Сахарный диабет и операция
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
? противопоказаниями к оперативному вмешательству у больных сахарным диабетом считаются:
угрожающая или выраженная декомпенсация обмена веществ (диабетическая кома),
только что перенесенная или остающаяся гипогликемия,
шоковое состояние после травмы, олигемия и дегидратация.
Относительными противопоказаниями являются следующие (Petzold; Schoffling);
выраженные ангио-, нефро- и гепатопатии. Вопрос об оперативном вмешательстве решают хирург, интернист и анестезиолог на консилиуме.
Опасность послеоперационных осложнений у больных диабетом считается почти в 3 раза большей, чем у лиц с нормальным обменом веществ (септические гнойные процессы). Замедленное заживление ран и понижение лейкоцитарной защиты имеют значение только при кетоацидозе (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Вопрос о том, насколько функция лейкоцитов понижается из-за гипергликемии без кетоацидоза, еще обсуждается.
При тщательной коррекции обмена веществ удается свести к минимуму влияние дефицита инсулина и приблизить риск операции к гаковому у лиц с нормальным обменом веществ.
1. Нарушения обмена веществ при диабете и хирургическое вмешательство
При стрессе у людей с нормальным обменом веществ и у страдающих сахарным диабетом толерантность к глюкозе понижается. Нарушение толерантности к глюкозе, удерживающееся до 4-го дня после операции (гипергликемия и пониженная периферическая утилизация глюкозы), вызывается следующими факторами, индуцированными стрессом:
Повышением секреции антагонистов инсулина: катехоламинов, гидроксикортикоидов, глюкагона и СТГ, которые ведут к повышенному гликогенолизу, гликонеогенезу и ограничению периферической утилизации глюкозы вследствие повышенного липолиза с образованием свободных жирных кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser с соавт., Halme, Linsey, Michaelis с соавт., Porte).
Изменением секреции инсулина, которое проявляется при проведении инфузионного теста с глюкозой и пониженной секрецией инсулина в ранней фазе и повышенном выделении гормона в поздней фазе (аналогично соотношениям при бессимптомном диабете у лиц, страдающих ожирением) вследствие индуцированной катехоламинами стимуляции а-рецепторов В-клеток (Allison, Geser, Schultis, Michaelis с соавт., Porte). Введение глюкагона (1 мл внутривенно) непосредственно после проведения инфузионного теста с глюкозой вызывает еще большую секрецию инсулина (собственные исследования в первый день операции).
Если секреция инсулина нормализуется блокатором а-рецепторов фентоламином, то толерантность к глюкозе все равно остается нарушенной вследствие повышенного содержания в крови антагонистов инсулина (Stremmel).
Потребность больных диабетом в инсулине в течение первых послеоперационных дней может быть повышена. После оперативного удаления бактериальных воспалительных очагов и в анаболической фазе нужно считаться с понижением потребности в инсулине.
Любое послеоперационное осложнение повышает потребность в инсулине.
Сопутствующие заболевания (например, пиелонефрит) могут усугублять декомпенсацию обмена веществ.
2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
Нарушение обмена веществ при диабете независимо от различных патогенетических аспектов основывается на дефиците инсулина.
Диета, мышечная работа и применение инсулина и перорольных противодиабетических средств на протяжении более 20 лет являются основой лечения в каждом конкретном случае.
Методы лечения
Пероральная терапия диабета.
Инсулин: По длительности действия различают простой инсулин (46 ч), препараты инсулина замедленного действия (1216 ч) и препараты инсулина пролонгированного действия (более 20 ч).
Для особых случаев (аллергия к инсулину, липатрофия, резистентность к инсулину, прерывистая терапия инсулином, например, во время беременности, операций или как добавка к концентрированным инфузионным растворам глюкозы) показано применение рекристаллизованного (1% содержание b-фракции), хроматографически очищенного (С) или свободного от проинсулина 0,10,4% (содержание b-фракции) по возможности моноспецифического инсулина (свиного) или монокомпонент-инсулина (МК) (0,01% содержание b-фракции) (Kuhnau, Schlichtkrull, Tescher, Willms).
Диагностико-методические и фармакокинетические проблемы при лечении нарушения обмена веществ при сахарном диабете
Нарушения обмена веществ у больных сахарным диабетом должны лечить совместно хирурги, интернисты и анестезиологи. Достаточно опытный врач ориентируется в состоянии обмена веществ по выведению сахара в трех порциях суточной мочи и исследованию уровня сахара крови натощак, что является минимальной программой исследования.
Оценка обмена веществ только по одному определению сахара в моче недостаточна, так как при сахарном диабете часто бывают низкие цифры сахара в моче, а при длительном диабете и диабете у пожилых лиц часто наблюдается большое выделение сахара с мочой (300400 мг/дл мочи).
Применение дозировок инсулина, вычисленных по количеству сахара в моче, чревато гипо- или гипергликемией.
Для грубой ориентировки при определении сахара мочи, крови и кетоновых тел плазмы и мочи, при подозрении на значительное нарушение обмена веществ или недиагностированный прежде диабет можно использовать индикаторные полоски. При исследовании такими методами возникают некоторые помехи. Кроме того, эти методы не позволяют точно регулировать обмен веществ. Личная карточка больного диабетом в специализирован