Формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | кандидат экономических наук |
| Автор | Кривенко, Наталья Васильевна |
| Место защиты | Екатеринбург |
| Год | 2003 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.05 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях"
На правах рукописи
КРИВЕНКО НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА
Формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях
Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика)
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Екатеринбург- 2003
Диссертационная работа выпонена в Институте экономики Уральского отделения Российской Академии наук
Научные руководители:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
член-корр. РАН,
доктор экономических наук,
профессор А. И. Татаркин,
доктор медицинских наук, профессор Н. Л. Кузнецова
доктор экономических наук, профессор Н.А.Потехин
кандидат медицинских наук Р.В.Нифантова
Уральский государственный экономический университет
Защита диссертации состоится л 2 июня 2003г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.004.022.01 при Институте экономики УрО РАН (620014, г.Екатеринбург, ул. Московская, 29).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института экономики УрО РАН.
Автореферат разослан л 30 апреля 2003г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат экономических наук, профессор
В.С.Бочко
Ь Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования. Социальная сфера в современных условиях остается важным элементом экономической структуры региона. Проблема сохранения и укрепления здоровья населения составляет основу социальной политики государства и является одним из приоритетных направлений ее деятельности.
Основная направленность бюджетно-стр аховой модели организации и финансирования здравоохранения - общедоступность ее услуг для населения - находится в противоречии с требованиями рыночной экономики. Принцип доступности жизненно важных услуг продекларирован социальной политикой российского правительства, тем не менее признается необходимость в рыночных условиях оптимизировать затраты как государства и населения, так и лечебных учреждений. Отсутствие внимания к рассмотрению данных проблем на федеральном, региональном и муниципальном уровнях привело к кризису отрасли, ухудшению количественных и качественных показателей деятельности здравоохранения, росту заболеваемости и депопуляции населения, а потому требует их решения.
Одной из форм разрешения этого противоречия является формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения с использованием инструментария рыночного механизма спроса и предложения, в том числе и ресурсосберегающих технологий.
Наиболее перспективным направлением реформирования здравоохранения является расширение рамок использования внебольничной квалифицированной и специализированной медицинской помощи, в том числе и хирургической, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий. Сокращение объемов и государственных затрат на оказание стационарной помощи населению дожно компенсироваться увеличением объемов оказания амбулаторно-поликпинической и стационарозамещающей помощи.
Однонаправленная тенденция к сокращению круглосуточного коечного фонда, как показал опыт последних лет, не оказывает заметного влияния на повышение эффективности и устойчивости работы лечебных учреждений.
Анализ зарубежного и отечественного опыта функционирования муниципального здравоохранения свидетельствует о значительной экономии затрат при внедрении ресурсосберегающих технологий в лечебных учреждениях. Существующие формы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в России не представлены экономически обоснованными моделями, зарубежный опыт развитых стран не может быть использован в российском здравоохранении в связи с осо
факторы обусловливают необходимость разработки
гии с учетом региональных особенностей развития отрасли и источников ее финансирования.
В условиях рыночной экономики коренным образом меняются функции управления территориальным здравоохранением. Это актуализирует разработку методического, модельного, программного и информационного обеспечения отрасли.
Теоретико-методологические аспекты формирования системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях, выявление особенностей и тенденций развития отрасли, определение ее места, роли, мер по оптимизации затрат, рационализации оказания медицинской помощи, улучшению показателей здоровья населения, выработки на этой основе рекомендаций органам Управления здравоохранения, в том числе в Свердловской области и г.Екатеринбурге, представляют важную научно-практическую задачу, от позитивного решения которой в немалой мере будет зависеть уровень медицинского обеспечения населения региона.
Стедеиь разработанности темы. Анализу форм и методов государственного регулирования социальной сферы, меры участия государства в воспроизводстве, распределении, перераспределении, обмене и потреблении национального продукта в различных секторах экономики посвящены труды Л.И.Абакина, А.Г.Аганбегяна, А.С.Булатова, А.И.Татаркина, В.П.Чичканова и других ученых. Вопросы регионального развития и управления социальной сферой в рыночных условиях хозяйствования нашли свое отражение в работах Е.Г.Анимицы, А.Г.Гранберга, Ф.Н.Кадырова, В.П.Корчагина, М.М.Кузьменко, Б.З.Кучеренко, Н.М.Ратнер и других исследователей.
Проблемам регулирования межбюджетных отношений муниципальных образований посвящены труды И.А.Пыховой, А.И.Татаркина
Исследованию отдельных проблем развития здравоохранения, в т.ч. муниципального, посвящены работы В.И.Корчагина, А.А.Лебедева, А.С.Лиси-цына, Ю П.Лисицына, Т.М.Максимовой, Г.А.Успенской, И.В.Пономаревой, Г.А.Попова, В.И.Самодина, Г.П.Сквирской, В.И.Стародубова, Е.А.Тишука, Н.Г.Шамшуриной, А.Д.Ярменчука, а также уральских ученых А.Б.Блохина, А.П.Боярского, Г.А.Бушуевой, Н.Л.Кузнецовой, Р.В.Нифантовой, В.В.Черешнева.
Зарубежный опыт управления здравоохранением отражен в работах Х.Баера, Х.Банты, С.Бэнтон, Д.Гэббея, М.Левиса, М.Фринджза, Р.Шиффа, а также отечественных ученых Т.В.Алекперовой, Е.П.Жиляевой, Г.Д.Константиновой.
Вопросам развития ресурсосберегающих технологий в здравоохранении посвящены труды Б.Г.Апанасенко, С.Бэнтон, Н.И.Вишнякова, Р.А.Гакина, И.А.Гехта,
В.Л.Гончаренко, А.Н.Злобина, А.А.Калининской, Е.А.Островской, Ю.С.Савельева, В.И.Стародубова, С.И.Шляфера и других исследователей.
Методы экономико-математического моделирования и особенности их использования в системе муниципального здравоохранения отражены в работах Г.А.Санникова, И.Э.Гимади.
Однако проблемы формирования системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях не нашли достаточного освещения в вышеперечисленных работах, это и обусловило выбор темы и направление исследования.
Объектом исследования является региональная (муниципальная) система здравоохранения.
Предметом исследования выступают социально-экономические отношения, возникающие в процессе реформирования муниципальной системы здравоохранения.
Целью исследования является выявление условий формирования механизма социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике.
Поставленная цель исследования обусловила необходимость решения следующих задач:
1. Обобщить отечественную, зарубежную теорию и практику организации и функционирования муниципального здравоохранения в рыночных условиях.
2. Разработать теоретические и методические подходы к прогнозированию развития муниципального здравоохранения на основе оптимизации государственного и частного инвестирования.
3. Обосновать экономико-математические модели устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях.
4. Предложить теоретические и методические рекомендации по повышению социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения.
Теоретической методологической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных авторов по экономической теории, региональной и отраслевой экономике, проблемам организации и финансирования здравоохранения, развития ресурсосберегающих технологий в здравоохранении.
Обоснование теоретико-методологических положений и аргументация выводов осуществлялись на основе методов структурного, факторного, функционального и сравнительного анализа, экономико-математического моделирования. На всех этапах работы с материалами диссертации и при ее написании использовались статистические, расчетные и графические инструменты исследования и анализа. В диссертационной работе реализованы
принципы совмещения микро-, мезо- и макроанализа. Применение системного подхода к объекту анализа позволило обеспечить цели и задачи исследования и предложить механизм повышения социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения.
В качестве информационной базы исследования использовались аналитическая, статистическая, справочная, монографическая, периодическая и переводная литература по проблемам региональной и отраслевой экономики, отчеты Госкомстата РФ, материалы и документы Министерства здравоохранения Российской Федерации, муниципальных образований и Института экономики УрО РАН, результаты проведенных автором исследований.
Научим новизна исследования.
Диссертант выделяет следующие положения, характеризующие научную новизну и являющиеся предметом защиты:
1.Определены пути оптимизации затрат муниципального здравоохранения посредством выявления зон неэффективного использования ресурсов, выбора приоритетных направлений развития отрасли через сохранение трудового потенциала населения, объективной оценки необходимого круглосуточного коечного фонда с использованием экономико-математических моделей, создания организационной структуры по замкнутому циклу, объединяющей догоспитальный, госпитальный и восстановительный этапы.
2.Предложена авторская экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий с использованием теории массового обслуживания, позволяющая повысить доступность медицинской помощи и обеспечить сохранение ее качества для населения.
3.Обоснованы концептуальные подходы к совершенствованию механизма финансирования муниципального здравоохранения на основе изучения отечественного и зарубежного опыта, включающие определение оптимальной доли государственного инвестирования отрасли, создание гибких моделей медико-экономических и минимальных социальных стандартов, теоретическое обоснование коэффициентов оплаты лечения населения в дневном стационаре.
4.Разработана авторская экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений и создающая условия для повышения экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике.
Практическая значимость работы Разработанные в диссертации теоретико-методологические положения конкретизируют подходы к повышению экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночных условиях,
как одного из решающих факторов социально-экономической стабильности региона. Результаты исследования могут быть применены при разработке концепций и программ развития здравоохранения субъектов Федерации и крупных муниципальных образований.
Реализация результатов исследования.
Практические и теоретические положения диссертационной работы использованы при оптимизации затрат лечебных учреждений системы муниципального здравоохранения г.Екатеринбурга при внедрении: организационных и лечебно-диагностических агоритмов в работу детского областного ожогового центра в г.Екатеринбурге с 1997-2001 гг.; технологической модели травматологического центра муниципального учреждения центральной городской больницы № 23(МУ ЦГБ №23) г.Екатеринбурга в 2000 г.; лечебно-диагностических технологий в деятельность медико-санитарной части (МСЧ) предприятия ОАО Уралэлектротяжмаш г.Екатеринбурга с 2000-2002 гг.; целевой травматологической программы Инвалид в г.Екатеринбурге в 2000 г. Практическая реализация вышеуказанных положений подтверждается актами внедрения.
Материалы диссертационного исследования использованы в 2002 г. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Уральской Государственной медицинской Академии при составлении методического пособия Планирование и финансирование здравоохранения.
Результаты исследования могут быть использованы высшими учебными заведениями по соответствующей специальности.
Апробадяя работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской Ассоциации организаторов здравоохранения (Екатеринбург, 1999г.), на Всероссийской научно-практической конференции (Екатеринбург, 1999г.), на Колегии Министерства социальной защиты населения Свердловской области (Екатеринбург, 2001 г.), на межобластной научно-практической конференции(Екатеринбург, 2001 г.), на Форуме молодых ученых и студентов Института экономики УрО РАН, УрГЭУ (Екатеринбург, 2001 г.), на Колегии Министерства здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург, 2002г.).
