Особенности учета и аудита деятельности страховой компании и рекомендации по их совершенствованию
Дипломная работа - Бухгалтерский учет и аудит
Другие дипломы по предмету Бухгалтерский учет и аудит
?ксированным покрытием основное внимание сотрудниками отдела ДМС уделяется контролю за определением размера маржи по договору и тщательному оформлению документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и размер выплачиваемого возмещения.
В целях недопущения превышения выплачиваемых убытков свыше агрегатной страховой суммы сотрудниками Отдела добровольного медицинского страхования ведутся накопительные ведомости выплаченных страховых убытков в разрезе каждого договора страхования.
Проверка всех договоров с фиксированным покрытием за 2010 год показала, что ни в одном из договоров фактические результаты по страховой деятельности (маржа), рассчитанные в соответствии с "Методикой определения нормативного размера минимального результата (маржи) по страховой деятельности по региональным договорам ДМС с "фиксированным риском", не ниже нормативного значения минимальной маржи, рекомендованного ФЭД.
Медико-экономическая и медицинская экспертизы проводится сотрудниками Отдела ДМС собственными силами без привлечения третьих лиц (специализированных экспертов). Медицинская экспертиза проводится как в самом филиале, так и с выездом непосредственно в ЛПУ врача-эксперта филиала Пономаревой Т.Г., имеющей медицинское образование по направлению общая терапия.
За 12 месяцев 2010 года сумма удержаний по результатам проведенных экспертиз составила 1 100 тыс. рублей.
Размеры страховых возмещений за проверяемый период не превышали лимита, установленного для филиала доверенностью, выданной на имя директора филиала, что позволяло сотрудникам филиала производить урегулирование убытков без согласования с центральным офисом.
Медицинская экспертиза в ходе аудита не производилась.
В процессе аудита произведена выборочная проверка документов, на основании которых производились страховые выплаты по программам: "Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь", "Специализированная стоматология" и "Санаторно-курортное лечение".
Объем выборки составил 27 убытков.
В отношении убытков, выплаченных по программе "Специализированная стоматология" и "Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь" замечаний нет.
В отношении убытков, выплаченных по программе "Санаторно-курортное лечение", отмечаем следующее:
.1. В отношении наличия и оформления документов по убыткам установлено, что имеют место случаи, когда пакет документов по убыткам не содержит медицинскую справку с рекомендацией санаторно-курортного лечения и (или) ксерокопию санаторно-курортной карты, выданных в установленном Минздравом России порядке, наличие которых определено "Программой ДМС "Санаторно-курортное лечение", являющейся неотъемлемой частью договоров страхования. Например, отсутствуют ксерокопии санаторно-курортных карт:
Устенко Т.А. (убыток от 14.05.2010 г. №393/м на сумму 21 542 руб.);
Шулеповой М.Н. (убыток от 16.09.2010 г. №954/м на сумму 49 560 руб.);
Алексеенко А.П. (убыток от 29.09.2010 г. № 992/м на сумму 27 580 руб.);
Хвесько С.Ю. (убыток от 29.09.2010 г. № 992/м на сумму 27 580 руб.).
Обращаем внимание, что санаторно-курортные карты или справки с рекомендацией санаторно-курортного лечения являются единственным документом, подтверждающим факт наличия страхового случая, позволяющим произвести страховое возмещение.
При отсутствии санаторно-курортной карты или справки с рекомендацией санаторно-курортного лечения выплаты страхового возмещения по программе "Санаторно-курортное лечение" следует признать неправомерными.
Рекомендация:
Директору филиала обеспечить:
наличие копий санаторно-курортных карт или справок с рекомендацией санаторно-курортного лечения в каждом досье на страховое возмещение по программе "Санаторно-курортное лечение";
в случае невозможности - вернуть выплаченные по таким убыткам денежные средства в кассу филиала.
.2. Проверка правильности определения размера страхового возмещения производилась методом сопоставления стоимости услуг, указанных в реестрах, прилагаемых к счетам на оплату, с прейскурантами цен/прайс-листами, прилагаемыми к договорам с лечебными учреждениями.
Имеют место случаи, когда стоимость медицинских услуг, указанных в счете на оплату, не соответствует стоимости по прейскуранту цен. Например:
убыток от 07.10.2010 г. №1028/м на сумму 41 636 руб. (ОАО "Сосновка");
убыток от 16.09.2010 №954/м на сумму 49 560 руб. (Санаторий - профилакторий "Восток");
убыток от 16.09.2010 №953/м на сумму 49 560 руб. (Санаторий - профилакторий "Восток").
На момент написания отчета представлены новые Прейскуранты цен ЛПУ, согласно которым стоимость медицинских услуг соответствует указанным в счетах и счетах-фактурах ЛПУ.
Рекомендация:
Директору филиала обеспечить контроль качества проводимой медико-экономической экспертизы предъявленных к оплате счетов и реестров оказанных медицинских услуг в части соответствия действующим Прейскурантам цен на медицинские услуги ЛПУ.
.3. Установлены случаи, когда программами санаторно-курортного лечения, проводимого ЛПУ, не предусмотрено лечение заболеваний, диагноз которых указан в санаторно- курортных картах или информация о профиле лечения, указанного в реестрах, прилагаемых к счетам-фактурам, не соответствует диагнозу, указанному в копиях санаторно-курортных карт.
Имеют место факты, когда в реестрах оказанных ЛПУ медицинских услуг указаны категории номера, а не профиль проведенного лечения. Например