< Предыдущая		Оглавление		Следующая >

12.3.3. Судебная экспертиза вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи (услуги)

Вред, причиненный пациенту, обществу и т.д., является необходимым условием возникновения ответственности. Под вредом в юридической литературе понимаются реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью лица, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Гр-н X. обратился в суд с иском к ведомственному лечебно-профилактическому учреждению о возмещении ущерба (вследствие причинения вреда здоровью), обосновав свои требования тем, что врачами учреждения во время колоноскопии по поводу удаления полипа сигмовидной кишки была допущена перфорация кишечника с развитием тяжелых послеоперационных осложнений (в частности, наружного толстокишечного свища).

На разрешение судебно-медицинской экспертизы был поставлен ряд вопросов, из которых ключевыми были следующие: 1) что явилось причиной перфорации толстой кишки (и можно ли было предвидеть ее возможность) при проведении полипэктомии? 2) каковы причины осложнений (в частности, формирования толстокишечного свища), возникших после проведения операции по поводу перфорации толстой кишки?

При изучении обстоятельств дела комиссией экспертов было установлено, что гр-н X. на протяжении нескольких лет наблюдался в поликлинике по поводу дивертикулеза толстой кишки. При очередном (последнем) обращении при ректороманоскопии был выявлен полип сигмовидной кишки, в связи с чем больному была предложена операция - эндоскопическое удаление полипа. В учреждении во время операции отмечены множественные дивертикулы толстой кишки. Обнаружен полип сигмовидной кишки диаметром 0,5 см на ножке. Произведена электроэксцизия у основания ножки, на месте полипа обнаружен белесоватый струп, кровотечения нет (при биопсии установлена тубулярная аденома сигмовидной кишки).

Через 4,5 часа после операции у больного появились боли в животе, озноб, субфебрильная температура. Живот вздут, при пальпации резко болезнен, напряжен. При динамическом наблюдении отмечены положительные симптомы раздражения брюшины, укорочение печеночной тупости. При рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы. Поставлен диагноз: перфорация толстой кишки. Повторно (через 11 часов после первой операции) под наркозом произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружены серозный выпот, эмфизема брыжейки тонкой и толстой кишок, брюшина по левому латеральному каналу покрыта фибрином, забрюшинно определяются пузырьки газа. В средней ее нисходящей ободочной кишке по заднелатеральной поверхности выявлен участок некроза диаметром I см с перфорационным отверстием в центре диаметром около 0,3 см. Забрюшинная клетчатка имбибирована фибрином. Произведено ушивание нисходящей кишки с погружением некротического участка в просвет кишки трехрядными швами. Забрюшинное пространство дренировано силиконовым дренажем, дренаж проведен в малый таз. Дренажи выведены через контраппертуру в левой поясничной области.

Состояние больного в послеоперационном периоде расценивается как удовлетворительное. По дренажам отмечается незначительное количество сукровичного отделяемого. На 10-е сутки после операции удалены дренажи. При этом по ходу стояния дренажа из левого забрюшинного пространства отмечено гнойное отделяемое с примесью кала. Выявлен свищ глубиной до 7-8 см. При ирригоскопии по ходу нисходящего отдела ободочной кишки выявлены множественные дивертикулы различной величины. Через узкое свищевое отверстие задней стенки нисходящей кишки отмечается выход контрастного вещества в забрюшинное пространство. Диагноз: дивертикулит нисходящего отдела ободочной кишки с образованием наружного толстокишечного свища с затеком в забрюшинное пространство.

Дальнейшее ведение больного консервативное. Выписан на амбулаторное лечение. Проводится туалет свища. Из свищевого хода периодически выделяется жидкость с неприятным запахом. В динамике постепенное уменьшение количества отделяемого. Медленное закрытие свищевого хода, в общей сложности через 6 месяцев после первой операции.

Выводы экспертизы были следующими.

1. Наличие у гр-на X. полипа сигмовидной кишки является показанием к хирургическому лечению, предусматривающему проведение эндоскопического исследования (колоноскопия) и электроэксцизию полипа кишки, что и было сделано больному.

2. При проведении колоноскопии возникновение прободения (перфорации) стенки кишки возможно, поскольку такое исследование выполняется под постоянной инсуффляцией воздуха в просвет кишки. В связи с тем, что у больного до операции был выявлен дивертикулез нисходящей кишки, возникает угроза развития осложнения - перфорации стенки кишки или дивертикула, которую врач мог заранее предвидеть.

Судя по данным протокола повторной операции, перфорация нисходящего отдела ободочной кишки обнаружена на ее заднелатеральной стенке (внебрюшинно) вне зоны удаленного полипа и дивертикула. Это дает основание считать, что причиной перфорации кишки явилась техническая погрешность при проведении колоноскопии.

3. Наличие перфорации толстой кишки, клинически проявившейся картиной острого живота, является абсолютным показанием для немедленной хирургической операции, включающей обязательные ее компоненты: лапаротомию, ушивание перфоративного отверстия стенки кишки, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Исходя из того, что толстая кишка содержит высоковирулентную инфекцию, невозможно гарантировать благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений даже при проведении адекватного лечения.

Принятую выжидательную тактику лечения наружного кишечного свища в послеоперационном периоде (в условиях, как стационара, так и амбулатории) следует считать правильной, поскольку толстокишечные свищи имеют тенденцию к самостоятельному закрытию, что имело место в данном случае.

< Предыдущая		Оглавление		Следующая >