Расследование несчастных случаев на производстве

Контрольная работа - Безопасность жизнедеятельности

Другие контрольные работы по предмету Безопасность жизнедеятельности

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя -

_____________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения__________________________________

. Организация, направившая работника_____________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________________________

дата рождения__________________________________________________________

профессиональный статус____________________________________________________________

профессия (должность)______________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_______________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с ______________200_г. по _______________200_г.

_____________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с ______________200__г. по ______________200__г.

_____________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

.1. Вид происшествия_____________________________________________________

.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________________

.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

_____________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

.4. Очевидцы несчастного случая___________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

. Причины несчастного случая

___________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________

. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________

(наименование, адрес)

. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_____________________________________________________________

 

Форма 6

 

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_________________________ _____________200__г

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом_______________________________________________________

___________________________________________________________________________