Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены
Статья - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие статьи по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ление больных в зависимости от стадии опухолевого процесса
Группа больныхT3bN0M0T3bN1-2M0T3cN0M0T3-4N1-2M1I группа. Нефрэктомия с тромбэктомией 18 16 3 3II группа. Паллиативная нефрэктомия __ __ __ 30
Методы обследования больных
Всем больным проводили традиционное общеклиническое и урологическое обследование: физикальный осмотр, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование мочи, рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. По показаниям для уточнения распространенности опухолевого процесса и вовлечения регионарных лимфатических узлов проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы Statistica.6, используя непараметрические критерии, рекомендуемые для медико-биологических исследований с малыми выборками.
Результаты и обсуждение
Всем больным оперативное вмешательства было произведена лапаротомным доступом. В I группе верхняя граница тромба располагалась ниже печеночных вен у 27 (67.5%), ретрогепатически у 7 (17.5%), выше диафрагмы у 3 (7.5%), ретроградно у 3 (7.5%). Морфологическое исследование опухолей по результатам оперативного вмешательства позволило верифицировать их принадлежность. У всех больных в I группе был светлоклеточный вариант ПКР, во II группе помимо этой гистологической формы, выявленной у 28 (93.4%) больных, наблюдали по 1 случаю - у 1 (3.3%) хромофильный вариант и у 1 (3.3%) смешанный тип с преобладанием светлоклеточного варианта. Поражение забрюшинных лимфоузлов у больных в I группе было отмечено в 16 наблюдениях (40%). Лимфодиссекция выполнена всем пациентам I группы, в том числе правосторонняя 17 больным, а левосторонняя 23 больным. Показанием к расширению оперативного лечения служили макроскопически измененные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов начиналось от ножки диафрагмы и продолжалось вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки являлись: латерально - ипсилатеральный мочеточник, вверху - диафрагма, снизу - бифуркация аорты и внутреннее паховое кольцо, сзади - поясничная мышца, медиально - до аорты при правостороннем поражении и нижняя полая вена - при левостороннем. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами проводилось по методике en block, что уменьшало лимфоррею интраоперационной и в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента (5.7%) вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Сравнение результатов операции в обеих группах выявило достоверно меньшее количество осложнений в II группе, в том числе и осложнений, приведших к летальному исходу (таблица 2).
Таблица 2. Госпитальная летальность и частота осложнений
Группы больныхГоспитальная летальностьРанние осложнениеПоздние осложнениеПовторные операцииI группа 7.5% 10% 7.5% 7.5%II группа 3.3% 30% 13.3% _
В I группе умерло 3 больных, 2 из них - от тромбоэмболии легочной артерии, 1 - от ДВС синдрома, во II группе умер 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде в I группе у 3 пациентов развилось 2 осложнений. У одного больного наблюдался парез желудочно-кишечного тракта, успешно разрешившийся на фоне проводимой консервативной терапии и не повлекший нарушений метаболизма. У второго и третьего пациента было кровотечение из операционного ложа почки, в связи, с чем выполнена экстренная операция по остановке кровотеченье с благоприятным результатом.
У больных II группы в раннем послеоперационном периоде наблюдали 9 случаев осложнений. В 5 случаях отмечен длительный парез кишечника, купированный медикаментозной терапией, у 1 больного - несостоятельность швов передний брюшной стенке, у 2 - нагноение операционной раны и у 1 пациента развилась пневмония. В отдаленном послеоперационном периоде в I группе зарегистрированы осложнения у 3 больных (7.5%). У одного больного через 6 месяцев после операции сформировалась послеоперационная грыжи передней брюшной стенки, потребовавшая операции, у 2 больных - развитие острого пиелонефрита, купированного антибиотикотерапией.
В послеоперационном периоде 24 пациентам (60%) из I группе и всем больным из II группе проведена иммунотерапия "Реафероном" по 3 млн. Ед N10 курсами соответственно.
По данным Давыдова М.И., Матвеева В.Б. (1999) пятилетняя выживаемость составляет 49% [1,7]. По данным большинства других авторов, пятилетняя выживаемость может составлять от 29% до 69% [1,13,15]. По нашим данным трехлетняя выживаемость у прооперированных больных в I группе составила 68%. Пятилетняя выживаемость в настоящее время прослеживается.
хирургическое лечение рак почка
Выводы
Таким образом, мы считаем, что применение расширенных операций при раке почки с выполнением тромбэктомии должно находить более широкое применение у данной группы больных. Особое внимание должно уделяться профилактике интра - и ранних послеоперационных осложнений, особенно профилактике тромбоэмболий. Проведение полного комплекса мероприятий, в частности применение антикоагулянтов, ранней активизации больных, адекватной инфузионной и антибактериальной терапии позволит снизить риск осложнений и смертности при выполнении данного вида хирургического вмешательства. Активная хирургическая тактика при тромбозе вен при раке по