Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по экономике

Совершенствование организационно-экономического механизма обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации

Автореферат докторской диссертации по экономике

СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА

Страницы: | 1 | 2 | 3 |

 

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность выбранной темы исследования, степень ее научной разработки, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, представлена его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, представлены данные по апробации результатов исследования.

В трех главах первого раздела исследования Теоретико-методологические основы организационно-экономического обеспечения медицинских услуг и определения необходимого ресурсного потенциала рассмотрены возрастающая роль человека в современном обществе, связь категории здоровье индивида с экономической эффективностью национальной экономики, специфика сферы медицинских услуг и роль государства в организации и оказании данных услуг.

Производство товаров и услуг, все виды экономической деятельности современной цивилизации осуществляются с непосредственным или опосредованным участием людей. Одно из обязательных требований к индивидууму в рамках экономической деятельности является требование физического и психического здоровья.

Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение здоровья индивидуума: Это не отсутствие болезни как таковой или физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия.

Здоровье населения - характеристика состояния здоровья членов социальной общности, измеряемая комплексом социально-демографических показателей: рождаемостью, смертностью, средней продолжительностью жизни, заболеваемостью и уровнем физического развития. Здоровье нации Ч один из важнейших факторов, который определяет национальную безопасность страны и ее национальное богатство. Здоровье граждан является не только целью, но и одним из основных условий для экономического роста.

Для охраны и улучшения здоровья всего населения и каждого человека в обществе и государстве на всех этапах его развития и в полном соответствии с достигнутым уровнем этого развития осуществляется экономическая деятельность (коды ОКВЭД 85.1), выделяются определенные профессиональные группы и формируется функциональная социальная система - здравоохранение.

Система здравоохранения обеспечивает уровень индивидуального и общественного здоровья, используя медицинские товары, организовывая и осуществляя различные виды работ, а также оказывая медицинские услуги, направленные непосредственно на людей, формируя тем самым сферу медицинских услуг. Медицинские услуги (коды ОКУН 081000-082000) имеют конкретное ресурсное наполнение, а их совокупность определяет медицинские технологии любой сложности, что позволяет использовать данные услуги для проведения организационно-экономических мероприятий как для конкретного случая лечения, так и в рамках национального здравоохранения.

Медицинские услуги обладают рядом свойств, ограничивающих их предоставление на свободном рынке и использование рыночного механизма ценообразования. К таким свойствам можно отнести:

-информационную ограниченность рядового потребителя при оценке необходимости и потребительской ценности медицинских услуг;

-снижение уровня конкуренции среди производителей медицинских услуг из-за административных ограничений на занятие данным видом экономической деятельности;

-наличие у различных медицинских услуг свойств чистого общественного блага;

-непредсказуемость и невозможность отложить потребление медицинских услуг, приводящее к их низкой ценовой эластичности;

-наличие внешнего положительного эффекта для лиц, уклонившихся от приобретения медицинских услуг.

Экономическая деятельность в сфере медицинских услуг определяется взаимодействием различных субъектов экономических отношений - домохозяйств, индивидуально практикующих врачей, медицинских организаций, государства и страховых медицинских организаций.

В различных странах для компенсации изъянов рынка при оказании медицинских услуг роль линформированных покупателей данных услуг выполняют либо страховые организации, либо органы государственной власти, что является основным классификационным признаком для национальных систем здравоохранения. Данные системы относятся к страховым, государственным, частным или смешанным (линтегрированным) в зависимости от весовой доли конкретного финансового источника.

В экономически развитых странах государство играет ключевую роль в регулировании сферы медицинских услуг, сочетая нормативное правовое регулирование, определение стратегии и приоритетов развития данной сферы, непосредственную организацию и финансирование общественных медицинских услуг и обеспечение баланса государственных обязательств и ограниченных ресурсов.

Основная функция государства - сформулировать стратегию и политику национальной системы организации и оказания медицинских услуг для достижения следующих основных целей:

-улучшение здоровья населения;

-защита граждан от социальных и финансовых рисков, связанных с утратой здоровья;

-способность системы адаптироваться к меняющимся условиям;

-повышение эффективности использования всех видов ресурсов.

