Диагностика и лечение системной склеродермии
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава
Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета
Заведующий кафедрой
Руководитель группы
История болезни
Больной С.Н.В.
Диагноз Основное заболевание: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени
1. Общие сведения
Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г.
Жалобы
На одышку смешенного характера при обычной физической нагрузки, разнохарактерные боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой, выраженную общую слабость, боли в мышцах плеч, бедер, голени, повышение температуры в вечернее время до субфебрильных цифр, боли в суставах (плечевых, коленных, голеностопных и мелких суставах конечностей), периодические боли в грудном отделе позвоночника, сухость кожи и слизистых оболочек, чувство песка в глазах.morbi
С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г.Саратова, где данный диагноз подтвердился.vitae
Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей , из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки - курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.
Настоящее состояние больного
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение: активное.
Сознание: ясное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 165см.
Вес: 64кг.
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие.
Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность.
Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.
Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена.
Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.
. Состояние по органам и функциональным системам
пациент орган диагноз лечение склеродермия
Сердечно-сосудистая система
При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации - локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь - 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.
При аускультации:
Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя - на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Поперечник относительной тупости сердца: 11см.
Конфигурация сердца нормальная (талия сохранена).
Границы абсолютной тупости сердца: правая - в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя - на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.
При аускультации сердца:
Ритм правильный, тоны ясные, чистые.
Интенсивность тонов:
тон:
-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) - нормальной звучности;
-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) - нормальной звучности;
тон:
-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) - нормальной звучности;
-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) - нормальной звучности;
тон:
-ая точка - не выслушивается.
Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный;