Социально-экономические условия формирования стоматологической помощи в России тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | доктор экономических наук |
| Автор | Кузьмина, Наталия Борисовна |
| Место защиты | Москва |
| Год | 2004 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.05 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Социально-экономические условия формирования стоматологической помощи в России"
На правах рукописи
КУЗЬМИНА Наталия Борисовна
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
Специальность: 08.00.05 -Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук
Москва-2004
Работа выпонена на кафедре экономики социальной сферы экономического факультета Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова.
Научный консультант - доктор экономических наук, профессор Восколович Нина Александровна
Официальные оппоненты:
- доктор экономических наук, профессор Уколов Владимир Федорович
- доктор экономических наук, профессор Цаликова Елена Михайловна
- доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Академии медицинских наук Леонтьев Валерий Константинович
Ведущая организация - Санкт-Петербургский университет экономики и финансов
Защита состоится л__2004 г. в_часов в
ауд №_на заседании диссертационного совета Д 501.001.17 при Московском государственном университете им. МБ Ломоносова по адресу: 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова, 2-ой учебный корпус гуманитарных факультетов, экономический факультет.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Научной библиотеки МГУ им. М.В.Ломоносова (2-ой учебный корпус гуманитарных факультетов).
Автореферат разослан л____2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат экономических наук старший научный сотрудник
В.П.Панкратова
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. В последние годы в российском здравоохранении, в том числе в сфере стоматологии, происходит замена прежних административно-командных методов управления экономическими методами хозяйствования. Идет закономерный процесс становления рынка медицинских и стоматологических услуг. В условиях сохраняющегося кризиса бюджетного финансирования и дефицитности финансовых средств фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) как здравоохранения в целом, так и его такой важной подотрасли, как стоматология, возникла необходимость использовать допонительные альтернативные источники финансирования. Чем острее дефицит средств государственного бюджета и бюджета ОМС, ассигнуемых на нужды системы здравоохранения, включая стоматологию, тем значительнее возрастает потребность в получении доходов от платной медицинской деятельности.
Переход на принципиально новые методы и формы управления здравоохранением сохраняет и даже усиливает значимость государственного подхода к развитию данной отрасли социальной сферы. Это связано с необходимостью обеспечить доступность медицинской, в том числе и стоматологической, помощи для всех слоев общества путем предоставления им бесплатно гарантированного минимума услуг здравоохранения. Благодаря государственному участию в охране здоровья населения обеспечивается регулярность и системность в проведении оздоровительных профилактических мероприятий. С развитием рыночных отношений в системе здравоохранения и увеличением объема платных услуг весьма актуальным становится обоснование пропорции и соотношений государственных и рыночных начал в оказании медицинской помощи.
В новых условиях хозяйствования важным является также нахождение разумного сочетания отраслевого и территориального принципов управления здравоохранением.
Впоне оправданным представляется изучение актуальных проблем здравоохранения, возникших в связи с рыночными преобразованиями, на примере одного из самых массовых видов медицинской помощи - стоматологической помощи. Высокая потребность в стоматологических услугах обусловлена тем, что некоторые стоматологические заболевания (например, кариес) поражают практически все население страны, а следовательно, уровень развития профилактики и лечения таких заболеваний следует рассматривать как один из важных факторов высокого качества жизни человека и общества, поскольку от сохранения здоровых зубов зависит поноценное питание, эстетический внешний вид человека, как символ красоты и благополучия, доголетие и активный здоровый образ жизни.
Существенная особенность стоматологии состоит в том, что во всех странах мира, независимо от принятой организационно-экономической модели здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения имеют наиболее обширный опыт оказания платных услуг и хозрасчетной деятельности. Поэтому впоне естественным было быстрое развитие рыночных отношений в сфере отечественной стоматологии, а также активное распространение здесь в практике хозяйствования принципов маркетинга, рыночного ценообразования, страхования от профессиональных рисков и профессиональной ответственности врачей-стоматологов.
В новых условиях хозяйствования стоматологические службы оказались более продвинутыми, по сравнению с другими медицинскими учреждениями, в области управления качеством медицинской помощи, а также в развитии рыночных институтов в сфере оказания платных стоматологических услуг. В связи с этим изучение и обобщение опыта хозяйствования стоматологических лечебно-профилактических учреждений представляет немалый интерес не только для работников стоматологии, но и для всех специалистов, занимающихся вопросами экономики здравоохранения и социальной сферы в целом.
Степень разработанности проблемы. Теоретические основы экономики социальной сферы, в том числе экономики здравоохранения, изучались и анализировались многими российскими и зарубежными учеными и специалистами. Значительный вклад в разработку теории и организации здравоохранения, в обоснование общеметодологических подходов к определению экономики здравоохранения как науки, основанной на широкой трактовке здоровья населения как фактора экономической безопасности страны, внесли Петровский Б.В., Покровский В.И., Шевченко Ю.Д., Вяков А.И., Кучеренко В.З., Шиленко Ю.В., Жильцов Е.Н. и др. Организационно-управленческие проблемы медицинской помощи исследовались в трудах Щепина О. П., Шей-мана И.М., Лисицына Ю.П., Поповкина Н.Н., Мудрого Я.С., Комарова В.А., Корчагина В.П., Егорова Е.В., Зиборовой И.В., Киселева СВ., Здоровцева Г.И., Бояринцева Б.И., Шишкина СИ., Беске Ф., Брехта И.Г., Райнкемайера A.M., А.-СБриана и др.
Проблемам социальной гигиены, информатизации, эффективности и качества медицинской помощи посвящены труды Тишука Е.А., Трегубова Ю.Г., Линденбратена А.Л., Садовского В.Н., Воробьева П.А. и др.
Вопросы современной организации стоматологической помощи рассматривались Леонтьевым В.К., Вагнером В.Д., Бутовой В.Г., Троценко А.Г., Полуевым В.И., Золотусской И.Б., Кадыровым Ф.Н., Миргазиевым М.З. и др.
Однако обобщенный анализ социально-экономических преобразований в сфере стоматологической помощи, проблемы ее современной организации, ресурсного обеспечения, маркетинга, ценообразования, контроля качества, оценки эффективности не получили адекватного отражения в современных научных исследованиях.
Актуальность и недостаточная разработанность организационных и экономических аспектов функционирования стоматологии в условиях рыночных преобразований предопределили выбор темы диссертационной работы.
Цель исследования - разработать теоретические и методологические подходы к формированию новой российской модели функционирования стоматологических лечебных учреждений различных форм собственности и организации, а также обосновать перспективные направления их развития в Российской Федерации.
Для достижения поставленной цели в процессе работы были решены следующие задачи:
- исследовать социальные и экономические аспекты природы медицинских услуг и организационно-финансовых моделей здравоохранения;
- изучить специфику услуг и продукции стоматологии и возможности их включения в рыночные отношения;
- провести анализ действующей системы стоматологической помощи определенного уровня и объема, обеспеченной конкретными целевыми источниками финансирования;
- оценить ресурсную обеспеченность стоматологии кадрами, материально-техническими и финансовыми средствами;
- разработать подходы к организации маркетинговой деятельности в стоматологии;
- выработать критерии оценки эффективности деятельности лечебно-профилактического стоматологического учреждения;
- обосновать методические подходы к формированию цен и совершенствованию ценообразования в стоматологии;
- разработать рекомендации по совершенствованию управления качеством стоматологической помощи.
Объектом исследования взята система организации и финансирования - стоматологической помощи в Российской Федерации на федеральном уровне, а также в г. Москве, как регионе наиболее продвинутом в научно-техническом отношении и имеющем лучшие возможности оказания стоматологической помощи населению.
Предмет исследования Ч социально-экономические процессы формирования стоматологической помощи населению в условиях рыночных преобразований.
Теоретической основой исследования являются фундаментальные труды. отечественных и зарубежных ученых по проблемам экономики и управления здравоохранением, общественным сектором и сферой услуг, экономической, и социальной политики государства в условиях рыночных реформ.
В работе использованы методы анализа объективных закономерностей развития социальной сферы и здравоохранения, методы экономико-статистического анализа и выборочных обследований.
Информационной базой исследования послужили законодательные и нормативные акты РФ по вопросам экономики здравоохранения и стоматологии, данные органов государственной статистики, Министерства здравоохранения РФ, а также результаты научных и практических разработок, данные социологических наблюдений, выпоненных под руководством автора.
Научная новизна исследования состоит в следующем:
- теоретически обоснована приоритетность и специфика формирования медицинской услуги, рассмотрены основные модели здравоохранения, сложившиеся в мировой практике, с выделением достоинств и недостатков каждой из них; раскрыта эволюция перехода в РФ от государственно-бюджетной к страховой модели здравоохранения с учетом отечественного опыта медицинского страхования; обоснованы возможности завершения перехода к страховому принципу медицинской помощи;
- разработаны методологические подходы к исследованию особенностей природы услуг и продукции стоматологии и на этой основе доказана целесообразность сочетания государственных и рыночных начал в экономической деятельности сферы стоматологии, что позволяет достигать оптимального сочетания между принципами доступности базовых стоматологических
услуг и экономической эффективности хозяйствования стоматологических лечебных учреждений разных форм собственности и деловой организации;
- выявлены особенности процесса формирования стоматологической помощи в современной России, в т.ч. негосударственного сектора стоматологии, и охарактеризованы отличительные черты становления отечественного рынка стоматологических услуг и продукции; раскрыта специфика становления московской региональной модели рынка услуг и продукции стоматологии как полигона для отработки государственного регулирования и маркетинговой стратегии; изучены тенденции развития ее государственного, ведомственного и коммерческого секторов, динамика их соотношений и структурных сдвигов;
- охарактеризован ресурсный потенциал стоматологии как специфической отрасли здравоохранения в разрезе его важнейших составляющих, дана аналитическая оценка кадрового потенциала, которая свидетельствует об интенсивном развитии стоматологии и соответствующем росте требований к качеству профессиональной подготовки стоматологов широкого профиля, а также необходимости подготовки менеджеров лечебно-профилактических учреждений; показана динамика формирования инфраструктуры и технической оснащенности, в которой лидируют негосударственные клиники; раскрыты проблемы финансирования государственных стоматологических учреждений и показаны возможности использования внебюджетных средств для выпонения социальных функций стоматологической помощи инвалидам, детям, пенсионерам;
- доказана целесообразность сохранения ведущей роли государства в области контроля цен и тарифов на услуги и продукцию стоматологии с тем, чтобы не снизить их доступность населению; обоснована необходимость социально этичного маркетинга для стоматологических клиник, посредством которого достигается оптимальное соотношение между экономическими целями фирмы и потребительскими интересами; предложена методика разработки маркетинговой стратегии и тактики стоматологической клиники, на-
правленной на повышение экономической обоснованности коммерческой деятельности и формирование спроса населения на конкретные виды услуг;
- разработан методический подход к оценке эффективности конечных результатов работы стоматологической клиники с учетом реализуемой рыночной стратегии; предложена система показателей экономической эффективности основных затрат и использования ресурсов стоматологического лечебно-профилактического учреждения;
- определены, на основе изучения отечественного и зарубежного опыта, методологические подходы к формированию цен на услуги и продукцию стоматологии как социально значимых благ; на материалах выборочных социологических опросов пациентов и маркетингового исследования цен на услуги и продукцию московских стоматологических клиник проведен анализ ценовой политики и ее взаимосвязи со сложившейся системой финансирования; предложен методический подход к ценообразованию в стоматологии, базирующийся на учете фактических затрат клиники и действующих нормативах трудоемкости стоматологических услуг;
- раскрыты особенности управления качеством стоматологических услуг как комплексного процесса, включающего качество ресурсного потенциала (профессионализм врачей и медицинского персонала, материально-техническое состояние клиник), уровня организации внутреннего, ведомственного, общественного, потребительского контроля; уточнено понятие качества стоматологических услуг и продукции как совокупности характеристик, подтверждающих их соответствие современному уровню медицинской науки и технологии, а также потребностям и ожиданиям пациента в отношении эстетичности, поноты перечня видов предлагаемой медицинской помощи и режима ее предоставления.
Практическое значение. Положения и выводы диссертационного исследования имеют практическое значение для федеральных, региональных и муниципальных органов власти при уточнении политики государственного регулирования и бюджетного финансирования деятельности системы здравоохранения, в т.ч. предоставления населению стоматологической помощи.
Результаты проведенного анализа состояния стоматологической сферы в Российской Федерации и г. Москве использованы при разработке федеральных и региональных целевых комплексных программ в области здравоохранения, а также в деятельности Стоматологической ассоциации России.
Разработанные в процессе исследования методические положения по организации маркетинговой работы, обоснованию рыночной стратегии и тактики, оценке эффективности хозяйственной деятельности используются Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии, о чем свидетельствует справка о внедрении.
Рекомендации автора по оценке эффективности деятельности стоматологического лечебно-профилактического учреждения и обоснованию ресурсного, в т.ч. финансового, обеспечения нашли практическое применение в ряде российских стоматологических клиник.
Предложения автора по выработке ценовой политики и определению цен на услуги и продукцию стоматологии, созданию системы контроля организации экспертизы и мониторинга качества стоматологической помощи могут найти применение и в других отраслях здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и получили положительную оценку на международных и российских конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, проводимых по вопросам организационно-экономического развития здравоохранения, стоматологии, медицинского страхования, контроля качества медицинской помощи и т.п.
Ряд теоретических положений исследования обсуждася на научных конференциях Ломоносовские чтения 2002-2003 гг. в МГУ им. М.В.Ломоносова, на научно-практической конференции Актуальные проблемы менеджмента в России на современном этапе в Санкт-Петербургском государственном университете (октябрь 2001 г.), Российской экономической академии им. Г.В.Плеханова и др.
По теме диссертации автором опубликованы 27 научных работ общим объемом 39,0 п.л.