Публикации. Результаты научного исследования нашли отражение в 14 научных публикациях общим объемом 11,7 печатных листов (в том числе авторских - 8,8 печатных листов).
Структура работы
Диссертационная работа изложена на 188 страницах, илюстрирована 26 таблицами, 1 диаграммой, 1 схемой и 2 рисунками, состоит из введения, трех глав, заключения, списка
использованной литературы, включающего 180 наименований и 24 приложений, включающих 22 таблицы, 1 рисунок.
Краткое содержание работы.
Во введении обосновывается актуальность темы, степень изученности проблемы, определены цель, задачи, предмет и объект исследования, научная новизна и практическая значимость исследования.
В первой главе Теоретико-методологические подходы к реформированию здравоохранения определена роль здравоохранения в экономической системе региона, рассмотрены национальные системы здравоохранения, исследуются организационные модели российского здравоохранения.
Во второй главе Социально-экономические показатели функционирования муниципального здравоохранения представлена система критериев и показателей функционирования учреждений муниципального здравоохранения. Проведен анализ показателей деятельности здравоохранения на областном и муниципальном уровне, выявлены его особенности и тенденции развития на современном этапе.
В третьей главе Механизм повышения социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения проведен анализ механизма и инструментария финансирования муниципального здравоохранения, выявлены причины его кризиса, предложена система мер по его совершенствованию. Определены факторы повышения социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения города Екатеринбурга на основе сочетания государственного и рыночного начал с учетом внедрения авторских экономико-математических моделей.
В заключении подводятся итоги выпоненных исследований, формируются основные выводы, даются предложения и рекомендации.
П. Основные научные положения, выносимые на защиту:
1.Определены пути оптимизации затрат муниципального здравоохранения посредством выявления зон неэффективного использования ресурсов, выбора приоритетных направлений развития отрасли через сохранение трудового потенциала населения, объективной оценки необходимого круглосуточного коечного фонда с использованием экономике- математических моделей, создания организационной структуры по замкнутому циклу, объединяющей догоспитальный, госпитальный и восстановительный этапы.
Проблемы охраны и сохранения здоровья населения решаются в рамках региональной системы оказания медицинской помощи, являющейся подсистемой системы национального здравоохранения. Существующая система организации и финансирования областного и
муниципального здравоохранения города Екатеринбурга не соответствует реалиям реформируемой экономики, для нее характерны следующие особенности:
- Разноуровневостъ и раздробленность функционирования, отсутствие управленческой вертикали и мпогоканалъностъ финансирования. Децентрализация управления и перераспределение пономочий между федеральными и региональными органами власти привели к повышению роли регионов в осуществлении реформ и проведении социальной политики, в том числе в области охраны здоровья населения. Управление здравоохранением региона представляет собой иерархически построенную структуру органов управления четырех уровней: федерального, регионального (уровня субъекта Федерации), муниципального образования, общественного управления территориальных образований. В последние годы значительная часть управленческих функций перераспределяется на уровне муниципальных образований без соответствующего выделения финансовых ресурсов, лечебно-профилактические учреждения работают по разным схемам финансирования, методам оплаты и управления - в рамках бюджета разных уровней и медицинского страхования. Это усложняет управление отраслью, затрудняет реализацию основных принципов здравоохранения - этапности, преемственности и доступности медицинской помощи, ограничивает возможности проведения целенаправленной государственной политики в сфере здравоохранения.
- Дефицит финансирования. Муниципальные образования, имеющие более развитую экономику, имеют, как правило, более высокий уровень развития человеческого потенциала и характеризуются более высоким качеством жизни общества. Экономический спад, приближаясь к критическим пороговым значениям, существенно снижает качество жизни общества и человеческий потенциал, что привело к отставанию в развитии социальной сферы.
Анализ финансирования социальной сферы за 1980-2000 годы показывает, что расходы на социальные мероприятия в консолидированном бюджете Свердловской области в структуре совокупных расходов бюджета в процентном выражении составили в среднем (за 1980-1990) - 48%, (за 1991-2000) годы -47%. За период с 1980-2000гг. происходило сокращение в структуре расходов области доли здравоохранения на 14,7%, составив к 1999 году 32,5%. Происходит утрата социальной сферой ряда ее важнейших сущностных характеристик. Положение объектов социальной сферы в условиях реформирования определяется тем, что, с одной стороны, эти объекты созданы как общенародная собственность; с другой стороны в рыночной экономике работает механизм спроса и предложения с его определяющим принципом самоокупаемости любого учреждения. К настоящему времени все большую значимость приобретают государственные внебюджетные фонды и иные
источники финансирования, доля которых составляет более половины общих расходов на социальные мероприятия в Свердловской области.
Многолетний дефицит финансовых средств привел к значительному износу материально-технической базы здравоохранения. Дефицит финансирования усугубляется удорожанием отрасли, обусловленным внедрением современных дорогостоящих технологий диагностики и лечения. Их использование повысило качество оказания помощи населению, сократило время утраченного здоровья, но вместе с тем многократно повысило издержки населения и лечебных учреждений.
В 2000 году из средств бюджета и ТФОМС на душу населения в среднем по России приходилось 1203 рубля, в Уральском Федеральном Округе (УрФО) - 2855 рублей, в Свердловской области - 1055 рублей, т.е. в 2,7 раза ниже, чем по УрФО и на 13% ниже среднероссийских показателей. При этом Свердловская область лидирует в общем объеме платных медицинских услуг, оказанных населению в Уральском Федеральном округе в 2001 году, что свидетельствует о практике воспонении дефицита финансирования отрасли за счет личных средств граждан. С 1995 по 1999 гг. наибольший рост платных услуг (в 6,5 раз) произошел в лечебных учреждениях государственной и муниципальной собственности, что еще раз подтверждает остроту проблемы дефицита финансирования в здравоохранении.
- Ухудшение показателей состояния здоровья и депопуляция населения в условиях трансформируемой экономики. Уровень регистрируемой в последнее десятилетие общей и первичной заболеваемости населения Свердловской области, по требованиям Всемирной организации здравоохранения, достаточно высокий. Показатели смертности и убыли населения по Свердловской области опережают соответствующие показатели по другим областям УрФО и РФ.
Анализ показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений города Екатеринбурга в динамике по годам ( 1995 - 2001гг.) свидетельствует о снижении обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе при одновременном увеличении числа жителей на одну бригаду скорой медицинской помощи (в 1,8 раза), росте нагрузки на одну бригаду скорой медицинской помощи (в 1,5 раз), а также увеличении нагрузки на одного врача в круглосуточном стационаре. Сокращение коечного фонда города Екатеринбурга за период с 1995 по 2001 год на 29% не привело к росту объемов амбулаторной, в том числе стационарозамещакяцей помощи.
- Рост социально значимых заболеваний, травматизма, что угрожает социальной стабильности общества. За период с 1995 по 2001 г. в г.Екатеринбурге наркомания выросла в 8 раз, количество ВИЧ-инфицированных в 381 раз.
Травматизм занимает первое место среди причин смертности трудоспособного населения России. Удельный вес реально предотвратимых случаев смерти в структуре класса травм и отравлений достигает огромных величин: смертность населения России в возрасте 45-54 лет превышает аналогичные показатели в развитых странах в 55,7 раз у мужчин и 36,7-у женщин; в возрасте 55-64 лет- в 49,1 и 41,3 раз; 25-34 лет- в 36,4 и 21,1 раз; 35-44 лет-в 33,2 и 28,7 раз и 15-24 лет-в 17,9 и 12,0 раз соответственно.
Свердловская область занимает 3 место среди регионов России по удельному весу травматизма в структуре заболеваемости и 1 место по смертности среди лиц трудоспособного возраста. В структуре общей заболеваемости по г. Екатеринбургу травмы и отравления занимают 3-е место. Экономический ущерб от преждевременной смертности трудоспособного населения от травм составил в 2000 году по Свердловской области 14 милиардов рублей.
- Затратность модели здравоохранения. В условиях трансформируемой экономики сохранилась затратная система организации и финансирования здравоохранения, ориентированная на стационарную помощь, недостаточно использующая возможности амбулатор-но-поликлинического звена.
В ходе диссертационного исследования состояния здравоохранения Свердловской области нами определены зоны неэффективного использования ресурсов: отсутствие преемственности различных этапов оказания медицинской помощи; снижение ее доступности из-за нерациональной организации; необоснованность уровня госпитализации по некоторым профилям заболеваний; завышение сроков пребывания больных в стационаре. Этому способствует затратная система функционирования и финансирования стационарной помощи, недостаточное внедрение стационарозамегцающих видов помощи в поликлиниках (стационар на дому и дневной стационар). Несмотря на проводимую реструктуризацию сети и коечного фонда учреждений здравоохранения в Свердловской области и г.Екатеринбурге, по ряду муниципальных образований коечный фонд используется недостаточно эффективно, стоимость одной простаивающей койки составляет 80% от работающей, это приводит к значительным экономическим потерям.
В ходе исследования нами выявлены следующие устойчивые тенденции развития муниципального здравоохранения: сокращение доли государственного инвестирования отрасли с расширением объемов платных медицинских услуг; разрушение рациональной системы организации медицинской помощи населению по замкнутому циклу; увеличение объемов дорогостоящей стационарной помощи при снижении объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе; отсутствие оптимизационной модели функционирования муни-
ципального здравоохранения в условиях становления рыночного механизма хозяйствования.
Проведенные диссертационные исследования позволили нам сделать ряд выводов о необходимости оптимизации затрат муниципального здравоохранения посредством выбора приоритетного направления развития отрасли через сохранение трудового потенциала населения, обоснования необходимого круглосуточного коечного фонда и оптимального его использования, создания новой организационной системы при оказании медицинской помощи населению, предполагающей рациональное использование материальных ресурсов.
В условиях социально-экономической нестабильности одним из приоритетных направлений развития муниципального здравоохранения в диссертации выделено направление, характеризующееся наиболее высокими потерями трудоспособного населения - травматологическая помощь.
Необходимое число травматологических и ортопедических коек до последнего времени рассчитывается в зависимости от численности взрослого и детского населения, а уровень травматизма и показатель отбора на госпитализацию при этом не учитываются. Такое положение приводит к неадекватному развитию стационарной травматолого-ортопедической помощи и нерациональному использованию коечного фонда.
Нами произведен расчет круглосуточного коечного фонда г. Екатеринбурга с использованием математической модели определения потребности в соответствии с уровнем травматизма и оценена результативность его функционирования. Суть расчета в том, что процесс лечения рассматривася как система массового обслуживания, в которой календарное поступление пострадавших в лечебные учреждения принимается за входной случайный поток.
Проведенный в диссертации анализ дает основание считать, что при существующем количестве коек и среднем количестве поступающих существует дефицит травматологического коечного фонда по городу Екатеринбургу, равный 150 койко-местам.
