Доклад по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

501. Лучевая диагностика вчера и завтра
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Возможность рентгеновского исследования сосудов позволила расширить и усложнить круг оперативных вмешательств (от замены части периферического сосуда различными трансплантатами с целью восстановления кровотока до аортокоронарного шунтирования, которому обязательно предшествует коронарокардиография). Кроме того, рентгеновское исследование сосудов дало толчок развитию нового направления - рентгенохирургии, при котором под контролем рентгеновского экрана производится расширение суженного участка сосуда, удаление атеросклеротических бляшек.
502. Лучевая терапия рака предстательной железы
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

За последние 50 лет учеными всего мира накоплен огромный опыт в отношении различных аспектов проблемы рака предстательной железы (РПЖ), и все же остается пока много нерешенных вопросов, касающихся клинического течения, биологических особенностей, тактических подходов к лечению, которые подчас оказываются весьма противоречивы. По мере обогащения информации по биологии, гистогенезу, морфологическому характеру ответа опухоли на различные терапевтические воздействия и развития современной противоопухолевой терапии, менялись подходы к выбору методов и тактики лечения больных РПЖ. Проблемы лечения РПЖ вообще и лучевой терапии, в частности, неоднократно освещались в отечественной и зарубежной литературе. Тщательное изучение возможностей лучевой терапии РПЖ вполне оправдано рядом соображений.
Во-первых, официальные данные статистики свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от РПЖ, что делает эту проблему клинически и социально значимой.
Во-вторых, ограничены показания и технические возможности одного из основных методов местного лечения - хирургического - в объеме радикальной простатэктомии, так как доля выявления начальных стадий заболевания невелика, а возраст и тяжелые сопутствующие заболевания не позволяют производить тяжелые хирургические вмешательства.
Первый этап научного поиска консервативного лечения был обусловлен открытием явлений эстрогенной зависимости клеток РПЖ. Длительный опыт разнообразной эстрогенотерапии свидетельствовал о ее определенной эффективности в первые 1-2 года, вслед за которой следовало прогрессирование заболевания. Кроме того, она сама вызывает тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови. Современная гормональная терапия с использованием антиандрогенов и аналогов гонадотропин - рилизинг гормонов, обеспечивающая максимальное снижение концентрации эндогенного тестостерона, позволяет получить частичную местную регрессию опухоли и метастазов менее чем у половины больных и у 43% больных вызывает лишь стабилизацию процесса (Б.В. Бухаркин, 1995). Основными показаниями для гормональной терапии являются диссеминированные формы заболевания.
В лечении локальных или местно-распространенных стадий РПЖ доминирующую роль играет лучевая терапия. Основным принципом лучевой терапии злокачественных опухолей является подведение дозы излучения строго на опухоль, в то время как окружающие нормальные ткани и органы должны получить минимальную или, во всяком случае, такую дозу, величина которой не вызывает необходимых изменений их структуры и функции. Стремление найти условия, наилучшим образом отвечающие этому принципу, лежат в основе движущих сил прогресса в лучевой терапии. Эволюция источников излучения и способов формирования дозовых полей закономерно способствовала улучшению результатов и популярности лучевой терапии. Наиболее трудны для лучевой терапии глубокозалегающие визуально ненаблюдаемые, высокорадиорезистентные солидные опухоли, к каким, в частности, относится РПЖ. Серьезная заявка о принципиальной возможности местного излечения РПЖ с помощью лучевой терапии была сделана в 70-х годах. Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической техникой, позволявшей использовать подвижные методы облучения, позволила получить весьма обнадеживающие результаты. Пятилетняя продолжительность жизни колебалась в пределах 40 - 70% в зависимости от стадии заболевания (С.Е. Carlton и соавт., 1972). Хотя следует отметить, что этот период характеризовался, в основном, методическим становлением лучевой терапии РПЖ и ограничением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50 - 65 Гр. Тем не менее, сопоставление первых 10-летних результатов лучевой терапии больных в стадии А и В (56%), и стадии С (30 - 38%) с аналогичными результатами радикальной простатэктомии (40 - 75%) было расценено как крупный успех лучевой терапии, что дало толчок к более широким исследованиям в этой области. Улучшения результатов лучевой терапии при ее сочетании с эстрогенотерапией в большинстве случаев не было отмечено, в связи с чем лучевую терапию, в основном, стали применять как самостоятельный метод лечения у больных, не имевших опухолевой диссеминации.
Неоднократно предпринимаемые попытки ревизии эффективности локальных методов лечения - хирургического и лучевого - показали, что, к сожалению, и тот, и другой не всегда приводят к полной эрадикации опухоли. Несмотря на отбор больных, внекапсульный рост опухоли даже на клинически ранних стадиях обнаруживается почти у половины больных и в большинстве случаев даже при большом объеме операции разрез проходит по краю опухоли. Кроме того, учитывая частые находки микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, операции дополняются адъювантными методами лучевой терапии - дистанционной, внутритканевой или их сочетанием (J.E. Hanks и соавт., 1986). Подобный опыт показал чрезвычайно важный с онкологических позиций факт, что реальная возможность длительного выживания возможна только при условии стойкого полного местного эффекта.
Ретроспективный анализ динамики 5-летней выживаемости больных РПЖ с 10% в 30-х годах до 70% в 80-х годах при значительном снижении частоты осложнений позволяет связать ее с совершенствованием технических средств лучевой терапии, заменой рентгенотерапии на мегавольтное излучение гамма-терапевтических аппаратов и линейных ускорителей, что создало возможность повышения суммарной дозы на опухоль до 65 - 70 Гр. Однако частота местных рецидивов сохраняется все же достаточно высокой: от 10 - 15% в стадии Т1-2 до 30 - 38% в стадии Т3. Наличие лимфогенного метастазирования и низкой степени дифференцировки опухоли значительно ухудшает прогноз. Кроме того, несмотря на снижение в целом при мегавольтной терапии тяжелых осложнений, уровень различных побочных явлений в виде реакций со стороны мочевого пузыря, прямой кишки достаточно высок.