Введение
Глава 1. Теоретическое обоснование особенностей функционирования сферы
медицинских услуг в современной рыночной экономике 1.1.Особенности социально-экономической природы медицинских услуг и организационно-финансовые модели здравоохранения
1.2.Становление новой российской модели здравоохранения в период рыночных преобразований
1.3.Специфика услуг и продукции стоматологии
ГЛАВА П. Социально-экономическое состояние и основные тенденции преобразований в сфере стоматологической помощи
2.1. Динамика и формы организации стоматологической помощи в современной России
2.2. Особенности становления московского рынка стоматологических услуг
2.3.Оценка ресурсного потенциала стоматологических учреждений
2.3.1.Кадровая составляющая ресурсного потенциала
2.3.2.Материально-техническая составляющая ресурсного потенциала
2.3.3.Финансовая составляющая ресурсного потенциала
ГЛАВА Ш. Организация маркетинговой деятельности в стоматологии
3.1. Принципы маркетинговой стратегии и тактики в сфере стоматологической помощи
3.2. Оценка эффективности деятельности лечебно-профилактического стоматологического учреждения
ГЛАВА 1У. Особенности ценообразования в стоматологии
4.1. Методологические подходы к формированию цен в стоматологии
4.2. Основные направления совершенствования ценообразования в сфере стоматологической помощи
4.3. Качество стоматологических услуг и особенности управления им
Заключение
Список использованной литературы
П. ОСНОВНЫЕПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ
1. Организационно-финансовые модели здравоохранения
Сущность и специфика медицинских услуг рассмотрены с позиций социально значимых общественных благ смешанного типа, внешний эффект воздействия которых весьма велик и важен, вследствие чего получает подчиненное, второстепенное значение возможность конкуренции и исключаемо-сти в потреблении, т.е. тех характеристик, которые присущи медицинским услугам как частным благам..
В диссертации концепция медицинской услуги, как социально значимого блага, базируется на независимости доступа к ее получению от уровня благосостояния потребителя и определяется состоянием его здоровья. Принципиальная важность этого положения состоит в том, что доступность и выбор медицинской помощи не может и не дожен входить исключительно в сферу рыночного регулирования.
В современных условиях для стимулирования. ресурсосбержения в сфере здравоохранения, а также для привлечения допонительных средств на расширение медицинской помощи и повышение качества медицинских услуг, привнесение духа состязательства и новаторства целесообразно в разумных пределах использовать рыночный механизм в сфере медицинских услуг как допонение общественного сектора здравоохранения. Государство дожно выступать гарантом бесплатности и доступности в тех видах медицинских услуг, которые формируют базовую насущную потребность всех граждан в охране их здоровья. Платный сектор целесообразно развивать в области тех медицинских услуг, которые оказываются в объеме сверх гарантированного государством обязательного уровня, и особенно элитных медицинских услуг, которые отличаются высокой эластичностью спроса от дохода и цены, а также характеризуются большой свободой потребительского выбора.
По мнению автора, внесение элементов рыночных отношений в сферу здравоохранения оправдано лишь для усиления суверенитета потребителя,
возможностей его воздействия на работу медицинских учреждений. Платная медицина призвана допонять общественный сектор здравоохранения, компенсируя его недостатки и усиливая, в ходе конкуренции, общий потенциал системы охраны здоровья.
В диссертации рассмотрены три основные организационно -финансовые модели здравоохранения, различающиеся соотношением государственного и рыночного регулирования:
- государственно-бюджетная модель здравоохранения, допоняемая платным частным сектором медицинских услуг (Великобритания, Ирландия, Дания), обладающая рядом достоинств в проведении единой государственной политики, в обеспечении финансово-экономических условий для реализации конституционных гарантий по охране здоровья граждан, в осуществлении жесткого режима экономии, однако средства из государственного бюджета выделяются по остаточному принципу и не имеют строго адресного характера;
- модель с доминированием частного страхового здравоохранения, допоняемая общественным сектором медицинских услуг (США), которой свойственны стремительный рост расходов, не полный охват всех нуждающихся государственными программами медицинской помощи, диктат поставщиков медицинских услуг;
- модель обязательного социального страхования здоровья, наиболее продвинутым вариантом которой считается канадская модель, обеспечивающая наиболее полный охват населения медицинским страхованием, сочетание государственных и общественных страховых организаций, централизованно организованную систему страхования, многоканальность финансирования при высокой доле бюджетных средств.
В ходе сравнительного анализа рассмотрен процесс становления российской модели здравоохранения, центральное место в которой занимает медицинское страхование, выступающее как форма социальной защиты интересов в охране здоровья. Введение обязательного медицинского страхования в
традиционную модель бюджетного здравоохранения в условиях нестабильной российской экономической ситуации лишь частично выпонило свою роль по бюджетозамещению. Проблемы повышения эффективности предоставления медицинской помощи, построенной по взаимодопоняемым уровням, потребовали уточнения страховых принципов организации управления и финансирования здравоохранения.
В 90-е годы в России был осуществлен переход от государственно -бюджетной модели здравоохранения к бюджетно-социально-страховой. Она обладает рядом достоинств:
- расширяются возможности привлечения допонительных целевых средств финансирования;
- приобретает адресно-целевой характер движение финансовых средств, аккумулируясь в федеральном фонде ОМС и территориальных фондах ОМС и их филиалах, что позволяет избежать неоправданные расходы, связанные с нецелевым использованием средств, и повышает защищенность источников финансирования медицинского обслуживания;
- утверждается принцип контрактных договорных отношений, где четко конкретизированы обязательства сторон и установлен строгий контроль за их выпонением;
- предусматривается непосредственное участие работодателей и работников в формировании страховых фондов здравоохранения и порядке возвращения страховых средств гражданам, что создает систему мотивации в снижении уровня заболеваемости;
- обязательный характер медицинского страхования позволяет объединить социальные риски в крупных масштабах и осуществить солидарное распределение ущерба, что повышает уровень социальной защиты ОМС по сравнению с частным страхованием.
Данная модель медицинского страхования не лишена существенных недостатков. К ним относится тенденция к сильной децентрализации управления здравоохранением, создание множества фондов и программ медицин-
ского страхования на территориальном уровне, а следовательно, многих управленческих структур, дублирующих друг друга. Это ведет к росту тран-сакционных издержек и стоимости медицинских услуг.
Указанные недостатки медицинского страхования особенно остро проявились в 90-е годы, в период экономических кризисов, и продожают еще сохраняться в условиях нынешней экономической нестабильности. Их отрицательные последствия могут перевесить эффект от преимуществ этой модели.
Так, сохраняющаяся неплатежеспособность многих предприятий обострила проблему задоженности различных отраслей национальной экономики перед системой обязательного медицинского страхования. Еще более острой оказалась проблема задоженности органов испонительной власти субъектов Федерации по платежам обязательного медицинского страхования для неработающего населения вследствие хронического дефицита территориальных бюджетов. Следовательно, грубо нарушаются конституционные права неработающих граждан на получение медицинской помощи. Проблема хронического бюджетного недофинансирования здравоохранения стратегически может быть решена при оздоровления экономики, ее подъема и повышения благосостояния людей. В условиях, когда территориальные фонды ОМС не способны компенсировать дефицит бюджетных средств, направляемых на здравоохранение, когда государство не выпоняет, своих финансовых обязательств перед общественным сектором здравоохранения, неизбежно будет интенсифицирован процесс его коммерциализации. Это потребует выработки финансового и правового механизма взаимоотношения государственного и коммерческого секторов здравоохранения.
Прежде всего, необходимо преодолеть чрезмерную децентрализацию управления здравоохранением и повысить координирующую роль Министерства здравоохранения. Дожно быть усилено взаимодействие Министерства с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и его структурами на местах, особенно в области управления финансовыми ресур-
сами. Следует усилить влияние Министерства здравоохранения РФ на формирование политики выравнивания условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ ОМС. Целесообразно ввести новый порядок планирования бюджетов в рамках ОМС, базирующийся на душевых нормативах финансирования. Дожна возрасти роль государства в реструктуризации управления здравоохранением и в дальнейшем реформировании ОМС. Назрела необходимость в новых экономических условиях иметь адекватную управленческую вертикаль. Дожна быть выработана концепция и механизм реализации закона О медицинском страховании граждан. Важно обеспечить научное и информационное сопровождение внедрения оптимальной модели ОМС в субъектах РФ.
С 2001 года в России был взят курс на завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи и на трансформацию бюджет-но-страховой модели здравоохранения в преимущественно страховую модель. Предусматривается осуществлять такой переход постепенно, поэтапно уменьшая объемы финансирования из федерального бюджета по мере увеличения доли отчислений единого социального налога в систему ОМС. В проекте концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования в РФ в качестве первостепенной задачи ставится концентрация основных усилий на достижение сбалансированности доходов и расходов системы ОМС.
2. Сущность и специфика услуг и продукции стоматологии
Стоматологическим услугам присущи неосязаемость, неразрывность производства и потребления, участие потребителя в сервисном процессе, комплексность и другие традиционные свойства услуг.
В основных видах стоматологической помощи материально-техническая составляющая по сравнению с функциональной деятельностью (операционной) занимает доминирующее место, придавая тем самым стоматологическим услугам преимущественно осязаемый характер. Результатом деятельности стоматологов-терапевтов являются не только сам процесс ока-
зания непосредственной медицинской помощи, но и установка пломб, стоматолога-ортопеда - протезирование, а стоматологов-ортодонтов - изготовление аппаратов-протезов, ортодонтических аппаратов, а в ортопедическом отделении - установка зубных протезов разной конструкции и из разных материалов.
Осязаемость стоматологических услуг проявляется не только в ресурсном обеспечении оказания стоматологических услуг (в оснащении стоматологических учреждений и кабинетов соответствующим оборудованием, материалом и медицинскими препаратами), но и в производстве вещественно-осязаемых изделий (пломб, коронок, протезов и других ортопедических стоматологических аппаратов) как конечного результата стоматологической деятельности. Это позволяет дать объективную оценку количественных и качественных сторон деятельности стоматологических учреждений, а следовательно, расширить потребителю возможности для информационной ориентации при выборе стоматологической помощи. Чем выше осязаемость услуг, тем благоприятнее создание условий для внедрения в ее сферу конкурентно-рыночного механизма и рыночного механизма ценообразования. Не случайно рыночные отношения в стоматологии развиваются опережающими темпами по сравнению с другими отраслями здравоохранения и социальной сферы. Благодаря осязаемости услуги реализуется возможность применения рыночного принципа исключаемости, отчуждаемости и конкурентности (состязательности), а также создаются благоприятные условия для широкого использования коммерческого принципа частные затраты - частные выгоды. Иными словами, сектор осязаемых (овеществленных) стоматологических услуг представляет собой сектор рыночных услуг, который имеет много общего с рынком сферы материального производства и может быть ориентирован на аналогичные методы и показатели экономического управления (ценообразование, налогообложение, кредитование и рентабельность, прибыль как конечные показатели деятельности стоматологических служб).
Поскольку в стоматологии часть результатов труда материализуется в виде специфической продукции (коронки, штифты, зубные протезы и др.), которые высокоперсонифицированы и неотъемлемы в комплексе стоматологической помощи. В связи с этим, в современном развитии стоматологии автор выделяет две взаимозависимые, но разнонаправленные тенденции: первая состоит в усилении стандартизации и организации обслуживания способами, аналогичными производственным, что наиболее четко проявляется в секторе массовых услуг; вторая - сопряжена с индивидуализацией потребительских запросов вследствие возрастания спроса на услуги имплантирования, эстетической стоматологии и т.п. Обе тенденции способствуют применению принципа частные затраты - частные выгоды во взаимоотношениях стоматологических организаций и пациентов, что служит объективной основой функционирования рынка стоматологических услуг и продукции.
Осязаемость многих видов стоматологической помощи, их стандартная технологичность и возможность количественной оценки результатов стоматологической деятельности, а также применимость к ним частнопредпринимательских принципов исключаемости, конкурентности и отчуждаемости создают объективные предпосыки, благоприятствующие широкомасштабному вхождению стоматологии в сферу рыночных отношений. Даже в доперестроечный период, в условиях целенаправленной государственной политики по свертыванию товарно-денежных отношений, объективные обстоятельства вынуждали сохранять сеть хозрасчетных стоматологических поликлиник.
В странах с развитой рыночной экономикой, в частности в США, сфера стоматологии является сферой доминирования занятости врачей-стоматологов частной практикой, а следовательно, сферой активного функционирования рынка стоматологических услуг. Но наряду с традиционной стоматологией здесь сильно развивается корпоративная и ассоциативная организации стоматологии, т.е. создаются крупные стоматологические комплексы-центры, получают широкое распространение различные типы груп-
повых практик. Огромную роль на рынке стоматологических услуг играют страховые компании, общественные объединения врачей-стоматологов.
Кризис бюджетного финансирования и финансирования из фондов ОМС учреждений здравоохранения, в том числе стоматологических, вынудил искать допонительные альтернативные источники финансирования. Чем сильнее обостряся дефицит госбюджета и бюджета ОМС, тем значительнее росли потребности в получении доходов от платной медицинской и, в том числе, стоматологической деятельности.
Развитие платного сектора стоматологических услуг в новых условиях хозяйствования также происходит за счет расширения сети негосударственных стоматологических организаций, основой деятельности которых являются самофинансирование и их самостоятельность как юридических лиц.
Материалы бюджетных стоматологических поликлиник многих крупных городов России (Москвы, Санкт-Петербурга и т.д.) свидетельству-.ют, что сложившееся соотношение государственных бюджетных и негосударственных платных источников в финансировании бюджетных стоматологических учреждений достигло паритета и дальнейшее расширение платности в государственных лечебно-профилактических учреждениях будет натакиваться, с одной стороны, на платежеспособный спрос населения, а, с другой стороны, на правовые обязательства государства по обеспечению доступности законодательно определенного перечня гарантированных видов стоматологической помощи и минимально гарантированного объема бесплатных стоматологических услуг. Разумеется, границы между платным и бесплатным сектором в сфере стоматологии подвижны и будут изменяться в ту или иную сторону в зависимости от финансового состояния государства, домашних хозяйств, предпринимательских структур и некоммерческих благотворительных организаций.
