История болезни ТЭЛА
Контрольная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие контрольные работы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра Терапии
Ф.И.О. Щ. В. С.
Возраст 66 года (дата рождения 29.09.1941 г.)
Пенсионер. Инвалид II группы
Проживает в Санкт-Петербурге
Поступил 17.10.2007 г.
Клинический диагноз.
ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз.
Артериальная гипертензия почечного генеза. Симптоматическая ренопаренхиматозная гипертония. III cтепень. Ш стадия. IV ур. риска.
Осложнения.
Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постоянная форма.
ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. III ф.к. NYHA.
Сопутствующие заболевания.
Состояние после ампутации I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены. Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставно-висцеральная форма. Подагрический артрит. Подагрическая нефропатия.
Заведующий кафедрой профессор Шишкин А.Н.
Преподаватель доцент Мазуренко С.О.
Куратор Студентка IV курса 402-ой группы
Порошина А.И.
Срок курации с 27.10.07г. по 07.11.07г.
Санкт-Петербург
2007 г.
Паспортная часть
Ф.И.О Щендрик Валентин Степанович
Возраст 66 лет (дата рождения 29.09.1941 г.)
Пенсионер, инвалид II группа
Проживает в Санкт-Петербурге
Поступил 17.10.2007 г.
Жалобы
Длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья. Одышка инспираторного характера в покое, не купируемая в домашних условиях. Одышка усиливается в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении. Постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше с правой стороны. Боль в грудной клетке. Упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней. Мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко.
Умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса.
Перебои в работе сердца, сердцебиение.
Отсутствие аппетита. Слабость.
Постоянная ноющая боль в коленных суставах.
Боль и ощущение дискомфорта в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД. В связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска. В результате была оформлена инвалидность II гр. В 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца. После этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год. Дома принимал Эналоприл, Моночинкве, Нитроглицерин, Дигоксин, Фуросемид. АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 150/90 мм рт.ст. С середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия. Участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда в покое. Во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст. В течение этого периода неоднократно вызывал неотложную помощь на дом, но не госпитализировался. 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, выраженная слабость, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-х дней. На 5-е сутки обратился к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию в стационар. 17.10.2007 г. в состоянии тяжелой степени тяжести поступил в Гор. Больницу № 25.
Анамнез жизни
Родился в Ленинградской области, в деревне. В интранатальном периоде травмы и патологические состояния отсутствовали. В физическом и психическом развитии отставания от сверстников не наблюдалось. Получил среднее специальное образование. Работал водителем троллейбуса. С 2001 г. на пенсии и является инвалидом II гр. Проживает в отдельной квартире с женой.
Семейное положение женат, имеет дочь и сына.
Наследственность. Мать страдала ИБС.
Перенесенные заболевания и операции. В 1955 г. операция по поводу опухоли правой грудной железы. В 1987 г. катотравма, переломы в области правого лучезапястного сустава и левого локтевого сустава. В июле 2007 г. ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены.
Детские болезни ОРЗ.
В 2002 г. верифицирована подагра.
Эпидемиологический анамнез : туберкулез, сифилис, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, малярию отрицает.
Аллергологический анамнез : аллергию на пищевые продукты, лекарственные препараты, шерсть животных, пыльцу и семена ра