Для реализации названых целей и для контроля за их реализацией государство выделяет в сфере медицинских услуг объем и перечень услуг, гарантируемых государством, обеспечивая при этом правовую, регулирующую и финансирующую функции.

На основе анализа международного опыта формирования и развития сферы медицинских услуг нами было определено, что в основе государственной политики лежит соблюдение паритета интересов между моральным императивом, включающим солидарность и социальную справедливость, с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой.

Существует определенная зависимость между уровнем государственных затрат на организацию и оказание медицинских услуг и средней продолжительностью жизни в стране (см.Рис.1).

По определению Всемирной организации здравоохранения не существует какого-либо конкретного механизма финансирования расходов на здоровье, который был бы оптимален и который можно было бы рекомендовать для использования в любых условиях. Что касается разницы в преимуществах одной финансовой системы по сравнению с другой с точки зрения воздействия на состояние здоровья, реагирования на нужды пациентов или эффективности, то она незначительна.

Анализ национальных систем организации и оказания медицинских услуг свидетельствует о возможности выбора двух путей реформирования данной системы:

-совершенствование существующей модели организации и финансирования медицинских услуг, что проще в реализации;

-переход к принципиально другой модели - намного сложнее, но может дать больший эффект.

$ППС - паритет покупательной способности в долларах США.

ОЭСР - страны, входящие в организацию экономического сотрудничества и развития.

Рис.1.Зависимость средней продолжительность жизни граждан ота государственных подушевых расходов на медицинские услуги. 2008 год.

Ключевым элементом реформ сферы медицинских услуг в различных странах с конца 80-х годов было внедрение элементов рыночных отношений и рыночных институтов при взаимодействии между медицинскими организациями и плательщиками. Идеология данных реформ была идеологией создания квазирынка или внутреннего, регулируемого рынка медицинских услуг.

Смысл установления квазирыночных отношений в сфере медицинских услуг состоит в стремлении найти децентрализованные процедуры управления практикующими врачами и медицинскими организациями, которые побуждают их к ответственному предоставлению медицинских услуг не административным, а экономическим путем.

Актуальной научной и практической задачей экономики для сферы медицинских услуг является определение и обоснование норм и нормативов по использованию ресурсного потенциала системы организации и оказания медицинских услуг, позволяющих реализовать современные медицинские технологии по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, направленные на повышение качества и продолжительности жизни населения.

Комплексный анализ причин, влияющих на показатели здоровья индивидуума и населения в целом, является необходимым элементом методологии планирования и позволяет определить основные приоритеты государственной политики в сфере медицинских услуг, необходимые для преодоления отставания России от экономически развитых стран в данной сфере.

Методология планирования программы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и её ресурсного потенциала как деятельность, связанная с планированием, может быть разделена на несколько этапов:

1.Процесс непосредственного составления планов, включающий: анализ среды; прогнозирование; формулирование видения, миссии, целей, стратегии; выбор стратегии; разработку долгосрочных, среднесрочных и текущих планов.

2.Деятельность по осуществлению плановых решений, в том числе расчет реальных технико-экономических показателей деятельности.

3.Контроль результатов, сравнение показателей, корректировка и оценка эффективности планирования.

Методология планирования выражается в виде системы планов, которая включает в себя следующие элементы:

1.Стратегический план развития национальных региональных систем организации и оказания медицинских услуг на 5-10 лет.

2.Среднесрочные планы на 1-3 года. К ним относятся: национальная и региональные программы государственных гарантий и программа обязательного медицинского страхования;

3.Оперативные текущие планы на год для медицинских организаций, представленные в форме государственного задания, и планы для страховых медицинских организаций.

4.Целевые федеральные и региональные программы и проекты, направленные на решение различных аспектов стратегического плана.

По мнению диссертанта, связующим элементом различных этапов планирования и планов различных уровней должна быть формализованная оценка спроса населения на медицинские услуги с учетом заболеваний и их групп в соответствии с государственными стандартами в сфере медицинских услуг.

Опыт различных стран свидетельствует о том, что поддержание состояния системы организации и оказания медицинских услуг на уровне, удовлетворяющем растущие потребности граждан, требует гибкого подхода к управлению данной системой. Это обусловлено следующим: наряду с массовыми медицинскими технологиями, используемыми в борьбе с инфекционными и паразитарными заболеваниями, необходимы индивидуальные медицинские технологии, которые могут применяться только к каждому конкретному человеку. Они связаны с профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией, с использованием индивидуального подбора и назначения лекарственных препаратов, высокотехнологичных методов оказания медицинских услуг, других методов медицинского воздействия.

Поиск оптимальной модели в системе организации и оказания медицинских услуг для любой страны, обоснование принципов её построения и оценка необходимого ресурсного обеспечения предусматривают критический анализ состояния существующей системы.

В трех главах второго раздела исследования Анализ организационно-экономической деятельности по предоставлению медицинских услуг населению в Российской Федерации на современном этапе рассматривается текущее состояние сферы медицинских услуг и дается оценка региональных особенностей системы организации и оказания медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования.

В Российской Федерации реформирование сферы медицинских услуг началось в 90-х годах прошлого века одновременно с глобальным изменением всей общественно-политической системы.

Существовавшая в Советском Союзе государственная система организации и оказания медицинских услуг стала трансформироваться в систему обязательного медицинского страхования. Подходы к организации, оказанию и финансированию медицинских услуг, заложенные в нормативной правовой базе обязательного медицинского страхования, вошли в противоречие с распределительным методом планирования и ресурсного обеспечения медицинских учреждений, так как в настоящее время при планировании государственных заданий учитывается число лечебных коек и численность медицинского персонала. Последовательной и продуманной стратегии реформирования сферы медицинских услуг на федеральном уровне до сих пор не сформировано. Отсутствует нормативное и методическое обеспечения обязательного медицинского страхования. В период проведения реформ система организации и оказания медицинских услуг была фрагментирована на независимые управленческие и финансовые блоки: федеральные, региональные, муниципальные и частные медицинские организации; бюджеты всех уровней, средства обязательного медицинского страхования и других социальных фондов, средства граждан и предприятий. Контрольно-управленческие функции государства в сфере медицинских услуг практически утрачены, что не позволяет распространить положительный региональный опыт по совершенствованию планирования и эффективному использованию ресурсного потенциала на все регионы России.

Низкая результативность отечественной системы обязательного медицинского страхования связана с нехарактерной для страховых систем государственной (муниципальной) собственностью медицинских организаций, реализующих государственные гарантии на медицинские услуги, и лостаточный принцип финансирования данных организаций по смете расходов.

В структуре медицинских организаций, выполнявших программу государственных гарантий в 2009 году, преобладали муниципальные медицинские учреждения - 55,2% от общего числа. Медицинские учреждения субъектов Российской Федерации составили 35,4%, федеральные медицинские учреждения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития РФ, Российской академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам - 4,7%, 541 медицинская организация негосударственных форм собственности участвовала в выполнении программы государственных гарантий, что составило 4,7 % от всех медицинских организаций. При этом половина негосударственных медицинских организаций принадлежит ООО РЖД - крупнейшей государственной корпорации.

В настоящее время федеральные органы исполнительной власти принимают непосредственное участие в формировании программы государственных гарантий по медицинской помощи, которая является основным документом, определяющим виды, объемы, условия оказания медицинских услуг и планируемые финансовые ресурсы на очередной год и утверждается Постановлением Правительства Российской Федерации. В тоже время на федеральном уровне осуществляется разработка и финансирование целевых программ и различных мероприятий в сфере медицинских услуг, а также организация оказания медицинских услуг при редких и сложных заболеваниях, требующих применения особо сложных медицинских технологий. Федеральные органы исполнительной власти непосредственно финансируют подведомственные медицинские организации.

