Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...
Диссертация - Психология
Другие диссертации по предмету Психология
ов всасывания [Harvey R. с соавт., 1982; Spiller R., 1994; Klein K., 1988].
Один из традиционных методов коррекции нарушений функций ЖКТ диетотерапия, эффективность которой отстативают многие авторы [Weser E. с соавт. 1965; Nadna R. с соавт., 1989]. Однако ряд исследователей оспаривает целесообразной такого подхода к лечению СРК [Cann P.A. с соавт., 1984; Areffman S. с соавт., 1985; Kruis W. с соавт., 1986; Lucey M. с соавт, 1986; Talley N. с соавт., 1999].
Данные по эффективности психофармакотерапии у больных с СРК накоплено сравнительно мало [Gruber A..J. с соавт., 1996]. Имеются единичные сообщения об эффективности бензодиазепиновых анксиолитиков (диазепама, альпразолама) в отношении симптомов СРК у пациентов тревожными расстройствами [Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С., 2000; Noyes R. с соавт., 1990; Tollefson G.D. с соавт., 1991].
Ряд авторов указывает на эффективность применения трициклических антидепрессантов, преимущественно амитриптилина, обеспечивающих одновременную редукцию симптомов гипотимии и функциональных расстройств кишечника примерно у 80% больных с СРК, страдающих депрессией [Diamond S., 1964; Hislop, 1971; Liss с соавт., 1973; Clouse R.E. с соавт., 1994; Rajagopalan M. с соавт., 1998; Pearson R.L., 2000]. При этом подчеркивается возможность успешного применения ТЦА в рамках монотерапии, преимущественно у пациентов с диареей и стойкими (более 10 лет) абдоминалгиями [Cartrell с соавт., 1982; Greenbaum D.S. с соавт., 1986]. Среди наиболее распространенных гипотез [Sullivan А. с соавт., 1978; Lloyd G.G., 1986], нашедших подтверждение в экспериментальных исследованиях [Gorard D.A. с соавт., 1995] норадренергическая: в результате антихолинергического действия ТЦА корректируют патологически усиленную сократительную функцию толстой кишки и, в конечном итоге, купируют нарушения моторики в форме частых болезненных позывов на дефекацию и явлений диареи.
В отдельных публикациях представлены результаты применения при СРК антидепрессантов второго и последующих поколений, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамин (феварин) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) миансерин (леривон) [Tanum L., Malt U.F., 1996; Emmanuel N. с соавт., 1997]. Некоторые авторы высказывают предположение о дифференцированных показаниях к применению ТЦА и СИОЗС при СРК в зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки, отдавая предпочтение ТЦА при гипермоторных, а СИОЗС при гипомоторных вариантах СРК [Gorard D.A. с соавт., 1994]. Однако такое предположение пока не получило объективного подтверждения, т.к., по данным анализа доступной литературы, сравнительных исследований ТЦА и СИОЗС при лечении пациентов с СРК пока не проводилось.
В рамках проведенного клинико-эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике оценивалась потребность больных СГВ, СДК и СРК в психофармакотерапии. Анализ потребности предусматривал определение частоты назначения основных классов психотропных средств (транквилизаторов, гипнотиков, антидепрессантов и нейролептиков). Для анализа использовались данные регистрационных карт, в которых квалифицированные психиатры, проводившие обследование пациентов ГКБ №1 и поликлиники №171 регистрировали препараты, которые они считали нужным назначить каждому больному в соответствии с установленным при обследовании диагнозом психического расстройства (на основании стандартных показаний к применению лекарственных средств). В сумме у 150 больных с СГВ, СДК и СРК потребность в транквилизаторах составляет 52%, снотворных (гипнотиках) 64%, антидепрессантах 20%, нейролептиках 12%.
Дифференцированная оценка потребности в психофармакотерапии при СГВ, СДК и СРК обнаруживает следующие закономерности (таблица 1). Синдром гипервентиляции, характеризующийся наименьшей тяжестью коморбидной психической патологии (ограничивается транзиторными тревожно-ипохондрическими реакциями с функциональными расстройствами дыхания) требует назначения преимущественно транквилизаторов (56% против 9% для антидепрессантов и 4% для нейролептиков). В свою очередь при СДК, несмотря на то, что потребность в транквилизаторах остается наибольшей (51%), нарастает необходимость назначения антидепрессантов (33%), а доля нейролептиков остается минимальной (10%), что, по-видимому, связано с увеличением пропорции хронических тревожно-фобических состояний, а также аффективной патологии при СДК (в сравнении с СГВ). При СРК наблюдается дальнейшее снижение потребности в транквилизаторах (46% против 56% при СГВ, р<0.05, и 51% при СДК, р=0,654), но значительно возрастает необходимость применения нейролептиков 24% против 9% при СГВ (р<0.05) и 10% при СДК (р<0.05). Потребность в антидепрессантах остается сравнительно высокой и оценивается в 31%.
Таблица 1. Потребность в назначении основных классов психотропных средств при органных неврозах по данным эпидемиологического обследования (N=150).
Психотропные средства (классы)СГВ (n=45)СДК (n=102)СРК (n=65)Абс.%Абс.%Абс.%Транквилизаторы255653512946Снотворные245524Антидепрессанты91934331931Нейролептики4910101524
Для оптимизации психофармакотерапии больных с органными неврозами в рамках настоящей работы был предпринят обобщающий анализ результатов ряда исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича НЦПЗ РАМН при участии специали?/p>