Geum.ru
Темы диссертаций по экономике » Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда

Рациональное использование медицинского оборудования в обеспечении диагностическими услугами структурных отделений многопрофильных больниц тема диссертации по экономике, полный текст автореферата



Автореферат



Ученая степень кандидат экономических наук
Автор Христофорова, Елена Юрьевна
Место защиты Екатеринбург
Год 2004
Шифр ВАК РФ 08.00.05
Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Рациональное использование медицинского оборудования в обеспечении диагностическими услугами структурных отделений многопрофильных больниц"

На правах рукописи

Христофорова Елена Юрьевна

РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ УСЛУГАМИ СТРУКТУРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ БОЛЬНИЦ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами сферы услуг

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Екатеринбург - 2004

Работа выпонена на кафедре экономики и управления здравоохранением ГОУ ВПО Уральский государственный экономический университет

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Блохин Александр Борисович

Научный руководитель

Доктор экономических наук, доцент Пешина Эвелина Вячеславовна

Официальные оппоненты

Доктор экономических наук, профессор Сарабский Александр Авдеевич

Доктор медицинских наук, доцент Серебренников Валерий Александрович

Ведущая организация

Министерство здравоохранения Свердловской области

Защита диссертации состоится л 16 декабря 2004г. в л12 часов на заседании диссертационного совета Д 212.287.02 при ГОУ ВПО Уральский государственный экономический университет по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62, к. 357 (зал Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Уральского государственного экономического университета.

Автореферат разосланл 16 ноября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат экономических наук доцент

Е.Г. Князева

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Реализация научных достижений в здравоохранении, внедрение современных медицинских технологий, изменение экономических отношений обуславливают необходимость пересмотра идеологии управления материально-технической базой медицинских учреждений, ее комплектованием и развитием.

В последние десятилетия здравоохранение формировалось в условиях, когда основу планирования деятельности медицинских учреждений составляли не вопросы развития, а самосохранения, которые решались в зависимости от финансовых возможностей субъектов Федерации и муниципальных образований. Рыночные отношения и ограниченные финансовые ресурсы повысили ответственность руководителей здравоохранения при принятии управленческих решений по рациональному использованию имеющихся ресурсов, с целью повышения их экономической эффективности.

В условиях ограниченного финансирования медицинские учреждения во многом исчерпали заложенный в них медико-технологический потенциал, а эксплуатируемое в них медицинское оборудование преимущественно морально и физически устарело. Износ основных фондов учреждений здравоохранения на 01.01.2003 г. составил в среднем по России от 22 до 47%, в том числе износ медицинского оборудования Ч от 33 до 75% на общем фоне его обновляемости от 0,6 до 17,2%. При этом потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике за последние годы удовлетворяется на 3040%, в результате в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях эксплуатируется до 80% физически изношенной и морально устаревшей техники.

В организационной структуре медицинского учреждения, в зависимости от его функционального предназначения, диагностическая служба выпоняет одну из важнейших функций - обеспечение качества диагностики и лечебного процесса, и многопрофильные

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Птл| О МО

ляются одними из самых высокотехнологичных и фондоемких, и техническое состояние их диагностической базы составляет фундаментальную основу для качественного лечебно-диагностического процесса.

Обзор литературных источников показывает, что исследований в данной области знаний крайне недостаточно и преимущественно они связаны с изучением функциональных особенностей медицинской техники.

Таким образом, исследования в области рационального использования диагностических ресурсов медицинского учреждения и повышения эффективности его использования являются актуальными и значимыми.

Разработанность темы исследования. Современная научная литература по экономике и управлению здравоохранением рассматривает проблемы рационального использования материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений как один из подходов к развитию отрасли. Значительный вклад в становление современной экономической теории, методологии здравоохранения внесли многие ученые и теоретики: О.С. Банду-рина, В.А. Бояджян, Г.А. Бушуева, Н.И. Вишняков, И.М. Шейман, О.П. Ще-пин, A.M. Вяков, Ф.Г. Григорьев, Н.И. Малов, Н.Г. Шамшурина, В.Ф. Шарапов, И.М. Ханкоев, Е.Н. Жильцова и другие.

Проблемы организации и управления здравоохранения освещены в работах А.Б. Блохина, Н.Б. Найговзиной, В.И. Стародубова, Н.А. Кравченко, Н.Г. Малаховой, Л.Б. Федоровой, Л.В. Швайбович, М.Л. Свещинского, Томаса Йеннера И.В. Полякова, И.А. Тогунова и других.

Вопросы рационального использования материально-технической базы исследуются в работах Ф.Н. Кадырова, В.Т. Вишнякова, В.В. Головтеева, Л.В. Манукяна, В.П. Корчагина, С.А. Закировой.

Актуальность, дискуссионность и неразработанность многих теоретико-методологических положений, а также их высокая практическая значимость предопределили выбор объекта, предмета, цели и задач исследования.

Объектом исследования послужили многопрофильные лечебно-профилактические учреждения, оказывающие населению специализированную лечебную и диагностическую помощь.

Предметом исследования выступает совокупность теоретических, методологических и практических направлений рационального использования производственных мощностей диагностической службы многопрофильных медицинских учреждений для оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи населению.

Целью диссертационного исследования является разработка теоретико-методологических подходов к анализу и оценке эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях.

Поставленная цель диссертационной работы обусловила необходимость решения следующих задач:

исследовать объемы и виды оказываемой медицинской помощи, систему финансирования многопрофильного лечебно-профилактического учреждения;

проанализировать техническое состояние материально-технической базы отрасли, выявить основные тенденции развития медицинских технологий; определить методические подходы к повышению эффективности использования медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях;

предложить и обосновать методические подходы к планированию производственной деятельности диагностических служб в многопрофильных больницах с использованием методов математического моделирования;

разработать и обосновать методику планирования деятельности диагностической службы многопрофильных лечебно-профилактических учреждений на основании потребности стационарных и поликлинических отделений в диагностической помощи;

разработать организационную структуру по работе с медицинским оборудованием лечебного учреждения, обозначить ее функции и задачи.