Высокая социальная значимость стоматологической помощи, по мнению автора, требует совместного государственного и рыночного регулирования экономической деятельности стоматологии. Государство призвано обес-
печить конституционные права граждан по охране здоровья и доступность базовых стоматологических услуг. Платный сектор стоматологических услуг формируется в основном за счет расширения сети негосударственных стоматологических клиник.
В стоматологии, как и в других отраслях здравоохранения, высок риск профессиональной медицинской ответственности. Минимизация профессиональных рисков достигается посредством программ страхования, обеспечивающих досудебное урегулирование претензий пациентов.
Теоретическое и практическое применение предлагаемых методологических подходов связано с совершенствованием государственного регулирования и маркетингового воздействия на потребительское поведение.
3. Организационно-экономические аспекты формирования стоматологической помощи в современной России
Проведенный анализ свидетельствует о многоукладности сферы стоматологии в России, которая представлена тремя секторами: государственным (общественным), негосударственным и смешанным.
Автор выделил общие признаки трех секторов сферы стоматологии, которые проявляются в единстве подходов к лицензированию, аттестации, аккредитации, сертификации учреждений и специалистов, системе подготовки и переподготовки кадров, в критериях оценки качества услуг и продукции. Наряду с общими, каждый из секторов имеет и специфические признаки.
В государственном секторе посредством федеральных и территориальных программ государственных гарантий, в т.ч. обязательного медицинского страхования всем гражданам предоставляется общественно необходимый объем медицинской, в частности стоматологической, помощи.
Негосударственный сектор охватывает систему взаимосвязанных рынков, различающихся составом поставщиков продукции, услуг и их потребителей, типом конкуренции, спецификой предпринимательской деятельности, ценовой эластичностью рыночного спроса и т.п.
Смешанный сектор стоматологических услуг и продукции отличается многоканальностью финансирования, в котором сочетаются бюджетные, страховые и частные источники средств. При этом уровень цен на услуги и продукцию несколько ниже, чем среднерыночный, поскольку задействована материально-техническая база государственных либо ведомственных бюджетных медицинских учреждений.
Как показывает анализ, сфера стоматологических услуг и продукции в современных российских условиях продожает процесс своего формирования, что подтверждает динамика количественных показателей. С 1985 г. по 2000 г. их количество возросло на 91 единицу или 9,7%. Однако количество лечебно-профилактических учреждений, имеющих стоматологические кабинеты или отделения, сократилось на 1239 единиц или на 16,8%, а зубопротезных отделений (кабинетов) самостоятельных и входящих в состав лечебно-профилактических учреждений уменьшилось на 738 единиц, или 17,6%'.
За анализируемый период примерно на 5,6% сократилась численность стоматологов, что не может положительно отразиться на состоянии здоровья населения. Это подтверждает динамика обеспеченности населения стоматологической помощью, которую можно охарактеризовать показателем число врачей-стоматологов на 10000 жителей страны. Если в 1985 г. на 10000 чел. приходилось 4 врача-стоматолога, то в 2000 г. их насчитывалось лишь 3,9. Для обеспечения доступной и качественной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи по расчетам Центрального НИИ стоматологии необходимо 6 врачей-стоматологов всех специальностей на 10000 жителей2. Следовательно, допонительно нужно увеличить численность врачей-стоматологов примерно вдвое.
Уменьшение численности врачей-стоматологов привело к сокращению объема предоставляемых медицинских услуг. За 1985-2000 гг. количество лиц, осмотренных в порядке диспансеризации, сократилось на 43,4%, а
1 Здравоохранение в России: Стат. сборних /Госкомстат России. М.: 2001. С. 20$, 237,291.
1 См.: Леонтьев В.К., Вагнер В.Д., Полуев В.И., Логинов А А. Анализ и планирование деятельности стоматологической службы // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2000. № 1. С.9.
доля населения, охваченного этим видом услуг, уменьшилась с 28,6% до 16,1%. Особенно резко сократилась численность взрослых и подростков, прошедших профилактический стоматологический осмотр. Среди тех, кто прошел профилактический осмотр, более половины нуждались в санации. Значительно сократилось число лиц, получивших услуги и продукцию стоматологического протезирования.
Уровень цен отражает не только влияние платежеспособности населения, но и во многом монополии региональных клиник, сосредоточивших свою деятельность в крупных и средних городах. В малых населенных пунктах стоматологическое обслуживание осуществляется по минимальному перечню услуг, что отрицательно сказывается на здоровье населения. Доступность услуг провинциальному населению может быть увеличена за счет реализации государственного заказа не только государственными и муниципальными стоматологическими службами, но и коммерческими клиниками на оказание в рамках программ государственных гарантий стоматологической помощи на льготных условиях, стимулируя их посредством мягкого налогового и арендного режима.
Российский рынок стоматологических услуг и продукции постепенно входит в стадию своего насыщения. Это подтверждает не только стабилизация динамики цен, но и переход к неценовой конкуренции. Стоматологические клиники все больше утверждаются на рынке за счет расширения перечня видов стоматологических услуг и увеличения обслуживаемого контингента. Одновременно идет процесс укрупнения клиник, в частности возрастает их количество с числом кресел более 8, с наличием детского отделения. Для большинства лучших региональных клиник становится характерным наличие в штате врача-гигиениста, использование в ортопедии керамики на безметал-ловой основе, проведение хирургических операций по имплантации.
В условиях сокращающихся возможностей государственного бюджетного финансирования сферы стоматологии, как и здравоохранения в це-
лом, постепенно набирает силу рынок услуг добровольного медицинского страхования, что подтверждается ростом суммы страховых взносов.
Традиционными причинами, сдерживающими развитие добровольного медицинского страхования на рынке стоматологических услуг и продукции, являются: введение ограничений по программам страхования (например, подготовка к протезированию, имплантирование и т.п.); высокая стоимость стоматологических манипуляций; отсутствие в государственной налоговой политике стимулов роста расходов на добровольное медицинское страхование предприятий и др.
Российская сфера стоматологии имеет некоторые отличия от аналогичных сфер других стран. Прежде всего, эти отличия связаны со структурой сферы. Так, в России на данном этапе преобладает государственный сектор с системой обязательного медицинского страхования, тогда как в Германии, например, он не превышает В стоматологии развитых стран гораздо
больше, чем в России, доля услуг, предоставляемых корпоративным потребителям и населению по системе добровольного страхования.
Определенные отличия присущи и государственному регулированию рынка стоматологических услуг и продукции. В развитых странах более жестко регламентируются вход на рынок новых предпринимателей, а также трудовые отношения врачей-стоматологов и государства.
Для того, чтобы определить перспективы развития отечественного рынка стоматологических услуг и продукции, в ходе исследования проведен анализ московской региональной модели стоматологической помощи как наиболее продвинутой в научно-техническом и ресурсном отношении. Московская стоматология аналогична по многоукладности и структуре общероссийской модели.
В отличие от многих других региональных стоматологических систем, московская стоматология имеет представительный негосударственный сектор. Подавляющее большинство (около 70%) московских клиник неболь-
3 См: Опыт западных колег И Дентал менеджмент групп. 2001. № 3. С. 5.
шие, имеющие 1-3 стоматологические установки, тогда как доля крупных клиник с 15 и более числом установок составляет всего 1,12%. Однако объем рыночного предложения услуг распределен по-иному: небольшие по количеству установок клиники обслуживают гораздо меньшую долю рынка, чем их доля в общем количестве клиник. По нашему мнению, это говорит о том, что этот сегмент рынка еще не завершил свое формирование, пациенты продожают поиск услуг, удовлетворяющих их по качеству и цене.
Контингент пациентов крупных клиник стабилен и высокоплатежеспособен, а предлагаемый сервис отличается комплексностью и качеством. Кроме того, крупные клиники обычно выступают операторами по добровольному медицинскому страхованию и в организационном аспекте образуют сети из нескольких небольших клиник, что укрепляет их рыночные позиции, позволяет влиять на конъюнктуру и динамику цен.
На основе критериев потребительского выбора автор ранжирует наиболее значимые факторы формирования спроса на услуги и продукцию стоматологии:
- компетентность и профессионализм врачей, внимательность персонала;
- широкий спектр и комплексность услуг;
- использование современного оборудования и материалов;
- престижность, известность клиники, хорошая репутация ее в общественном мнении;
- удобное месторасположение, близость к дому или месту работы, транспортная доступность или возможность автопарковки.
Результаты проведенного анализа подтверждают необходимость использования современного маркетинга.
4. Ресурсный потенциал стоматологии
Развитие стоматологии во-многом предопределено располагаемым ресурсным потенциалом.
В диссертации проанализирован ресурсный потенциал стоматологии в разрезе трех важнейших компонентов: кадры, материально-технические и финансовые ресурсы.
Дана аналитическая оценка как количественных, так и качественных параметров кадрового потенциала, выявлены опережающие темпы роста численности врачей-стоматологов по сравнению с общей численностью врачей в системе здравоохранения, что свидетельствует об интенсивном развитии этой сферы и сохранении показателей насыщенности врачами-стоматологами на 10000 жителей России на уровне развитых стран при одновременном резком сокращении объема предоставляемых услуг, что обусловлено ростом требований к улучшению их качества.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что в негосударственном секторе стоматологии создаются более благоприятные условия для укрепления кадрового состава медицинского персонала, что подтверждено многочисленными социологическими опросами, но сдерживается недостатками подготовки кадров менеджеров, стоматологов широкого профиля и стакивается со сложившейся узкой специализацией их подготовки.
В новых рыночных условиях возникла необходимость в получении как руководителям клиник, так и врачам элементарных экономических знаний, знаний в области менеджмента и маркетинга, которые бы позволили им быть конкурентоспособными на рынке стоматологических услуг.
Кроме того, в новых условиях хозяйствования у администраторов и врачей выявися недостаток знаний юридических аспектов на этапе оказания платных стоматологических услуг. Поэтому возникла необходимость в организации в крупных стоматологических учреждениях службы менеджмента, маркетинга, юридических отделов. Предоставляется целесообразным ввести на экономических и юридических факультетах вузов страны подготовку соответствующих специалистов в области здравоохранения, а в перечень специальностей стоматологических учреждений необходимо вводить дожность менеджера, маркетолога, юриста, которые будут заниматься реализацией
стоматологических услуг, разработкой и осуществлением механизма отслеживания и реализации новых взаимосвязей структурных подразделений, обеспечением слаженной их работы, оптимизацией приема пациентов, анализом финансово-экономической деятельности клиники, а также совершенствованием практики правовых взаимоотношений клиника-пациент, что будет способствовать эффективной работе стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования.
Проведенный анализ выявил серьезную проблему стоматологических учреждений в оснащенности современным оборудованием, приборами и другой техникой. Мониторинг показателей материально-технической базы стоматологических лечебных учреждений разных форм собственности московского мегаполиса показал высокую динамику оснащения негосударственных клиник, по сравнению с государственными, стоматологическими установками и приближение обеспеченности ими к показателям развитых стран. При одновременном формировании сетевых клиник ведомственный сектор стоматологии продожает сохранять конкурентоспособность.
В работе изучены факторы, которые влияют на развитие и размещение объектов инфраструктуры стоматологии. Наряду с социально-демографическими факторами выделены в территориальном разрезе факторы платежеспособности населения, а также исследованы особенности формирования конкурентной среды.
Выявлены закономерности неоправданного сокращения государственного финансирования и расширения объема стоматологических услуг на платной основе и соответствующего увеличения расходов населения на стоматологическую помощь, причем большая их часть направляется в государственный сектор, который, тем не менее, находится в режиме выживания.
5. Обоснование необходимости социально этичного маркетинга в стоматологии
Маркетинговая стратегия и тактика в области формирования потребностей и покупательского поведения на рынке стоматологических услуг
представляет собой агоритм проведения комплекса специально организованных мероприятий со стороны каждой стоматологической клиники в отдельности и позволяющих осуществлять целенаправленное воздействие на потенциальных потребителей и их группы.
Поскольку медицинские, в т.ч. стоматологические, услуги выпоняют не только экономические, но и, прежде всего, социальные функции, то представляется, что концепция чисто коммерческого маркетинга не приемлема, поскольку возникает противоречие между экономическими целями фирмы-поставщика и интересами потребителей услуг. Баланс интересов всех сторон может быть достигнут путем компромиссов, которые позволяют свести к минимуму противоречия. По нашему мнению, этим условиям соответствует социально этичный маркетинг, в центре которого потребности и интересы целевых рынков, а также обеспечение их удовлетворенности более эффективными, чем у конкурентов, способами с одновременным сохранением благополучия потребителя и общества в целом4.
Работающая по концепции социально этичного маркетинга фирма в основу своих решений ставит запросы потребителей, договременные интересы общества и лишь затем свои собственные потребности. Игнорирование интересов потребителей и общества, ориентация на сиюминутный коммерческий эффект создают риск социального конфликта. Социально-экономический статус потребителя дожен соответствовать критериям, которые обосновывают концепцию маркетинга.
Для достижения баланса интересов в сфере платных стоматологических услуг, по мнению автора, необходимо применять социально этичный маркетинг. Однако применение концепции социально этичного маркетинга дожно быть неравнозначным для клиник, работающих на различных сегментах рынка стоматологических услуг и продукции. Так, клиники, ориентированные на обслуживание инвалидов, пенсионеров, в основу концепции маркетинга дожны поставить доступность услуг по уровню цен, транспорт-
4 См.: Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс. 1991. С. 66.
ную доступность сервиса и т.п. Крупные сетевые клиники, обслуживающие различные контингента потребителей, дожны ставить целью маркетинга возможность проведения санирующих мероприятий в зависимости от реализуемых в каждом конкретном случае задач - получения социального эффекта или прибыли. В последующем экономические результаты от высокодоходных услуг могут быть перераспределены для предоставления социально значимых услуг массовым потребителям.
В диссертации определены основные этапы и виды маркетинговой деятельности по формированию спроса населения, а также методические подходы к выявлению потенциальных и реальных потребностей на стоматологические услуги и продукцию.