Программа государственных гарантий используется региональными органами государственной власти для формирования и финансирования территориальных программ и определения заданий для медицинских организаций. При этом задания для бюджетных, казенных учреждений и автономных федеральных учреждений, финансируемых учредителем, формируются в соответствии с нормативными документами, Постановлением Правительства РФ и приказом Минфина РФ и Минэкономразвития РФ . А задания для аналогичных учреждений субъекта формируются с использованием соответствующего положения , утвержденного высшим исполнительным органом субъекта федерации.

Изменения законодательной базы в сфере медицинских услуг и обязательном медицинском страховании, осуществляемые в 2009-2011 годах, повышают роль федеральных органов исполнительной власти и концентрируют основные финансовые ресурсы на федеральном уровне исполнительной власти. Это наряду со всероссийской модернизацией, информатизацией и стандартизацией системы организации и оказания медицинских услуг требует взвешенного, комплексного и единообразного подхода к планированию и финансированию данных услуг на всей территории России, а также создание научно-обоснованной системы норм и нормативов на медицинские услуги и их ресурсное обеспечение.

Основой для такого подхода должна быть не методика пропорционального распределения федеральных средств по числу жителей или по количеству медицинских организаций и числу врачей, а методика, учитывающая спрос населения на медицинские услуги, связанный с уровнем здоровья и готовность совокупности медицинских организаций этот спрос удовлетворить, выполняя при этом государственные стандарты медицинской помощи.

В настоящее время система организации и оказания медицинских услуг не в состоянии обеспечить спрос населения на данный вид услуг по следующим причинам:

1.Дефицит программы государственных гарантий и сильная финансовая дифференциация среди субъектов Российской Федерации, не позволяющие обеспечить население медицинскими услугами в соответствии с государственными стандартами медицинской помощи.

2.Отсутствие научно-обоснованной методики ценообразования, норм и нормативов планирования медицинских услуг и их ресурсного обеспечения.

3.Отсутствие методической связи между процессами: стандартизации в сфере медицинских услуг, планированием объемов, организацией оказания данных услуг и оценкой необходимого ресурсного обеспечения.

В 2009 году дефицит финансового обеспечения программы государственных гарантий по 75-ти субъектам Российской Федерации составил 384,6 млрд. рублей, т.е. 28% от нормативного значения, а в отдельных регионах доходил до 50-60%, и как следствие - недофинансирование по всем видам медицинских услуг в большинстве регионов.

Проводя анализ общих затрат на медицинские услуги в 2009 году, С.В.Шишкин определил долю расходов населения в 2,1% от ВВП России (40% общих расходов на медицинские услуги), что соизмеримо с общими затратами бюджета и страховыми взносами работодателей на обязательное медицинское страхование - 3,1% (см.Рис.2). Для большинства развитых стран доля государственных расходов в сфере медицинских услуг достигает 7-9% ВВП, при этом расходы населения не превышают 10-15% общих расходов.

ОМС - обязательное медицинское страхование.

Рис.2. Источники финансирования сферы медицинских услуг

в Российской Федерации в 2009 г., в доле от ВВП.

В России в настоящее время ценообразование в сфере медицинских услуг осуществляется с использованием любой из восьми действующих федеральных методик, разработанных в период с 1992 по 2011 годы. Положения этих методик во многом противоречат друг другу, так как основаны на учете затрат для различных расчетных единиц, таких как: койко-день, посещение, простая медицинская услуга, комплексная медицинская услуга, законченных случай лечения, клинико-статистическая группа, медико-экономический стандарт и другие. Все перечисленные методики используют затратный метод ценообразования, т.е. учитываются фактические затраты медицинских организаций вместо норм и нормативов ресурсного обеспечения, что приводит к консервации устаревших технологий лечения, нерациональному использованию ресурсов и неэффективному менеджменту медицинских организаций.