Таким образом, накопленный в конце 80-х годов мировой опыт мегавольтной лучевой терапии РПЖ показал, что полнота местного эффекта является условием стойкого излечения и длительного выживания после облучения, а частота локальных или регионарных рецидивов коррелирует с величиной суммарной дозы, а также зависит от объема облучения. В то же время высокая частота реакций и осложнений со стороны нормальных органов и тканей препятствует увеличению лечебной дозы и объема лучевого воздействия. Для повышения частоты и стойкости местного излечения, снижения числа неудач лечения при максимальном сохранении критических органов и тканей, увеличения выживаемости больных потребовалось дальнейшее совершенствование методов лучевого лечения. Последнее осуществляется в нескольких направлениях параллельно с развитием технического прогресса, лежащего в основе обеспечения метода.
Прежде всего, выбор адекватного объема облучения. Анализ неудач позволяет предположить, что одной из причин являются дефекты планирования лучевой терапии, связанные с гиподиагностикой и недооценкой прогностической роли лимфогенного метастазирования, а в связи с этим и нечетким определением объема лучевого воздействия. Об этом свидетельствуют данные тазовой лимфаденэктомии у больных РПЖ. Они дают точную информацию о присутствии и распространенности метастазов в тазовых лимфатических узлах. При этом частота метастазирования определяется не столько размером первичной опухоли, сколько степенью ее дифференцировки. При высокодифференцированных опухолях она минимальна, при низко- и недифференцированных опухолях частота лимфогенного метастазирования достигает 85% (Б.В. Бухаркин, 1985). Эти данные лежат в основе определения показаний к включению в объем облучения зон регионарного метастазирования. Современное техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгеновских симуляторов, компьютерной томографии, интракорпоральной ультразвуковой техники позволяет определить индивидуально адекватные размеры и границы полей облучения. Математическое обеспечение и компьютеризация процессов дозиметрического планирования и управления облучением создают возможность прецизионного облучения адекватно выбранной мишени в определенных дозах - порядка 50 Гр на регионарные зоны и 70 - 75 Гр на первичную опухоль. При новообразованиях, ограниченных предстательной железой, без признаков поражения лимфатических узлов и высокой степени дифференцировки опухоли в зону облучения обычно включают предстательную железу с капсулой, парапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и шейку мочевого пузыря. При более распространенном процессе или низкой степени дифференцировки опухоли лучевому воздействию подвергают также регионарные лимфатические узлы. С учетом скелетотопии лимфатических узлов первого этапа лимфооттока зона облучения простирается от L5 до нижнего края седалищных костей, в поперечном направлении она ограничена боковыми стенками костей таза.
При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение. Методики облучения и структура курса лучевой терапии варьируют у разных авторов. Наиболее часто проводят расщепленный курс лучевой терапии, тогда большой объем тканей облучают на первом этапе с четырех входных полей (два передних и два задних с соотношением входных доз 2:1, либо с двух противолежащих (переднего и заднего), либо с четырех полей (переднего, заднего и двух боковых). Выбор количества полей и их ориентация зависят от источников и энергии излучения. Разовую очаговую дозу порядка 2 Гр подводят ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 46 - 50 Гр. Затем, после стихания лучевых реакций, проводят облучение только предстательной железы и указанных выше прилежащих нормальных тканей. На втором этапе проводят ротационное или многопольное облучение с компьютеризацией программы классическим фракционированием или разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю и суммарной дозой за два этапа 65 - 75 Гр. Большинство авторов полагает, что рациональная доза в центре предстательной железы определяется в зависимости от размеров опухоли: при Т2 - 65 Гр, при Т3 - 70 Гр и при Т4 - более 70 Гр.
Заманчивой представляется схема непрерывного облучения первичной опухоли с прерывистым лучевым воздействием на зоны регионарного оттока за счет чередования объемов облучения. Вначале в объем облучения включается первичная опухоль вместе с зонами регионарного метастазирования, как и на первом этапе расщепленного курса, и подводится суммарная доза 24 - 30 Гр в режиме стандартного фракционирования. С появлением признаков лучевых реакций со стороны критических органов уменьшается объем и продолжается облучение локально только первичной опухоли в режиме среднего фракционирования (3 Гр), в суммарной дозе 21 - 27 Гр. Наиболее целесообразная программа облучения для щажения окружающих нормальных тканей - это оптимизация, основанная на прецизионной индивидуальной топометрии с точным установлением синтопии органов, чему способствует широкое использование рентгеновских симуляторов и ряда специальных приспособлений для точной визуализации мочевого пузыря и прямой кишки, а также компьютерной рентгеновской и ультразвуковой томографии. Заканчивается облучение опять же с включением зон регионарного метастазирования в режиме стандартного фракционирования дозы, что важно для переносимости с учетом большого объема облучения, а также с целью щажения нормальных органов, стромы и ложа опухоли, которые весьма важны для ее резорбции. Суммарная доза на заключительном этапе составляет 20 - 24 Гр. Таким образом, за весь курс подводится суммарная доза 50 Гр на зоны регионального метастазирования и не менее 70-75 Гр на первичную опухоль. Оптимизированное облучение позволяет существенно снизить неизбежные лучевые нагрузки на прямую кишку и мочевой пузырь. При этом полная регрессия опухоли достигается у 80% больных, а 5-летний срок наблюдения переживает 70% пациентов.