Дефицит коечного фонда можно изменить либо увеличивая количество коек, либо уменьшая средний койко-день. Увеличение коечного фонда является экстенсивным путем развития и невозможно в условиях ограниченного финансирования. Данный путь решения проблемы возможен при оптимизации организационно-экономической системы.
Впервые нами для г. Екатеринбурга разработана и внедрена организационно-технологическая модель травматологической службы по замкнутому циклу, объединяющая догоспитальный, госпитальный и восстановительный этапы оказания медицинской помощи населению. Благодаря внедрению новшества значительно выросла медицинская и социальная эффективность за счет увеличения объема госпитальной помощи, уменьше-
ния государственных расходов на выплату социальных пособий вследствие снижения инвалидности и возвращения большего числа лиц к поноценному труду после восстановительного лечения, стабилизации показателей летальности, сокращения потерь рабочего времени и сохранения трудового потенциала.
Однако расчеты показали, что только за счет внедрения новых организационных и ле-чебно-диагносгических технологий, оптимизации круглосуточного коечного фонда не покрывается растущий с каждым годом дефицит финансирования лечебных учреждений.
2редложена авторская экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий с использованием теории массового обслуживания, позволяющая повысить доступность медицинской помощи и обеспечить сохранение ее качества для населения.
Изучение зарубежного опыта внедрения хирургии дневного стационара свидетельствует о его очевидных преимуществах, главным из которых является экономия материальных, трудовых и финансовых ресурсов, составившая в семидесятые годы в Канаде 299 мн. доларов, в США -774 мн. доларов, в Великобритании - 50 мн. фунтов стерлингов в год. При широком использовании однодневной хирургии на национальном уровне освобождаются значительные средства, которые впоне могут быть направлены на дальнейшее финансирование хирургической службы в целом. Анализ развития ресурсосберегающих технологий в России свидетельствует об отсутствии их организационно-экономических моделей.
В диссертации обоснована необходимость оптимизации затрат муниципального здравоохранения за счет внедрения стационарозамещающей технологии с использованием действующих экономико-математических подходов и разработки ее модели.
Проведенный нами экспертный анализ работы травматологической службы города Екатеринбурга показал, что от 25 до 30% пациентов, госпитализированных в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, однако не могут лечиться в условиях травмпункта.
На основании проведенного исследования контингентов больных, получивших лечение в травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в условиях дневного стационара (Центра амбулаторной хирургии) и на этой основе разработана принципиально новая организационная модель. Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов, практически не требующих допонительных капитальных вложений.
Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имею-
щееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Чем больше отделений вовлекается в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного лечения.
Расчет необходимого коечного фонда Центра амбулаторной хирургии произведен с использованием статистических инструментов исследования и анализа и методов экономико-математического моделирования, получен один и тот же результат.
Создание и реализация возможностей Центра амбулаторной хирургии повышают качество и результативность лечения, ускоряют сроки реабилитации пациентов. Расширение объема оперативных вмешательств способствует предупреждению тяжелых осложнений и инвалидизации хронических больных. При наличии спроса на оказание хирургической помощи населению внедрение данной модели позволит увеличить объемы амбулаторных хирургических вмешательств больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, в 8,6 раз.
Расходы на содержание ЦАХ определены с помощью расчетных инструментов исследования. Расчеты показали возможность повышения и даже обеспечения самокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения расходов на содержание больных в среднем в 3-5 раз.
З.Обосаованы концептуальные подходы к совершенствованию механизма финансирования муниципального здравоохранения на основе изучении отечественного и зарубежного опыта, включающие определение оптимальной доли государственного инвестирования отрасли, создание гибких моделей медико-экономических я минимальных социальных стандартов, теоретическое обоснование коэффициентов оплаты лечении населения в дневном стационаре.
Изучение мирового опыта дает основание утверждать, что в странах с современной рыночной экономикой государство активно воздействует на развитие социальной сферы.
Национальные системы здравоохранения характеризуются разнообразными типами моделей организации и финансирования: преимущественно государственной, преимущественно частной, преимущественно страховой. В свою очередь, преимущественно страховая система здравоохранения может быть представлена моделями социального страхования, управляемого соревнования и запланированного соревнования.
При различных моделях и системах здравоохранения в этих странах, общим для всех являются высокая доля расходов ВВП( б - 14%), выделяемых на здравоохранение, рост затрат на поддержание здоровья каждого жителя(в Великобритании - свыше 1000 дол., в Германии - свыше 2000 дол., в США - свыше 3000 дол.на душу населения в год), при
жестком контроле за использованием выделенных средств на государственном, региональном и муниципальном уровнях (табл.1):
Таблиц 1
Динамика государственных расходов на здравоохранение в зарубежных странах( в */Х от ВВП, 1990-2000гг.)
Годы
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Франции
8,6 8,9 9,1 9,5 9,4 9,6 9,6 9,4 9,3 9,4 9,5
Германии
8,7 - 9,9 9,9 10,2 10,6 10,9 10,7 10,6 10,7 10,6
Великобритания
6,0 6,5 6,9 6,9 7,0 7,0 7,0 6,8 6,8 7,1 7,3
Турция
3,6 3,8 3,8 3,7 3,6 3,4 3,9 4,2 4,8 - -
Италия
8,0 8,3 8,4 8,1 7,8 7,4 7,5 7,7 7,7 7,8 8,1
Португалия
6,2 6,8 7,0 7,3 7,3 8,3 8,5 8,6 8,3 8,4 8,2
Испания
6,6 6,8 7,2 7,5 7,4 7,7 7,7 7,6 7,6 7,7 .7,7
Чешская Республика
5,0 5,2 5,4 7,2 7,3 7,3 7,1 7,1 7,1 7,2 7,2
Венгрия
- 7,1 7,7 7,7 8,3 7,5 7,2 7.0 6,9 6,8 6,8
Польша
5,3 6,6 6,6 6,4 6,0 6,0 6,4 6,1 6,4 6,2 -
США
11,9 12,6 13,0 13,3 13,2 13,3 13,2 13,0 12,9 13,0 13,0
Япония
5,9 5,9 6,2 6,4 6,7 7,0 7,0 7,2 7,1 7,4 7,8
Источник: OECD Health Data. 2002.№1-Р.15
Вместе с тем, финансовые расходы на здравоохранение из региональных бюджетов и сумм обязательных взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в России составили в 1998 году лишь 3,4% ВВП, в 1999 - 3,1%, в 2000- 2,9%, в 20012.1% ВВП.
Проведенный в диссертации сравнительный макроанализ долевого участия государства и населения в расходах на здравоохранение стран с разным уровнем промышленного развития показал следующее (табл.2):
Таблица 2
Доля личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранения в различных регионах мира (в %, 2000г.)
Регионы мира Доля личных расходов населения, %
Развитые страны с рыночной экономикой (ВНП на душу населения 26965 дол.) 24
Развивающиеся страны
с высоким доходом (ВНП на душу населения от 9266 дол. и выше) 33
со средним доходом (ВНП на душу населения от 756 до 9265 дол.) 43
с низким доходом (ВНП на душу населения менее 755 дол.) 53
Россия (ВНП на душу населения 1700 дол.) 55-60
Источник: Устинов И.Н. Мировая торговля: статистическо-энциклопедический справочник,-М.:Экономика, 2002. -С. 123-124, 243-244.
Данные проведенного нами микроанализа финансирования муниципальных лечебных учреждений г.Екатеринбурга свидетельствуют, что поступления средств из бюджета и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) составили: в 1999 году - 38%, 2000 году - 43%, 2001- 43%, 2002 - 30% от нормативной потребности.
Примеры ряда развитых западных стран подтверждают правоту действия закона пропорциональности, при котором соотношение расходов населения и бюджетов тогда гармонично, когда близко к формуле золотого сечения 0,38:0,62. Там, где доля государственного инвестирования здравоохранения 0,62 и выше в соотношении с частным, наблюдаются благоприятные тенденции в развитии отрасли. Нельзя не учитывать, что под воздействи-
ем комплекса рекомендуемых мер заметно снижается смертность населения и увеличивается продожительность жизни.
Отход от этого правила в развивающихся странах и странах с переходной экономикой обусловливает недостаточное финансирование здравоохранения, рост заболеваемости и отрицательную демографическую ситуацию. В настоящее время смертность трудоспособного населения нашей страны в 7-8 раз выше показателей в других экономически развитых странах, что выводит проблему преждевременной смертности на уровень национальной безопасности.
Проведенное исследование с использованием принципа совмещения микро- и макроанализа позволило нам выявить зависимость уровня развития здравоохранения и демографических показателей в странах с различными социально-экономичесими системами от доли государственного участия в финансировании отрасли, а также сделать вывод о необходимости увеличения государственного инвестирования всех видов медицинского обслуживания в размерах не менее 62% от стоимости медицинских услуг. В таком случае дефицит финансирования составит 38%, который может быть воспонен за счет внебюджетных источников (частных, общественных).
Экономический анализ деятельности и финансирования муниципальных лечебных учреждений г.Екатеринбурга свидетельствует о невозможности достижения окупаемости затрат в круглосуточном стационаре при существующем уровне финансирования даже при интенсификации работы и перевыпонении Госзаказа. В диссертации эти обстоятельства объясняются низким уровнем стоимости медико-экономических стандартов и нормативов минимальной бюджетной обеспеченности, используемых при оплате медицинских услуг, не соответствующих уровню цен на медицинское обслуживание в условиях растущей инфляции. Это не позволяет обеспечивать обязательства Территориальной программы финансовыми ресурсами поностью и своевременно, свидетельствует о снижении доступности медицинской помощи населению Свердловской области и г. Екатеринбурга.
Проведенные исследования позволили нам сделать вывод о необходимости введения понятия лэкономической устойчивости лечебного учреждения, под которой мы понимаем финансовое состояние медицинского учреждения, характеризующееся окупаемостью его затрат на лечение больных в условиях действия рыночного механизма спроса и предложения.
В диссертации нами предложена и обоснована система мер, призванных оптимизировать затраты на медицинскую помощь населению региона. В частности, при планировании расходов бюджета на здравоохранение минимальные государственные социальные
стандарты предлагается корректировать с учетом обоснованной нормативной потребности и уровнем инфляции.
Для обеспечения стабильной работы лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС мы рекомендуем создавать гибкую модель медико-экономического стандарта с учетом изменения лечебно-диагностических технологий, происшедших с 1993 года и коэффициентов индексации к различным составляющим стандартов.
Нами предложено осуществлять расходы на содержание лечебных учреждений, оказывающих неотложную помощь, поностью за счет государства. При этом такие лечебные учреждения дожны перейти в своей работе на оптимальные организационные модели оказания помощи населению.