Деятельность федеральных органов исполнительной власти по стандартизации в сфере медицинских услуг, определяющая связь различных услуг для диагностики и лечения конкретных заболеваний, активизировалась в 2005-2007 годах. Были разработаны более 1,5 тысяч медицинских стандартов для различных заболеваний, которые использовались в основном федеральными медицинскими учреждениями для контроля лечебного процесса и финансировались из федерального бюджета. Более широкого применения данные государственные стандарты не получили, более того, в различных регионах были сформированы собственные медицинские стандарты для лечения тех же заболеваний, но с использованием других наборов медицинских услуг. Ни федеральные, ни региональные стандарты не использовались для целей планирования медицинских услуг в рамках государственных гарантий, и на их основе не осуществлялась оценка необходимого ресурсного потенциала.

В настоящее время для большей части субъектов федерации обязательное медицинское страхование представляют собой систему раздаточного финансирования медицинских организаций, организационно-экономический механизм распределения средств ОМС, не обеспечивающий повышение эффективности региональной системы организации и оказания медицинских услуг и эффективность использования ресурсного потенциала. В большей части регионов России сохраняется планирование гарантированных медицинских услуг и оценка необходимых ресурсов, ориентированных на структуру существующей сети медицинских организаций безотносительно к реальным проблемам, связанным с состоянием здоровья населения.

Причинами отсутствия кардинальных изменений в планировании медицинских услуг и их ресурсном обеспечении являются несовершенство нормативно-правовых отношений в сфере медицинских услуг, отсутствие научно-обоснованной методологии планирования, ориентированной на пациента, бессистемный, непоследовательный характер проводимых реформ. Несмотря на наличие интересных региональных решений по совершенствованию планирования, организации и финансирования медицинских услуг, на федеральном уровне не произошло обобщения регионального опыта.

Современное состояние систем организации и оказания медицинских услуг в субъектах федерации является результатом трансформации единой государственной системы под воздействием процессов децентрализации государственного управления и существенного расширения компетенции органов местного самоуправления. Система обязательного медицинского страхования не смогла существенно изменить организационно-экономические отношения в сфере медицинских услуг без изменения условий хозяйствования медицинских организаций, их организационно-правовой формы и условий оплаты труда персонала.

В рамках текущих законодательных преобразований, направленных на изменение организационно-правовой формы и способа финансирования медицинских учреждений, увеличение и централизацию средств обязательного медицинского страхования и повышение требований к качеству медицинских услуг, большое значение имеет методология планирования, учитывающая потребности пациента, состояние его здоровья и достижения медицинской науки, а также стимулирующая органы исполнительной власти и медицинские организации на рациональные и результативные управленческие решения.

В четырех главах третьего раздела исследования Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации и оценка ресурсного потенциала изложен предложенный и обоснованный диссертантом организационно-экономический механизм модернизации и планирования в сфере медицинских услуг, оценивающий состояние здоровья населения с учетом государственных стандартов и ресурсного потенциала медицинских организаций.

Реализация данного механизма основана на:

1.Оценке объективного спроса на медицинские услуги с учетом состояния здоровья населения и степени территориальной доступности к данным услугам.

2.Организационо-экономическом и информационном обеспечении государственных стандартов для лечения различных заболеваний и их групп, имеющих идентичные наборы медицинских услуг.

3.Использовании ресурсного потенциала медицинских организаций, обеспечивающего оказание медицинских услуг, необходимых населению, в соответствии с государственными стандартами на современном медицинском уровне с гарантируемым качеством.

Государственная стандартизация сферы медицинских услуг является основойдля проведения организационно-экономической работы, позволяющей реализовать мероприятия, направленные на сохранение и улучшение здоровья российских граждан.

Отсутствие необходимого информационного и организационно-экономического обеспечения процесса разработки, корректировки и ресурсной оценки государственных стандартов в Российской Федерации не позволили использовать их для формирования государственных гарантий населению в сфере медицинских услуг, обеспечивать качество данных услуг и формировать адекватное государственное задание с оценкой его ресурсного обеспечения.