На протяжении всего курса лучевой терапии проводится интенсивная профилактика и лечение лучевых реакций, на чем более подробно остановимся позже.
С радиобиологической точки зрения предстательная железа является примером цитокинетически стабильного органа с низким уровнем физиологической регенерации. Опухоли, происходящие из подобных тканей, как правило, характеризуются устойчивостью к воздействию ионизирующего излучения. По гистологическому строению опухоли предстательной железы в подавляющем большинстве случаев являются аденокарциномами. Аденогенные опухоли отличаются бессосудистым солидно-инфильтративным ростом с характерной каменистой плотностью узлов и множественными очагами некроза. Такая характеристика свидетельствует о высоком содержании гипо- и аноксичных клеток, для гибели которых требуется доза в 2 - 3 раза выше, чем для нормально оксигенированных. Такие клетки способны пережить общепринятые дозы излучения, обусловливая в последующем рецидивы опухоли.
С точки зрения современных радиобиологических данных, улучшение результатов лучевой терапии несомненно связано с существенным повышением величины дозы излучения на опухоль. Понятно, что подведение высоких доз, которые в распространенных стадиях должны сочетаться с большим объемом лучевого воздействия затруднено из-за неизбежных лучевых реакций со стороны критических органов таза и брюшной полости.
Одним из способов усиления радиопоражаемости опухоли без существенного повышения дозы является применение терморадиотерапии, т.е. использование локальной электромагнитной гипертермии в дополнение к ионизирующему излучению. На основании экспериментальных данных, а также накопленного коллективного клинического опыта терморадиотерапии различных злокачественных опухолей установлено, что при нагреве опухоль повреждается в большей степени, чем окружающие нормальные ткани. Особенно выражено усиление радиопоражаемости плохо оксигенированных опухолевых клеток и клеток, находящихся в стадии синтеза ДНК. Обе эти клеточные популяции наиболее радиорезистентны, в связи с чем гипертермия является хорошим адъювантом лучевой терапии, способствуя повышению избирательности противоопухолевого действия ионизирующего излучения, увеличению частоты регрессии радиорезистентных опухолей.
Лучевое лечение РПЖ с локальной гипертермией обычно проводят во втором этапе расщепленного курса, когда в объем облучения включается только первичная опухоль. Перегревание опухоли осуществляется через прямую кишку специальными внутриполостными антеннами - излучателями микроволного диапазона (460 МГц). Облучение проводится наиболее часто разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю. Изучаются, естественно, и другие режимы облучения, в частности мультифракционирование дозы. Изучение разной последовательности сочетания тепла с перегреванием опухоли до 42 - 45ЎС и ионизирующего излучения (перегревание перед сеансом облучения, через 3 - 4 ч после облучения или перед второй фракцией при двойном дроблении дневной дозы) показало преимущество перегрева через 3 - 4 ч после облучения. При этом не было отмечено усиления лучевых реакций, но сохранялся коэффициент терапевтического усиления действия излучения на опухоль, иными словами, этот режим в наибольшей степени способствует расширению радиотерапевтического интервала. Клинический опыт подтверждает радиомодифицирующий эффект гипертермии - полная регрессия опухоли наблюдалась у 92% больных при терморадиотерапии и лишь у 69% при обычной лучевой терапии (С.И. Ткачев, 1994). Пережили 5-летний срок при этом 68% больных с местно-распространенным раком после терморадиотерапии и 53% - после конвенциональной лучевой терапии.
Что касается скорости регрессии опухоли предстательной железы, то как сейчас известно, она характеризуется исключительно медленным темпом, отличающим его от всех других солидных опухолей. Эта нераспознанная особенность длительное время формировала ошибочное представление о нечувствительности этой формы рака к облучению. Какова бы ни была природа данного феномена, вопрос о сроках регрессии является непосредственной составной частью проблемы тактики ведения больных РПЖ после лучевой терапии, поэтому он активно обсуждается как радиологами, так и урологами. Более быстрая регрессия опухоли наступает после терморадиотерапии. После окончания термолучевого лечения полная регрессия опухоли наступила у 31,9% больных, через 6 мес - у 78,2%, к 12 мес - у 92,7%; после обычной лучевой терапии без гипертермии при местно-распространенном раке в те же сроки наблюдения полная регрессия отмечена соответственно у 19, 33,3 и 65% (Б.В. Бухаркин, 1995). Следовательно, гипертермия позволяет не только увеличить число полных регрессий опухоли, но и ускорить ее темпы.
Другим способом повышения эффективности лучевой терапии за счет местного излечения опухоли является применение ядерных частиц, в частности протонов. Физические свойства протонов высоких энергий, такие как слабое рассеивание на границах пучка, определенный пробег, а также дозный максимум (пик Брэгга), возникающий в зоне остановки частиц, представляются чрезвычайно выгодными для лучевой терапии, так как позволяют формировать четко очерченные дозные поля с резким градиентом дозы на краях мишени. Используют протоны как "буст", т.е. дополнительный локальный компонент лучевого воздействия, вносящий существенный вклад в лечебную дозу в сочетании с фотонным облучением. Опыт дополнительного протонного облучения в лучевом лечении РПЖ пока невелик (Г.В. Макарова, 1992; L.T. Jonemoto и соавт., 1997). При этом на первом этапе проводится облучение таза (первичной опухоли вместе с регионарными зонами) фотонами в дозе 45 - 50 Гр, а затем облучение только предстательной железы, включая семенные пузырьки с промежностного поля, или с двух боковых полей протонами в суммарной дозе 25 - 30 Гр. При этом значительно уменьшается доза на прямую кишку и мочевой пузырь, что положительно сказывается на снижение частоты и тяжести лучевых реакций и поздних осложнений со стороны этих органов. Что касается достижения полных регрессий опухоли, то она, как и при использовании гипертермии, составила около 70%, даже при стадии Т3. Кроме того, практически у всех больных реализация полного эффекта наступила к 6 мес наблюдения, в то время как при конвенциональном облучении к этому сроку полная регрессия отмечена лишь у одной трети больных, и при фотонно-протонном облучении 70% больных пережили 5-летний срок наблюдения.
Таким образом, новые методы лечения способны оказывать существенное положительное влияние на сроки наступления полного местного эффекта, причем природа этого влияния носит дозовозависимый характер. С онкологических позиций не вызывает сомнений, что излечение первичного очага является одним из совершенно необходимых, но не всегда достаточных условий, влияющих на выживаемость больных.
Существует еще одна возможность прецизионного облучения предстательной железы с использованием современных методов контактной лучевой терапии (брахитерапия). Выполняется контактное облучение или введением радиоактивного йода-125 или внутритканевым методом по принципу автоматизированного введения источников излучения цезия-137 с низкой мощностью дозы, или иридия-192 с высокой мощностью дозы. Проводится этот вид сугубо локального лучевого воздействия при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов после диагностической тазовой лимфаденэктомии либо в дополнение к фотонному облучению таза, что в итоге, также как и протоны, позволяет повысить дозу в опухоли при снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани. Российские онкологические учреждения пока не располагают опытом контактного облучения предстательной железы, хотя мировой опыт уже достаточно велик и этому вопросу был посвящен специальный Международный симпозиум, проходивший в Германии в 1990 г.
Лучевая терапия находит также достаточно широкое применение для паллиативного лечения метастазов РПЖ, преимущественно в кости, на фоне гормонотерапии.
Лучевая терапия РПЖ, как правило, сопровождается развитием лучевых реакций со стороны критических тазовых органов - мочевого пузыря, прямой кишки. Частота и выраженность реакций зависят как от исходного состояния этих органов, сопутствующей патологии, так и от величины суммарной дозы, а также метода лучевого лечения. В отдельных случаях имеют место и поздние лучевые повреждения этих органов. Среди причин, значительно повышающих риск развития лучевых реакций и осложнений со стороны мочевых путей являются: предшествующие операции в объеме аденомэктомии, или ТУРп, короткий интервал менее 6 нед между операцией и облучением, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение, стриктуры задней уретры, камни мочевого пузыря, хронические инфекции нижних мочевых путей.
К причинам, обусловливающим повышенную вероятность проктологических осложнений, следует отнести: хронический геморрой, ректит, сфинктерит, дисбактериальные энтеропатии, пострезекционные синдромы. Вполне понятно, что для снижения риска постлучевых изменений требуется тщательная симптоматическая терапия сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия по предупреждению лучевых реакций проводятся комплексно:
1) обильное питье отварами мочегонных трав, морсов, растительных энтеросептиков;
2) рациональная диета с исключением острых, соленых продуктов и спиртных напитков;
3) гигиеническое содержание наружных половых органов, промежности и естественных складок кожи в зоне облучения;
4) симптоматическое лечение хронических воспалительных заболеваний со стороны пищеварительных и мочевыводящих путей.
В качестве лечебных мероприятий по ликвидации лучевых реакций со стороны кишечника используются энзимные препараты, десенсибилизирующие средства, солкосерил или актовегин парентерально. При явлениях лучевого ректита применяют свечи со спазмолитиками, анальгетиками, десенсибилизирующими средствами в дневное время и высокие теплые микроклизмы с растительными энтеросептиками и маслами на ночь. Не рекомендуется проводить манипуляции на уретре (катетеризация, цистоскопия) перед началом и в процессе облучения. Для профилактики и лечения лучевых реакций мочевых путей проводится противовоспалительная терапия с включением антибиотиков под контролем чувствительности флоры. Эффективна обработка лазером неповреждающего действия, а также введение препаратов типа гордокс, трасилол, которые в значительной мере способствуют предупреждению лучевых осложнений. Курсы симптоматической терапии рекомендуется проводить не только в процессе облучения, но и повторять 3-4 раза в течение первых двух лет после лечения.
Учитывая пожилой возраст больных РПЖ, необходимо также иметь постоянную настороженность в отношении сопутствующих заболеваний и привлекать специалистов неонкологического профиля - кардиологов, окулистов, невропатологов и др.
Кратко резюмируя основные положения работы, следует сказать, что лучевая терапия показана в качестве самостоятельного метода радикальной консервативной органо- и функционально сохраняющей терапии больным во всех стадиях РПЖ, о чем свидетельствует высокая частота стойких местных излечений, а также результаты отдаленной выживаемости. Она имеет также такие важные для больного дополнительные преимущества, как отсутствие риска операционной летальности, удовлетворительная переносимость, однократность курса лечения, высокий шанс сохранения половой потенции у больных, у которых она не была утрачена ранее.
Противопоказаниями к радикальной лучевой терапии являются: наличие инкурабельной опухоли или метастазов, с компрессией лимфатических и кровеносных сосудов, цисто- или нефростомического дренажа, признаков обструкции мочевыводящих путей с выраженной задержкой мочи и хронической почечной недостаточностью.
503. ЛФК при язвеной болезни
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Язвенная болезнь (язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки) - заболевание, главным проявлением которого является наличие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке . Чаще встречается у мужчин в возрасте 25 - 50 лет. Назвать какую-либо единую причину возникновения язвенной болезни не удается. Определенную роль играют нервно-психическое перенапряжение, систематическая погрешность в питании, курение, наследственная предрасположенность. Нерегулярный прием пищи (в разные часы, с большими интервалами), нарушая процесс пищеварения в желудке, может способствовать развитию язвенной болезни, так как при этом исключается нейтрализация кислой среды желудка пищей. Острые блюда, приправы, пряности, алкоголь, трудно перевариваемые продукты вызывают раздражение слизистой оболочки желудка, избыточную секрецию желудочного сока, поэтому пристрастие к ним способствует язвообразованию. Таким же образом действует и курение; кроме того, никотин вызывает спазм сосудов и нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка.
504. Лыжные гонки
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Среди зарубежных гонщиков наиболее высокие результаты показали: финны Вейкко Хакулинен - трехкратный олимпийский чемпион, 1952 год и 1956 год, Эро Мянтюранта - трехкратный олимпийский чемпион, 1960 год и 1964 год, его соотечественница Марья-Лииса Хямяляйнен-Кирвесниеми - трехкратная олимпийская чемпионка, 1984 год, швед Гунде Сван - четырехкратный олимпийский чемпион, 1984 год и 1988 год, норвежец Бьерн Дэли - восьмикратный олимпийский чемпион, 1992 год, 1994 год и 1998 год, в 1999 удостоенный титула "Лучший лыжник 20 века".
За весь период своего развития, соревнования по лыжным гонкам претерпели немало изменений. В середине 1980-х годов, в связи с возникновением новой техники бега - "коньковый ход", или "свободный стиль", способ преодоления каждой дистанции был регламентирован правилами и программой соревнований. Кроме того, в программе появились "гонки преследования", очередность старта в которых определяется по результатам состязаний, проведенных накануне - по так называемой "системе Гундерсена", несколько раньше вошедшей в практику лыжного двоеборья.
По регламенту состязаний если первые гонки - 30 км, мужчины, и 15 км, женщины, проводятся классическим стилем, то последние - 50 км, мужчины, и 30 км, женщины, - свободным и наоборот. По "системе Гундерсена" в первый день лыжники бегут классическим стилем - 10 км, мужчины, и 5 км, женщины, на следующий день - свободным - 15 км, мужчин, и 10 км, женщины. В эстафетах первые два этапа преодолеваются классическим стилем, третий и четвертый - свободным.
Особое место в лыжных гонках занимают так называемые сверхмарафоны. Начало им положил проведенный в 1922 году между шведскими городами Селен и Моро 90-километровый пробег "Ваза-лоппет", названный в честь шведского короля Густава Вазы, который совершил этот переход в начале XVI века в ходе освободительной войны с датчанами.
Сверхмарафоны проводятся во многих странах мира, в том числе и в России под названием "Лыжня России" с 1983 года.
14 сверхмарафонов объединены в постоянную систему соревнований "World Loppet" - "Мировой сверхмарафон", созданную в 1978 году.
За весь период своего развития лыжного спорта совершенствовалась и техническая сторона тренировок и соревнований.
Существенные изменения произошли в технологии подготовки лыж перед тренировочными занятиями и соревнованиями. Созданы и успешно применяются специальные приборы, которые дают возможность лучше - с учетом индивидуальных особенностей спортсменов, погодных условий, состояния трасс лыжных гонок и некоторых других факторов - осуществлять смазку лыж. Широкое применение новых лыжных мазей и парафинов - с фторовыми добавками, силиконом и специальными порошками, значительно улучшает качество скольжения лыж.
В лыжном спорте - в тренировке спортсменов, в том числе и лыжников-гонщиков - значительно возросла роль подготовки, осуществляемой в горных условиях. В разных странах созданы современные, отлично оснащенные спортивные базы в горах. Лыжные трассы, проложенные в высокогорье, позволяют спортсменам в летний и осенний периоды существенно увеличить количество тренировочных занятий, проводимых на снегу.
Более широкой популяризации лыжных гонок в различных странах в числе других мер, предпринимаемых ФИС, способствует и то, что наряду с соревнованиями в этом виде спорта на зимних Олимпийских играх и чемпионатах мира стали регулярно проводиться и многоэтапные - в течение всего сезона - соревнования в лыжных гонках на Кубок мира, этапы которых организуются в разных местах.
505. Лямблиоз: сущность, эпидемиология, патофизиология, патогенез
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

При хроническом лямблиозе у детей, так и у взрослых выявляется полисимптоматика поражения кожи. Бледность кожных покровов, особенно кожи лица, отмечается у всех больных (что иногда считается парадоксальным при высоких показателях гемоглобина), что, вероятнее, обусловлено спазмом сосудов. Неравномерная окраска кожи («разноцветная кожа») и иктеричный её оттенок выявляются уже в первые годы заболевания. Иктеричный оттенок кожи в сочетании с субиктеричностью или иктеричностью склер может иметь различную интенсивность и является симптомом холестаза (при гепатобилиарной форме лямблиоза). Серый и серо-иктеричный оттенок кожи формируется обычно при стойких запорах и при сочетании лямблиоза и описторхоза. Буро-иктерично-коричневая окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок отмечается на более поздних этапах хронического течения лямблиоза и обусловлена, вероятно, присоединением глюкокортикоидной недостаточности. Изменение кожи ладоней и подошв - в последние годы часто регистрируемый симптом при лямблиозе. На первых этапах кожа принимает кирпично-красный оттенок. В дальнейшем цвет кожи становиться иктерично-розовым, появляется сухость кожи.