В ходе исследования рассмотрены четыре варианта стратегии маркетинга, применяемые при внедрении на рынок новых видов стоматологических услуг и выработке соответствующей им тактики воздействия на потребительский спрос. Одновременно обосновываются подходы к определению цен на новые услуги и продукцию, к выбору средств рекламы и каналов коммуникаций.
Таблица 1
Характеристика условий для применения тактических подходов к реализации разных стратегий маркетинговой деятельности стоматологиче-_ских клиник при внедрении новых услуг на рынке5_
Стратегия маркетинга: интенсивный маркетинг '
Условия применения Тактика маркетинга стоматологической клиники
Сильная конкуренция. Потребители в основном не осведомлены об услугах. Те, кто информирован, готовы заплатить за них высокую иену. Необходимо вызвать у потенциальных клиентов предпочтительное отношение к стоматологическим услугам Установление высокой цены. Выделение значительных средств на специальные меры для быстрого продвижения тех или иных стоматологических услуг. Формирование благоприятного общественного мнения о стоматологической клинике и ее услугах.
Стратегия маркетинга: выборочное проникновение
Условия применения Тактика маркетинга стоматологической клиники
Емкость рынка стоматологических услуг ограничена. Большая часть потребителей не осведомлена о данных услугах. Потребители готовы заплатить высокую цену. Конкуренция на выбранном Незначительные расходы стоматологической клиники на формирование спроса на услуги; рекламу; стимулирование сбыта; (ФОССТИС)
5 Разработано автором
сегменте рынка незначительна. Услуги соответствуют потребностям узкой группы потребителей
Стратегия маркетинга: широкое проникновение
Условия применения Тактика маркетинга стоматологической клиники
Данный сегмент рынка стоматологических услуг имеет большую емкость. Потребители плохо осведомлены об услугах стоматологической клиники. Высокая цена неприемлема для клиентов. Сильная конкуренция. Увеличение объемов реализации услуг, снижение их себестоимости. Значительные расходы на ФОССТИС при небольшой продажной цене. Усиление работы в области формирования благоприятного общественного мнения. Активная реклама.
Стратегия маркетинга: пассивный маркетинг
Условия применения Тактика маркетинга стоматологической клиники -
Выбранный сегмент рынка стоматологических услуг имеет большую емкость Осведомленность потребителей об услугах значительная. Потребители готовы покупать услуги только по низкой цене. Имеется потенциальная возможность конкуренции. Мероприятия ФОССТИС, реклама, расходы в этой области незначительные. Продажная цена невысокая.
При разработке политики в области формирования спроса населения на услуги стоматологической клиникой анализируются, разрабатываются определенные методы и выявляются наиболее эффективные из них, ориентированные на конкретный контингент потребителей на рынке стоматологических услуг.
Для этого отбирают одну или несколько целевых аудиторий потребителей на рынке стоматологических услуг, на которые направлена данная деятельность, строящаяся в соответствии с их географическими, демографическими, социально-экономическими, психологическими и физиологическими особенностями и состоянием чувствительности выбранного контингента потребителей к различным пропагандистско-рекламным сообщениям, источникам информации и средствам их распространения.
Следует также учитывать отношение потенциальных и реальных потребителей к предлагаемым услугам стоматологических клиник. Здесь необходимо точное знание привычек, вкусов потенциальных клиентов, основных мотивов потребления той или иной услуги, посещения определенной стоматологической клиники. На основе этого определяются характеристики потребителей стоматологических услуг в социально-экономическом и коммуникационном аспектах и выбираются одна или несколько целевых групп, в отно-
шении которых будет осуществляться программа в области формирования потребностей и спроса в интересах данной стоматологической клиники.
Правильный выбор аудитории и соответственно подготовленная совокупность методов воздействия на потребительское поведение данной группы пациентов на рынке стоматологических услуг будет более эффективной и при сравнительно низких затратах в результате их проведения, нежели в случае универсальности указанных мероприятий в области формирования спроса для всех потребителей стоматологических услуг.
Для некоммерческих медицинских учреждений важным показателем оценки эффективности работы является отношение совокупных затрат к количеству пролеченных больных, что дает среднее значение себестоимости обслуживания одного пациента.
Завершающим этапом маркетинговой программы дожна быть разработка генеральных смет расходов стоматологической клиники и оценка эффективности планируемых затрат.
6.Саморегулирование хозяйственной деятельности стоматологических учреждений дожно базироваться на повышении конкурентоспособности услуг и эффективности производимых затрат. По мнению автора, необходима система показателей, характеризующих коммерческую деятельность лечебно-профилактических учреждений, которая отражает ресурсы, затраты и результаты.
Предлагаемая в диссертации система показателей анализа и планирования хозяйственной деятельности лечебно-профилактического учреждения является логическим продожением комплекса маркетинга и предназначена для обоснования рыночной стратегии.
Новизна разработки системы показателей анализа и планирования хозяйственной деятельности лечебно-профилактического учреждения обусловлена возможностью самостоятельно определять свою хозяйственную стратегию, адекватную складывающейся на каждый конкретный момент времени конъюнктуре потребительского рынка.
Система показателей экономической эффективности использования затрат и основных ресурсов лечебно-профилактическим учреждением представлена в таблице 2.
Таблица 2
Система показателей экономической эффективности стоматологиче-
ской клиники
Результаты Затраты и ресурсы
Себестоимость услуг, С Численность работников,Ч Основные фонды, Ф
1. Основные показатели
Выручка, В В/С В/Ч В/Ф
Прибыль балансовая/от основной деятельности/ чистая, П П/С п/ч П/Ф
Количество пролеченных больных, К С/К к/ч ФС
Экономическое содержание рекомендуемой системы показателей имеет единую основу и напрямую связано с соотнесением совокупных затрат и результатов, что позволяет использовать ее при оценке финансово-экономического состояния стоматологической клиники.
Одним из направлений анализа результативности деятельности лечебного учреждения, оказывающего населению платные услуги, является оценка его деловой активности. Последняя представляет собой анализ эффективности текущей деятельности и может проводиться как на качественном уровне, так и с помощью количественных критериев.
В первом случае критериями являются: широта ассортимента предлагаемых услуг, качество услуг, применение прогрессивных технологий лечения, наличие современного оборудования и другие. Социологические опросы пациентов ЦНИИС показали, что более 90% респондентов оценивают качество услуг клиники как хорошее и лотличное. Уровень качества, широкий спектр стоматологических услуг и использование современных технологий лечения являются для пациентов ЦНИИС основными критериями при выборе лечебного учреждения. К ведущим количественным показателям деловой
активности клиники относятся: объем реализации услуг (выручки), так как именно этот показатель дает количественную и качественную оценку совокупности услуг, оказанных пациентам, и прибыль как результатирующий показатель деятельности.
В диссертации практическое применение предлагаемых методических подходов проилюстрировано на материалах Центрального научно-исследовательского института стоматологии.
7. Специфика ценообразования на стоматологические услуги и продукцию
В обосновании методических подходов к формированию цен на услуги и продукцию стоматологии автор исходил из принципа трансформации внешних эффектов в цену, широко применяемого в общественном секторе.
Ценообразование в сфере медицинских, в т.ч. стоматологических, услуг имеет монопольный и олигопольный характер, что может стать источником ущерба потребительским и общественным интересам. Низкая ценовая эластичность спроса на медицинские услуги может вызывать рост цен, способный привести к дисбалансу спроса и предложения.
Вышеперечисленные факторы свидетельствуют о неэффективности свободного рынка медицинских, в т.ч. стоматологических, услуг и обусловливают необходимость вмешательства государства в процесс ценообразования. В диссертации доказано, что совершенствование ценообразования на услуги и продукцию стоматологии дожно осуществляться при сохранении ведущей роли государственного, в т.ч. налогового, регулирования, чтобы обеспечить их доступность различным слоям населения.
При выработке ценовой политики лечебно-профилактического стоматологического учреждения автор считает целесообразным четкое определение целей, которые преследует клиника, а также учет взаимосвязи цен и качества на услуги и продукцию.
Формирование себестоимости, как основного элемента цены, в стома-
тологии происходит посредством и
числения -обобщающих экономических
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА | СПскрбДО I О Юв мт !
показателей: стоимости условной единицы трудоемкости (УЕТ) или стоимости услуги в целом.
Применение в отечественной стоматологии УЕТ, базирующейся на оценке затрат рабочего времени при оказании медицинской помощи, имеет своеобразную историю. На различных этапах совершенствования системы учета и методологического обоснования затрат труда и времени стоматологов менялась величина показателя, составлявшего основу расчета трудовой единицы. Первоначально его нормативная величина была установлена в 20 мин. рабочего времени, но на местах были проведены перерасчеты, вследствие чего за трудовую единицу стали принимать 12-15 мин. рабочего времени.
Распространение методики оказания большего объема стоматологической помощи в одно посещение пациента в конце 60-х - начале 70-х годов привело к утверждению положения о сокращении числа посещений и паралельном ведении учета по трудовым единицам и посещениям. Финансирование стоматологических учреждений осуществлялось с учетом интенсификации деятельности, вследствие чего при сокращении числа посещений соответственно уменьшались объемы выделяемых из бюджета средств. Это привело к расхождению между реальным бюджетным финансированием по посещениям и внедряемым требованиям перехода к интенсивным методам оказания помощи в одно посещение, учитываемое по УЕТ.
В качестве объективных причин, сдерживающих применение финансирования по условным единицам трудоемкости, следует отметить распространение в стоматологической практике новых технологий, которые не только вызвали необходимость увеличения затрат рабочего времени на оказание стоматологической помощи по каждому конкретному случаю (виду работ), но и потребовали соответствующей профессиональной подготовки, повышения квалификации врачей, а также обусловили рост расходов на приобретение современных медикаментов, материалов, инструментов и оборудования. Вместе с тем, внедрение современных технологических методов вы-
звало такой положительный эффект как интенсификация оказания стоматологической помощи.
Вышеприведенные аргументы, на наш взгляд, подтверждают правомерность точки зрения относительно ориентации на увеличение объема стоматологической помощи в одно посещение, от которого выигрывают пациенты, врачи, администрация лечебного учреждения. В условиях функционирования системы оказания стоматологической помощи, ориентированной на интенсификацию деятельности, перехода на социально-медицинские и медико-экономические аспекты оценки лечебно-профилактической работы целесообразен перевод учета работы и финансирования государственных стоматологических учреждений с показателя по посещениям на лусловные единицы трудоемкости (УЕТ).
Совершенствование ценообразования на стоматологические услуги необходимо связывать с разработкой нормативов трудоемкости стоматологических услуг. Для обоснования нормативов трудоемкости в УЕТ наиболее целесообразно использовать сочетание взаимодопоняющих методик технико-экономических расчетов, хронометража, статистического анализа фактических затрат рабочего времени и труда на выпонение манипуляций, диагностических приемов и схем лечения. Практическое использование таких методик нашло реальное воплощение в разработанных автором нормативах трудоемкости стоматологических услуг, дифференцированных по видам деятельности, включая виды работ, связанных с применением новых технологий, в т.ч.: консультации (в зависимости от уровня квалификации специалиста); общие виды работ; терапевтическая стоматология; хирургическая стоматология, поликлиника детского и подросткового возраста; профилактическая стоматология и т.д.
Внедрение в практику рекомендуемых нормативов трудоемкости стоматологических услуг дожно обеспечить единство методологических подходов в определении себестоимости и цены, способствовать эффективному использованию выделяемых бюджетных средств, стимулировать интен-
сификацию труда врачей и вспомогательного персонала. При этом переход на интенсификацию деятельности стоматологических учреждений возможен лишь при соблюдении показателя обеспеченности населения, проживающего на конкретной территории, врачебными кадрами стоматологической службы не менее 4,0 врачей на 10000 населения.
Использование УЕТ в процессе ценообразования на стоматологические услуги, по нашему мнению, дожно базироваться на дальнейшем совершенствовании применяемых методических подходов к определению цен.
Для изучения взаимосвязи цены и качества стоматологических услуг и продукции автор предлагает использовать выборочные социологические наблюдения в виде опроса пациентов.
Наиболее поно выявить предпочтения потребителей и установить адекватные цены на услуги можно с использованием метода ценовой дискриминации. Ценовая дискриминация Ч это продажа товара или услуги данного качества и при данных затратах по различным ценам различным потребителям. Различия в цене отражают в таких случаях, прежде всего, возможности гибкого ценообразования. Целесообразно практиковать ценовую дискриминацию, например, тогда, когда:
- предлагается скидка с цены пенсионерам, инвалидам, медицинским работниками и другим категориям;
- устанавливаются более высокие цены на услуги высокого (эксклюзивного) качества, что позволяет регулировать спрос и предложение на них.
В диссертации разработан методический подход к ценообразованию в стоматологии, основанный на затратном методе и исчислении себестоимости услуг и продукции. Предложены схемы расчетов отдельных статей прямых и косвенных расходов.
Дальнейшее совершенствование ценообразования в стоматологии автор связывает с разработкой нормативов трудоемкости стоматологических услуг, применением дифференцированных цен, согласованием государствен-
ной налоговой политики и с необходимостью поддержки социальной значимости стоматологической помощи.
8. Управление качеством стоматологической помощи
В диссертации обобщен отечественный и зарубежный опыт в области управления качеством медицинских услуг.
Контроль качества в стоматологии имеет определенную специфику, поскольку конечные результаты стоматологической помощи чаще всего имеют вещественную осязаемую форму. Вместе с тем, управление качеством в стоматологии дожно носить комплексный характер, охватывая качество процесса, качество ресурсного потенциала, качество конечных результатов. Оно дожно сочетать различные уровни организации внутреннего, ведомственного, общественного, потребительского контроля.
Управление качеством стоматологических услуг носит комплексный характер. Оно включает компоненты качества, субъекты управления, средства и механизмы контроля за качеством. Компоненты качества стоматологической помощи зависят от качества ресурсного потенциала - профессионализма врачей-стоматологов и квалификационного уровня подготовки обслуживающего технического персонала, от состояния материально-технической базы стоматологической помощи и уровня ее организации.
