< Предыдущая		Оглавление		Следующая >

12.3.4. Судебно-экспертное установление причинно-следственной связи между ненадлежащим лечением и наступлением вредных последствий

Обязательным условием наступления ответственности является наличие причинно-следственной связи между противоправным деянием медицинского работника (учреждения), выразившемся в ненадлежащем лечении и наступившими вредными последствиями. Иногда, несмотря на кажущуюся очевидность такой связи, установить ее довольно сложно. В ряде случаев у судебно-медицинской экспертной комиссии появляются данные, позволяющие исключить такую связь.

Гр-н В. обратился в суд с иском к городской клинической больнице о возмещении морального ущерба в размере 100 млн руб. Свои требования он обосновывал тем, что врачами больницы во время нейрохирургической операции по поводу грыжи межпозвоночного диска было допущено повреждение дурального мешка, приведшее к развитию послеоперационной кисты и стойкого болевого синдрома. Это потребовало проведения повторной операции на позвоночнике и в итоге привело к наступлению инвалидности.

При изучении материалов дела и медицинских документов комиссией было установлено, что гр-н В. в течение многих лет жаловался на боли в поясничном отделе позвоночника, которые в последние три года стали более интенсивными. С жалобами на резкий болевой синдром гр-н В. был госпитализирован в больницу, где ему была диагностирована грыжа межпозвоночного диска между V поясничным и I крестцовым позвонками со сдавлением корешков конского хвоста спинного мозга, по поводу чего больному была произведена первая операция.

Вместе с тем экспертная комиссия считает, что отмеченный у больного стойкий болевой синдром был обусловлен не только грыжей диска и спаечным процессом в прилежащих тканях на этом уровне (в который был вовлечен корешок спинного мозга), но и изменениями в других межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника (протрузия дисков между I и II и II и III позвонками), также диагностированными в больнице при магнитно-резонансной томографии.

Показанием к повторной операции явились наличие стойкого болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и рентгенологически обнаруженная в области ранее выполненного хирургического вмешательства киста, соединяющаяся с каудальным (хвостовым) отделом субарахноидального пространства.

Ретроспективный анализ медицинских документов дал основание экспертной комиссии считать, что причиной образования кисты явилось повреждение твердой мозговой оболочки при выполнении операций в городской клинической больнице, которая и обусловливала в определенной мере сохранение болевого синдрома. Однако связывать сохранение в последующем стойкого болевого синдрома только с послеоперационной кистой нельзя, поскольку удаление кисты во время повторной операции не привело к исчезновению (уменьшению) болевого синдрома. Последний в большей степени был обусловлен деформирующими изменениями позвоночника (в том числе в области хирургических вмешательств) с вовлечением в процесс корешков спинного мозга и их сдавлением.

Таким образом, экспертная комиссия не усматривает прямой причинной связи между наступлением инвалидности г-на В. и проведенной ему нейрохирургической операцией.

Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда ненадлежащее лечение и неблагоприятный исход разделены во времени или когда вред вызван действием целого ряда факторов, условий и обстоятельств, усложняющих ситуацию.

Гр-н К. обратился в суд с иском к лечебному учреждению, мотивируя свои требования тем, что ему причинен моральный вред в связи со смертью матери, наступившей в результате ненадлежащего оказания ей медицинской помощи в данном лечебном учреждении. Больная В. поступила в лечебное учреждение в плановом порядке для операции по поводу грыжи средней линии живота. Во время операции была повреждена стенка тонкой кишки, что впоследствии явилось причиной диффузного перитонита и смерти.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в общей сложности было поставлено 23 вопроса, которые главным образом сводились к оценке качества медицинской помощи, выявлению ее дефектов и их связи с наступлением смерти больной.

Судебно-медицинская комиссия с участием специалистов (двух хирургов и анестезилога-реаниматолога), изучив материалы дела и медицинские документы, в соответствии с вопросами определения суда пришла к следующим выводам:

1. Абсолютными показаниями к операции больной В. могли являться либо ущемление грыжи в грыжевых воротах, либо кишечная непроходимость. В данном случае абсолютных показаний к грыжесечению у больной не было.

Наличие сопутствующей патологии у больной (гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий, коронаросклероз, эмфизема легких, состояние после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, ожирение) не являлось абсолютным противопоказанием для операции. Однако данная патология утяжеляла степень оперативно-анестезиологического риска, увеличивала возможность развития в послеоперационном периоде осложнений деятельности сердечнососудистой системы и могла повлиять на наступивший летальный исход.

