Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения
Дипломная работа - Экономика
Другие дипломы по предмету Экономика
стоимости основных средств64149 79743356 60047626 800Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы62460 97537840 80041617 800Продукты питания641 5144912 8004912 800Мягкий инвентарь130 2002947 2002947 200Прочие расходные материалы, предметы снабжения16 8002826 0002827 200ИТОГО:150534 588122806 200133916 400
По окончании календарного месяца окружная клиническая больница формирует и предоставляет в ОФОМС реестр медицинской помощи, фактически оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе оказанной Застрахованным за пределами округа. Фонд проводит форматно-логический контроль, по окончании которого формируется акт форматно-логического контроля.
Форматно-логический контроль представляет собой автоматизированный контроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля, проведенного Страховщиками, на соответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению, правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа Югры, иным нормативно методическим документам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи, обязательного медицинского страхования.
После того, как акт форматно-логического контроля заверен со стороны лечебного учреждения и со стороны Фонда ОМС, формируются счета на оплату Страховым компаниям. В то же время ОФОМС распределяет информацию, содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в свою очередь проводят серию экспертиз, а именно:
Медико-экономический контроль, который представляет собой контроль всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в реестрах счетов без обращения к первичной документации.
Медико-экономическая экспертиза проводимая с целью подтверждения соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) это исследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.
В 2009 году по результатам указанных экспертиз неоплата случаев, признанных дефектными, составила 7760 149 рублей. Структура неоплаченных случаев представлена в таблице 2.3.2.
Таблица 2.3.2. Структура неоплаченных случаев оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
Страховая Медицинская ОрганизацияПредъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощьНеоплата случаев по результатам МЭКНеоплата случаев по результатам МЭЭНеоплата случаев по результатам ЭКМП?, рублейУдельный вес, %?, рублейУдельный вес, %?, рублейУдельный вес, %ОАОСК ЮГОРИЯ-Мед145495 9446724 5874,62628 4080,43227 0620,16ЗАО Капитал Медицинское Страхование1303790245 4490,3530 9420,2400ОАОСК СОГАЗ-Мед9014 137106 7011,150000ИТОГО167547 9836873 7374,10659 3500,39227 0620,14
При выявлении незначительных дефектов, возможно повторное предъявление к оплате случаев после исправления дефектов, это касается в основном технических ошибок, допущенных из-за несовершенности программного обеспечения, выявленных во время медико-экономического контроля. Согласно Положению об оплате медицинских услуг в системе ОМС на территории ХМАО, к дефектам с возможностью доработки относятся организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы и своевременной оплаты медицинской помощи. К таким нарушениям относятся неполное или неверное заполнение полей идентификации застрахованного, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинской помощи и другие дефекты.
Так в 2009 году 37%, неоплаченных по результатам медико-экономического контроля, и 7,6%, по результатам медико-экономической экспертизы, случаев были повторно предъявлены к оплате и оплачены страховыми компаниями. То есть итоговая сумма неоплаты случаев оказания медицинской помощи в 2009 году составляет 7760 149 рублей, что составляет 3% от суммы предъявленной к оплате в 2009 году.
Необходимо также отметить, механизм проведения экспертиз не единственная причина потери средств в системе ОМС. Больница недофинансируется еще и в результате оказания медицинской помощи не застрахованным по ОМС гражданам. Это происходит из-за не совершенности организации обязательного медицинского страхования. Этот факт становится возможным в настоящее время, так как наличие полиса ОМС не означает застрахованность пациента. Согласно действующему законодательству, каждый гражданин при изменении постоянного места жительства, при увольнении, при устройстве на работу и получении нового полиса должен сдавать недействительный полис либо в ТФОМС (в случае перемены места жительства), либо сдавать по месту работы (при увольнении). Но на практике это правило не работает.
На практике гражданин пользуется полисом ОМС, который формально считается действительным (дата окончания действия полиса, указанная в самом полисе, еще не наступила), а на самом деле полис является аннулированным.
Оплата ведется в соответствии с электронной базой данных сети территориальных фондов ОМС, которая в настоящее время обладает более достоверной информацией о застрахованности граждан. Поэто