На сегодняшний день стационарозамещающие технологии не получили в Свердловской области и г. Екатеринбурге развития, так как при существующем порядке финансирования, с использованием понижающего коэффициента 0,7 они не выпоняют для медицинских учреждений функцию повышения доходов. Используя принцип золотого сечения, в диссертации теоретически обоснован понижающий коэффициент стоимости медико-экономических стандартов дневного стационара в размере 0,88, позволяющий достигать окупаемости затрат при внедрении новых, прогрессивных организационных форм муниципального здравоохранения.
По мнению диссертанта, совершенствование механизма финансирования муниципального здравоохранения может быть достигнуто за счет: во-первых, увеличения доли государственного финансирования всех видов медицинского обслуживания в размерах не ниже 62% от стоимости медицинских услуг; во-вторых, использования при оплате медицинской помощи стоимостных коэффициентов, адекватных реальным затратам на ее оказание.
4.Разработана авторская экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных н ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений и создающая условия для повышения экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике.
Одним из результатов диссертационного исследования является обоснование потребности лечебного учреждения в совокупном коечном фонде круглосуточного и дневного стационара с использованием экономико-математического моделирования, являющихся важнейшими параметрами функционирования системы муниципального здравоохранения.
Учитывая, что уровень финансирования здравоохранения в Свердловской области и г.Екатеринбурге не может обеспечить поную потребность в оказании всех видов меди-
цинской помощи, необходимо оптимизировать соотношение объемов стационарной и ста-ционарозамещающей форм организации.
В процессе исследования мы поставили перед собой задачу построения экономико-математической модели функционирования лечебного учреждения в структуре муниципального здравоохранения, сочетающую традиционную и альтернативную формы оказания медицинской помощи и позволяющую достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики.
С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточного стационара 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1. Доля объемов стационарозаме-щающей формы организации согласуется с полученными в конце 90-х годов данными о потребности в лечении в дневных стационарах и обоснованности госпитализации больных в отделения круглосуточных стационаров на основании проведенных исследований методом моментных наблюдений в сочетании с экспертными оценками в различных регионах России (г. Клинцы Брянской области, в Рязанской области, в г.Арзамасе, в г. Ашхабаде, в Т.Челябинске и др.).
Уровень заболеваемости в муниципальном образовании не снижает потребности в оказании помощи в круглосуточном стационаре, определяемой Госзаказом. Исходя из полученных данных, у нас появилась необходимость определить с помощью методов экономико-математического моделирования минимальное и максимальное количество амбулаторных больных при постоянной величине Госзаказа круглосуточного стационара для достижения самоокупаемости лечебного учреждения.
Математическая обработка полученной модели проводилась в пакете статистических программ компании 81айой, версия 5,5.
Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии дожна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости медицинских учреждений в системе муниципального здравоохранения^табл.3):
Таблица 3
Условия достижения самоокупаемости медицинских учреждений в системе муниципального здравоохранении
Организационная форма оказания медицинской помощи населению Определение оптимального соотношения объемов оказания медицинской помощи в дневном и круглосуточном стационарах (доля в общем объеме)
Дневной стационар 0,29 0,25 минимальное число амбулаторных больных 0,38 максимальное число амбулаторных больных
Круглосуточный стационар 0,71 переменный Госзаказ 0,75 постоянный Госзаказ 0,62 постоянный Госзаказ
Уровень экономической устойчивости 1 1 1,4
Увеличение потока амбулаторных больных в 6 раз в 4,3 раза в 8,6 раз
Увеличение общего потока больных в 1,45 раз в 1,23 раза в 1,5 раза
Полученные нами в результате математического моделирования данные свидетельствуют о целесообразности определенного соотношения объемов ресурсосберегающих и высокозатратных видов медицинской помощи в системе муниципального здравоохранения.
При открытии дневного стационара появляется возможность увеличивать объем предоставления нуждающимся требуемых услуг, не прибегая к круглосуточному наблюдению больных и без ущерба для их здоровья: на амбулаторном этапе в 4,3-8,6 раз, а общий объем больных, получающих медицинскую помощь, может возрасти в 1,23-1,5 раза Наиболее благоприятные условия для гармоничного развития лечебного учреждения в нашей модели определяются соотношением больных дневного и круглосуточного стационара 0,38: 0,62, уровень экономической устойчивости будет равен 1,41.
Проведенное исследование позволяет нам сделать вывод, что в рыночных условиях формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения возможно при сочетании государственного и рыночного начал, включающее(схема 1):
Схема 1
Блок-схема формирования системы устойчивого развития муниципального здравоохранения
в рыночных условиях
- определение оптимальной доли государственного и частного инвестирования отрасли;
- совершенствование финансового механизма и инструментария реформирования муниципального здравоохранения;
- оптимизацию затрат муниципального здравоохранения посредством выявления зон неэффективного использования ресурсов, выбора приоритетных направлений развития отрасли через сохранение трудового потенциала населения, объективной оценки необходимого круглосуточного коечного фонда, внедрения экономико-математических моделей с использованием рационального соотношения ресурсосберегающих и высокозатратных технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений;
- оптимизацию затрат населения на медицинские услуги;
- использование инструментария рыночного механизма спроса и предложения.
Разработанная нами экономико-математическая модель функционирования лечебных
учреждений в системе муниципального здравоохранения, основанная на оптимальном сочетании ресурсосберегающих и высокозатратных видов медицинской помощи, позволяет повысить их экономическую устойчивость, улучшить показатели здоровья населения.
Ш. Научные публикации автора по теме диссертации:
1. Кривенко Н.В. Проблемы ценообразования на медицинские услуги в здравоохранении Свердловской области // Теория и практика развития малого предпринимательства в России и пути его совершенствования: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Екатеринбург: УрГЭУ, 1999. С. 163-164.- 0,1 п.л.
2. Кривенко Н.В. Экономическая эффективность применения препарата Тизоль при лечении различных профилей заболеваний. // Высокоэффективные технологии в медицине: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург: УрГМА, 2001. С.75-77.-0,1 п.л.
3. Блохин А.Б., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В. Поиск оптимальных решений оплаты медицинских услуг в системе амбулаторно-поликлинической помощи населению. // Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения/ Под ред. А.Б.Блохина,
B.П.Иваницкого и др. - Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 2001.С.105-110.-0,4 п.л.( авт. 0,3 п.л.).
4. Блохин А.Б., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В. Экономический анализ развития ста-ционарозамещающих технологий. II Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения/ Под ред. А.Б.Блохина, ВХШваницкого и др. - Екатеринбург: НПРЦ Бонум, 2001.
C.117-123.-0,4 п.л.( авт. 0,3 п.л.).
5. Блохин А.Б., Кузнецова H.JI., Кривенко Н. Дневной стационар: плюсы и минусы //Повека на страже здоровья: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2001. С.26-32.-0,4 п.л.( авт. 0,3 п.л.).
6. Блохин А.Б., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В. Особенности оценки эффективности работы амбулаторно-поликлинической службы. // Повека на страже здоровья: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2001. С.42-49.-0,5 п.л. ( авт. 0,4 п.л.).
7. Блохин А.Б., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В. Экономически анализ развития дневного стационара. // Уральское медицинское обозрение.- Екатеринбург: УрГМА, 2001. №2. С.13-16.-0,2 п.л.( авт. 0,1 пл.).
8. Кривенко Н.В., Кузнецова H.JI. Социальное и экономическое обоснование хирургии одного дня у лиц пожилого возраста. // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: Сборник научных трудов,- Екатеринбург: УрГМА, 2002.С.7б-79.-0,2 п.л.( авт. 0,1 п.л.).
9. Кривенко Н.В., Кузнецова H.JI. Экономическое обоснование целесообразности организации Центра амбулаторной хирургии в условиях многопрофильного травматологического стационара. // Сборник VII съезда травматологов-ортопедов России,- Новосибирск, 2002. С.34-36.-0,2 п.л. (авт.0,1 п.л.).
10. Кривенко Н.В. Экономическая эффективность технологической модели развития травматологической службы // Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи, том 1, раздел 4.1 / Пособие для врачей. Под ред. Н.Л.Кузнецовой, П.В.Ефимова,- Екатеринбург: УрГУ, 2002.С.71-74,- 0,2 п.л.
11. Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Экономическая модель Центра амбулаторной хирургии на базе многопрофильной травматологической больницы // Травматология сегодня. Вып.З. Сборник научных трудов,- Екатеринбург: УрГУ, 2002.С.41-52.-0,5 п.л. (авт. 0,4 пл.).
12. Боярский А.П., Ефимов П.В., Кривенко Н.В. Методология планирования объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи населению и ее ресурсного обеспечения. Методическое пособие для студентов. Под ред. А.П. Боярского, Екатеринбург: УрГМА , 2002. С. 1-64- 4 п.л.( авт. 2 пл.).
13. Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Организационно-экономическая модель муниципального центра амбулаторной хирургии // Актуальные проблемы теоретической и прикладной медицины: Сборник научных статей. Под ред. В.А.Черешнева, Екатеринбург: Екатеринбургский филиал института СУНЦ РАМН, 2003. С.414- 424,- 0,5 п.л.(авт. 0,4 пл.).
14. Кривенко Н.В. Экономическое обоснование целесообразности стационарозаме-щающих технологий для лечения больных травматологического профиля. // Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи, том 4, глава 2 / Пособие для врачей. Под ред. Н.Л.Кузнецовой, П.В.Ефимова.-Екатеринбург: УрГУ, 2003.С.21-85,-4п.л.
ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ УРО РАН 25.04.03. ЗАКАЗ 178 1,5 п.л. ТИРАЖ 110
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Кривенко, Наталья Васильевна
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕФОРМИРОВАНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
1.1 .Здравоохранение в экономической системе региона.
1.2. Зарубежный опыт организации и финансирования муниципального здравоохранения.
1.3. Методические основы выбора организационных моделей муниципального здравоохранения в россии.
ГЛАВА 2. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
2.1. Критерии и показатели функционирования учреждений муниципального здравоохранения.
2.2. Тенденции развития системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровне.
ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМ ПОВЫШЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
3.1. финансовый механизм и инструментарий реформирования муниципального здравоохранения.
3.2. Направления оптимизации затрат муниципального здравоохранения.
3.3.Разработка экономической модели ресурсосберегающей технологии в муниципальном здравоохранении.
3.4.экономико-математические модели как фактор повышения устойчивости функционирования муниципального здравоохранения.
Диссертация: введение по экономике, на тему "Формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях"
Актуальность темы
Социальная сфера в современных условиях остается важным элементом экономической структуры региона. Проблема сохранения и укрепления здоровья населения составляет основу социальной политики государства и является одним из приоритетных направлений ее деятельности.
Основная сущностная направленность бюджетно-страховой модели организации и финансирования здравоохранения - общедоступность ее услуг для населения - находится в противоречии с требованиями рыночной экономики. Принцип доступности жизненно важных услуг продекларирован социальной политикой российского правительства, тем не менее признается необходимость в рыночных условиях оптимизировать затраты как государства и населения, так и лечебных учреждений. Отсутствие внимания к рассмотрению данных проблем на федеральном, региональном и муниципальном уровнях привело "к кризису отрасли, ухудшению количественных и качественных показателей деятельности здравоохранения, росту заболеваемости и депопуляции населения, а потому требует их решения.
Одной из форм этого разрешения является формирование системы устойчивого развития муниципального здравоохранения с использованием инструментария рыночного механизма спроса и предложения, в том числе и ресурсосберегающих технологий.
Одним из наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения, как наиболее затратной отрасли социальной сферы, является расширение рамок использования внебольничной квалифицированной и специализированной медицинской помощи, в том числе и хирургической, за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий. Сокращение объемов и государственных затрат на оказание стационарной помощи населению дожно компенсироваться увеличением объемов оказания амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи. Однонаправленная тенденция к сокращению круглосуточного коечного фонда, как показал опыт последних лет, не оказывает заметного влияния на повышение эффективности и устойчивости работы лечебных учреждений.
Анализ зарубежного и отечественного опыта функционирования муниципального здравоохранения свидетельствует о значительной экономии затрат при внедрении ресурсосберегающих технологий в лечебных учреждениях. Существующие формы оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в России не представлены экономически обоснованными моделями, зарубежный опыт развитых стран не может быть использован в российском здравоохранении в связи с особенностями финансирования. Все эти факторы обусловливают необходимость разработки модели ресурсосберегающей технологии с учетом региональных особенностей развития отрасли и источников ее финансирования.
В условиях рыночной экономики коренным образом меняются функции управления территориальным здравоохранением. Это актуализирует разработку методического, модельного, программного и информационного обеспечения отрасли [23].
Теоретико-методологические аспекты формирования системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях, выявление особенностей и тенденций развития отрасли, определение ее места, роли, мер по оптимизации затрат, рационализации оказания медицинской помощи, улучшению показателей здоровья населения, выработки на этой основе рекомендаций органам Управления здравоохранения, в том числе в Свердловской области и г. Екатеринбурге, представляют важную научную задачу, от позитивного решения которой в немалой мере будет зависеть уровень медицинского обеспечения региона.
Степень разработанности темы.
Анализу форм и методов государственного регулирования социальной сферы, меры участия государства в воспроизводстве, распределении, перераспределении, обмене и потреблении национального продукта в различных секторах экономики посвящены труды Л.И.Абакина[1],
A.Г.Аганбегяна[83], А.С.Булатова[146], А.И.Татаркина [27,133,137],
B.П.Чичканова[104] и других ученых. Вопросы регионального развития и управления социальной сферой в рыночных условиях хозяйствования нашли свое отражение в работах Е.Г.Анимицы [92], А.Г.Гранберга[30], Ф.Н.Кадырова[40], В.П.Корчагина[60],М.М.Кузьменко[64], Б.З.Кучеренко[65], Н. М.Ратнер[102 и других исследователей. Проблемам регулирования межбюджетных отношений муниципальных образований посвящены труды И.А.Пыховой[100,101], А.И.Татаркина[100,101].
Исследованию отдельных проблем развития здравоохранения, в т.ч. муниципального, посвящены работы В.И.Корчагина[60], А.А.Лебедева [66],
A.С.Лисицына [68,69], Ю.П.Лисицына [70,71], Т.М.Максимовой[73], Г.АУспенской [96,97], И.В.Пономаревой [96,97], Г.А.Попова[98],
B.И.Самодина [113], Г.П.Сквирской [117,118,119], В.И.Стародубова[129, 130, 131], Е.А.Тишука[135], Н.Г.Шамшуриной[113], А.Д.Ярменчука [150], а также уральских ученых А.Б.Блохина[9, 10], А.П.Боярского[11], Г.А.Бушуевой[12], Н.Л.Кузнецовой[108], Р.В.Нифантовой [81,82],
В .В.Черешнева[ 141].
Зарубежный опыт управления здравоохранением отражен в работах Х.Баера[152], Х.Банты[153], Д.Гэббея[159], М.Левиса[167], М.Фринджза[80],
C.Бэнтон [13], Р.Шиффа[144,145], а также отечественных ученых Т.В.Алекперовой[2 ,3], Е.П.Жиляевой[36], Г.Д.Константиновой[2, 3].
Вопросам развития ресурсосберегающих технологий в здравоохранении посвящены труды Б.Г.Апанасенко[5,6,26], С.Бэнтон [13], Н.И.Вишнякова[25], Р.А.Гакина[18, 19], И.А. Гехта[17, 18], В.Л.Гончаренко[25], А.Н.Элобина[130], А.А.Калининской[41, 42,43], Е.А.Островской [111], Ю.С.Савельева [110, 111, 112], В.И.Стародубова[130], С.И.Шляфера [129, 130] и других исследователей.
Методы экономико-математического моделирования и особенности их использования в системе муниципального здравоохранения отражены в работах Г.А.Санникова[114], И.Э.Гимади[23].
Однако проблемы формирования системы устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях не нашли достаточного освещения в вышеперечисленных работах, это и обусловило выбор темы и направление исследования.
Целью исследования является выявление условий формирования механизма социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике.
Поставленная цель исследования обусловила необходимость решения следующих задач:
1. Обобщить отечественную, зарубежную теорию и практику организации и функционирования муниципального здравоохранения в рыночных условиях.
2. Разработать теоретические и методические подходы к прогнозированию развития муниципального здравоохранения на основе оптимизации государственного и частного инвестирования.
3. Обосновать экономико-математические модели устойчивого развития муниципального здравоохранения в рыночных условиях.
4. Предложить теоретические и методические рекомендации по повышению социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения.'
Объектом исследования является региональная (муниципальная) система здравоохранения.
Предметом исследования выступают социально-экономические отношения, возникающие в процессе реформирования муниципальной системы здравоохранения.
Теоретической и методологической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных авторов по экономической теории, региональной и отраслевой экономике, проблемам организации и финансирования здравоохранения, развития ресурсосберегающих технологий в здравоохранении.
Обоснование теоретико-методологических положений и аргументация выводов осуществлялись на основе методов структурного, факторного, функционального и сравнительного анализа, экономико-математического моделирования. На всех этапах работы с материалами диссертации и при ее написании использовались статистические, расчетные и графические инструменты исследования и анализа. В диссертационной работе реализованы принципы совмещения микро-, мезо- и макроанализа. Применение системного подхода к объекту анализа позволило обеспечить цели и задачи исследования и предложить механизм повышения социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения.
В качестве информационной базы исследования использовались аналитическая, статистическая, справочная, монографическая, периодическая и переводная литература по проблемам региональной и отраслевой экономики, отчеты Госкомстата РФ, материалы и документы Министерства здравоохранения Российской Федерации, муниципальных образований и Института экономики УрО РАН, результаты проведенных автором исследований.
Основные результаты исследования и их научная новизна:
Диссертант выделяет следующие положения, характеризующие научную новизну и являющиеся предметом защиты:
1. Определены пути оптимизации затрат муниципального здравоохранения посредством выявления зон неэффективного использования ресурсов, выбора приоритетных направлений развития отрасли через сохранение трудового потенциала населения, объективной оценки необходимого круглосуточного коечного фонда с использованием экономико- математических моделей, создания организационной структуры по замкнутому циклу, объединяющей догоспитальный, госпитальный и восстановительный этапы.
2. Предложена авторская экономико- математическая модель ресурсосберегающих технологий с использованием теории массового обслуживания, позволяющая повысить доступность медицинской помощи и сохранение ее качества для населения.
3. Обоснованы концептуальные подходы к совершенствованию механизма финансирования муниципального здравоохранения на основе изучения отечественного и зарубежного опыта, включающие определение оптимальной доли государственного инвестирования отрасли, создание гибких моделей медико-экономических и минимальных социальных стандартов, теоретическое обоснование коэффициентов оплаты лечения населения в дневном стационаре.
4. Разработана авторская экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений и создающая условия для повышения экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике.
Научно-практическая значимость работы. Разработанные в диссертации теоретико- методологические положения конкретизируют подходы к повышению экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночных условиях, как одного из решающих факторов социально-экономической стабильности региона.
Результаты исследования могут быть применены при разработке концепций и программ развития здравоохранения субъектов Федерации и крупных муниципальных образований.
Реализация результатов исследования.
Практические и теоретические положения диссертационной работы использованы при оптимизации затрат лечебных учреждений системы муниципального здравоохранения г.Екатеринбурга при внедрении:
Х организационных и лечебно-диагностических агоритмов в работу детского областного ожогового центра в г.Екатеринбурге с 1997-2001 гг.;
Х технологической модели травматологического центра муниципального учреждения центральной городской больницы № 23(МУ ЦГБ №23) г.Екатеринбурга в 2000 г.;
Х лечебно-диагностических технологий в деятельность медико-санитарной части (МСЧ) предприятия ОАО Уралэлектротяжмаш г.Екатеринбурга с 2000-2002 гг.;
Х целевой травматологической программы Инвалид в г.Екатеринбурге в 2000 г.
Практическая реализация вышеуказанных положений подтверждается актами внедрения.
Материалы диссертационного исследования использованы в 2002 г. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Уральской государственной медицинской академией при составлении методического пособия Планирование и финансирование здравоохранения.
Результаты исследования могут быть использованы высшими учебными заведениями по соответствующей специальности.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской Ассоциации организаторов здравоохранения (Екатеринбург, 1999г.), на Всероссийской научно-практической конференции (Екатеринбург, 1999г.), на Колегии Министерства социальной защиты населения Свердловской области (Екатеринбург, 2001 г.), на межобластной научно-практической конференции(Екатеринбург, 2001 г.), на Форуме молодых ученых и студентов Института экономики УрО РАН, УрГЭУ (Екатеринбург, 2001 г.), на Колегии Министерства здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург, 2002г.).
Публикации. Результаты научного исследования нашли отражение в 14 научных публикациях общим объемом 11,7 печатных листов (в том числе авторских -8,8 печатных листов). Структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.
Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Кривенко, Наталья Васильевна
Заключение
Проведенное научное исследование позволяет сделать следующие теоретические выводы и практические рекомендации. 1. Изучение мирового опыта организации и финансирования здравоохранения дает возможность автору утверждать, что основными условиями, обеспечивающими эффективную работу учреждений и объектов здравоохранения являются стабильное функционирование всех отраслей и секторов народнохозяйственного комплекса, высокий авторитет государственной власти и последовательное, поэтапное введение системы рыночных экономических отношений. Для большинства промышленно развитых стран Европы и США основные принципы управления национальными системами здравоохранения предусматривают различную степень централизации и государственного контроля в сочетании с достаточно эффективной системой разграничения пономочий между федеральными, региональными и территориальными органами испонительной власти, а также наличие реальных государственных гарантий по предоставлению и оплате медицинских услуг для определенных категорий потребителей.
