28-32.
- Khoshchevskaya I.A., Kiselnikova L.P. 7 year experience of realization of a school dental program (7 летний опыт реализации школьной стоматологической программы)// Abstract Book 9th Congress of the Europen Academy of Pediatric Dentistry (EAPD), May 29th – June 1st 2008, Dubrovnik, Croatia, P.207.