506. Магнитотерапия
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Много хлопот доставляют разросшиеся косточки у больших пальцев стоп. Природа этих костных разрастаний - нарушение обмена веществ. Косточки хорошо рассасываются от употребления в пищу намагниченной воды. На водопроводный кран надевают магнитотрон на 2-3 месяца и используют эту воду для приготовления пищи, для чая, просто пьют. Соли уходят постепенно, безболезненно, день ото дня ноги беспокоят все меньше. Конечно, отложение солей, если не изменить диету, будет происходить снова. Поэтому, наряду с лечением косточек, надо очищать весь организм. Этому способствует очистительные клизмы, бег, массаж, обливание и обтирание, намагниченная вода.
507. Макс Эйве
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

В период 2-й мировой войны 1939-1945 Эйве выступал лишь в местных соревнованиях, отказываясь от сотрудничества с фашистскими оккупантами. В 1945-1950-е гг. Э. продолжал участвовать в соревнованиях, добиваясь высоких результатов: Гастингс (1945/46 и 1949/50) - 3-5-е и 3-е место; Лондон и Зандам (1946) - 1-е; Гронинген (1946) - 2-е; Мар-дель-Плата (1947) - 5-6-е; Гаага - Москва (1948, матч-турнир на первенство мира) - 5-е; Рейкьявик (1948) - 1-е; Нью-Йорк (1949/50 и 1851) - 3-4-е и 2-3-е; Бевервейк (1950, 1952 и 1958) - 2-3-е и 1-е и I-2-е; Люцерн (1950/51) - I-2-е; Хихон (1951) - 1-е; Пейнтон (1951)-2-е; Базель (1952) - 2-е; Цюрих (1952 я 1954) - 2-3-е и 3-е; Владел (1969, Рети мемориал) - 1-е место. Матчи: с В. Пирцем -5:5 (1949; +2, -2, =6); И. Довнером - 2.5 : 1.5 (1950; +1, -0, =3) и 7 : 3 (1954/55; +4, -0, =6). Возглавлял команду Нидерландов на 6 Всемирных шахматных олимпиадах (1927- 1962). Участник матчей с шахматистами Англии (1939, 1948, 1949 и 1958-59), Бельгии (1939), Венгрии (1949), Чехословакии (1949 и 1955), ФРГ (1951, 1954 и 1957), Югославии (1949 и 1950). В 1934-77 неоднократно приезжал в СССР, выступал с лекциями и сеансами одновременной игры, сотрудничал в советской шахматной печати.
508. Марена красильная
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Марена красильная многолетнее травянистое растение семейства мареновых. Корень мощный, на глубине ветвящийся; от верхней части корня горизонтально растут длинные корневища с почками возобновления. Стебли полегающие, ветвящиеся, четырехгранные, колюче-шероховатые, при наличии опоры растут вверх, длина их достигает трех метров. Листья ланцетные или эллиптические по 46 штук в мутовке, в верхней части стебля по 2. Стебли и листья опушенные. Соцветия раскидистые сложные метелки, цветки мелкие, зеленовато-желтые, венчик сростнолепестной, воронковидный с неразвитой трубкой, пятираздельный; доли его с маленькими остроконечниками. Пять тычинок, сросшихся с трубкой венчика. Плоды 45мм в диаметре, черные, сочные, костянкообразные, 12-семянные. Масса 1000 семян 3035г.
509. Марсельская лихорадка
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Симптомы и течение. Инкубационный период относительно короткий (3-7 дней), течение болезни подразделяется на начальный период (до появления сыпи), период разгара и период выздоровления. Характерной особенностью марсельской лихорадки является наличие первичного аффекта до начала болезни. У большинства больных отмечается острое начало с быстрым повышением температуры до высоких цифр 38-400, в дальнейшем лихорадка постоянного типа (реже ремиттирующая) сохраняется в течение 3-10 дней. Помимо повышения температуры тела больные жалуются на озноб, сильную головную боль, общую слабость, выраженные миалгии и артралгии, бессонницу. Может быть рвота. При осмотре больного отмечается гиперемия и некоторая одутловатость лица, инъекция сосудов склер и слизистых оболочек зева. Первичный аффект наблюдается почти у всех больных. К началу болезни он представляет собой участок воспаления кожи диаметром около 10 мм, в центре которого локализуется некротический очаг диаметром около 3 мм, покрытый темной корочкой, которая отпадает лишь к 5-7-му дню нормальной температуры; открывшаяся небольшая язвочка постепенно эпителизируется в течение 8-12 дней, после чего остается пигментированное пятно. Локализация первичного аффекта самая разнообразная, обычно на участках кожи, закрытых одеждой. Субъективных ощущений в области первичного аффекта больные не отмечают. У части больных (около 30%) появляется регионарный лимфаденит в виде небольшого увеличения и болезненности лимфатических узлов. Иногда наличие лимфаденита помогает обнаружить первичный аффект, который иногда бывает очень небольшим.
510. Массаж сердца
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Непрямым М. с. должен владеть каждый человек. При остановке сердца его надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен М. с., начатый немедленно после остановки сердца. Для этого больного или пострадавшего укладывают на плоскую твердую поверхность землю, пол, доску (на мягкой поверхности, например постели, М. с. проводить нельзя). Оказывающий помощь становится слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони располагалось на нижнем конце его грудины (рис. 1,2). Поверх этой ладони помещает другую для усиления давления, и сильными, резкими движениями, помогая при этом всей тяжестью тела, осуществляют быстрые ритмичные толчки один раз в секунду (рис. 3). Грудина при этом должна прогибаться на 34см, а при широкой грудной клетке на 56см. После каждого надавливания руки приподнимают над грудной клеткой, чтобы не препятствовать ее расправлению и наполнению сердца кровью. Для облегчения притока венозной крови к сердцу ногам пострадавшего придают возвышенное положение.