Качество стоматологической услуги включает, с одной стороны, качество процесса (соблюдение требований медицинской технологии), а, с другой стороны, качество результатов деятельности стоматологической организации как степени соответствия фактических параметров стоматологической помощи неосязаемого и малоосязаемого характера (например, результаты профилактической стоматологии) к нормативно установленным. Важное место в управлении качеством стоматологической помощи занимает контроль за качеством как внутри стоматологической организации, так и за ее пределами - со стороны потребителей стоматологических услуг, а также различных общественных, некоммерческих организаций и государственных служб, призванных выпонять контрольные функции со стороны общества. Эффек-
тивность контроля за качеством стоматологических услуг зависит от надежности, объективности соответствующих стандартов и общих технических требований как к услугам, так и к продукции стоматологии.
Решение проблем качества медицинской, в частности, стоматологической, помощи, как представляется, зависит от того, насколько совершенен понятийный аппарат, используемый для разработки методик оценки и контроля качества медицинских услуг.
Различные специалисты оттеняют в оценке качества медицинской помощи те или иные его стороны, характеризуемые по отклонениям от стандартов, норм, запросов пациентов, правил использования технологий и т.п. Обобщенная характеристика качества медицинской помощи предполагает, по мнению ряда специалистов, учет требований: пациентов к обходительному отношению персонала, облегчению симптомов заболевания и функциональному улучшению лечения; врачей - к техническому оснащению, свободе действий в интересах пациента; инвесторов - к эффективности использования ресурсов и результативности в улучшении здоровья населения.
Отдельное направление составляют подходы, синтезирующие несколько факторов качества.
Вышеприведенные определения в разной степени оттеняют те или иные аспекты оценки качества медицинской помощи. Наиболее обобщающим представляется понятие, данное в 1994 г. Международным стандартом ISO 8402, согласно которому качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, подтверждающих ее соответствие потребностям и ожиданиям пациента, современному уровню медицинской науки и технологии. Данное понятие может служить основой для выработки понятийного аппарата и подходов к определению качества различных видов медицинской, в т.ч. стоматологической, помощи.
Поскольку качество рассматривается как совокупность характеристик объекта, то применительно к стоматологическим услугам и продукции, наря-
ду с ранее обозначенными общими признаками, необходимо отметить и специфические.
Важнейший специфический признак высококачественных стоматологических услуг и продукции - их эстетичность. При этом эстетичность стоматологических услуг и продукции, по нашему мнению, дожна оцениваться в двух аспектах: профессиональном и потребительском. Профессиональная оценка эстетичности, безусловно, дожна даваться в сравнении с соответствующими стандартами. Потребительская оценка формируется более сложным путем, поскольку она зависит от личности пациента, его социального статуса, уровня материального положения и т.п. Эстетические потребности людей как фактор формирования их внешнего облика, символа благополучия и удачливости, красоты и высокого социального статуса привели к обособлению отдельного направления в стоматологии - эстетической стоматологии . Однако требования эстетики значимы и для всех прочих стоматологических услуг и продуктов, что обусловливает необходимость соответствующего отражения в профессиональных стандартах качества, выработки надежной законодательно-правовой базы, осуществления медицинской экспертизы и контроля, что дожно способствовать достижению большего взаимопонимания пациентов и медицинских работников.
Для выработки четкой системы взаимодействия и согласованности между структурами, занимающимися вопросами внешнего (вневедомственного) и внутреннего контроля качества стоматологических услуг и продукции, необходима разработка и реализация целевой программы, где была бы обоснована современная концепция высококачественной клинико-экспертной стоматологической деятельности. Конкуренция, по нашему мнению, дожна базироваться на выработке синтезированного подхода к управлению качеством стоматологической помощи, учитывающего профессиональные, административные, рыночные аспекты.
6 См.: Леонтьев В К. Зубровые зубы и качество жизни// Стоматология для всех. 1999. №2/3. С. 33.
Достаточно продуктивное направление сопряжено с выработкой норм, нормативов, стандартов, которые создают основу для оценки и контроля качества медицинских услуг.
По мнению автора, особого внимания требует учет потребительских ожиданий в отношении качества стоматологических услуг и продукции, что возможно посредством организации постоянного мониторинга.
Основные положения диссертационного исследования изложены автором в следующих публикациях:
Монографии:
1. Социально-экономическое функционирование стоматологической помощи населению. М.: ТЕИС. 2003. -13,0 п.л.
2. Экономические вопросы функционирования частных стоматологических структур (на примере западных стран). М.: Агентство Информбанк. 1998.-6,1 п.л.
3. Формирование и функционирование финансово-кредитного и ценового механизмов на рынке стоматологических услуг. М.: Агентство Информбанк. 1996. - 6,8 п.л.
Колективные монографии:
4. Российское здравоохранение: вхождение в рынок. М.: Инфра-М.
2000. - 19,5 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 6,5 п.л.).
Статьи:
5. Особенности маркетинга платных стоматологических услуг // В сб. Ломоносовские чтения - 2003. М.: ТЕИС. 2003. - 0,1 п.л.
6. Развитие стоматологических услуг в г. Москве// В сб. Ломоносовские чтения - 2002. М.: ТЕИС, 2002. - 0,1 пл.
7. Методологические основы, экономический и методический подходы к ценообразованию // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002. №1(6).-1,0п.л.
8. Проблемы государственного регулирования рынка платных стоматологических услуг // Актуальные проблемы менеджмента в России на современном этапе. СПб ГУ. 2001. - 0,2 п.л.
9. Нормативы трудоемкости стоматологических услуг. М.: ЦНИИС.
2001. - 1,0 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,2 п.л.).
10. Нормы расходных материалов по терапевтической стоматологии. М.: ЦНИИС. 2001. - 2,0 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором 1,5 п.л.).
11. Специфика формирования российского рынка стоматологических услуг /Социально-экономические проблемы российских реформ. - Коломна. 2001.-0,2 п.л.
12. Организационно-экономические аспекты реформирования российского здравоохранения// Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 2000. № 2. - 1,2 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,4 п.л.).
13. Оценка экономической эффективности здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2000. № 1. - 0,3 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично ав-тором-0,1 п.л.).
14. О государственном регулировании деятельности частнопрактикующего врача // Стоматология для всех. 2000. № 1. - 0,6 п.л.
15. Противостоять диктату, или некоторые замечания к проекту закона О частном здравоохранении // Медицинский вестник. 2000. № 7. - 0,3 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,1 п.л.).
16. Актуальные проблемы реформирования российского здравоохранения (колективное мнение руководителей лечебно-профилактических учреждений). Бюлетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 2000. № 3. - 0,8 п.л.(в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,3 п.л.).
17. Менеджеры в стоматологических клиниках // Стоматология для всех. 1999. № 2/3. - 0,4 п.л.
18. Методы анализа экономической эффективности лечебно-профилактических организаций // Экономика здравоохранения. 1999. № 5/6. - 0,7 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,2 п.л.).
19. О формировании рынка стоматологических услуг// Двенадцатые международные Плехановские чтения. Тезисы докладов. М.: Российская экономическая академия. 1999. - 0,1 п.л.
20. Планирование работы частной стоматологической клиники (некоторые рекомендации по составлению бизнес-плана) // Стоматология для всех. 1999. № 4(9). - 1,0 пл. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,3 п.л.).
21. Развитие стоматологического обслуживания (на примере США) // Стоматология для всех. 1999. № 2. - 0,2 п.л.
22. Что думают российские стоматологи об актуальных проблемах отечественной стоматологии // Экономика здравоохранения. 1999. № 2.- 0,5 п.л. (в соавторстве, в т.ч. лично автором - 0,2 пл.).
23. Экономическая эффективность стоматологических организаций // Экономика здравоохранения. 1999. № 5/6. - 0,8 пл.
24. Экономическая эффективность стоматологического учреждения // Медицинская газета. 1999. март. - 0,6 п.л.
25. Экономические вопросы использования гигиениста в стоматологической клинике // Медицинский вестник. 1999. № 4. - 0,2 п.л.
26. О некоторых особенностях функционирования рынка медицинских услуг // Стоматология для всех. 1998. № 4. - 0,2 п.л.
27. Система экономико-математических моделей спроса и предложения на рынке стоматологических услуг. М.: Агентство Информбанк. 1997. -0,6 п.л.
$-67 4 7;
Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 20.01.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ 076. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова.
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктор экономических наук , Кузьмина, Наталия Борисовна
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Теоретическое обоснование особенностей функционирования сферы медицинских услуг в современной рыночной экономике.
1.1. Особенности социально-экономической природы медицинских услуг и организационно-финансовые модели здравоохранения.
1.2. Становление новой российской модели здравоохранения в период рыночных преобразований.
1.3. Специфика услуг и продукции стоматологии.
ГЛАВА П. Социально-экономическое состояние и основные тенденции преобразований в сфере стоматологической помощи.
2.1. Динамика и формы организации стоматологической помощи в современной России.
2.2. Особенности становления московского рынка стоматологических услуг.
2.3. Оценка ресурсного потенциала стоматологических учреждений.
2.3.1.Кадровая составляющая ресурсного потенциала.
2.3.2.Материально-техническая составляющая ресурсного потенциала.
2.3.3.Финансовая составляющая ресурсного потенциала.
ГЛАВА Ш. Организация маркетинговой деятельности в стоматологии.
3.1. Принципы маркетинговой стратегии и тактики в сфере стоматологической помощи.
3.2. Оценка эффективности деятельности лечебно-профилактического стоматологического учреждения.
ГЛАВА 1У. Особенности ценообразования в стоматологии.
4.1. Методологические подходы к формированию цен в стоматологии.
4.2. Основные направления совершенствования ценообразования в сфере стоматологической помощи.
4.3. Качество стоматологических услуг и особенности управления им.
Диссертация: введение по экономике, на тему "Социально-экономические условия формирования стоматологической помощи в России"
В последние годы в российском здравоохранении, в том числе в сфере стоматологии, происходит замена прежних административно-командных методов управления экономическими методами хозяйствования. Идет закономерный процесс становления рынка медицинских и стоматологических услуг. В условиях сохраняющегося кризиса бюджетного финансирования и дефицитности финансовых средств фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) как здравоохранения в целом, так и его такой важной подотрасли, как стоматология, возникла необходимость использовать допонительные альтернативные источники финансирования. Чем острее дефицит средств государственного бюджета и бюджета ОМС, ассигнуемых на нужды системы здравоохранения, включая стоматологию, тем значительнее возрастает потребность в получении доходов от платной медицинской деятельности.
Переход на принципиально новые методы и формы управления здравоохранением сохраняет и даже усиливает значимость государственного подхода к развитию данной отрасли социальной сферы. Это связано с необходимостью обеспечить доступность медицинской, в том числе и стоматологической, помощи для всех слоев общества путем предоставления им бесплатно гарантированного минимума услуг здравоохранения. Благодаря государственному участию в охране здоровья населения обеспечивается регулярность и системность в проведении оздоровительных профилактических мероприятий. С развитием рыночных отношений в системе здравоохранения и увеличением объема платных услуг весьма актуальным становится обоснование пропорции и соотношений государственных и рыночных начал в оказании медицинской помощи.
В новых условиях хозяйствования важным является также нахождение разумного сочетания отраслевого и территориального принципов управления здравоохранением.
Впоне оправданным представляется изучение актуальных проблем здравоохранения, возникших в связи с рыночными преобразованиями, на примере одного из самых массовых видов медицинской помощи Ч стоматологической помощи. Высокая потребность в стоматологических услугах обусловлена тем, что некоторые стоматологические заболевания (например, кариес) поражают практически все население страны, а следовательно, уровень развития профилактики и лечения таких заболеваний следует рассматривать как один из важных факторов высокого качества жизни человека и общества, поскольку от сохранения здоровых зубов зависит поноценное питание, эстетический внешний вид человека, как символ красоты и благополучия, доголетие и активный здоровый образ жизни.
Существенная особенность стоматологии состоит в том, что во всех странах мира, независимо от принятой организационно-экономической модели здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения имеют наиболее обширный опыт оказания платных услуг и хозрасчетной деятельности. Поэтому впоне естественным было быстрое развитие рыночных отношений в сфере отечественной стоматологии, а также активное распространение здесь в практике хозяйствования принципов маркетинга, рыночного ценообразования, страхования от профессиональных рисков и профессиональной ответственности врачей-стоматологов.
В новых условиях хозяйствования стоматологические службы оказались более продвинутыми, по сравнению с другими медицинскими учреждениями, в области управления качеством медицинской помощи, а также в развитии рыночных институтов в сфере оказания платных стоматологических услуг. В связи с этим изучение и обобщение опыта хозяйствования стоматологических лечебно-профилактических учреждений представляет немалый интерес не только для работников стоматологии, но и для всех специалистов, занимающихся вопросами экономики здравоохранения и социальной сферы в целом.
Степень разработанности проблемы. Теоретические основы экономики социальной сферы, в том числе экономики здравоохранения, изучались и анализировались многими российскими и зарубежными учеными и специалистами. Значительный вклад в разработку теории и организации здравоохранения, в обоснование общеметодологических подходов к определению экономики здравоохранения как науки, основанной на широкой трактовке здоровья населения как фактора экономической безопасности страны, внесли Петровский Б.В., Покровский В.И., Шевченко Ю.Д., Вяков А.И., Кучеренко В.З., Шиленко Ю.В., Жильцов Е.Н. и др. Организационно-управленческие проблемы медицинской помощи исследовались в трудах Щепина О.П., Шеймана И.М., Лисицына Ю.П., Поповкина Н.Н., Мудрого Я.С., Комарова В.А., Корчагина В.П., Егорова Е.В., Зиборовой И.В., Киселева С.В., Здоровцева Г.И., Бояринцева Б.И., Шишкина С.И., Беске Ф., Брехта И .Г., Райнкемайера A.M., А.-С.Бриана и др.
Проблемам социальной гигиены, информатизации, эффективности и качества медицинской помощи посвящены труды Тишука Е.А., Трегубова Ю.Г., Линденбратена А.Л., Садовского В.Н., Воробьева П.А. и др.