Теоретической и методологической основой исследования являются теоретические положения и научные принципы общей экономической теории, экономики здравоохранения, разработанные ведущими отечественными и зарубежными учеными в данной области знаний, нормативно-правовые документы государственных и местных органов власти.

В диссертационной работе использованы методические подходы и методы системного, сравнительного и экономического анализов, статистический и аналитический методы.

Информационной базой исследования послужили данные статистических и финансовых отчетов о деятельности лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения Свердловской области и Российской Федерации, материалы Министерства финансов РФ, Министерства здравоохранения Свердловской области и Министерства здравоохранения Российской Федерации, фактические и статистические материалы, содержащиеся в монографических исследованиях отечественных и зарубежных авторов, научных положениях и работах, а также материалы собственных наблюдений.

Научная новизна заключается в разработке теоретических и методических подходов к анализу и оценке эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях для оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи: проведен анализ медико-технических систем и медицинских технологий в деятельности лечебно-профилактических учреждений, выявлены основные тенденции их развития, послужившие основой экспертной оценки мощностей и ресурсной базы многопрофильных медицинских учреждений;

установлены основные особенности учета, движения и использования медицинского оборудования в многопрофильной больнице, разработана организационная структура по работе с медицинским и технологическим обо-

рудованием, на основании системного анализа обозначены решаемые ей функции и задачи;

систематизированы виды и объемы медицинской помощи, предложена методика планирования деятельности диагностических служб на основании потребности стационарных отделений многопрофильного лечебно-диагностического учреждения в диагностических исследованиях;

уточнены теоретико-методические подходы по оценке экономической эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных больницах;

разработаны методические подходы к планированию производственной деятельности диагностических служб в многопрофильной больнице с использованием методов математического моделирования.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в разработке методических и практических рекомендаций по рациональному использованию имеющихся у лечебно-профилактического учреждения мощностей, позволяющих оказывать населению высокотехнологичную лечебную и диагностическую медицинскую помощь.

Методика планирования объемных показателей на уровне лечебно-профилактического учреждения позволяет, сопоставляя потребности стационарных и амбулаторных подразделений и реальные ресурсные возможности лечебно-профилактического учреждения, обеспечить технологический процесс диагностики и лечения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы №40 г.Екатеринбурга мощностью 1380 коек и поликлиническими отделениями на 1500 посещений в смену и послужили основой для изменений организационной структуры управления материально-техническими ресурсами, анализа, оценки и планирования производственной деятельности диагностических отделений.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на российских, межрегиональных и региональных конференциях в 1999-2003 годах в Екатеринбурге. Внедрение результатов диссертационной работы подтверждено документально.

Публикации. Основные положения работы отражены в 6 научных работах, среди которых: тезисы докладов, статьи, публикации общим объемом 1,21/0,6 п.л.

Объем и структура работы. Предмет исследования, цели и задачи работы определили структуру работы, состоящую из введения, трех глав основного текста, содержащих 22 таблицы, 16 рисунков, заключения и 7 приложений. Библиографический список литературы содержит 168 источников. Приложения включают 36 таблиц.

Во введении обосновывается актуальность проблемы, проанализирована степень ее проработанности, сформулированы цель и задачи исследования, определены объект и предмет исследования, его теоретические основы, отражена научная новизна и практическая значимость работы.

Первая глава Теоретико-методологические основы планирования и использования медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях посвящена рассмотрению теоретических основ планирования, как в отрасли, так и на уровне лечебно-профилактического учреждения. Выявлены и проанализированы факторы и условия, влияющие на потребность лечебно-профилактического учреждения в диагностическом оборудовании. Раскрывается сущность понятия медицинская технология.

Во второй главе Анализ и оценка использования диагностического оборудования в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении автором проведен комплексный анализ многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, исследуется существующая система финансирования муниципального заказа по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

В третьей главе Методические основы эффективности использования диагностического оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях рассмотрены и предложены критерии обоснованности приобретения диагностического оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, рассмотрены и предложены различное содержание и формы оценки использования диагностического оборудования.

В заключении диссертации изложены основные результаты исследования, сформулированы выводы и предложения в соответствии с поставленными целью и задачами диссертационного исследования.

2. Основные научные положения и результаты, выносимые на защиту Проведен анализ медико-технических систем и медицинских технологий в деятельности лечебно-профилактических учреждений, выявлены основные тенденции их развития, послужившие основой экспертной оценки мощностей и ресурсной базы многопрофильных медицинских учреждений.

Процессы сокращения сети и коечной мощности, реструктуризации медицинских учреждений, принятие на уровне правительства РФ программы государственных гарантий приводит к необходимости интенсификации использования коечного фонда, развитию медицинских, организационных и стационарозамещающих технологий.

Для рационального и эффективного использования новых технологий целесообразна оптимальная организация диагностического процесса и взаимодействие всех звеньев диагностической службы, которые позволили бы максимально оптимизировать использование современного высокотехнологичного медицинского оборудования и, что особенно важно, исключили бы

необоснованное дублирование информации, получаемой различными методами.

Медицинская технология - один из дискретизированных методов оказания медицинской помощи с использованием определенных организационных и технических средств. При существующей системе экономических отношений медицинские учреждения заинтересованы чаще во внедрении нового оборудования, вследствие чего, повышается качество диагностического процесса и расширяется спектр предоставляемых услуг.

Разработка организационных технологий требует наличия серьезной информационной базы и проведения тщательного анализа существующей ситуации в целях подготовки научного обоснования потребности в них. Необходимо предварительно изучить и определить принципиальные и возможные пути реализации данной технологии, ее сильные и слабые стороны, возможные результаты.