511. Мать-и-мачеха обыкновенная
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

В народной медицине листья часто применяют с цветками в виде отваров и настоев при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, для возбуждения аппетита и улучшения пище варения. Иногда сок из свежих листьев назначают при туберкулезе, затяжном рините (вводят в ноздри) и в качестве легкого потогонного средства. Свежие листья прикладывают к ранам, язвам и фурункулам, а измельченные свежие или сухие к нарывам. Кашицу из листьев применяют при груднице, против мозолей и др. Измельченные сухие листья курят при одышке и затрудненном дыхании В стоматологии используют настой для полоскания рта и настой для аппликаций. В гинекологии настой и отвар применяется при воспалительных заболеваниях влагалища сопровождающихся белями, обычно в виде спринцеваний и микроклизм. Растертые свежие листья, прикладывают к нарывам, лечат воспаления кожи и вен на ногах. Отваром листьев мать-и-мачехи и крапивы моют голову для укрепления волос, а также против перхоти. Листья мать-и-мачехи входят в состав грудных и потогонных сборов.
512. Мегаколон
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Этиология. Врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в центральной нервной системе, обусловливающие нарушения моторной деятельности дисталь-ных отделов толстой кишки или ее сегментов; органические сужения просвета кишки. Затрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышераспопоженныхотделовспоследующейдекомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5-7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20-30 лет).
513. Медетерапия
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Аппликация меди снижает температуру, снимает боль, действует кровоостанавливающе, является сильным бактерицидным средством, активизирует водный и минеральный обмен, улучшает сон, успокаивает центральную нервную систему, активизирует действие инсулина в крови, усиливает лейкоцитные функции. Аппликация меди рассасывает доброкачественные опухоли (уплотнение грудной железы, фибромы матки, маститы и др.), излечивает туберкулез, все воспалительные процессы в организме (хронический отит, хронический бронхит, бронхопневмонию, воспаление мочевого пузыря, воспаление почек, легких, гайморит, воспаление в организме, инфекционные артриты, почечно-каменную болезнь, холецистит, полиартрит, диабет, кожные заболевания и др.). Излечивает радикулит, фолликулярный конъюнктивит, травмы различного происхождения, сердечно-сосудистую систему (сердце, вены, тромбофлебиты), улучшает послеинфарктное состояние, болезни гастроэнтерологические (т.е. болезни желудочно-кишечного тракта, язвы желудка, 12-перстной кишки, гастриты, колиты). Аппликация меди восстанавливает слух, снимает шум в ушах, излечивает тендовагинит, послеоперационные грыжи, геморрой, холодные абсцессы, улучшает послеоперационные состояния, лечит ревматоидный артрит.
514. Медицина Древнего Египта
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Обнаруженный вФивах в 1872г., папирус Эберса представляет собой медицинскую энциклопедию древних египтян. Внем содержится более 900прописей лекарств для лечения болезней желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нарушений слуха изрения, разного рода инфекционных процессов и глистных инвазий. Папирус склеен из108листов иимеет длину 20,5м. Египетские врачеватели пользовались мазями, пластырями, примочками, микстурами, клизмами идругими лекарственными формами. Основами для приготовления лекарств служили молоко, мед, пиво, вода священных источников, растительные масла. Некоторые прописи содержали до40компонентов, многие изкоторых неудается пока идентифицировать, что затрудняет их изучение. Всостав лекарств входили растения (лук, гранат, алоэ, виноград, финики, снотворный мак, лотос, папирус), минеральные вещества (сера, сурьма, железо, свинец, алебастр, сода, глина, селитра), атакже части тела различных животных. Вот пример прописи мочегонного средства: пшеничной крупы -1/8,плодов шед -1/8,охры -1/32,воды -5частей. Готовить лекарство рекомендовалось ночью ипить четыре дня. Прием некоторых лекарств сопровождался магическими обрядами ввиде заклинаний изаговоров.
515. Медицинская сестра и пациент
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Обязанность хранить профессиональную тайну.
Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента даже в случае смерти пациента. Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальности информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны.
516. Медицинское применение марихуаны
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Согласно исследованиям медиков США, длителность жизни больных СПИДом зависит от веса их тела. Большое значение поэтому врачи уделяют вопросам питания и аппетиту пациентов. Прекрасные результаты в этом отношении демонстрирует препарат маринол, разрешенный в США с 1986 года для терапии больных раком, а с 1991 года и для лечения СПИДа. В нем содержится искусствено синтезированнное вещество дельта-9 -тетрагиброканнабинол (ТС). Это главный компонент гашиша. Испытания в госпиталях США показали, что, если больные СПИДом ежедневно принимают одну-две капсулы по 2,5 мг ТС, их аппетит резко улучшается. Пациенты, которые ранее теряли в весе ежемесячно по килограмму, начинают стремительно набирать вес - в среднем по полкило в месяц.
517. Международные выставки в туристической и гостиничной индустрии
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Выставки в туристической и гостиничной индустрии проводятся регулярно. Многие из них стали знаковым событием для всей отрасли. Такие масштабные мероприятия как World Travel Market в Лондоне или ITB в Берлине, а также ITB-Asia в Сингапуре, World Travel Fair в Шанхае, The New York Times Travel Show в США являются своего рода «барометром», по которому корректируют свой бизнес многие крупные игроки гостиничного рынка. Именно на таких выставках можно увидеть последние новинки в сфере гостиничного бизнеса и в сфере туризма. Особое значение для продвижения национального туристского продукта на внешнем туристском рынке имеют международные выставочные мероприятия. Выставки, в которых участвует гостиничный бизнес, можно разделить на две основные группы. Первая - это общие туристические выставки, на которых помимо гостиниц представлены и остальные направления туризма. Вторая группа - собственно гостиничные выставки, где больше внимания уделяется технической составляющей: оборудованию для отелей, мебели для отелей, технологиям обучения персонала в отелях.