Вопросы современной организации стоматологической помощи рассматривались Леонтьевым В.К., Вагнером В.Д., Бутовой В.Г., Троценко А.Г., Полуевым В.И., Золотусской И.Б., Кадыровым Ф.Н., Миргазиевым М.З. и др.
Однако обобщенный анализ социально-экономических преобразований в сфере стоматологической помощи, проблемы ее современной организации, ресурсного обеспечения, маркетинга, ценообразования, контроля качества, оценки эффективности не получили адекватного отражения в современных научных исследованиях.
Актуальность и недостаточная разработанность организационных и экономических аспектов функционирования стоматологии в условиях рыночных преобразований предопределили выбор темы диссертационной работы.
Цель исследования Ч разработать теоретические и методологические подходы к формированию новой российской модели функционирования стоматологических лечебных учреждений различных форм собственности и организации, а также обосновать перспективные направления их развития в Российской Федерации.
Для достижения поставленной цели в процессе работы были решены следующие задачи:
- исследовать социальные и экономические аспекты природы медицинских услуг и организационно-финансовых моделей здравоохранения;
- изучить специфику услуг и продукции стоматологии и возможности их включения в рыночные отношения;
- провести анализ действующей системы стоматологической помощи определенного уровня и объема, обеспеченной конкретными целевыми источниками финансирования;
- оценить ресурсную обеспеченность стоматологии кадрами, материально-техническими и финансовыми средствами;
- разработать подходы к организации маркетинговой деятельности в стоматологии;
- выработать критерии оценки эффективности деятельности лечебно-профилактического стоматологического учреждения;
- обосновать методические подходы к формированию цен и совершенствованию ценообразования в стоматологии;
- разработать рекомендации по совершенствованию управления качеством стоматологической помощи.
Объектом исследования взята система организации и финансирования стоматологической помощи в Российской Федерации на федеральном уровне, а также в г. Москве, как регионе наиболее продвинутом в научно-техническом отношении и имеющем лучшие возможности оказания стоматологической помощи населению.
Предмет исследования Ч социально-экономические процессы формирования стоматологической помощи населению в условиях рыночных преобразований.
Теоретической основой исследования являются фундаментальные труды отечественных и зарубежных ученых по проблемам экономики и управления здравоохранением, общественным сектором и сферой услуг, экономической и социальной политики государства в условиях рыночных реформ.
В работе использованы методы анализа объективных закономерностей развития социальной сферы и здравоохранения, методы экономико-статистического анализа и выборочных обследований.
Информационной базой исследования послужили законодательные и нормативные акты РФ по вопросам экономики здравоохранения и стоматологии, данные органов государственной статистики, Министерства здравоохранения РФ, а также результаты научных и практических разработок, данные социологических наблюдений, выпоненных под руководством автора.
Научная новизна исследования состоит в следующем:
- теоретически обоснована приоритетность и специфика формирования медицинской услуги, рассмотрены основные модели здравоохранения, сложившиеся в мировой практике, с выделением достоинств и недостатков каждой из них; раскрыта эволюция перехода в РФ от государственно-бюджетной к страховой модели здравоохранения с учетом отечественного опыта медицинского страхования; обоснованы возможности завершения перехода к страховому принципу медицинской помощи;
- разработаны методологические подходы к исследованию особенностей природы услуг и продукции стоматологии и на этой основе доказана целесообразность сочетания государственных и рыночных начал в экономической деятельности сферы стоматологии, что позволяет достигать оптимального сочетания между принципами доступности базовых стоматологических услуг и экономической эффективности хозяйствования стоматологических лечебных учреждений разных форм собственности и деловой организации;
- выявлены особенности процесса формирования стоматологической помощи в современной России, в т.ч. негосударственного сектора стоматологии, и охарактеризованы отличительные черты становления отечественного рынка стоматологических услуг и продукции; раскрыта специфика становления московской региональной модели рынка услуг и продукции стоматологии как полигона для отработки государственного регулирования и маркетинговой стратегии; изучены тенденции развития ее государственного, ведомственного и коммерческого секторов, динамика их соотношений и структурных сдвигов;
- охарактеризован ресурсный потенциал стоматологии как специфической отрасли здравоохранения в разрезе его важнейших составляющих, дана аналитическая оценка кадрового потенциала, которая свидетельствует об интенсивном развитии стоматологии и соответствующем росте требований к качеству профессиональной подготовки стоматологов широкого профиля, а также необходимости подготовки менеджеров лечебно-профилактических учреждений; показана динамика формирования инфраструктуры и технической оснащенности, в которой лидируют негосударственные клиники; раскрыты проблемы финансирования государственных стоматологических учреждений и показаны возможности использования внебюджетных средств для выпонения социальных функций стоматологической помощи инвалидам, детям, пенсионерам;
- доказана целесообразность сохранения ведущей роли государства в области контроля цен и тарифов на услуги и продукцию стоматологии с тем, чтобы не снизить их доступность населению; обоснована необходимость социально этичного маркетинга для стоматологических клиник, посредством которого достигается оптимальное соотношение между экономическими целями фирмы и потребительскими интересами; предложена методика разработки маркетинговой стратегии и тактики стоматологической клиники, направленной на повышение экономической обоснованности коммерческой деятельности и формирование спроса населения на конкретные виды услуг;
- разработан методический подход к оценке эффективности конечных результатов работы стоматологической клиники с учетом реализуемой рыночной стратегии; предложена система показателей экономической эффективности основных затрат и использования ресурсов стоматологического лечебно-профилактического учреждения;
- определены, на основе изучения отечественного и зарубежного опыта, методологические подходы к формированию цен на услуги и продукцию стоматологии как социально значимых благ; на материалах выборочных социологических опросов пациентов и маркетингового исследования цен на услуги и продукцию московских стоматологических клиник проведен анализ ценовой политики и ее взаимосвязи со сложившейся системой финансирования; предложен методический подход к ценообразованию в стоматологии, базирующийся на учете фактических затрат клиники и действующих нормативах трудоемкости стоматологических услуг;
- раскрыты особенности управления качеством стоматологических услуг как комплексного процесса, включающего качество ресурсного потенциала (профессионализм врачей и медицинского персонала, материально-техническое состояние клиник), уровня организации внутреннего, ведомственного, общественного, потребительского контроля; уточнено понятие качества стоматологических услуг и продукции как совокупности характеристик, подтверждающих их соответствие современному уровню медицинской науки и технологии, а также потребностям и ожиданиям пациента в отношении эстетичности, поноты перечня видов предлагаемой медицинской помощи и режима ее предоставления.
Практическое значение. Положения и выводы диссертационного исследования имеют практическое значение для федеральных, региональных и муниципальных органов власти при уточнении политики государственного регулирования и бюджетного финансирования деятельности системы здравоохранения, в т.ч. предоставления населению стоматологической помощи.
Результаты проведенного анализа состояния стоматологической сферы в Российской Федерации и г. Москве использованы при разработке федеральных и региональных целевых комплексных программ в области здравоохранения, а также в деятельности Стоматологической ассоциации России.
Разработанные в процессе исследования методические положения по организации маркетинговой работы, обоснованию рыночной стратегии и тактики, оценке эффективности хозяйственной деятельности используются Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии, о чем свидетельствует справка о внедрении.
Рекомендации автора по оценке эффективности деятельности стоматологического лечебно-профилактического учреждения и обоснованию ресурсного, в т.ч. финансового, обеспечения нашли практическое применение в ряде российских стоматологических клиник.
Предложения автора по выработке ценовой политики и определению цен на услуги и продукцию стоматологии, созданию системы контроля организации экспертизы и мониторинга качества стоматологической помощи могут найти применение и в других отраслях здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и получили положительную оценку на международных и российских конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, проводимых по вопросам организационно-экономического развития здравоохранения, стоматологии, медицинского страхования, контроля качества медицинской помощи и т.п.
Ряд теоретических положений исследования обсуждася на научных конференциях Ломоносовские чтения 2002-2003 гг. в МГУ им. М.В.Ломоносова, на научно-практической конференции Актуальные проблемы менеджмента в России на современном этапе в Санкт-Петербургском государственном университете (октябрь 2001 г.), Российской экономической академии им. Г.В.Плеханова и др.
По теме диссертации автором опубликованы 27 научных работ общим объемом 39,0 п.л.
Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Кузьмина, Наталия Борисовна
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе исследования в диссертационной работе проблем социального и экономического функционирования стоматологии автором сделаны следующие выводы:
1. Сущность и специфика медицинских услуг рассмотрены с позиций социально значимых общественных благ смешанного типа, внешний эффект воздействия которых весьма велик и важен, вследствие чего получает подчиненное, второстепенное значение возможность конкуренции и исключаемо-сти в потреблении, т.е. тех характеристик, которые присущи медицинским услугам как частным благам.
В диссертации концепция медицинской услуги, как социально значимого блага, базируется на независимости доступа к ее получению от уровня благосостояния потребителя и определяется состоянием его здоровья. Принципиальная важность этого положения, по мнению автора, состоит в том, что доступность и выбор медицинской помощи не может и не дожен входить исключительно в сферу рыночного регулирования.
По мнению автора, внесение элементов рыночных отношений в сферу здравоохранения оправдано лишь для усиления суверенитета потребителя, возможностей его воздействия на работу медицинских учреждений. Платная медицина призвана допонять общественный сектор здравоохранения, компенсируя его недостатки и усиливая, в ходе конкуренции, общий потенциал системы охраны здоровья.
В диссертации рассмотрены три основные организационно-финансовые модели здравоохранения, различающиеся соотношением государственного и рыночного регулирования:
- государственно-бюджетная модель здравоохранения, допоняемая платным частным сектором медицинских услуг (Великобритания, Ирландия, Дания), обладающая рядом достоинств в проведении единой государственной политики, в обеспечении финансово-экономических условий для реализации конституционных гарантий по охране здоровья граждан, в осуществлении жесткого режима экономики, однако средства из государственного бюджета выделяются по остаточному принципу и не имеют строго адресного характера;
- модель с доминированием частного страхового здравоохранения, допоняемая общественным сектором медицинских услуг (США), которой свойственны стремительный рост расходов, не полный охват всех нуждающихся государственными программами медицинской помощи, диктат поставщиков медицинских услуг;
- модель обязательного социального страхования здоровья, наиболее продвинутым вариантом которой считается канадская модель, обеспечивающая наиболее полный охват населения медицинским страхованием, сочетание государственных и общественных страховых организаций, централизованно организованную систему страхования, многоканальность финансирования при высокой доле бюджетных средств.
В ходе сравнительного анализа рассмотрен процесс становления российской модели здравоохранения. Введение обязательного медицинского страхования в традиционную модель бюджетного здравоохранения в условиях стагнирующей российской экономики лишь частично выпонило свою роль по бюджетнозамещению. Проблемы повышения эффективности предоставления медицинской помощи, построенной по взаимодопоняемым уровням, потребовали уточнения страховых принципов организации управления и финансирования здравоохранения. На этой основе предполагается усилить сбалансированность доходщов и расходов отрасли путем постепенного размещения бюджетных средств финансированием посредством страховых организаций.
2. Стоматологическим услугам присущи неосязаемость, неразрывность производства и потребления, участие потребителя в сервисном процессе, комплексность и другие традиционные свойства услуг. Вместе с тем, в стоматологии часть результатов труда материализуется в виде специфической продукции (коронки, штифты, зубные протезы и др.), которые высокоперсо-нифицированы и неотъемлемы в комплексе стоматологической помощи. В связи с этим, в современном развитии стоматологии автор выделяет две взаимозависимые, но разнонаправленные тенденции: первая состоит в усилении стандартизации и организации обслуживания способами, аналогичными производственным, что наиболее четко проявляется в секторе массовых услуг; вторая - сопряжена с индивидуализацией потребительских запросов вследствие возрастания спроса на услуги имплантирования, эстетической стоматологии и т.п. Обе тенденции способствуют применению принципа частных затрат Ч частных выгод во взаимоотношениях стоматологических организаций и пациентов, что служит объективной основой функционирования рынка стоматологических услуг и продукции. Однако высокая социальная значимость стоматологической помощи, по мнению автора, требует совместного государственного и рыночного регулирования экономической деятельности стоматологии. Государство призвано обеспечить конституционные права граждан по охране здоровья и доступность базовых стоматологических услуг. Платный сектор стоматологических услуг формируется в основном за счет расширения сети негосударственных стоматологических клиник.
В стоматологии, как и в других отраслях здравоохранения, высок риск профессиональной медицинской ответственности. Минимизация профессиональных рисков достигается посредством программ страхования, включающая досудебное урегулирование претензий пациентов.
Теоретическое и практическое применение предлагаемых методологических подходов в диссертации связано с совершенствованием государственного регулирования и маркетингового воздействия на потребительское поведение.
3.Проведенный анализ свидетельствует о многоукладноеЩ сферы стоматологии в России, которая представлена тремя секторами: государственным (общественным), негосударственным и смешанным.
Автор выделил общие признаки трех секторов сферы стоматологии, которые проявляются в единстве подходов к лицензированию, аттестации, аккредитации, сертификации учреждений и специалистов, единой системе подготовки и переподготовки кадров, в единых критериях оценки качества услуг и продукции.
В государственном секторе посредством федеральных и территориальных программ государственных гарантий, в т.ч. обязательного медицинского страхования, всем гражданам предоставляется общественно необходимый объем медицинской, в т.ч. стоматологической помощи.
Негосударственный сектор охватывает систему взаимосвязанных рынков, различающихся составом поставщиков продукции, услуг и их потребителей, типом конкуренции, спецификой предпринимательской деятельности, ценовой эластичностью рыночного спроса и т.п.
Смешанный сектор стоматологических услуг и продукции отличается многоканальностью финансирования, в котором сочетаются бюджетные, страховые и частные источники средств. При этом уровень цен на услуги и продукцию несколько ниже, чем среднерыночный, поскольку задействована материально-техническая база государственных, в т.ч. ведомственных бюджетных медицинских учреждений.
Как показывает анализ, сфера стоматологических услуг и продукции в современных российских условиях продожает процесс своего формирования, что подтверждает динамика количественных показателей.