Диссертантом предложен и разработан информационно-программный комплекс, обеспечивающий формирование медико-экономических стандартов и группировку различных заболеваний, с учетом планируемых затрат на их лечение. Данный информационно-программный комплекс позволяет оценивать эффективность использования всех видов ресурсов медицинских организаций и их сетей в целом по стране и для любого региона России.

Создание системы стандартизации в сфере медицинских услуг направлено на совершенствование системы организации и оказания данного вида услуг, обеспечение её целостности за счет единых подходов к организации, планированию, нормированию, лицензированию и сертификации. Стандартизация позволяет обеспечить повышение качества медицинских услуг, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов и оптимизацию лечебно-диагностического процесса. Именно по этим причинам медицинская стандартизация является приоритетным направлением современного развития сферы медицинских услуг в большинстве экономически развитых стран мира.

Имея строго формализованную структуру, медико-экономические стандарты не только описывают процессы диагностики и лечения различных заболеваний пациентов, потребность в конкретных медикаментах и предметах медицинского назначения, но и позволяют определить норму потребления всех видов ресурсов и сформировать научно-обоснованную систему объемных и финансовых нормативов для реализации программы государственных гарантий.

Разработка и внедрение в медицинскую практику стандартных алгоритмов лечения, позволяющих различать пациентов по нуждаемости в различных видах и наборах медицинских услуг, способствует эффективному использованию ресурсного потенциала медицинских организаций. Применение государственных стандартов в сфере медицинских услуг дает возможность изменить методологию стратегического планирования, сделав ключевой фигурой человека и его здоровье, повысить эффективность использования имеющихся ресурсов, регулировать и контролировать затраты на лечение и охрану здоровья населения и увязать все уровни планирования медицинских услуг.

Автором предлагается ановые подходы к планированию медицинских услуг, гарантированных государством, реализующие основную цель - сохранение и улучшение индивидуального и общественного здоровья, обеспечивающие выполнение и взаимодействие основных задач, стоящих перед системой организации и оказания медицинских услуг (см.Рис.3).

Рис.3. Цель и задачи системы организации и оказания медицинских услуг.

Задачи системы взаимозависимы и имеют общую технологическую основу, которая в формализованном виде представлена набором медико-экономических стандартов, число которых характеризует большую часть предоставляемых медицинскими организациями медицинских услуг.

Автором обосновано использование медико-экономических стандартов в качестве лэлементарных единиц планирования, ориентированных на число пациентов с конкретными заболеваниями или группами заболеваний, и как элементы оплаты или финансирования медицинских услуг, обеспечивающих объективный мониторинг выполнения программы государственных гарантий и государственных заданий медицинскими организациями.

Предварительная оценка возможностей медицинских организаций предоставить пациентам необходимый набор медицинских услуг, сгруппированных в медико-экономические стандарты или клинико-затратные группы, позволяет оценить ресурсный потенциал данных организаций по обеспечению населения государственными гарантиями на территории ответственности данной организации, определить направления модернизации и обосновать необходимый объем инвестиций.

Enthoven A. and Van de Ven W. Going Dutch - Managed Competition health Insurance in the Netherlands а// The New England Journal of medicine, 2009, December 13, 357: 24.

Квазирынок - конкуренция рыночного типа, возникающая в государственном секторе рыночной экономики. Он формируется на основе разделения покупателя и продавца, в роли которых выступают разные субъекты внутри государственного сектора. Например, в сфере медицинских услуг местные государственные органы освобождаются от руководства больницами, но осуществляют их финансирование. При этом объёмы финансирования зависят от количества контрактов, заключённых больницами с пациентами. (прим.автора).

Постановление Правительства РФ от 2 сентября 2010 г. N 671 О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания

Методические рекомендации по формированию государственных заданий федеральным государственным учреждениям и контролю за их выполнением, утверждены приказом Минфина России № 136н Минэкономразвития России № 526 от 29 октября 2010 г.

Данное положение разрабатывается на основе федеральных рекомендаций (прим.автора).

СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА

Страницы: | 1 | 2 | 3 |

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по экономике