Сахарный диабет и операция
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ном противодиабетическом учреждении дает представление об обмене веществ в предшествующие недели или месяцы.
Глюкозу крови определяют следующими методами. Химическими: феррицианидным (реакция Хагедорна Иенсена, уровень сахара в норме 80120 мг/дл), о-толуидиновым (сахар в норме 70110 мг/дл); ферментативными методами: глюкозо-пероксидазным, гексокиназо-глюкозодегидрогеназным (уровень сахара в норме 50100 мг/дл), в крупных клиниках при помощи аналитических автоматов. Непрерывное исследование проводится при лечении тяжелой декомпенсации обмена веществ и при применении искусственных В-клеток.
Сахар мочи большей частью определяется поляризационным методом. Некоторые лекарственные средства могут значительно искажать результаты исследования (Pense, Schmidt) (табл.1).
Таблица 1. Специфическое вращение веществ, мешающее определению сахара в моче (по Schmidt)
Бензилпенициллин +305 L-фенилаланин 35 Ампициллин натрий +240 Дегидрострептомицин 82 Феноксиметилпенициллин +220 D-арабиноза 105 Лактоза + 85 D-фруктоза 132 Галактоза -1 83,8 L-цистин 214 Глюкоза 4- 52,6 Хлор тетрациклин 228 Бета-Гидроксимасляная кислота 24,8 Тетрациклин 278
В собственных исследованиях неправильный результат при определении глюкозы получен при применении инфукола 6% 22 г/дл, а инфукола М 40 37 г/дл! Маннитол и сорбитол не искажают результаты.
Фармакокинетическим аспектам следует уделять внимание при определенных ситуациях из-за опасности развития гипогликемии (Steinberger, Spring, Steingafl) (табл. 2).
Таблица 2. Непосредственное влияние лекарственных веществ на углеводный обмен
Лекарственные средстваМеханизм действияСалицилатыПовышение секреции инсулина и периферического усвоения глюкозы Производные гидразина (ингибиторы МАО) Торможение глюконеогенеза в печениПропранололРезерпин Торможение гликогенолиза, индуцированного кагехоламинамиЭтанолТорможение глюконеогенеза и понижение секреции катехоламинов
3. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
Состояние обмена веществ (колебания от гипер- до гипогликемии и наклонность к кетоацидозу) и качество компенсации обмена веществ определяют исход любых оперативных вмешательств.
Критерии качества компенсации диабета:
А. Хорошая компенсация
Диета: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак
до 140 мл/дл.
Таблетки: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак 140 мг/дл.
Инсулин: сахар мочи до 10 г/24 ч, сахар крови натощак
до 180 мг/дл.
Б. Достаточная компенсация обмена веществ
Диета: сахар мочи 05 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.
Таблетки, сахар мочи 05 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.
Инсулин: сахар мочи до 20 г/24 ч, сахар крови до 200 мг/дл.
В. Плохая компенсация обмена веществ
Все значения превышают таковые, указанные в пунктах А и Б.
Тактика при стабильном состоянии обмена веществ
Больной с легкой формой сахарного диабета, хорошо или достаточно компенсируемой диетой, не нуждается в специальной подготовке, поскольку специфических диабетических осложнений не наблюдается. Однако даже у этих больных полезно в течение нескольких дней перед операцией исследовать обмен веществ. Больные сахарным диабетом, обмен веществ у которых хорошо или достаточно компенсируется сульфаниламидами или их комбинацией с бигуанидами, при небольших или средних оперативных вмешательствах не нуждаются в назначении инсулина. При этом имеются следующие преимущества:
не затрачивается время, необходимое для подбора дозы инсулина;
меньше опасность гипогликемии, обычно развивающейся во время операции;
при необходимости применения инсулина в будущем не наблюдается повышенного образования антител, что возможно при прерывистой терапии инсулином.
Если все-таки требуется назначение инсулина, то лучше всего, по-видимому, временно применять монокомпонент инсулина (Teuscher).
Больных диабетом, у которых обмен веществ плохо компенсируется сульфаниламидами (или комбинацией с бигуанидами), следует переводить на инсулин.
Больных диабетом, получающих депо-инсулин, переводят на простой инсулин.
Тактика при лабильном обмене веществ и больших оперативных вмешательствах
Исследование и коррекция обмена веществ по возможности проводятся в терапевтических отделениях. Больного переводят на простой инсулин, вводимый четырехкратно. При длительности действия препарата до 6 ч можно плавно регулировать обмен веществ в течение 24 ч и легко устранять колебания обмена веществ в рамках операционного стресса.
Количество инсулина распределяется в основном следующим образом:
Наивысшая доза утром; средняя доза вечером; меньшая доза в обед; наименьшая доза (большей частью 4 8 ЕД, в исключительных случаях 12 ЕД)ночью между 24 и 1 ч (без дополнительного приема пищи!).
Например:
утром 16 ЕД
в обед 8 ЕД
вечером 12 ЕД
ночью 4 ЕД
Число единиц инсулина определяется по дозировке применявшегося депо-инсулина, содержанию сахара в крови и количеству выводимого с мочой сахара, которое определяется в порциях мочи, собираемой в интервалах между инъекциями инсулина, причем с вечера до утра собирается только одна порция. Дозу инсулина надо подбирать по количеству сахара, теряемого с мочой, так как почечный порог для сахаров может быть различным. Также не подтвердилось положение о том, что ранее применяемая доза депо-инсулина должна составлять 2/3 количества требуемого простого инсулина. Основанием для т