Анализ цен приводит к выводу о том, что рынок стоматологических услуг и продукции является олигопольным.
Для того, чтобы определить перспективы развития отечественного рынка стоматологических услуг и продукции, в ходе исследования проведен анализ московской региональной модели стоматологической помощи, как наиболее продвинутой в научно-техническом и ресурсном отношении. Московская стоматология аналогична по многоукладноеЩ и структуре общероссийской модели.
От многих других региональных стоматологических систем, московская стоматология имеет представительный негосударственный сектор. Подавляющее большинство (около 70%) московских клиник небольшие, имеющие 1-3 стоматологические установки, тогда как доля крупных клиник с 15 и более числом установок составляет всего 1,12%. Однако объем рыночного предложения услуг распределен по-иному: маленькие по количеству установок клиники обслуживают гораздо меньшую долю рынка, чем их доля в общем количестве клиник. По нашему мнению, это говорит о том, что этот сегмент рынка еще не завершил свое формирование, пациенты продожают поиск услуг, удовлетворяющих их по качеству и цене.
Контингент пациентов крупных клиник стабилен и высокоплатежеспособен, а предлагаемый сервис отличается комплексностью и качеством. Кроме того, крупные клиники обычно выступают операторами по добровольному медицинскому страхованию и в организационном аспекте образуют сети из нескольких небольших клиник, что укрепляет их рыночные позиции, позволяет влиять на конъюнктуру и динамику цен.
На основе критериев потребительского выбора автор ранжирует наиболее значимые факторы формирования спроса на услуги и продукцию стоматологии: компетентность и профессионализм врачей, внимательность персонала; широкий спектр и комплексность услуг; использование современного оборудования и материалов; престижность, известность клиники, хорошая репутация ее в общественном мнении; удобное месторасположение, близость к дому или месту работы, транспортная доступность или возможность автопарковки.
Результаты проведенного анализа подтверждают необходимость использования современного маркетинга.
4. Развитие стоматологии, как отрасли здравоохранения, во многом преодолено располагаемым ресурсным потенциалом.
В диссертации проанализирован ресурсный потенциал стоматологии в разрезе трех важнейших компонентов: кадры, материально-технические и финансовые ресурсы.
Дана аналитическая оценка как количественных, так и качественных параметров кадрового потенциала, выявлены опережающие темпы роста численности врачей-стоматологов по сравнению с общей численностью врачей в системе здравоохранения, что свидетельствует об интенсивном развитии этой сферы и сохранении показателей насыщенности врачами-стоматологами на 10000 жителей России на уровне развитых стран при одновременном резком сокращении объема предоставляемых услуг, что обусловлено ростом требований к улучшению их качества.
Проведенный анализ свидетельствует о том, что в негосударственном секторе стоматологии создаются более благоприятные условия для укрепления кадрового состава медицинского персонала, что подтверждено многочисленными социологическими опросами, но сдерживается недостатками подготовки кадров менеджеров, стоматологов широкого профиля и стакивается со сложившейся узкой специализацией подготовки.
Проведенный анализ выявил серьезную проблему стоматологических учреждений в оснащенности современным оборудованием, приборами и другой техникой. Проведенный автором мониторинг показателей материально-технической базы стоматологических лечебных учреждений разных форм собственности московского мегаполиса показал высокую динамику оснащения негосударственных клиник, по сравнению с государственными, стоматологическими установками и приближение обеспеченности ими к показателям развитых стран. При одновременном формировании сетевых клиник ведомственный сектор стоматологии продожает сохранять конкурентоспособность.
В работе изучены факторы, которые влияют на развитие и размещение объектов инфраструктуры стоматологии. Наряду с социально-демографическими факторами выделены в территориальном разрезе факторы платежеспособности населения, а также исследованы особенности формирования конкурентной среды.
Выявлены закономерности неоправданного сокращения государственного финансирования и расширения объема стоматологических услуг на платной основе и соответствующего увеличения расходов населения на стоматологическую помощь, причем большая их часть направляется в государственный сектор, который тем не менее, находится в режиме выживания.
5. В диссертации доказано, что совершенствование ценообразования на услуги и продукцию стоматологии дожно осуществляться при сохранении ведущей роли государственного, в т.ч. налогового, регулирования, чтобы обеспечить их доступность различным слоям населения.
Для достижения баланса интересов в сфере платных стоматологических услуг, по мнению автора, необходимо применять социально этичный маркетинг. Однако применение концепции социально этичного маркетинга дожно быть неравнозначным для клиник, работающих на различных сегментах рынка стоматологических услуг и продукции. Так, клиники, ориентированные на обслуживание инвалидов, пенсионеров, в основу концепции маркетинга дожны быть поставлены доступность услуг по уровню цен, транспортная доступность сервиса и т.п. Крупные сетевые клиники, обслуживающие различные контингенты потребителей дожны ставить целью маркетинга возможность проведения санирующих мероприятий в зависимости от реализуемых в каждом конкретном случае задач Ч получения социального эффекта или прибыли. В последующем экономические результаты от высокодоходных услуг могут быть перераспределены для предоставления социально значимых услуг массовым потребителям.
В диссертации определены основные этапы и виды маркетинговой деятельности по формированию спроса населения, а также методические подходы по выявлению потенциальных и реальных потребностей на стоматологические услуги и продукцию.
Рассмотрены четыре варианта стратегии маркетинга при внедрении на рынок новых видов стоматологических услуг и выработке соответствующей им тактике воздействия на потребительский спрос. Одновременно обосновываются подходы к определению цен на новые услуги и продукцию, к выбору средств рекламы и каналов коммуникаций.
Завершающим этапом маркетинговой программы дожна быть разработка генеральных смет расходов стоматологической клиники и оценка эффективности планируемых затрат.
6.Саморегулирование хозяйственной деятельности стоматологических учреждений дожно базироваться на повышении конкурентоспособности услуг и эффективности производимых затрат. По мнению автора, необходима система показателей, характеризующих результаты коммерческой деятельности лечебно-профилактических учреждений, которая отражает ресурсы, затраты и результаты.
Предлагаемая в диссертации система показателей анализа и планирования хозяйственной деятельности лечебно-профилактического учреждения является логическим продожением комплекса маркетинга и предназначена для обоснования рыночной стратегии.
Экономическое содержание рекомендуемой системы показателей имеет единую основу и напрямую связано с соотнесением совокупных затрат и результатов, что позволяет использовать ее при оценке финансово-экономического состояния стоматологической клиники.
В диссертации практическое применение предлагаемых методических подходов проилюстрировано на материалах Центрального научно-исследовательского института стоматологии.
7.В обосновании методических подходов к формированию цен на услуги и продукцию стоматологии автор исходил из принципа трансформации внешних эффектов в цену, широко применяемый в общественном секторе.
Ценообразование в сфере медицинских, в т.ч. стоматологических, услуг имеет монопольный и олигопольный характер, что может стать источником ущерба потребительским и общественным интересам. Низкая ценовая эластичность спроса на медицинские услуги может вызывать рост цен, способный привести к дисбалансу спроса и предложения.
Вышеперечисленные факторы свидетельствуют о неэффективности свободного рынка медицинских, в т.ч. стоматологических, услуг и обусловливают необходимость вмешательства государства в процесс ценообразования.
При выработке ценовой политики лечебно-профилактического стоматологического учреждения автор считает целесообразным четкое определение целей, которые преследует клиника, а также учет взаимосвязи цен и качества на услуги и продукцию.
В основу изучения взаимосвязи цены и качества стоматологических услуг и продукции автор предлагает использовать выборочные социологические наблюдения в виде опроса пациентов.
В диссертации разработан методический подход к ценообразованию в стоматологии, основанный на затратном методе и исчислении себестоимости услуг и продукции. Предложены схемы расчетов отдельных статей прямых и косвенных расходов.
Дальнейшее совершенствование ценообразования в стоматологии автор связывает с разработкой нормативов трудоемкости стоматологических услуг, применением дифференцированных цен, согласованием государственной налоговой политики с необходимостью поддержки социальной значимости стоматологической помощи.
8. В диссертации обобщен отечественный и зарубежный опыт в области управления качеством медицинских услуг.
Контроль качества в стоматологии имеет определенную специфику, поскольку конечные результаты стоматологической помощи чаще всего имеют вещественную осязаемую форму. Вместе с тем, управление качеством в стоматологии дожно носить комплексный характер, охватывая качество процесса, качество ресурсного потенциала, качество конечных результатов. Оно дожно сочетать различные уровни организации внутреннего, ведомственного, общественного, потребительского контроля.
По мнению автора, особого внимания требует учет потребительских ожиданий в отношении качества стоматологических услуг и продукции, что возможно посредством организации постоянного мониторинга.
Поскольку отсутствует общепринятое определение качества медицинской помощи, в диссертации предпринята попытка уточнить это понятие применительно к стоматологии. При этом выделен важнейший специфический признак высококачественных стоматологических услуг и продукции Ч их эстетичность, которая дожна оцениваться в профессиональном и потребительском аспектах.
Диссертация: библиография по экономике, доктор экономических наук , Кузьмина, Наталия Борисовна, Москва
1. Абель Смит Бриан. Международное исследование расходов на здравоохранение и его значение для планирования здравоохранения // М. Медицина, 1969.
2. Автоматизированная система дифференцированного информационного обеспечения управления здравоохранением // Казань, Медицина, 1995.
3. Актуальные вопросы создания, эксплуатации и обслуживания медицинской техники. / Под ред. Леонова Б.И. М., 1987, Вып. 8.
4. Алимский А.В. Обоснование потребности стоматологических учреждений в менеджерах. В кн.: Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000.
5. Апанасенко Г.Л. О возможности количественной оценки уровня здоровья человека. // Гигиена и санитария, 1985, № 6.
6. Апанасенко Г.Л. Физическое здоровье индивида: методологические аспекты // Бюлетень СО АМН СССР, 1988, № 2.
7. Бабич A.M., Егоров Е.В., Жильцов Е.Н. Экономика социального страхования. // Курс лекций. М.: ТЕИС, 1998.
8. Бабич A.M., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 1996.
9. Ю.Бахитов Ш.М. Автоматизированная система дифференцированного информационного обеспечения управления здравоохранением // Казань, Медицина, 1995.
10. П.Беске Ф., Брехт И.Г., Райнкемайер A.M. Здравоохранение Германии. Система Ч Достижения Перспективы развития // М., Рарогъ, 1994.
11. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине // М.: Медицина, 1967.
12. И.Блохин А.Б. Научное обоснование и оптимизация процесса управления системами здравоохранения в социально-гигиенических условиях Среднего Урала. // М., 1992.
13. М.Бояринцев Б.И. Экономические основы хозяйствования медицинских колективов. // М., 1990.
14. Бояринцев Б.И., Гладишев А.А. Экономика здоровья населения. Ч М.: ТЕИС, 2001.
15. В чем острота демографической проблемы в России? /Под ред. проф. Хорева Б.С. М., Диалог-МГУ, 1997.
16. Вагнер В.Д. Пособие по стоматологии. М.: Медицина, 2000.
17. Венедиктов Д.Д. Кризис и реформы здравоохранения. // М., Институт проблем гуманизма, здоровья и милосердия, 1995.
18. Винокуров Б.Л. Экономика и управление медицинскими организациями при переходе к медицинскому страхованию граждан. // ЧРЦСМ, Сочи, 1996, т. 1-2.
19. Вишневский А.Г. Человеческий фактор в демографическом измерении. // Коммунист. 1986. - № 17.
20. Войтенко В.П. Здоровье здоровых. // Киев, Здоровье, 1991.
21. Вяков А.И., Якимов О.С., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении. // Экономика здравоохранения, 1999, №2.
22. Гаврилова И.С. Основные проблемы современной демографической ситуации в Москве. // Российский демографический журнал, 1997, № 2.
23. Гаджиев Р.С. Современные проблемы управления и организация медицинской помощи сельскому населению. // М., 1992.
24. Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Васюкова B.C., Степанов В.В. Организация и экономика стоматологической службы. Ч М.: Грантъ, 2001.
25. Гераскин В. Основные проблемы рынка ДМС в стоматологии. // Дентал менеджмент групп. 2000. № 1.
26. Глобальная стратегия ВОЗ по достижению здоровья для всех к 2000 году и ее реализация в различных странах мира. // М., 1986.
27. Головтеев В.В., Корчагин В.П., Шиленко Ю.В. Экономика здравоохранения как научная дисциплина. // Вопросы экономики и планирования здравоохранения, 1976, Вып. 1.
28. Голухов Г.Н., Мешков Н.А., Шаленко Ю.В. Медико-производственный комплекс: современное состояние и перспективы развития.//М., 1998.
29. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев B.JI. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. // Аналитический обзор по данным зарубежной информации. М., 1995.
30. Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В. и др. Обязательное медицинское страхование. Организация и финансирование. // М., 1995.
31. Данилов Е.О., Мчелидзе Т.Ш. Маркетинговые стратегии в коммерческой стоматологии. // Маркетинг в стоматологии, 2002, № 1.
32. Доклад о мировом развитии 2000/2001 г. М.: Изд-во Весь мир,2001.
33. Дубинина Е.И., Лебедев А.А., Лисицын Ю.П. Экономика и управление здравоохранением. // Можайск, 1993.
34. Дуженков В.И. Экономическая безопасность. Теория и практика. // М., 1999.
35. Жильцов Е.Н. Экономика общественного сектора и некоммерческих организаций. М., Изд-во МГУ, 1995.
36. Жильцов Е.Н., Восколович Н.А., Казаков В.Н. Экономика сферы платных услуг. Казань, 1996.
37. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения. М.: Грантъ, 2001.
38. Калинин В.И., Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю., Слесаревская Л.С. Принципиальный подход к методике определения себестоимости стоматологической услуги. //Парадонтология, 1999, № 1.
39. Карпеев А.А. Современное состояние и пути реорганизации системы здравоохранения. // Федер. справ. М., Родина-ПРО, 1998.
40. Климентьев А.А. Моделирование распределения ресурсов в задачах управления в здравоохранении. // М., ИПУ, 1983.