Анализ показал, что несмотря на различие моделей систем здравоохранения в развитых странах, общим для всех являются высокий процент ВВП, выделяемый на здравоохранение, и значительная доля государственного сектора в финансировании отрасли. Примеры ряда развитых западных стран подтверждают правоту действия принципа золотого сечения (соотношение 0,38:0,62). Там, где доля государственного сектора в производстве ВВП и здравоохранении 0,62 и выше в соотношении с частным, наблюдаются благоприятные тенденции в развитии.
В странах Восточной Европы и СНГ реформирование системы национального здравоохранения сопровождалось значительным ослаблением контрольно-регулирующей функции государства и ликвидацией излишне централизованных структур, в результате чего определенные слои общества оказались вне сферы действия государственных гарантий по предоставлению услуг. Децентрализация и ослабление управленческой вертикали ослабили систему управления здравоохранением, снизилась эффективность функционирования отрасли.
Отход от принципа золотого сечения в развивающихся странах и странах с переходной экономикой обусловливает недофинансирование здравоохранения, рост заболеваемости и отрицательную демографическую ситуацию.
2. Кризис российского переходного периода 90-х годов затронул все отрасли народного хозяйства, включая здравоохранение. На сегодняшний день в условиях растущей инфляции дефицит финансирования отрасли не покрывается за счет средств, поступающих по многоканальной системе обеспечения ресурсами.
Существующая модель здравоохранения России носит затратный характер. Это обусловливает поиск более экономичных форм развития отрасли.
3. Уровень развития здравоохранения в Свердловской области в сравнении с показателями других областей Уральского Федерального округа и среднероссийскими значительно ниже, о чем свидетельствует ухудшающееся состояние здоровья населения, его депопуляция.
Объем платных медицинских услуг в Свердловской области самый высокий в УрФО, их доля в общей структуре услуг населению больше, чем по России. Это свидетельствует о воспонении дефицита финансирования отрасли за счет средств населения.
4. Модель муниципального здравоохранения города Екатеринбурга ориентирована в основном на дорогостоящую стационарную помощь. Проведенный анализ свидетельствует о снижении обращаемости населения за амбулаторной помощью, росте вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по поводу неотложных состояний, а также о недостаточной возможности получения восстановительного лечения. Этим определяется рост летальности, инвалидности населения.
Ухудшение показателей здоровья населения, рост смертности в трудоспособном возрасте являются следствием крайне низкого уровня финансирования отрасли, характеризующегося показателем подушевых расходов на здравоохранение в 2,7 раза ниже, чем по УрФО, и на 13% ниже среднероссийских показателей.
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить следующие социально-экономические особенности функционирования муниципального здравоохранения - разноуровневостъ и раздробленность функционирования, отсутствие управленческой вертикали, многоканальность финансирования и его дефицит, затратность модели здравоохранения, рост социально значимых заболеваний, травматизма, ухудшение показателей состояния здоровья и депопуляция населения в условиях трансформируемой экономики.
Развитие муниципального здравоохранения на современном этапе характеризуется следующими тенденциями: сокращением доли государственного инвестирования отрасли с расширением объемов платных медицинских услуг, разрушением рациональной системы организации медицинской помощи населению по замкнутому циклу, увеличением объемов дорогостоящей стационарной помощи, что обусловлено снижением объемов медицинской помощи на догоспитальном этапе, отсутствием обоснованной модели функционирования муниципального здравоохранения с учетом региональных особенностей.
5.В условиях дефицита финансирования здравоохранения Свердловской области и города Екатеринбурга возможны несколько путей выхода из кризиса:
Х Определение приоритетных направлений развития отрасли с точки зрения причинности потерь трудового потенциала региона вследствие смертности;
Х Разработка организационной модели развития муниципального здравоохранения, построенной на принципах доступности, преемственности и координации деятельности всех служб по замкнутому циклу.
Х Создание обоснованной социально-экономической модели функционирования медицинских учреждений муниципального здравоохранения, позволяющей достичь их самоокупаемости.
6. Анализ зарубежного и отечественного опыта свидетельствует о значительной экономии затрат при внедрении ресурсосберегающих технологий. В связи с " особенностями финансирования стационарозамещающих форм в развитых странах зарубежный опыт не может быть использован в регионе.
В России экономические модели стационарозамещающих технологий отсутствуют. Поэтому возникает необходимость разработки научно обоснованной модели с учетом региональных особенностей развития отрасли и уровня ее финансирования в условиях рыночной экономики.
7. Свердловская область по уровню травматизма занимает 3 место в России, по смертности от травм среди лиц трудоспособного возраста - 1 место, инвалидности - 2 место, числу дней временной нетрудоспособности - 3 место в общей структуре показателей. Это определяет медико-социальную значимость травматологического направления, приоритетность внимания к нему в развитии отрасли.
8. Впервые в России в городе Екатеринбурге нами разработана организационно-технологическая модель травматологической службы по замкнутому циклу, объединяющая догоспитальный, госпитальный и восстановительный этапы оказания медицинской помощи населению. Ее внедрение позволило увеличить объем госпитальной помощи, рационально использовать ограниченные финансовые средства, снизить государственные расходы на выплату социальных пособий вследствие снижения показателя инвалидности и возвращения большего числа лиц к поноценному труду после восстановительного лечения, стабилизировать показатели летальности, снизить потери трудового потенциала населения.
9. Внедрение новой организационной модели травматологической службы муниципального здравоохранения позволило достичь высокой медицинской и социальной эффективности, однако не решило экономических проблем лечебных учреждений в условиях финансового дефицита.
10. Экономический анализ деятельности и финансирования травматологического комплекса свидетельствует о невозможности достижения самоокупаемости в круглосуточном стационаре при существующем уровне финансирования даже при интенсификации работы и перевыпонении Госзаказа.
Это объясняется низким уровнем стоимости медико-экономических стандартов и нормативов минимальной бюджетной обеспеченности, используемых при оплате медицинских услуг, не соответствующих уровню цен на медицинское обслуживание в условиях растущей инфляции.
11. В условиях перехода к рынку основные функции и методы управления региональным здравоохранением дожны быть направлены на эффективное использование коечного фонда, достижение оптимального соотношения между амбулаторным и стационарным звеном, повышение уровня качества и объемов медицинских услуг, предоставляемых населению за счет внедрения новых организационно-экономических моделей развития отрасли.
Необходимо обоснование расчета коечного фонда для рационального использования ресурсов на его содержание.
В результате проведенного исследования с использованием математического моделирования на основе теории массового обслуживания определен необходимый коечный фонд для больных, подлежащих лечению в круглосуточном стационаре.
12. На основании проведенного анализа контингентов больных, получивших лечение в травматологическом комплексе, определены показания к лечению в условиях стационарозамещающих технологий. С использованием методов математического моделирования произведен расчет потребности коечного фонда дневного стационара, как наиболее экономичной формы оказания медицинской помощи.
Экономическая целесообразность разработанной нами стационарозамещающей модели в отличие от известных состоит в том, что она не требует допонительных вложений. При внедрении данной модели затраты на содержание больного сокращаются в среднем в 3-5 раз. Для достижения уровня экономической устойчивости при внедрении стационарозамещающих технологий в муниципальном здравоохранении нами был обоснован понижающий коэффициент, применяемый к оплате по реестрам- 0,88.
13. В результате проведенного исследования нами построена экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих видов медицинской помощи населению, создающая условия для повышения экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике.
Универсальность разработанной нами экономической модели заключается в возможности ее использования в функционировании муниципального здравоохранения с учетом эпидемиологии всех видов заболеваний в регионе на основании теории массового обслуживания.
14. Для оценки правильности полученных нами результатов на протяжении всего научного исследования в качестве методического инструментария нами было использовано правило золотого сечения.
15. Механизм повышения социально-экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения предполагает:
Х Увеличение доли государственного инвестирования всех видов медицинского обслуживания населения в размерах не ниже 62% от стоимости медицинских услуг.
Х Внедрение социально-экономической модели, включающей расширенное использование ресурсосберегающих технологий в целях снижения затрат на содержание отрасли.
Теоретические выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, могут быть использованы при дальнейшем изучении закономерностей функционирования и развития муниципального здравоохранения в условиях рыночной экономики, а практическое применение полученных результатов может способствовать социально-экономическому развитию отрасли в краткосрочной и среднесрочной перспективе.
Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Кривенко, Наталья Васильевна, Екатеринбург
1. Абакин Л.И. Неиспользованный шанс: потора года в правительстве.- М.: Политиздат, 1991.-с. 223-243.
2. Алекперова Т.В., Донская Е.Д., Константинова Г.Д. Проблема внедрения новых хирургических технологий в амбулаторную практику.// Первый конгресс ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Тезисы докладов и сообщений.- Ташкент, 1996.- с. 168.
3. Алекперова Т.В., Константинова Г.Д. Хирургия дневного стационара. Метод: собственный опыт, перспективы развития.// Медицинское страхование, М., 1997.- с.20.
4. Андреева О.В. Вопросы финансового планирования территориальной программы ОМС: итоги 2001 года и среднесрочная перспектива. //Здравоохранение. М., -2002.- № 5.-С.25-32.
5. Апанасенко Б.Г., Савельев O.K. Основные пути развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической хирургии.// Вестник хирургии ( Санкт-Петербург).- 1984.- № 3,- с.135-137.
6. Артюхов А.С. Пути реструктуризации стационарной помощи в период реформирования здравоохранения. // Российский медицинский журнал. М.-1999.- №3.- с.7-10.
7. Бабанов С.А. Пути оптимизации медицинской помощинаселению.Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. //Медицина. М.- 2001.- №3.- с.31.
8. Блохин А.Б. К проблемам формирования системы общественного самоуправления в здравоохранении.// Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Доклады и выступления участников
9. Всероссийского совещания руководителей здравоохранения. Екатеринбург: НПЦ Урамедсоцэкономпроблем, 1996 .-с.61-62.
10. Ю.Блохин А.Б. Реструктуризация и управление ресурсами здравоохранения. //Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Екатеринбург, 2001.-С.7.
11. Боярский А.П., Подгаева В.А. Методология управления качеством медицинской помощи населению.- Екатеринбург: Изд. Уральской медицинской академии, 2002.- с.8.
12. М.Бюджетный кодекс Российской Федерации./ В ред. Федерального закона от 05.08.2000 № 116-ФЗ. Информационно-справочный бюлетень Ажур.-Екатеринбург, 2000.- №63.-с.24-25.
13. Воробьев Н.Н. Числа Фибоначчи и геометрия.// Числа Фибоначчи. М. :Наука, Гл. Ред. физико-математической литературы, 1978.- с.94.
