Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Вµского наблюдения при нарастании синдрома легочной гипертензии, прогрессирующем увеличении полостей сердца, ухудшении общего состояния больного. Известное значение для определения показаний к операции у больных этой группы имеет расчет количества сбрасываемой крови через дефект из левого предсердия в правое. При минутном объеме протекающей через дефект артериальной крови выше 34 л показана операция.
Больным третьей группы показана безотлагательная операция. Величина сброса из левого предсердия в правое не имеет значения для определения необходимости оперативного вмешательства.
Для больных четвертой группы ставятся индивидуальные показания или противопоказания к операции после изучения всей клинико-рентгенологической картины заболевания, степени нарушения гемодинамики и расстройств сердечного ритма. Больным пятой группы операция противопоказана, т. к. она неизбежно закончится гибелью больного в основном от дыхательной недостаточности.
При установлении противопоказаний к операции к оценке артериальной гипоксемии необходимо подходить с известной осторожностью. При некоторых анатомических формах дефекта межпредсердной перегородки примесь венозной крови к артериальной может наблюдаться независимо от степени склероза сосудов малого круга кровообращения и легочной гипертензии. Такое явление возникает при очень больших дефектах, при полном отсутствии межпредсердной перегородки. При низко расположенном дефекте, не имеющем нижнего края у устья полой вены, последняя может частично дренироваться и в левое предсердие.
Для устранения дефекта межпредсердной перегородки существуют закрытые методы и операции под контролем зрения. Закрытые методы были предложены Бейли. В 1957 г. Е. Н. Мешалкин и В. А. Бухарин предложили разработанный в эксперименте новый метод шва, позволяющий при закрытом способе подшить стенку предсердия к краю дефекта в перегородке. Этот метод упрощает наложение швов в полости сердца.
Операции ушивания дефекта межпредсердной перегородки под контролем зрения имеют преимущества перед закрытыми методами. На ощупь далеко не всегда удается полностью закрыть дефект в перегородке и ликвидировать множественные либо большой одиночный дефекты, не повредив при этом проводящей системы сердца и не нарушив кровообращения сужением устья нижней полой вены или повреждением клапанного аппарата сердца. Кроме того, дефекты, располагающиеся у устья вен и не имеющие верхнего либо нижнего края, а также сочетающиеся с аномальным впадением легочных вен, нельзя ушить закрытым способом. Ушивание дефекта в этих случаях можно осуществить на сухом сердце под гипотермией либо в условиях искусственного кровообращения. Операцию ушивания дефекта на сухом сердце под гипотермией произвели впервые Льюис и Тауфик. В Советском Союзе первую удачную операцию ушивания дефекта межпредсердной перегородки произвел в 1958 г. А. А. Вишневский.
Техника операции ушивания дефекта на сухом сердце под гипотермией. Гипотермия 2831. Применяют трансстернальный, чрездвухплевральный доступы и правосторонний переднебоковой доступ с пересечением грудины. После вскрытия перикарда и фиксации его краев к каркасу ранорасширителя необходимо произвести ревизию правого предсердия и обследование межпредсердной перегородки пальцем, введенным через ушко. Затем приступают к выполнению подготовительных этапов. Если во время ушивания дефекта будет производиться изолированная перфузия крови в коронарные артерии, то необходимо расслоить клетчатку между аортой и легочной артерией у места выхода сосудов из перикарда и подвести под аорту тесьму от зажима Краффорда. Если перфузия не будет производиться, то под аорту и легочную артерию через поперечный синус перикарда проводят тесьму. Этот прием позволяет в нужный момент приподнять за тесьму оба сосуда и одновременно их пережать.
Если перфузия в коронарные артерии не производится, то при ушивании дефектов межпредсердной перегородки зажим на аорту и легочную артерию необходимо наложить так, чтобы пережать устья коронарных сосудов. Это делается во избежание воздушной эмболии. Интраперикардиально отпрепаровывают полые вены и под них подводят тесемки, которые затем пропускают через короткие (68 см) резиновые трубки (турникеты). На стенку предсердия по ходу предполагаемого разреза у его концов накладывают две держалки шелком № 24 на атравматической игле. Мягким зажимом отжимают участок стенки предсердия, приподнимая ее за держалки (рис. 1). Затем на отжатом участке стенку предсердия рассекают и по краям разреза, примерно у его середины, накладывают еще две держалки.
Рис. 1. Ушивание дефекта межпредсердной перегородки: а участок предсердия подтянут на держалках и отжат мягким зажимом; стенка предсердия рассечена вдоль. Полые вены пережаты; б накладывается первый шов для закрытия дефекта
Выключают сердце из кровообращения, снимают пристеночно наложенный зажим и ушивают дефект межпредсердной перегородки (рис. 1).
При расположении дефекта у верхней или у нижней полой вены исход операции зависит от правильности наложения первого шва. Методика его наложения описана в 1955 г. Льюисом, Тауфиком, Варко и Ниази. После захватывания в шов медиального края дефекта необходимо прошить несколькими стежками заднюю стенку вены. После выкола иглы у литерального края дефекта нить завязывают. Этот прием позволяет преобразовать имевшееся отверстие в дефект овальной формы, на