518. Межуточно-гипофизарная недостаточность
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

При болезни Шихена (межуточно-гипофизарная недостаточность, развившаяся вследствие массивной кровопотери и коллапса во время родов) может наблюдаться неодно-временное и неравномерное выпадение тройных функций гипофиза с гипофункцией той или иной железы. Начальные симптомы: слабость, головокружение, анорексия, ага-лактия, аменорея. Часто на первый план в клинической картине выступают симптомы гипокортицизма. Истощения, как при болезни Симмондса, как правило, не наблюдается. Диагноз основывается на анамнестических данных, клинике, снижении содержания 17-оксикортикостероидов в крови и суточной моче, низких уровнях ТТГ, Т3, Т4 в плазме. При рентгенологическом исследовании позвоночника - нередко явления остеопороза.
519. Мезенхимальные дистрофии
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Гиалиноз - это дистрофия соединительной ткани, при которой образуются однородные, плотные, полупрозрачные массы, которые внешне напоминают гиалиновый хрящ. Отсюда вещество возникающее в соединительной ткани получило название гиалин. Гиалин представляет из себя фибриллярный белок, содержащий фибрин, иммунноглобулины, липиды; плотный, устойчивый к действию ферментами воздействию кислот, щелочей. Гиалин красится эозином в розовый цвет. Если же красить по Ван-Гизону, то в зависимости от возраста будет окрашивание от желтого до красного цвета. Чем старше, тем более преобладает красный цвет. Появление гиалина не всегда результат дистрофии. Тромботические массы, воспалительный экссудат, цилиндры в моче - являются результатом появления гиалина в мертвой ткани. Гиалиновая дистрофия может быть внутриклеточной и внеклеточной. В свою очередь внеклеточная гиалиновая дистрофия делится на гиалиновую дистрофию собственно соединительной ткани и гиалиновую дистрофию стенок кровеносных сосудов. К внутриклеточной гиалиновой дистрофии относится гиалиново-капельная дистрофия эпителия извитых канальцев почки. Клеточная гиалиновая дистрофия может также наблюдаться в плазматических клетках, цитоплазме которых появляются капли гиалина. такие клетки называются русселевскими тельцами. Их можно наблюдаться при хронических воспалениях, гастритах, фарингитах. Гиалиновая дистрофия собственно соединительной ткани встречается в капсулах органов, старых рубцах, в атеросклеротических бляшках и является результатом локального нарушения обмена веществ. Больше всего страдает капсула селезенки (глазурная селезенка) - капсула утолщена, покрыта белым налетом. Гиалиноз кровеносных сосудов наблюдается в сосудах микроциркуляторного русла (в артериолах). Гиалиноз кровеносных сосудов наблюдается при поражении волокнистой структуры и последующим пропитыванием белками плазмы. Способствует развитию гиалиноза сахарный диабет, ангионевротические процессы, иммунопатологические реакции. Этот выход белков плазмы крови за пределы кровеносного русла может быть длительным (доброкачественным) и быстрым (злокачественным). При медленном течении плазменные белки, проходя через сосудистую стенку соединяются с компонентами соединительной ткани и превращаются в гиалин. Стенка утолщается, просвет артериол суживается. В почках сужается просвет приносящей артериолы, в условиях гипоксии клубочек зарастает соединительной тканью, что приводит к атрофии. Почка сморщивается, приобретает мелкую зернистую поверхность. Такое состояние называют первично сморщенной почкой - артериолонефросклерозом. Процесс этот очень длительный, и растягивается на годы.
520. Менингиома зрительного нерва
Доклады Медицина, физкультура, здравоохранение

Менингиома второго типа роста диагностирована у 59% наших больных. Характеризуется прорастанием твердой мозговой оболочки и инфильтрацией экстраокулярных мышц, мягких тканей орбиты [1,6]. Как правило, в начале своего роста опухоль имеет эксцентричное расположение, смещая ствол зрительного нерва (рис. 3). В подобных случаях чрезвычайно трудно дифференцировать эксцентрично растущую менингиому от параневрально расположенной опухоли другого генеза, особенно при отсутствии изменений зрительных функций. Большая часть больных рано предъявляют жалобы на боли в орбите и одноименной половине головы. На глазном дне диагностируют застойный диск зрительного нерва. При длительном анамнезе (до нескольких лет) у трети больных на фоне застойного диска возникают кровоизлияния, развиваются оптикоцилиарные шунты для компенсации вызванного опухолью резкого затруднения оттока венозной крови на уровне решетчатой пластинки [10,11,19]. Зрительные функции сохраняются на высоком уровне несколько лет. Экзофтальм выражен в большей степени и достигает 814 мм, может быть осевым или со смещением, сочетается с невоспалительным отеком периорбитальных тканей и красным хемозом (рис. 4). Ограничение подвижности глаза следует расценивать, как симптом прорастания опухолью одной или нескольких экстраокулярных мышц. Чем ближе к вершине орбиты начинается рост опухоли, тем раньше появляется ограничение функций экстраокулярных мышц. Характерным для менингиомы зрительного нерва является отсутствие гиперостоза костей, столь свойственное внутричерепным менингиомам.

Blog

Доклад по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение