Geum.ru

Схема истории болезни

Методическое пособие - Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие методички по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

вязь с тонами сердца;

  • громкость (тихий, громкий);
  • тембр (высокий, низкий);
  • характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.);
  • продолжительность (короткий, длинный);
  • проведение во внесердечные области;
  • зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.
  • Шум трения перикарда:
  • место наилучшего выслушивания;
  • характер (грубый, нежный);
  • связь с актом дыхания.

    • ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

    1. Исследование артерий.
    2. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.
    3. Аускультация. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Выслушивание брюшного отдела аорты.
    4. Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритмичность (наличие дефицита пульса, аритмий); наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).
    5. Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).
    6. Исследование вен.
    7. Осмотр и пальпация наружных яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины). Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.
    8. Пальпация поверхностных вен нижних конечностей (наличие варикозных расширений и узлов, болезненность в точках проекции перфорантных вен).
    9. Аускультация. Выслушивание яремных вен (шум волчка).

     

     

    4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

     

    ЖАЛОБЫ

    1. Боли в животе:
    2. локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);
    3. иррадиация;
    4. продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));
    5. характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);
    6. интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));
    7. длительность;
    8. условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли);
    9. сезонность болей;
    10. чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?
    11. Диспепсические явления:
    12. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);
    13. тошнота (nausea);
    14. рвота (vomitis);
    15. отрыжка газом, воздухом (erructatio);
    16. желудочным содержимым (regurgitatio);
    17. изжога (pyrosis);
    18. вздутие живота (meteorismus).

    Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).

    1. Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).
    2. Стул и его нарушения:
    3. Частота в сутки.
    4. Акт дефекации - болезненный или безболезненный.
    5. Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).
    6. Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, овечий, пенистый.
    7. Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
    8. Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).
    9. Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или кофейной гущей, кашицеобразный черный (дегтеобразный) стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).

    ОСМОТР

    1. Полость рта:
    2. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.
    3. Состояние зубов.
    4. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).
    5. Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д.).
    6. Живот:
    7. Форма живота, его симметричность.
    8. Участие в акте дыхания.
    9. Видимая перистальтика желудка и кишечника.
    10. Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.
    11. Окружность живота на уровне пупка: ___ см.
    12. Видимые образования.

    ПЕРКУССИЯ

    Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

    Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

    ПАЛЬПАЦИЯ

    1. Поверхностная пальпация:
    2. определение болезненных областей;
    3. напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита defans musculaire);
    4. расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;
    5. перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);