Таким образом, на современном этапе основными тенденциями развития и совершенствования медицинских технологий являются развитие первичной медико-санитарной помощи, перераспределение части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный, внедрение стационарозамещающих технологий.

Установлены основные особенности учета, движения и использования медицинского оборудования в многопрофильной больнице, разработана организационная структура по работе с медицинским и технологическим оборудованием, на основании системного анализа обозначены решаемые ей функции и задачи.

Увеличивающаяся оснащенность медицинской техникой ведет к структурным изменениям в здравоохранении. Для повышения экономической эффективности применения медицинской аппаратуры, необходимо при планировании и проведении закупок систематически анализировать общие расходы (затраты на закупку и эксплуатационные расходы) за весь жизненный

цикл аппаратуры и сопоставлять различные варианты ее использования. В перспективе необходимо учитывать и усиливающиеся проблемы с утилизацией оборудования. Таким образом, затраты на приобретение медицинского оборудования можно представить в следующем виде (рис.1.).

Рис. 1. Затраты на приобретение оборудования

Для большинства отечественных медицинских учреждений характерна слабая служба по обслуживанию медицинского оборудования, не способная из-за недостатка кадров, слабой технической оснащенности, отсутствия запасных частей выпонять весь объем мероприятий, необходимых для технологического планирования и менеджмента на уровне медицинского учреждения.

Технологический процесс приобретения оборудования можно изобразить в следующем виде (рис.2.).

При рассмотрении вопросов обоснованности приобретения оборудования следует учитывать не только предстоящую эффективность использования нового приобретенного оборудования, но и вопросы, связанные с использованием имеющихся в медицинском учреждении аналогов.

В конечном итоге конкретная оценка обоснованности выбора оборудования может сильно варьировать в зависимости от конкретных условий. Поэтому ориентироваться следует не на идеальную, а на оптимальную ситуацию, учитывающую все основные факторы. Приоритеты выбора оборудования дожны соответствовать приоритетам в оказании медицинской помощи, отражающим специализацию и решаемые медицинскими учреждениями задачи.

Систематизированы виды и объемы медицинской помощи, предложена методика планирования деятельности диагностических служб на основании потребности стационарных отделений многопрофильного лечебно-диагностического учреждения в диагностических исследованиях.

Несмотря на важность производственных показателей, напрямую связанных с конечной целью деятельности медицинских учреждений - оказанием медицинской помощи населению, анализ деятельности стационара не может ограничиться ими. Необходимо выяснить целесообразность использования средств и возможность оказания максимальной помощи в пределах выделенных ресурсов, которые всегда ограничены.

За анализируемый период (1997-2002гг.) выявлены четкие тенденции уменьшения удельного веса расходов на приобретение медицинского оборудования с 7,51% в 1997г. до 4% в 2002г. При этом, за тот же период наблюдается фактический рост числа диагностических исследований, как для стационарных, так и для поликлинических отделений многопрофильных больниц (таблица 1).

Рис. 2. Технологический процесс приобретения медицинского оборудования

Относительно распределения денежных средств между структурными подразделениями учреждений, отмечена следующая тенденция - увеличение финансовых потребностей параклинических и общебольничных служб (если в 1997 году на данные структурные подразделения в смете расходов было предусмотрено 13,2% от суммарной потребности, то к 2002 году этот показатель увеличися до 67,9%). Это обусловлено появлением дорогостоящего диагностического оборудования, которое соответственно требует больших затрат на расходные материалы, техническое обслуживание и ремонт.

Исходя из тенденций развития отечественного здравоохранения в последнее десятилетие, можно предположить, что в ближайшие годы, скорее всего, не произойдет радикальных изменений в финансировании лечебно-профилактических учреждений, тем самым возрастает актуальность внедрения экономических методов в оценке эффективности использования имеющихся ресурсов, в частности диагностического оборудования.

Для обеспечения процесса медико-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений целесообразно использовать методические подходы системного планирования.

В работе было проведено планирование производственной деятельности на уровне отдельного многопрофильного медицинского учреждения.

Существующая в здравоохранении в настоящее время система планирования, базирующаяся на нормативы по медикаментам, питанию, мягкому инвентарю, дает представление только о ресурсах, необходимых для выпонения имеющегося объема работ, но, вместе с тем, не обосновывает их достаточность для оказания качественной медицинской помощи.

Таблица 1

Структура исследований лечебно-диагностических служб г.Екатеринбурга за период 1999-2003 гг.

Подразделения / Лечебно- Стационарные отделения, (%)

диагностические службы 1999 2000 2001 2002 2003

Исследования бактериологической

лаборатории 9,3 6,2 7,8 6,2 5,6

Исследования клинической лабора-

тории 0,3 0,3 0,2 0,2 0,7

Исследования радиоизотопной ла-

боратории 78,9 82,0 75,8 75,4 72,1

Рентгенологические исследования 10,3 10,1 9,3 7,3 9,9

Исследования отделений ядерно-

магнитно резонансной томографии 0,0 0,0 1,8 1,1 0,8

Исследования функциональной ди-

агностики 1,2 1,4 5,1 9,8 10,9

Всего: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Подразделения / Лечебно- Поликлиническая служба, (%)

диагностические службы 1999 2000 2001 2002 2003

Исследования бактериологической

лаборатории 7,0 4,6 6,1 6,2 2,7

Исследования клинической лабора-

тории 0,6 1,1 0,8 1,1 2,3

Исследования радиоизотопной ла-

боратории 65,0 75,2 69,0 64,4 61,1

Рентгенологические исследования 25,0 17,0 16,7 17,2 21,4

Исследования отделений ядерно-

магнитно резонансной томографии 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Исследования функциональной ди-

агностики 2,4 2,1 7,4 11,1 12,5

Всего: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Объемы работ во многом зависят от имеющегося оборудования, медицинских технологий данного учреждения, от квалификации лечащих врачей, их способности интерпретировать результаты диагностических исследований. Поэтому при одинаковом объеме госпитализации больных с одними и

теми же диагнозами реальный объем лечебно-диагностических исследований и процедур в различных медицинских учреждениях может быть различным. Соответственно, различными будут и затраты на лечение в различных лечебно-профилактических учреждениях. В перспективе планирование дожно опираться на объемы работ, обусловленные не только уровнем заболеваемости, но и схемами лечения тех или иных заболеваний на основании клинических минимумов или медико-экономических стандартов, определяющих технологию лечения различных заболеваний, включая виды и количество диагностических исследований, анализов, процедур.

