Обострение хронического эндометрита и двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
История болезни
Пациентка x, 28 лет
Клинический диагноз:
Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.
2004
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Пациентка x
Возраст: 28 лет
Место жительства:
Место работы: продавец
Семейное положение: разведена
Дата поступления в больницу: 9 июня 2004 г.
Время курации: с 15 июня 2004 по 16 июня 2004
Клинический диагноз: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные ноющие боли в гипогастральной области, слабость.
Anamnesis vitae
Родилась 14 июня 1978 года в п., второй ребенок в семье, есть старшая сестра. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.
После школы закончила. По окончании техникума вернулась в п.. Работает продавцом.
Перенесла острый эндометрит после артифициального аборта в 2002 году. Лечилась стационарно, в ЦРБ.
Травм и ранений не было. Перенесенные операции:
- 1997 г. кесарево сечение.
Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
Менструальная функция:
Первая менструация на 14 году, установилась сразу. Длительность менструации 7 дней, умеренные, болезненные в первый день, регулярные, через 30 дней.
Последняя нормальная менструация в августе 2003 года. Отмечает задержку до декабря 2003 года. С декабря 2003 ациклические кровянистые выделения из половых путей.
Половая функция:
Начало половой жизни в 17 лет в браке. Разведена. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный. Контрацепция барьерная.
Детородная функция:
Первая беременность на 4 году половой жизни. Беременностей две (1997 г., 2002 г.).
Роды одни в 40 недель (1997 г.). Гестоз первого триместра беременности. Родоразрешение путем кесаревого сечения в связи с клинически узким тазом. Течение послеродового периода без особенностей.
Артифициальный аборт в 2002 году на 5-6 неделе беременности, осложнившийся острым эндометритом. Лечилась стационарно, в ЦРБ Михайловского р-на.
Anamnesis morbid
Больной считает себя с декабря декабря 2003 года, когда после трехмесячной задержки менструации отмечает появление мажущих кровянистых выделений. Во время задержки месячных неоднократкно проводила тест на беременнсть, результат отрицательный. Через некоторое время (около трех недель) выделения значительно усилились, сопровождались тянущими болями. В феврале 2004 года обратилась в районную больницу, была госпитализирована с диагнозом Нарушение менструального цикла детородного возраста. Была проведена гемостатическая терапии (аминокапроновая кислота, викасол), и лечебно-диагностическое выскабливание (гистологического результата нет), гормональная терапия не проводилась. Была выписана с улучшением. Однако, с тех пор больная отмечает ацикличность кровянистых выделений из половых путей. 6 июня 2004 года обратилась за консультацией к гинекологу ООО Добрый доктор, где больной было проведено ультразвуковое исследование матки и придатков. Заключение УЗИ от 6.06.04: Признаки хронического эндометрита, хронического цервицита, мультифоликуляных яичников. Больной была рекомендована госпитализация в АККБ, гинекологическое отделение.
9 июня 2004 года больная в плановом порядке была госпитализирована в АККБ, гинекологическое отделение.
Status praesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая.
Рост больной 163 см, вес 55 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность и тургор не снижены, оволосение по женскому типу. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Молочные железы развиты нормально, не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.
Температура тела 37,6 С.
Органы дыхания:
Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига справа и границы легких в пределах нормы.
Аускультативн?/p>