14. Вяков А.И. Концепция: задачи нового этапа. / Медицинский вестник.-2001.- № 28.- с.З.
15. Гакин Р.А., Гехт И.А. и др. Опыт организации отделений медико-социальной помощи одиноким престарелым. //Здравоохранение Российской Федерации. 1993.- №8.-с.8-10.
16. Гакин Р.А., Гехт И.А., Павлов В.В. Организация медико-социальной помощи лицам старшего возраста в лечебных учреждениях. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997.- №3.-с.31-32.
17. Гакин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И., Чертухина О.Б., Бровченко В.И., Бараев И.А., Кузнецова Е.В. Опыт работы отделения хирургии одного дня и роль среднего медицинского персонала. //Главная медицинская сестра. -2001.-№ 1.- с.13.
18. Гарднер М. Математические головоломки и развлечения. М.: Мир, 1971.-с.226-230.
19. Гарднер М. Математические новелы. М.:Мир, 1974.- с.391-400.
20. Гарднер М. Математические чудеса и тайны. М.: Наука. Гл. ред. физико-математической литературы, 1977.- с. 100.
21. Голод А.Е. Пирамиды третьего тысячелетия.// М.: Эксперименты, выводы, гипотезы, 2001.-с.2.
22. Гончаренко В.Л., Вишняков Н.И. и др; Организация специализированной помощи на дому.// Сов. Здравоохранение. 1987.- №7.- с. 26-29.
23. Государственное регулирование региональных рыночных процессов./ Под ред. Татаркина А.И., Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2002.-с.216-221.
24. Государственные и частные предприятия./ Под общей ред.
25. Автономова B.C. и Субботиной Т.П.: Стат. Сборник: Мир и Россия./ Под ред. Автономова B.C., Кузнецова А.П., Мицкевича А.А., Субботина Т.П., Шерам К.А.- Санкт-Петербург, 1999.- с.11.
26. Гражданский Кодекс Российской Федерации. Часть вторая.-М.:ИНФРА-МД996.-С.35.
27. Гранберг А.Г. Основы региональной экономики.// Учебное пособие. М.:. Высшая школа экономики, 2000.-е. 133.
28. Делягин М.Г. Экономика неплатежей: как и почему мы будем жить // М.: Оригинал, 1997.-396 с.
29. Ефимов П.В. , Кузнецова Н.Л., Санников Г.А. Оценка необходимого размера коечного фонда для оказания помощи в случаях острых травм. //Травматология сегодня. Сборник научных работ. -Выпуск 2. -Екатеринбург, 2000.-c.8-13.
30. Ефимова М.Р., Петрова Е.В., Румянцев В.Н. Общая теория статистики: Учебник.-М.: ИНФРА, 1998.-c.416.
31. Жиляева Е.П. Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-1988.-С.56-58.
32. Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г. Стационарная помощь: медико-экономические тенденции и перспективы развития.// Экономика здравоохранения. 1997.- № 6. - с. 12-19.
33. Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991г.- М.: Республика, 1992.-С.2. 39.Заседание колегии по итогам года// Медицинская газета. 1998.- № 16.-с.13.
34. Кадыров Ф.Н. Экономические механизмы снижения уровня госпитализации. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1997.- №2,-с.28-31.
35. Калининская А. А., Батыров Н.Н. Анализ деятельности дневных стационаров и стационаров на дому для травматологической группы больных и расчет потребности в коечном фонде.- Москва, Ашхабад,1995.-c.45.
36. Калининская А.А., Шляфер С.И. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации. // Здравоохранение.- 2000.- № 12- c.l 1.
37. КалининскаяА.А., ЗлобинА.Н., ШляферС.И., Дементьев А.И. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект. //Здравоохранение. -2000.- № 3.-С.73.
38. Калиновская А.А., Мурзайкина Е.Н., Новикова И.А. Обоснование госпитализаций и нуждаемость в полустационарах госпитализированных больных в городскую и центральную районную больницу г.Клинцы Брянской области. М., 1995.- с.32.
39. Ким С.В. Здоровье населения и экономический фактор. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Медицина. -2001.- №5.- с.6.
40. Кларнер Д. Математический цветник.-М.: Мир, 1983.- с.493.
41. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Золотарев О.Н. Роль дневного стационара поликлиники в повышении эффективности медицинской помощи населению.// Вестник ОМС.- 1999.- №2.- с.ЗО.
42. Комаров Ю.М. Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Материалы научно-практической конференции .М., 1996, с. 14-24, 56-59.
43. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.// Экономика здравоохранения.-1998.-№1.-с.15 ;
44. Корнеев И.М, Гаврилова С.Н., Корнеев М.И. Социально-экономические основы формирования инвестиционного климата крупного региона.-Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 1999. Рукопись деп. В ИНИОН РАН 05.05.1999, № 54575.-с.104.
45. Корнеев И.М., Корнеев М.И., Гаврилова С.Н. Проблемы управления и инвестирования социальной сферы.- Екатеринбург: ИЭУрО РАН, 1998. Рукопись деп. В ИНИОН РАН 17.03.1998, № 53358.- с.102.
46. Корнеев М.И. Организационно-экономические аспекты управления социальной сферой региона// Дис.на соискание ученой степени к.э.н.-Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 2000.- с.25.
47. Корнеев М.И. Особенности управления здравоохранением региона в современных условиях.// Пути и методы вывода региона из кризиса: Сборник статей.- Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 1996.-е.68-69.
48. Корнеев М.И. Социальные и экономические аспекты проблемы здоровья населения.- Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 2001.-С.30-31.
49. Корнеев М.И., Прокопьева H.JI. и др. Проблемы развития и эффективного использования социально-экономического потенциала территории. Рекомендации администрации района: Отчет о НИР. Науч. рук.
50. Корнеев И.М.- Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 1996.-c.58.
51. Корчагин В.П. Стоимость медицинских услуг: реальный объем и инфляционная составляющая.// Экономика здравоохранения.- 1997.- № 6.-с.15.
52. Кофман А., Крюон Ф. Статистика.- М., 1965.- с.25.
53. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность)./ Федеральный фонд ОМС.-М., 1998.- с.392.
54. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. / Под ред. Левушкина Л.В., Осокина Т.П. -М.,1994.-е.58-63.
55. Кучеренко Б.З. Здравоохранение в условиях рыночной экономики// Бюл. НИИ гигиены, экономики и управления здравоохр.-1994.-№3.-с.94-96.
56. Лебедев А.А. Рыночная экономика: маркетинговые основы управления, организации и финансирования национальной системы охраны здоровья. -Самара, 1996.-c.21.
57. Лекции по организации здравоохранения./ Под ред. Блохина А.Б.Екатеринбург-Манчестер, Ноу-Хау Фонд(Великобритания), НПЦ Урамедсоцэкономпроблем, 2000.-С.8, 20-43.
58. Лисицын А.С., Макаров О.А., Николаев А.А. Опыт работы Центра амбулаторной гнойной хирургии Кировского района.// Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций: Материалы городской научно-практической конференции.- Санкт-Петербург, 1994 .-с.31-32.
59. Лисицын А.С., Савельев Ю.С., Винник Л.Ф. и другие. Амбулаторная хирургия в Санкт-Петербурге. //Вестник хирургии. -1997.- №5.-с.65-67.
60. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для вузов.- М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002.- с.99-124.
61. Лисицын Ю.П., Акопян А.Н. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении.- М.: Новости , 1998.- с.99,107, 123.
62. Максимова М.А Организация и научное обоснование перспектив развития травматолого-ортопедической службы Российской Федерации в современных условиях развития здравоохранения: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Санкт-Петербург, 1999.-е.50.
63. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Медицина. 2001.- № 3.-с.12.
64. Малиновский Д.М., Поляков JI.E. Метод комплексной вероятностной оценки состояния здоровья населения. //Советское здравоохранение.-1971.-№ 3.-С.7-15.
65. Маркс К. Капитал.Т. 1.// Маркс К., Энгельс Ф.- Соч. 2-е изд., Т.26, М., 1962.- с.133-154, 449.
66. Миначенко В.К., Золотилов В.В., Соколов Н.В., Маликов Н.В. Организационные и лечебно-тактические принципы работы Центра амбулаторной хирургии.// Здравоохранение. 2001.- №10.- с.37-40.
67. Моник Фриджнз. Организация медицинской помощи в Нидерландах. / Лекции по организации здравоохранения. Екатеринбург-Манчестер, Ноу-Хау Фонд(Великобритания), НПЦ Урамедсоцэкономпроблем, 2000.-c.80.
68. Нифантова Р.В. Современные проблемы развития здравоохранения Свердловской области на путях его коренной перестройки. //Сфера услуг: новые направления и перспективы развития: Сб.науч.трудов. Свердловск: УрО АН СССР, 1991.- с.25.
69. Нифантова Р.В.и др. О сбережении народа и обеспечении гарантий права на жизнь населения Свердловской области: Специальный доклад по демографическим проблемам./ Общественный совет по демографии при
70. Упономоченном по правам человека Свердловской области.- Екатеринбург, 2002.- с.10-16.
71. Новая система управления экономикой: Учеб.пособие/ А.Г.Аганбегян, Р.А.Белоусов, Э.Б.Фигурнов и др. Под ред.Р.А.Белоусова, Г.Х.Попова М.: Экономика, 1988.-c.199.8406 организации деятельности дневных стационаров в ПУ. Приказ МЗ
72. России от 09.12.99 № 438. с.1.85.0бзор экономики РФ. Часть 2.- М., 1999.- с.54.86.0рганизация работы травматолого-ортопедической службы России в новых экономических условиях хозяйствования: Методические рекомендации. Санкт-Петербург-Самара, 1992.- с.5.
73. Основные итоги деятельности органов и учреждений здравоохранения Свердловской области в 2001 году./ Министерство здравоохранения Свердловской области.-Екатеринбург, 2002.-c.3-16.
74. Основные показатели здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений г.Екатеринбурга./Управлениездравоохранения администрации г.Екатеринбурга.- Екатеринбург, 2002.- с.З-22.
75. Положение о стационаре на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Утв. приказом Минздрава СССР от 16.12.87 г. № 1278. с.1.
76. Положение об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях. Утв. приказом Минздрава России от 9.12.99г. №438.- с.2.
77. Поляков И.В., Кудрявцев А.А. Об оценке необходимого размера коечного фонда.// Вестник травматологии и ортопедии. 1996.-№1.-с.8.
78. Пономарева Г.А., Исаков С.А., Тостов Н.И., Артемьева Г.Б., Успенская И.В., Петров В.И. Обеспечение государственных гарантий бесплатной стационарной помощи населению региона. //Здравоохранение. 2ООО.- N
79. Пономарева Г.А., Успенская И.В., Коваленко О.В., Усенко Н.А. К вопросу оптимизации хирургической помощи населению города. //Вопросы физического и психического здоровья человека.- Рязань: РГМУ, 1996.-е.172- ' 176.
80. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения.- М.: Изд-во Московского университета, 1976.-c.85, 220-221.
81. Попугаев А.И., Дуганов М.Д., Короленко Н.А., Гусев Б.Д. Здравоохранение Вологодской области: анализ реформ. //Здравоохранение. -2002.- №3.-с.15.
82. ЮО.Пыхова И.А., Татаркин А.И. Процесс регулирования межбюджетных отношений.// Государственное регулирование региональных рыночных процессов./ Под ред.чл.-кор.РАН А.И.Татаркина.- Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2002.- с.268.
83. Пыхова И.А. Территориальные межбюджетные отношения в экономике переходного периода. / Под ред.чл.-кор.РАН А.И.Татаркина.- Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2000.-е.54.
84. Ратнер Н.М., Нестеренко О.Н. Методические вопросы анализа социально-экономической ситуации на территории в условиях перехода к рыночной экономике. //Екатеринбург :ИЭ УрО РАН, 1994.- с.8.
85. Региональная ^экономика.// Под ред. Т.Г.Морозовой. -М.: Банки и биржи.- Изд-во ЮНИТИ, 1998.- с.349.
86. Региональная экономика: новый характер территориальных отношений. //Под ред.Чичканова В.П., Татаркина А.И. -М.: Экономика, 1990. -с.32.
87. Российская экономика в 1998 году. Тенденции и перспективы. -М., 1999.- №20.- с.12. ,
88. Рыбин А.В., Кузнецова H.JI. Межведомственный подход в решении вопросов профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе. //Экономика здравоохранения: проблемы, поиски, решения.- Екатеринбург, 2001.- с.103-104.
89. Ю9.Рывлин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. Медицина. -Д., 1973 .-с.3-10.
90. Савельев Ю.С., Островская Е.А., Савельев С.Ю. Проблемы и возможности амбулаторной хирургии. //Вестник хирургии .- 1989.- № 5.-С.98-101.
91. ИЗ.Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ. //Здравоохранение. -№ 12.- 1997.- с.15.
92. Санников Г.А. Методы и средства вычислительной диагностики в медицине. //Актуальные вопросы современной патологии: Сб. научных работ.- Екатеринбург, 2000.- с.З.
93. Свердловская область в 1997-2001 годах./Госкомстат РФ. Свердловский областной комитет государственной статистики.- Екатеринбург, 2002.-е. 1314.
94. Скоромец Н.М., Чернова Т.В., Ефимов П.В. Медико-социальные аспекты организационной модели.// Врач общей практики. /Уральская государственная медицинская академия.- Екатеринбург, 1996.-С.5.
95. Советский энциклопедический словарь.-М.: Советская энциклопедия, 1987.-с.467,703,1412.
96. СоловьеваС.Н. Организационно-методический механизм предупреждения банкротства предприятий. /Дис. канд. экон. наук.- УрГЭУ. -Екатеринбург, 2002. -с.61.
97. Социальная сфера региона в новых условиях: Сб. научных трудов. -Новосибирск: Новосибирская государственная академия экономики и управления, 1996.- с. 124.
98. Социальная сфера: проблемы вхождения в рыночную экономику: Сб. научных статей. М.: Институт экономики АН СССР, 1991.- с. 153.
99. Социально-экономический потенциал региона: проблемы оценки, использования и управления: Сб. научных статей //Под ред. Татаркина А.И.Екатеринбург :ИЭ УрО РАН.-1997, с. 196.
100. Социально-экономическое положение городов и районов Свердловской области в 1996-2000 годах/ Госкомстат РФ. Свердловский областной комитет государственной статистики.- Екатеринбург, 2001.-е. 125.
101. Социальные аспекты экономических преобразований в России: Сб. научных статей. М.: Институт экономики РАН, 1993,- с.73-87, 97-110. ^.Специализированная амбулаторная хирургия./ Под ред.проф. Апанасенко Б.Г.-Санкт-Петербург ,1999.- с.З.
102. Стародубов В.И., Калининская А.А., Сквирская Г.П., Злобин А.Н., Шляфер С.И. Экономические и медико-организационные основы деятельности дневного стационара на базе больничного учреждения. //Здравоохранение. 2001.-№ 1 .-с.З 1.
103. Стародубов В.И., Киселев А.С. Проблемы статистики здоровья населения.// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Медицина. 2001.-№5.-с. 3.
104. Стационарная медицинская помощь (Основы организации)./ Под ред. А.Г.Сафонова, Е.А.Логиновой. Медицина. М., 1989.- с.65.
105. Стратегические приоритеты социально-экономического развития Уральского Федерального округа на период до 2010 года. /Под ред.Татаркина А.И.- Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН, 2001.-с.7, 142.
106. Тишук Е.А. Медико-демографические процессы в современной России// Врач.- 2000. -№1.-с.36-39.
107. Урал на рубеже веков. Проблемы и прогнозы социально-экономического развития./ Под ред. Татаркина А.И. -М.: Изд-во Экономика, 1999.- с. 100104.
108. Успенский В.А. Треугольник Паскаля.- М.: Наука, Гл. ред. физико-математической литературы, 1979.-c.22.
109. Хальфин Р.А. , Блохин А.Б. Региональные проблемы реформирования здравоохранения в России.// Доклады и выступления участников Всероссийского совещания руководителей здравоохранения 17-18 декабря 1996г.- Екатеринбург, 1996.- с. 10.
110. Хальфин Р.А. Государственный заказ как механизм реализации программы государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению.// Менеджмент в здравоохранении. Совместный проект Фонда
111. Шифф Р. Национальные системы здравоохранения: Лекции по организации здравоохранения./ Под ред. Блохина А.Б.- Екатеринбург-Манчестер, Ноу-Хау Фонд(Великобритания), НПЦ Урамедсоцэкономпроблем, 2000.-с20.
112. Шифф Род. Типы квазирынков в здравоохранении:
113. Лекции по организации здравоохранения./ Под ред. Блохина А.Б.Екатеринбург-Манчестер, Ноу-Хау Фонд(Великобритания), НПЦ Урамедсоцэкономпроблем, 2000.- с.21.
114. Экономика: Учебник./ Под ред. проф. Булатова А.С. Издание З-е.-М.: Юрист, 2001.-с.38, 668.
115. Экономическая безопасность Свердловской области /Отв.ред. Г.А.Ковалева, А.А. Куклин. Екатеринбург: Ин-т экономики УрО РАН, 2003(в печати).
116. Экономическая энциклопедия регионов России. Свердловская область / Глав .ред.-кол.: Ф.И.Шалихамов(гл.ред.) и др.- Ин-т экон. УрО РАН.- М.: Изд-во л Экономика, 2003.-328 с.
117. Юрганова JI.A. Проблемы бюджетного финансирования отраслей социальной сферы./ Препринт.- Екатеринбург: ИЭ УрО РАН, 1997-С.14.
118. Ярменчук А.Д. Теория искусства управления. Часть 1.- Киев, 1991.-с.111.
119. Altenstetter Ch. Europe Beyond 1992: Implications for National Health Politics and delivery Systems .// Int.Soc.Sesur.Rev.- 1990. v.43.- № 3.- p.313-325.
120. Baer H.A. The american dominative medical system as a reflection of social relations in the larger society.// Sos.sci.med. -1989.-v.28.-№ 11. p.313-325.
121. Banta H.D., Andreasen P.B. The Political Dimension in Health care Technology Assessment Programs.// Int.J.Technol.Ass.Hlth.Care.- 1990.- v.6.-p.115-123.
122. Beardsley R. Health services research in nursing homes: A systhematic review of three clinical geriatric journals J.Gerontol.// Sosial sci.med -1989.-v.44.- № l.-p. 19-26,30-35.
123. Cayzac D. Une nouvell alternative a 1 hospitalization: 1 hotel therapeutique.// Techn.hosp.-1988. v.43.-№ l.-p.49-51.
124. Church L. Home health care: New challenger , new solutions.// Hoshitals.-1989.- v.63.- № 1.- p.49-51.
125. Deasy E. When is a hospital like a hotel.// Techn.hosp.- 1988.- v.98.-№ 5105.- p.674.
126. Development and Trends in Social Security.// Int.soc.sesur.Review.- 1989.-V.42.-№3.- p.247-349.
127. Gabbay J., Francis L. How much day surgery? Delphic predictions.// Brit.med.J.- 1988.- v.297.- № 6658.-p.l249-1252.
128. Health care systems in transition. The Seach for EfficiecyV/Organisation for economic cooperation and development.- 1990.- № 7.-p.204.
129. DHHS. National Center for Health Statistics.// Health United States.-Hyatsille.-Maryland.- USA.- 1991.-p.23.
130. Henke R. Rekonstruktion und Mindesanstellung ambulanter Chirurgischer Arbeitsplatze.// Zbl.Chir.- 1986.- p.481.
131. Hochuli Y.K. Ortopaedic waiting list reduction through a review of service provision.//The problems encountered.- 1988.- №8.- p.445-447.
132. Labin M., Marks V., Smith m.J. The role of a clinical investigation unit in a districts general hospital.// Hlth.Serv.Manag.-1998.- v.84 , № 5 .- p. 126-128.
133. Lewis M.A. First nursing home admissions.// Time spent at home and in institutions after discharge Public Health .- 1990.- v.80.-p.22-24.
134. Maclennan W.J. Private nursing home care.// The middle way Brit.Med.J.-1988 v.296 .-№ 6624.- p.732.
135. Management of observation units.//Ann.Emerg.Med.-1988.- v. 17.- № 12.-p.1348-1352.
136. Moody H.R. Age-based entitlements to health care.// What are the limits. Mt. Sinai J.Med.-1989.- v.56.- №3.- p.168-175.
137. Organization for Economic Cooperation and Development.// Health Public Studies.- № 7.- Paris.- 1995.- p.9.
138. Riordan J. Teamwork to serve the elderly.// Health soc.serv.J.- 1988.- № 5101.-p.564-566.
139. The World Health Report 2000//Health Systems: Improving Performance Geneva.-2000.-p. 18.
140. Vladek B.C. Long- term care for the elderly// The future of nursing homes West.J.med.- 1989.- v .150.- № 2.- p.215-220.
141. Zeeli D., Isaacs B.The efficiency and effectiveness of geriatric day hospitals. //Postgrad.Med.J.- 1988. v.64, №755.- p.683-686.
Похожие диссертации
- Устойчивое развитие российских корпоративных образований в условиях глобализации
- Адаптация механизма управления социально-экономическим развитием муниципального образования к рыночным условиям
- Факторы и резервы устойчивого развития сельских регионов
- Теоретико-методологические и прикладные аспекты организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения
- Структура и использование трудовых ресурсов Мексики