При планировании деятельности диагностических служб выделены два основных подхода к планированию показателей работы:

1. планирование объемов работы параклинической службы исходя из численности штатных дожностей и плановой нагрузки на каждую дожность;

2. определение количества штатных единиц, медицинского оборудования, необходимого для выпонения имеющихся объемов работ.

Данный метод планирования был применен к лечебно-профилактическому учреждению. Были получены следующие результаты: с позиции объема необходимых диагностических процедур к высокотехнологичным относятся отделения неврологического и инфекционного профилей (11,38% и 8,66%) от общего удельного веса, а менее затратные технологии применяются в отделениях хирургического профиля - онкомаммологическом (0,71%) и сосудистой хирургии (0,79%).

По нашему мнению, при планировании наиболее оптимальным вариантом является так называемый сочетанный подход - нормативный с учетом штатных единиц и объемов производственный деятельности; структурный - определение объемов и видов диагностических исследований по структурным отделениям больницы; производственный - с учетом мощностей и технических ресурсов медицинского оборудования.

Уточнены теоретико-методические подходы по оценке экономической эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных больницах.

Анализ использования дорогостоящего медицинского оборудования дожен содержать количественные показатели, отражающие объем выпоненных исследований, нагрузку на аппарат и другие, а также доказывать экономическую целесообразность приобретения данного типа прибора в конкретной его комплектации.

При анализе количественных показателей также могут быть применены параметры, используемые при оценке эффективности работы диагностических учреждений и подразделений. Анализ изучения проблемы показывает, что разработка методологии оценки использования дорогостоящего оборудования является еще не решенной, но очень важной научной проблемой, от решения которой будет зависеть как рациональность использования инвестиций, так и оценка правильности организации лечебно- диагностического процесса.

В здравоохранении принято выделять следующие виды эффективности: медицинскую, социальную, экономическую (рис.3.).

Несмотря на то, что определяющими являются показатели медицинской и социальной эффективности, в условиях ограниченных ресурсов лимитирующим фактором выступает экономическая эффективность.

Чем сложнее и дороже становится медицинское оборудование, тем меньше финансовые возможности для его приобретения, тем все более насущной становится задача оценки экономических аспектов, связанных с медицинской техникой. Эти аспекты достаточно разнообразны, в частности, рассматривая необходимость оценки экономической эффективности оборудования, можно выделить различные стороны проблемы:

- эффективность приобретения оборудования;

- эффективность использования оборудования;

- эффективность обслуживания оборудования;

- эффективность утилизации оборудования.

Эффективность использования медицинского оборудования предполагает получение наибольшего эффекта в расчете на единицу затрат. Поэтому следует рассмотреть, что выступает в качестве результатов и в качестве затрат.

Рис. 3. Эффективность использования оборудования

Рассмотрены несколько основных подходов к оценке эффективности использования оборудования:

- эффективность использования оборудования как такового;

- эффективность использования оборудования с учетом затрат на его обслуживание и ремонт;

- эффективность предоставления медицинских услуг при помощи

данного оборудования.

Показатели эффективности использования оборудования как такового характеризуют в первую очередь степень (интенсивность) его использования.

В зависимости от выбора показателей эффективности использования оборудования как такового получено представление не только о степени (интенсивности) его использования, но и финансовой стороне деятельности (окупаемости и т.д.). Однако и такая стоимостная оценка будет односторонней, поскольку здесь не учитываются другие затраты, связанные с эксплуатацией медицинского оборудования Ч затраты на его содержание (расходные материалы, техническое обслуживание, ремонты и т.п.).

Показатели эффективности использования дорогостоящего оборудования целесообразно оценивать по следующим направлениям:

- интенсивность использования приборов;

- понота использования функциональных возможностей приборов;

- экономическая эффективность использования приборов непосредственно.

Интенсивность использования приборов отражает интегральную оценку загрузки оборудования. При этом не учитывается степень сложности и разнообразие выпоняемых методик, а унификация учета объема различных по продожительности методик исследований достигается их переводом в условные единицы. Интенсивность использования прибора зависит как от ежедневного объема исследований, так и от количества фактических рабочих дней. Интегральность показателя обеспечивается исключением всякого рода коэффициентов, отражающих временные затраты на ремонтно-профилактические работы, количество и продожительность рабочих смен и т.д.

нагрузка на аппарат - К0Л ~ в

Понота использования функциональныхвозможностеймедицинского оборудования. Проведенный анализ показал, что в лечебных учреждениях

имеется диагностическое оборудование, класс и комплектация которого существенно превышают клинические потребности учреждения или квалификация медицинского персонала недостаточна для более поноценного использования приборов. Существуют и другие причины несоответствия возможностей приборов и потребностей лечебного учреждения. До настоящего времени экспертиза соответствия сложности методик классу аппарата проводилась лишь эпизодически и субъективно. Необходима научная разработка методологии такой оценки, что в частности имеет актуальное значение для создания схем межполиклинической (межбольничной) организации диагностических потоков.

Экономическая эффективность использования оборудования характеризуется долей амортизации в стоимости медицинской услуги. Но, анализируя этот показатель, нужно иметь в виду особенности его формирования, поскольку с ростом качества и совершенствованием техники ее стоимость, а следовательно сумма ежегодной амортизации также возрастает, увеличивается ее доля в себестоимости медицинской услуги. Таким образом, одним из ключевых экономических показателей использования оборудования является фактический срок окупаемости оборудования. Этот показатель позволяет не только оценивать эффективность использования приборов, но и анализировать целесообразность их приобретения.

^ Р "У стоимость выпоненных исследований ^ ^

Показатели, используемые для оценки эффективности, могут быть абсолютными и относительными.

Рассматривая способы оценки экономической эффективности, выделены несколько основных:

- минимизация затрат (вложений) в новую технологию;

- максимальный экономический эффект;

- сопоставление результатов с затратами;

- сравнительная эффективность.

На основании проведенного анализа, выделены три основных направления повышения эффективности использования медицинского оборудования:

повышение производительности труда, связанное с повышением квалификации работников, улучшением организации труда и т.д., позволяющее при прежних затратах труда увеличить число выпоненных исследований, процедур и т.д. Действительно, более квалифицированный специалист быстрее выпоняет работы, необходимые для получения необходимых результатов, меньше тратит времени на расшифровку результатов обследования и т.д.;

интенсификация, заключающаяся в увеличении затрат труда в единицу времени, в том числе и за счет уменьшения простоев;

увеличение времени работы оборудования, например, за счет многосменной работы. На первый взгляд, увеличение сменности работы оборудования Ч это экстенсивное ее использование. Однако, если рассматривать это применительно к суточному режиму, то это означает интенсификацию. С точки зрения получаемых результатов многосменная работа оборудования аналогична увеличению числа используемых аппаратов.

Разработаны методические подходы к планированию производственной деятельности диагностических служб в многопрофильной больнице с использованием методов математического моделирования.

Тенденции сокращения финансирования лечебно-профилактических учреждений повлекли за собой необходимость рационального использования имеющихся ограниченных ресурсов и разработки методических подходов к планированию производственной деятельности диагностических служб в многопрофильной больнице.

Производственная мощность диагностических служб медицинского учреждения Ч это максимально возможный набор диагностических услуг, которые может предоставить пациенту данное лечебно-профилактическое уч-

реждение в соответствии с установленным режимом работы и пропускной способностью диагностического медицинского оборудования с учетом мероприятий по внедрению новейших медицинских технологий.

В городской клинической больнице г.Екатеринбурга для оценки возможностей имеющегося диагностического оборудования были применены методы математического моделирования, т.е. математический аппарат линейного программирования для решения задачи оптимального использования дорогостоящего медицинского оборудования. Для каждого вида дорогостоящего диагностического медицинского оборудования определен годовой фонд времени работы, рассчитанный на основании сменности работы аппарата, количества аппаратов данного вида и продожительности рабочей смены и определено оптимальное количество исследований. Однако же, проблема стоящая перед лечебно-профилактическим учреждением на данном этапе заключается в том, чтобы рационально распорядиться имеющимися технологиями для предоставления максимального количества диагностических услуг.

Для достижения этого медицинскому учреждению необходимо рассматривать экспертную информацию о целесообразности применения каждого из имеющихся видов медицинского оборудования для выявления патологий различных локализаций. В данном случае будут учитываться временные ограничения на работу диагностической аппаратуры, равномерность его загрузки.

Диагностическая служба многопрофильного лечебно-профилактического учреждения дожна включать в себя широкую номенклатуру исследований, возможность своевременного получения в любой момент достоверной информации о состоянии пациента, выпонение не только отдельного вида диагностических исследований, но и существование целого комплекса диагностических агоритмов.

Деятельность диагностической службы затратна. Стоимость расходных материалов для осуществления диагностики в себестоимости медицинской услуги доходит порой до 70%. В следствие чего, актуальной остается проблема выбора метода диагностики для проведения успешного лечения, отвечающего современным требованиям медицины, при минимальных затратах медицинского учреждения.

Таким образом, цель и задачи исследования получили свое логическое завершение в развитии и обосновании методологических и практических положений рационального использования мощностей лечебно-профилактического учреждения.

Список основных трудов по теме диссертации

1. Блохин А.Б., Христофорова Е.Ю., Бадаев Ф.И. Логистика учета и повышения эффективности использования медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях // Организационные и информационные технологии в здравоохранении. Екатеринбург, 2003. С 137-146. 0,63/0,21 п.л.

2. Блохин А.Б., Христофорова Е.Ю. Некоторые аспекты аналитического учета в повышении эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильной больнице // Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Екатеринбург, 2001. С 92-97. 0,38/0,19 п.л.

3. Христофорова Е.Ю. Логистика учета и повышения эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях // Сб. тезисов II Межрегиональной конференции Медико-техническая интеграция. Екатеринбург, 2003.0,05 п.л.

4. Христофорова Е.Ю. Экспертный подход к оценке эффективности медицинского оборудования в многопрофильной больнице // Сб. тезисов молодых ученых и студентов Экономика России и экономические знания на рубеже веков. Екатеринбург, 2001.0,05 п.л.

24 ^239 74

5. Христофорова Е.Ю. Пути повышения использования эффективности использования медицинского и диагностического оборудования в лечебно-профилактических учреждениях // Сб. тезисов III Всероссийской научно-практической конференции Страхование в условиях рыночных отношений. Екатеринбург, 2000. 0,05 п.л.

6. Христофорова Е.Ю. Маркетинг медицинского оборудования, инструментария и услуг // Сб. тезисов форума молодых ученых и студентов Экономические знания в реформировании российского общества. Екатеринбург, 1999. 0,05 п. л.

Подписано в печать 15.11.2004 Формат бумаги 60x84. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская Усл. Печ. л. 1,5

Заказ 178 Тираж 150 экз.

Издательство

Уральского государственного экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62 ПОП УрГЭУ Уральский государственный

экономический университет

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Христофорова, Елена Юрьевна

Содержание

1. Теоретико-методологические основы планирования и использования медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях.

1.1. Медико-технические системы и медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактических учреждений.

1.2. Факторы, формирующие потребность в диагностическом оборудовании лечебно-профилактического учреждения.

1.3. Факторы и условия, обуславливающие оценку ресурсного состояния лечебно-профилактического учреждения.

2. Анализ и оценка использования диагностического оборудования в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

2.1. Организационная структура многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

2.2. Объемы и виды медицинской помощи, оказываемые многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением.

2.3. Финансирование муниципального заказа для многопрофильного лечебно-профилактического учреждения по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

3. Методические основы эффективности использования диагностического оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях

3.1. Критерии приобретения и эффективности использования медицинского оборудования.

3.2. Содержание и формы оценки эффективности использования диагностического оборудования в лечебно-профилактическом учреждении

3.3. Особенности планирования и использования диагностического оборудования в лечебно-профилактическом учреждении.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Рациональное использование медицинского оборудования в обеспечении диагностическими услугами структурных отделений многопрофильных больниц"

Актуальность темы исследования. Реализация научных достижений в здравоохранении, внедрение современных медицинских технологий, изменение экономических отношений обуславливают необходимость пересмотра идеологии управления материально-технической базой медицинских учреждений, ее комплектованием и развитием.

В последние десятилетия здравоохранение формировалось в условиях, когда основу планирования деятельности медицинских учреждений составляли не вопросы развития, а самосохранения, которые решались в зависимости от финансовых возможностей субъектов Федерации и муниципальных образований. Рыночные отношения и ограниченные финансовые ресурсы повысили ответственность руководителей здравоохранения при принятии управленческих решений по рациональному использованию имеющихся ресурсов, с целью повышения их экономической эффективности.

В условиях ограниченного финансирования медицинские учреждения во многом исчерпали заложенный в них медико-технологический потенциал, а эксплуатируемое в них медицинское оборудование преимущественно морально и физически устарело. Износ основных фондов учреждений здравоохранения на 01.01.2003г. составил в среднем по России от 22 до 47%, в том числе износ медицинского оборудования - от 33 до 75% на общем фоне его обновляемоеЩ от 0,6 до 17,2%. При этом потребность учреждений здравоохранения в медицинской технике за последние годы удовлетворяется на 30-40%, в результате в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях эксплуатируется до 80% физически изношенной и морально устаревшей техники.

В организационной структуре медицинского учреждения, в зависимости от его функционального предназначения, диагностическая служба выпоняет одну из важнейших функций - обеспечение качества диагностики и лечебного процесса, и многопрофильные больницы с этой точки зрения являются одними из самых высокотехнологичных и фондоемких, и техническое состояние их диагностической базы составляет фундаментальную основу для качественного лечебно-диагностического процесса.

Обзор литературных источников показывает, что исследований в данной области знаний крайне недостаточно и преимущественно они связаны с изучением функциональных особенностей медицинской техники.

Таким образом, исследования в области рационального использования диагностических ресурсов медицинского учреждения и повышения эффективности его использования являются актуальными и значимыми.

Разработанность темы исследования. Современная научная литература по экономике и управлению здравоохранением рассматривает проблемы рационального использования материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений как один из подходов к развитию отрасли. Значительный вклад в становление современной экономической теории, методологии здравоохранения внесли многие ученые и теоретики: О.С. Бандурина, В.А. Бояджян, Г.А. Бушуева, Н.И. Вишняков, И.М. Шейман, О.П. Щепин, Л.М. Вял-ков, Ф.Г. Григорьев, Н.И. Малов, Н.Г. Шамшурина, В.Ф. Шарапов, И.М. Ханко-ев, E.H. Жильцова и другие.

Проблемы организации и управления здравоохранения освещены в работах А.Б. Блохина, Н.Б. Найговзиной, В.И. Стародубова, H.A. Кравченко, Н.Г. Малаховой, Л.Б. Федоровой, JI.B. Швайбович, M.JI. Свещинского, Томаса Йен-нера И.В. Полякова, И.А. Тогунова и других.

Вопросы рационального использования материально-технической базы исследуются в работах Ф.Н. Кадырова, В.Т. Вишнякова, В.В. Головтеева, JI.B. Манукяна, В.П. Корчагина, С.А. Закировой.

Актуальность, дискуссионность и неразработанность многих теоретико-методологических положений, а также их высокая практическая значимость предопределили выбор объекта, предмета, цели и задач исследования.

Объектом исследования послужили многопрофильные лечебно-профилактические учреждения, оказывающие населению специализированную лечебную и диагностическую помощь.

Предметом исследования выступает совокупность теоретических, методологических и практических направлений рационального использования производственных мощностей диагностической службы многопрофильных медицинских учреждений для оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи населению.

Цслыо диссертационного исследования является разработка теоретико-методологических подходов к анализу и оценке эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях.

Поставленная цель диссертационной работы обусловила необходимость решения следующих задач: исследовать объемы и виды оказываемой медицинской помощи, систему финансирования многопрофильного лечебно-профилактического учреждения; проанализировать техническое состояние материально-технической базы отрасли, выявить основные тенденции развития медицинских технологий; определить методические подходы к повышению эффективности использования медицинского оборудования в лечебно-профилактических учреждениях; предложить и обосновать методические подходы к планированию производственной деятельности диагностических служб в многопрофильных больницах с использованием методов математического моделирования; разработать и обосновать методику планирования деятельности диагностической службы многопрофильных лечебно-профилактических учреждений на основании потребности стационарных и поликлинических отделений в диагностической помощи; разработать организационную структуру по работе с медицинским оборудованием лечебного учреждения, обозначить ее функции и задачи.

Теоретической и методологической основой исследования являются теоретические положения и научные принципы общей экономической теории, экономики здравоохранения, разработанные ведущими отечественными и зарубежными учеными в данной области знаний, нормативно-правовые документы государственных и местных органов власти.

В диссертационной работе использованы методические подходы и методы системного, сравнительного и экономического анализов, статистический и аналитический методы.

Информационной базой исследования послужили данные статистических и финансовых отчетов о деятельности лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения Свердловской области и Российской Федерации, материалы Министерства финансов РФ, Министерства здравоохранения Свердловской области и Министерства здравоохранения Российской Федерации, фактические и статистические материалы, содержащиеся в монографических исследованиях отечественных и зарубежных авторов, научных положениях и работах, а также материалы собственных наблюдений.

Научная новизна заключается в разработке теоретических и методических подходов к анализу и оценке эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях для оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи: проведен анализ медико-технических систем и медицинских технологий в деятельности лечебно-профилактических учреждений, выявлены основные тенденции их развития, послужившие основой экспертной оценки мощностей и ресурсной базы многопрофильных медицинских учреждений; установлены основные особенности учета, движения и использования медицинского оборудования в многопрофильной больнице, разработана организационная структура по работе с медицинским и технологическим оборудованием, на основании системного анализа обозначены решаемые ей функции и задачи; систематизированы виды и объемы медицинской помощи, предложена методика планирования деятельности диагностических служб на основании потребности стационарных отделений многопрофильного лечебно-диагностического учреждения в диагностических исследованиях; уточнены теоретико-методические подходы по оценке экономической эффективности использования медицинского оборудования в многопрофильных больницах; разработаны методические подходы к планированию производственной деятельности диагностических служб в многопрофильной больнице с использованием методов математического моделирования.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в разработке методических и практических рекомендаций по рациональному использованию имеющихся у лечебно-профилактического учреждения мощностей, позволяющих оказывать населению высокотехнологичную лечебную и диагностическую медицинскую помощь.

Методика планирования объемных показателей на уровне лечебно-профилактического учреждения позволяет, сопоставляя потребности стационарных и амбулаторных подразделений и реальные ресурсные возможности лечебно-профилактического учреждения, обеспечить технологический процесс диагностики и лечения.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы №40 г.Екатеринбурга мощностью 1380 коек и поликлиническими отделениями на 1500 посещений в смену и послужили основой для изменений организационной структуры управления материально-техническими ресурсами, анализа, оценки и планирования производственной деятельности диагностических отделений.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на российских, межрегиональных и региональных конференциях в 1999-2003 годах в Екатеринбурге. Внедрение результатов диссертационной работы подтверждено документально.

Публикации. Основные положения работы отражены в 6 научных работах, среди которых: тезисы докладов, статьи, публикации общим объемом 1,21/0,6 п.л.

Объем и структура работы. Предмет исследования, цели и задачи работы определили структуру работы, состоящую из введения, трех глав основного текста, содержащих 22 таблицы, 16 рисунков, заключения и 7 приложений. Библиографический список литературы содержит 168 источников. Приложения включают 36 таблиц.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Христофорова, Елена Юрьевна

Заключение

Подводя итоги проведенного исследования необходимо обозначить основные выводы, как по теоретической и методической частям, так и по его практической части.

Проведен анализ медико-технических систем и медицинских технологий в деятельности лечебно-профилактических учреждений, выявлены основные тенденции их развития, послужившие основой экспертной оценки мощностей и ресурсной базы многопрофильных медицинских учреждений.

Процессы сокращения сети и коечной мощности, реструктуризации медицинских учреждений, принятие на уровне правительства РФ программы государственных гарантий приводит к необходимости интенсификации использования коечного фонда, развитию медицинских, организационных и стационарозамещающих технологий.

Для рационального и эффективного использования новых технологий целесообразна оптимальная организация диагностического процесса и взаимодействие всех звеньев диагностической службы, которые позволили бы максимально оптимизировать использование современного высокотехнологичного медицинского оборудования и, что особенно важно, исключили бы необоснованное дублирование информации, получаемой различными методами.

Медицинская технология - один из дискретизированных методов оказания медицинской помощи с использованием определенных организационных и технических средств. При существующей системе экономических отношений медицинские учреждения заинтересованы чаще во внедрении нового оборудования, вследствие чего, повышается качество диагностического процесса и расширяется спектр предоставляемых услуг.

Разработка организационных технологий требует наличия серьезной информационной базы и проведения тщательного анализа существующей ситуации в целях подготовки научного обоснования потребности в них. Необходимо предварительно изучить и определить принципиальные и возможные пути реализации данной технологии, ее сильные и слабые стороны, возможные результаты.

Таким образом, на современном этапе основными тенденциями развития и совершенствования медицинских технологий являются развитие пер-Х вичной медико-санитарной помощи, перераспределение части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный, внедрение стационарозамещающих технологий.

Установлены основные особенности учета, движения и использования медицинского оборудования в многопрофильной больнице, разработана организационная структура по работе с медицинским и технологическим оборудованием, на основании системного анализа обозначены решаемые ей функции и задачи.

Увеличивающаяся оснащенность медицинской техникой ведет к структурным изменениям в здравоохранении. Для повышения экономической эффективности применения медицинской аппаратуры, необходимо при планировании и проведении закупок систематически анализировать общие расходы (затраты на закупку и эксплуатационные расходы) за весь жизненный цикл аппаратуры и сопоставлять различные варианты ее использования. В перспективе необходимо учитывать и усиливающиеся проблемы с утилизацией оборудования. Таким образом, затраты на приобретение медицинского оборудования можно представить в следующем виде (рис.4.1.).