2. В момент выделения грыжевого мешка при операции у больной был вскрыт просвет тонкой кишки. Это осложнение было диагностировано во время операции и не является неизбежным при подобного рода оперативных вмешательствах.

Тактика и доступ при проведении грыжесечении у больной выбраны правильно. Комиссия считает, что повреждение тонкой кишки во время операции возникло в результате недостаточно тщательного препарирования тонкой кишки от спаек и сращений оперирующим хирургом. В таких случаях следует использовать гидравлическую препаровку, которая позволяет избежать травм стенки кишки, сосудов и других анатомических образований.

3. Несмотря на определенную степень риска повреждения кишечника у больной во время операции (в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости после многочисленных оперативных вмешательств на передней брюшной стенке), возможность проведения грыжесечения в области срединной линии живота без повреждения тонкой кишки в условиях данного лечебного учреждения не исключалась. Однако у членов экспертной комиссии не имеется объективных критериев, которые позволили бы прогнозировать благоприятный исход операции даже в том случае, если бы она и не сопровождалась повреждением тонкой кишки.

4. Не все меры профилактики, предупреждающие повреждение тонкой кишки и возможные последующие осложнения, были предприняты оперирующим хирургом. В частности, не была произведена гидравлическая препаровка петель кишечника, не была отграничена от свободной брюшной полости ушитая часть поврежденной кишки (тампоны, отграничение большим сальником, фиксация к передней брюшной стенке).

5. Клинические признаки перитонита проявились на четвертые сутки после первой операции. При появлении признаков перитонита вследствие несостоятельности швов кишечника больной была показана экстренная повторная операция (релапаротомия).

Тактика консервативного ведения пациентки при наличии симптомов перитонита не может считаться оправданной. Задержка с проведением повторной операции, допущенная в клинике ответчика, способствовала развитию патологического процесса (воспаления брюшины - перитонита) и могла увеличить вероятность неблагоприятного (летального) исхода.

6. Учитывая общее состояние больной, в том числе и наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, а также повреждение стенки тонкой кишки на операции, больной было нецелесообразно ушивать наглухо послеоперационную рану на передней брюшной стенке.

7. При лечении больной В. имели место следующие тактико-лечебные недостатки: оперативное лечение в плановом порядке грыжи белой линии живота показано не было; оперирующим хирургом не использовалась гидравлическая препаровка тканей; не произведена нозоинтестинальная интубация при первой операции; послеоперационная рана ушита наглухо; задержка с повторной операцией на 1-е сутки после появления симптомов воспаления брюшины; не может считаться оправданным ранний перевод больной на самостоятельное дыхание после повторной операции (релапаротомии), поскольку при разлитом перитоните развивается респираторный дистресс-синдром, проявляющийся некардиогенным отеком легких и артериальной гипоксемией, для коррекции которой и необходимо проведение искусственной вентиляции легких.

8. Появление в терминальном периоде диффузного перитонитаубольной, артериальной гипотонии и тахикардии объясняется развитием инфекционно-токсического шока (гиподинамическая стадия). Неврологические нарушения связаны с отеком головного мозга и перенесенным в прошлом нарушением мозгового кровообращения.

9. Смерть больной В. наступила от полиорганной недостаточности, развившейся в результате осложнений оперативного лечения. Наличие значительного количества тактико-лечебных недостатков, допущенных врачами лечебного учреждения, в значительной мере обусловило неблагоприятный исход лечения больной, страдавшей при жизни рядом тяжелых сопутствующих заболеваний.

Таким образом, если несколько причин привели к определенному следствию, необходимо не только установить, какие обстоятельства являлись причиной неблагоприятного исхода, но и определить, какое значение имело каждое из этих действий (бездействия).

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за неправильное отношение к своим обязанностям или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреждения не вызывает сомнения: установление вины в приговоре или приказе имеет доказывающее значение при рассмотрении гражданского дела об ответственности лечебного учреждения. Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам.

Анализ вопросов, решаемых по так называемым врачебным делам, свидетельствует о главенствующей роли судебно-медицинской экспертизы в гражданском судопроизводстве, а также о ее возможностях, которые могут (должны) быть использованы учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов, относящихся к оказанию медицинской помощи на всех ее уровнях.

< Предыдущая		Оглавление		Следующая >