41. Козлитин В.М. Здоровье населения и тенденции в организации медицинской помощи населению в капиталистических странах Западной Европы.//М., 1980.
42. Концептуальные вопросы развития здравоохранения и фармацевтического сектора Российской Федерации. // Министерство здравоохранения РФ, 1999.
43. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. // Медицинский вестник, 1998, № 2 (93) спецвыпуск.
44. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. // М., Эпидавр, 1997.
45. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Приоритеты реформы здравоохранения. // Экономика здравоохранения, 1999, № 2 Ч 3/36.
46. Кравченко Н.А. Анализ финансового обеспечения населения России средствами обязательного медицинского страхования и бюджета в 1995 году // Экономика здравоохранения, 1996, Специальный выпуск.
47. Кравченко Н.А. Оценка экономической эффективности в здравоохранении. // ЦИУВ, М., 1979.
48. Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. Финансирование здравоохранения. //М., 1996.
49. Кузьменко М.М., Баранов В.В. Финансовый менеджмент в здравоохранении России. Проблемы и пути решения управления финансовыми ресурсами российского здравоохранения. // М. Медицина, 1995.
50. Кузьмина Н.Б. Методологические основы, экономический и методический подходы к ценообразованию. // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002, № 1 (6).
51. Кузьмина Н.Б., Николюк М.Г. Нормативы трудоемкости стоматологических услуг. М.: ЦНИИС, 2001.
52. Кучеренко В.З., Вяков А.И. и др. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. Ч М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2000.
53. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М. и др. Экономика здравоохранения. М., 1996.
54. Кучеров А.Л., Рытвинский С.С. Разработка целевых программ для практического здравоохранения. // Прогнозирование, программирование, планирование научно-исследовательских работ по фтизиатрии. // М., 1979.
55. Леонтьев В. К. Государственный и альтернативный сектор в стоматологии: партнерство или борьба?// Стоматология для всех, 1997, № 1,
56. Леонтьев В. К., Вагнер В. Д., Полуев В. И., Логинов А. А. Анализ и планирование деятельности стоматологической службы.// Экономика и менеджмент в стоматологии, 2000, № 1,
57. Леонтьев В. К., Золотусская И. Б. Стоматология переходного периода: оценка и прогноз профессионалов и населения.// Стоматология для всех, 1998, № 4,
58. Леонтьев В.К. Зубровые зубы и качество жизни.// Стоматология для всех. 1999, №2.
59. Леонтьев В.К. и др. О подготовке и усовершенствовании кадров для стоматологии. Ж. Экономика и менеджмент, 2000, № 2.
60. Лисицын Ю.П. Теории медицины на стыке веков ХХ-ХХ1. // М., ВУНМЦ, 1998.
61. Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. // С.-Пб., Гиппократ, 1992.
62. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. и другие. Медицин-<*. ское страхование. // М., Воля, 1994.
63. Максимова Т.М. Субъективные оценки здоровья в социально-гигиенических исследованиях здоровья населения. // Советское здравоохранение, 1991, № 10.
64. Максимова Т.М., Кокорина Е.П., Королькова Т.А. Заболеваемость населения России и ее региональные особенности. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, 1994, № 4.
65. Международный классификатор болезней IX пересмотра. // М.,
66. Международный классификатор болезней X пересмотра. // М.,1998.
67. Механизм формирования и реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования: Учебно-метод. пособие. Ч Бегород: Изд-во БеГУ, 2000.
68. Миргазиев М.З. Организация ортопедической стоматологической помощи населению./ Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993.
69. Мнения. // Дентап менеджмент групп, 2001, № 3
70. Мыльникова И.С. Стандарты медицинской помощи. // М., 1993. 88,Обзор стоматологических услуг Москвы. // Дентап менеджментгрупп, 2001, №3.
71. Петровский Б.В. 60 лет советского здравоохранения (достижения и пути дальнейшего развития), // Советское здравоохранение. Ч 1978. № 7.
72. Покровский В.И. Задачи РАМН по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. // Экономика здравоохранения, М., 1995, № 12 1/35.
73. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения. Издательство Московского университета // М., 1976 г.
74. Поповкин Н.Н., Мудрый Я.С., Комарова В.А. Принципы организации, опыт и возможные перспективы универсальных математических диагностических систем в медицине. // М., ВНЦССХ им. А.Н.Бакулева, 1997.
75. Постановление Правительства Российской Федерации: О федеральной целевой программе Медицина высоких технологий от 25.11.98 г. № 1391.
76. Постановление Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 № 1018 О мерах по выпонению Закона РФ О медицинском страховании граждан в РСФСР // М., 1993.
77. Приймак А.А. Методические аспекты формирования целевых программ в медицине. // Здравоохранение Российской Федерации, 1983, № 8.
78. Приказ Минздрава РФ и ФФОМС от 19.01.1998 г. № 12/2.
79. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.04.96 № 153 Программа информатизации здравоохранения Российской Федерации на 1996-1998 годы.
80. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.12.93 № 308 Программа информатизации здравоохранения Российской Федерации на 1993-1995 годы.
81. ЮЗ.Пустовой И.В. Конкретная экономика здравоохранения. Некоторые методики оценки экономической эффективности в здравоохранении. // М., 1984.
82. Пустовой И.В. Методика измерения экономической эффективности здравоохранения. // М., 1971.
83. Пустовой И.В. Проблемы экономики и планирования здравоохранения некоторых капиталистических стран. // М., 1972.
84. Юб.Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека. //М., Медицина, 1996.
85. Райс Д.А. Смешанная экономика в здравоохранении. Проблемы и перспективы. // М., 1996.
86. Развитие системы здравоохранения в условиях рынка. В книге: Развитие отраслей социальной сферы в переходной экономике. Ч М.: ТЕИС, 2001.
87. Ресурсы здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. Современное состояние, пути рационализации. М.: Экономический факультет МГУ / ТЕИС, 2001.
88. ПО.Резервы лекарственного обеспечения: Учебное пособие Ч Бегород: Изд-во БеГУ, 1998.
89. Реформа оплаты медицинской помощи: факторы повышения эффективности здравоохранения /Сб. статей под ред. Д.А.Райса. М., Осто-жов, 1996.
90. Российское здравоохранение. М.: Инфра-М, 2000.
91. ПЗ.Руденский П.О. Программа Медикейд. Механизм реализации ипроблемы финансирования // США: экономика, политика, идеология. 1993, № 6.
92. И.Рыбаковский JI.JL, Захарова О.Д. Демографическая ситуация в России: геополитические аспекты. // М., 1997.
93. Садовский В.Н. Основания общей теории систем. Логико-методологический анализ. ИМ. Наука, 1974.
94. Пб.Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Показатели эффективности коммерческой деятельности учреждений здравоохранения // Здравоохранение, 1997, №7.
95. Сафин М.С. Экономическая эффективность в здравоохранении. // Методические указа 1988.
96. Сборник законодательных актов и нормативных документов Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации / Под ред. Гришина В.В., Семенова В.Ю. М., Федеральный Фонд ОМС, 1996.
97. Сергиев В.П., Дрынок И.Д., Малышев Н.А. Проблемы реформ здравоохранения. Подходы и перспективы. // М., 1998.
98. Социальное и личное страхование (опыт страхового рынка ФРГ) / Под ред. Юдашева Р.Т. М., Анкил, 1996.
99. Специфика экономики и управления здравоохранением. / Под ред. С.В.Киселева, Казань Медицина, 1998.
100. Старение и работоспособность. Серия технических докладов ВОЗ. Женева. // М., Медицина, 1995.
101. Статистические сведения о состоянии здоровья населения Российской Федерации. // Федеральный справочник. Здравоохранение в России. М., Родина-ПРО, 1998.
102. Статистические сведения о финансировании здравоохранения Российской Федерации. / Федеральный справочник. Здравоохранение России. //М., Родина-ПРО, 1998.
103. Столяр В.Л., Тимин Е.Н. Опыт проведения медицинских видеоконференций. // Компьютерные технологии в медицине. М., 1998, № 1.
104. Стоматологическое законодательство в Европе//Экономика и менеджмент, 2000, № 1.
105. Стоматология для всех, 1999, № 1.
106. Сфера услуг в России. М.: Госкомстат, 2000,
107. Таранов A.M. Проблемы и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования. // Федеральный справочник. Здравоохранение в России. М., Родина-ПРО, 1998.
108. Теория потребительского поведения и спроса. Экономическая школа. Санкт-Петербург, 1993.
109. Тишук Е.А. Некоторые вопросы состояния и перспектив развития информатизации в здравоохранении. // Информационные технологии и интелектуальное обеспечение медицины 98. 5-й Международный форум, Турция, Кемер, октябрь, 1998.
110. Тишук Е.А. Очерки здоровья населения РФ (Современное состояние и тенденции развития). М.: Главврач, 2001, № 1.
111. Федеральные базовые нормативы объемов и стоимости бесплатной медицинской помощи. // МЗ РФ. М., 1997.
112. Фишер С., Дорнбуш Р., Шмалензи Р. Экономика. -М.: Дело, 1993.
113. Хайман Д.Н. Современная микроэкономика: анализ и применение. -М.: Финансы и статистика, 1992, т.П
114. НО.Черниховский Д. Реформы системы здравоохранения в промыш-ленно демократических странах. Всемирный банк, 1991.
115. Шведова Н.А. Здравоохранение: американская модель // США: политика, экономика, идеология, 1990, № 9.
116. Шевченко Ю.Д. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право. // Материалы доклада на Ш Всероссийской съезде врачей. М., 1999.
117. Шевченко Ю.Д. Здравоохранение в РФ на рубеже веков. // Организация здравоохранения и международное сотрудничество. 2001, № 1.
118. Шейман И.М. Бюджетно-страховая система здравоохранения. // Можайск, 1993.
119. Шиган Е.Н., Остапюк С.Ф. Целевые комплексные программы в здравоохранении. // М., Медицина, 1988.
120. Нб.Шишкин С.В. Реформы финансирования российского здравоохранения. М.: ТЕИС, 2000.
121. Шишкин С.И. Дилеммы реформы здравоохранения. // Вопросы экономики, 1998, № 3.
122. Штатина М.А. Управление здравоохранением в западных странах. //М., 1995.
123. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. // М., Рарогъ, 1997.
124. Щепин О.П. Тенденции в развитии общественного здравоохранения. // Тер. Архив. 1990. - № 1.
125. Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С. Развитие системы здравоохранения в России и ее социальная сущность. // Вестник РАМН, -1996.-№4.
126. Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев B.C. К концепции развития здравоохранения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. № 1.
127. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев B.C. и другие. Парадигма как методологический подход к анализу здравоохранения России. // Вестник Российской Академии медицинских наук. 1998, № 10.
128. Эванс Дж. Р., Берман Б. Маркетинг: Сокр. пер. с англ. Ч М.: Экономика, 1993.
129. Экономика и менеджмент в стоматологии № 1 (16) 2002.
130. Экономика общественного сектора. / Уч. пособие. Под ред. Е.Н.Жильцова, Ж.-Д. Лафея. М.: ТЕИС, 1998.
131. Якобсон Л.И. Экономика общественного сектора. Основы теории государственных финансов. // М., Аспект Пресс, 1996.
132. Янсон С.Д. Круглосуточная стоматология Ч опыт работы. // Экономика и менеджмент. 2000, № 1
133. Arrow К. J. Summary. In The Economy as an Evoling Complex
134. System./ Ed. By Ph. Anderson, K. Arrow, D/ Pines. Vol. 5 Addison-Wesley,1988.
135. Baranzini M. and Scazzieri R. Knolwledge in Economics A
136. Framework. In Foundations of Economics Structures of Inquiry and Economics Theory. Ed by M Baranzini and R.Scazzieri.// Oxford, 1986.
137. Blaug M. Kuhn versus Lakatos or Paradigms versus Research Programmes in the History of Economics. Ed. by S.Latsis.// Cambridge, 1976.
138. Enthoven A.C. Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance. Amsterdam and New York Else vier Science Publisher // 1988
139. Galbraith E. Economic in the Centory Ahtad.// Economics Journal, 1991, Vol.January.
140. Gruchy A.G. The Reconstructions of Economics: An Analysis of the Fundamental of Institutional Economucs.//N.Y. 1987.
141. Lachman L.M.G.L.S. Shacrle"s Place in the History of Sujectivist Trought. In Unknowledge and Choice in: Economics./ Ed. by S.F. Flowen. Basingtoke,1990.
142. McCloskey D. The Rhetoric of Economics.// Madison, 1985
143. C'Driscoll G.P., Rizzo M. The Economics of Time and Ignorance.// Oxford, 1985.
144. Preker A.S., Ftachem R.C.A. "Health Care and Market Mechanisms". In Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe: The Transition and Beyond, edited by N.Barr. // Oxford: Oxford University Press, 1994.
145. Samuels W. "Truth" and "Discourse" // Journal of Post Keynesian Economics. 1991. №2.
146. Samuels W. Introdaction. // Economics as Discourse. Boston, 1990.1.
147. Schumpeter J. A. History of Economic Analysis. // N.Y. 1954. 172.Shecly G.L.S. Epistemics and Economics. // Cambridge, 1972.
148. Weintraub E.R. Comment. / Economics as Discourse ed by W. Samuels. Boston ets. 1990.
149. Wilber Ch., Harrison R. The methodological Basis of Institutional Economics Pattern: Model, Storytelling and Holism (How Economists Explain). // Lanham1983.
150. World Bank "Investing in Health". World Development Report. // Washington, DC: World Bank, 1993.
151. World Bank and A.Preker. "Republic of Hungary: Health Services and Management Projekt" Staff Appraisal Report. // Washington, DC: World Bank, 1993.
Похожие диссертации
- Организационно-экономические основы повышения эффективности взаимодействия хозяйствующих субъектов и органов территориального управления в процессе модернизации промышленного комплекса региона
- Формирование и реализация потенциала стратегической логистики
- Управление развитием внешнеэкономического комплекса региона
- Роль экологического туризма при создании туристско-рекреационной особой экономической зоны
- Развитие корпоративного управления на российских промышленных предприятиях