Сочетанная травма. Оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева
Реферат - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие рефераты по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития
Кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии и детской неврологии
Заведующий кафедрой:
Д.м.н., профессор Левитина Е.В.
Преподаватель:
Доцент Журавлев М.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева
Куратор:
Андреева А.В.
студентка 414 группы
лечебного факультета
Тюмень, 2011
Паспортная часть
ФИО - ___________________________
Возраст - 36 лет
Семейное положение - не замужем
Пол - женский
Образование - неоконченное высшее
Место постоянного жительства - ____________
Место работы - безработная
Дата поступления - 13.01.2011 г.
Жалобы больного
Жалобы на боли в поясничной области, ограничение движений в нижних конечностях. Также больного беспокоят плохой сон, редкие головные боли, купируемые приемом анальгетиков. Жалобы на задержку мочеиспускания и дефикации.
Анамнез заболевания
Больная поступила в ОКБ №2 13.01.2011 г. в экстренном порядке после кататравмы - падения с высоты 4 этажа. Была доставлена бригадой СМП. После падения потеряла сознание, пришла в себя в больнице. Жалобы на момент поступления - сильная боль в поясничном отделе позвоночника, боль в области левой стопы, нарушение движений в нижних конечностях. 13.01.2011 г. была выполнена операция - ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова. 20.01.2011 г. выполнена операция - Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация. В настоящее время находится на лечении в нейрохирургическом отделении ОКБ №2.
Анамнез жизни
Место рождения - г. Тюмень. Материально-бытовые условия детства считает удовлетворительными. Развитие в детстве соответствовало полу и возрасту.
Образование - неоконченное высшее. В настоящее время - не работает.
Семейное положение - не замужем, есть сын - 12 лет. Материально-бытовые условия жизни считает удовлетворительными. Проживает в благоустроенной квартире с сестрой.
Перенесенные заболевания, травмы, операции - в 2008 году кататравма (падение с высоты 4 этажа) - ПСМТ, переломовывих L2-3 позвонков, перелом L4-5, перелом левой руки. Находилась на лечении в ОКБ №2. В течении 6 лет наблюдается у психиатра с диагнозом шизофрения.
Вредные привычки - курит с 21 года, по 0,5-1 пачке сигарет в день; алкоголь - употребляет умеренно, употребление наркотиков отрицает.
Наследственный анамнез - родители умерли, у отца был сахарный диабет, у матери - красная волчанка.
Туберкулез, венерические заболевания, описторхоз отрицает.
Аллергологический анамнез - аллергию на что-либо отрицает.
Соматический статус
Общее состояние средней степени тяжести, положение пассивное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное - пропорциональное, симметричное. Конституция нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, эластичность не изменена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно-влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Дериваты кожи: волосы - светло-русого цвета, не секутся; ногтевое ложе бледно-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус мышц нижних конечностей снижен, сила мышц выражена умеренно, одинаково с двух сторон, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечаются.
Кости правильной анатомической формы, деформация и болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается, симптом барабанных пальцев отсутствует.
Суставы правильной анатомической формы, припухлость, болезненность при пальпации не отмечается, гиперемия отсутствует, температура кожи над суставами не изменена. Болезненности и хруста при движениях не отмечается, ограничение движений в нижних конечностях.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка нормостеническая, дыхание через нос свободное, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в минуту - 18. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При пальпация грудная клетка безболезненна, эластична. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. При аускультации во всех точках выслушивается 2 тона, тоны приглушены, ритм правильный. Патологических шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный, частота пульса 70 уд/мин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. При пальпации живот мягкий, безболезненный, значительно увеличенных органов и опухолевидных образований не пальпируется, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Печень из-под края реберной дуги не выступает. Нарушение акта дефекации.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Мочеиспускание через катетер.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушения роста, телосложения и пропо?/p>