Цена приобретения непосредственная стоимость закупки

Доставка расходы по транспортировке медицинского оборудования в лечебно-профилактическое учреждение

Ремонт расходы на ремонт оборудования (проводится самостоятельно учреждением или под контролем учреждения)

Обслуживание затраты на проведение профессиональной и регулярной профилактики

Обучение персонала затраты на обучение медицинского и технического персонала работе с аппаратурой

Транспортные расходы расходы на доставку расходных материалов, запасных частей или самой техники в случае ремонта

Информационная поддержка затраты на рекламу медицинских услуг, оказываемых на данном медицинском аппарате

Расходные материалы затраты на приобретение расходных материалов, необходимых для функционирования медицинской техники

Видимые затраты

Скрытые затраты

Рис. 4.1. Затраты на приобретение оборудования

Для большинства отечественных медицинских учреждений характерна слабая служба по обслуживанию медицинского оборудования, не способная из-за недостатка кадров, слабой технической оснащенности, отсутствия запасных частей выпонять весь объем мероприятий, необходимых для технологического планирования и менеджмента на уровне медицинского учреждения.

Технологический процесс приобретения оборудования можно изобразить в следующем виде (рис.4.2.).

При рассмотрении вопросов обоснованности приобретения оборудования следует учитывать не только предстоящую эффективность использования нового приобретенного оборудования, но и вопросы, связанные с использованием имеющихся в медицинском учреждении аналогов.

В конечном итоге конкретная оценка обоснованности выбора оборудования может сильно варьировать в зависимости от конкретных условий. Поэтому ориентироваться следует не на идеальную, а на оптимальную ситуа-Х цию, учитывающую все основные факторы. Приоритеты выбора оборудования дожны соответствовать приоритетам в оказании медицинской помощи, отражающим специализацию и решаемые медицинскими учреждениями задачи.

Систематизированы виды и объемы медицинской помощи, предложена методика тонирования деятельности диагностических служб на основании потребности стационарных отделений многопрофильного лечебно-диагностического учреждения в диагностических исследованиях.

Несмотря на важность производственных показателей, напрямую связанных с конечной целью деятельности медицинских учреждений - оказани ем медицинской помощи населению, анализ деятельности стационара не может ограничиться ими. Необходимо выяснить целесообразность использования средств и возможность оказания максимальной помощи в пределах выделенных ресурсов, которые всегда ограничены.

За анализируемый период (1997-2002гт.) выявлены четкие тенденции уменьшения удельного веса расходов на приобретение медицинского оборудования с 7,51% в 1997г. до 4% в 2002г. При этом, за тот же период наблюдается фактический рост числа диагностических исследований как для стационарных, так и для поликлинических отделений многопрофильных больниц. г

Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Христофорова, Елена Юрьевна, Екатеринбург

1. Нормативные источники

2. Закон Российской Федерации О медицинском страховании граждан в Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1.

3. Инструктивно-методические указания о проведении эксперимента интенсификации использования коечного фонда больниц. Утверждены Приказом Минздрава СССР от 01.10.82 № 02-14/43-14.

4. Инструкция по определению расценок на исследования и процедуры вспомогательной лечебно-диагностической службы учреждений здравоохранения по их трудоемкости. Ч М., 1990.

5. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, МЗ РФ, М. Екатеринбург, 1997. Ч 16с.

6. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала. Ч М., 1987 (Рекомендованы письмом Минздрава СССР от 2.10.87№02-14/82-14).

7. Методические рекомендации по определению численности дожностей медицинского персонала в условиях перехода к медицинскому страхованию. Ч М.: НИИ им. Н. Л. Семашко, 1993.

8. Методические рекомендации по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений. Ч М.: НИИ им. Н. Л. Семашко, 1974 г.

9. Методические рекомендации по повышению эффективности и использования коечного фонда больничных учреждений. Ч М.: НИИ им. II. А. Семашко, 1995.

10. Методические рекомендации по порядку формирования и обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год. Ч М., 1999. Ч 35 с.

11. Нормативные материалы по нормированию труда.Ч М., Экономика, 1987.

12. Организация работы центральной цитологической лаборатории (Методические материалы). Утверждены Приказом МЗ СССР, 14.09.90 № 1011/110.

13. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации О нормировании труда работников флюорографических кабинетов от 28.10.92 №21-01-983.

14. Письмо Министерства финансов СССР О методических рекомендациях по планированию расходов на содержание больниц от 29.05.78 № 48.

15. Постановление Госкомтруда СССР О концепции совершенствования организации и нормирования труда в условиях перехода к рыночной экономике от 14.11.90 № 429.

16. Приказ Минздравмедпрома Российской Федерации О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи от 08.04.96 № 134.

17. Приказ Минздравмедпрома РФ О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ от 31.05.96 № 222. РасчетХ ные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебнодиагностические процедуры, операции.

18. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения от 15.10.99 №377.

19. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерациир

20. Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры от 22.02.88 № 134. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры.

21. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения № 70/14 от 28.02.2000.

22. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и

23. Российской академии медицинских наук Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения № 252/50 от 10.07.2000.

24. Приказ Министерства здравоохранения СССР О допонении к приказу МЗ СССР от 12.08.88 № 642 от 07.07.89 №400.

25. Приказ Министерства здравоохранения СССР О совершенствовании службы лучевой диагностики от 02.08.91 № 132. Примерные расчетные нормы времени на проведение рентгенологических и ультразвуковых исследований.

26. Приказ Министерства здравоохранения СССР Расчетные нормы Х (в условных единицах) на проведение ультразвуковых диагностических исследований от 21.07.88 № 581 (Приложение № 8).

27. Приказ Министерства здравоохранения СССР Расчетные нормы времени на функциональные исследования от 12.08.88 № 642.

28. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 08.08.86 Л 1029. Расчетные нормы времени на радиоизотопные исследования, проводимые в лабораториях радиоизотопной диагностики.

29. Приказ Министерства финансов Российской Федерации Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации от 25.05.99 №38н.

Похожие диссертации