Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 18 | Б. БОЙЧЕЕ В. КОМФОРТ И * К. ЧОКАНОВ ОПЕРАТИВНАЯ ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Б. БОЙЧЕВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО ДМЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА" СОФИЯ * 1961 В. BOYTCHEV В. CONFORTY * К. ...
-- [ Страница 4 ] --Те х ника. Кожный разрез имеет форму буквы Z (рис. 117). Его ведут от середины половины нижней челюсти на 1 см под ее нижним краем и параллельно ему, до переднего края m. sternocleidomastoideus. После этого резко поворачивают вниз и следуют по переднему краю этой мышцы и, не доходя на 2 см до ключицы, снова Удаление лимфатических узлов на шее резко поворачивают назад параллельно ключице до переднего края m, trapezius. Та ким образом, после рассечения кожи образуются два лоскута Ч верхний и нижний.
Если отвести верхний лоскут кнутри, а нижний Ч кзади, обнажается вся передне-бо ковая часть шеи, что позволяет широкий оперативный доступ. При нижнем разрезе Рис, 117. Удаление лимфатических узлов шеи по Дьяконову.
В углу Ч линия разреза кожи рассекают обе части m. sternocleidomastoideus у мест прикрепления их к грудине и клю чице, так что в состав нижнего лоскута входит и дезинсерированная выше мышца.
Мы используем рекомендуемый В. Ю. Созон-Ярошевичем способ проведения этой операции по частям: выкроить верхний лоскут, обнажить и удалить лимфатичес кие узлы из подчелюстной области и лишь после этого использовать нижний угол разреза. В нижнем углу разреза рассекают и m. sternocleidomastoideus. Но так как эта мышца получает свою иннервацию от п. accessorius (который проникает в верхнюю часть мышцы), функция мышцы после временного его рассечения в нижнем углу разреза не страдает.
После рассечения кожи вместе с m. myoides в верхней половине разреза, обнажают и рассекают вторую фасцию шеи, образующую капсулу подчелюстной железы.
Капсулу вскрывают, а железу удаляют. Если нужно, после перевязки, пересечения и,удаления огибающей ее v. i'acialis ant., обнажают клетчатку и лимфатические узлы, которые также удаляют. При их отделении надо следить, чтобы не поранить а. та xillaris ext., огибающую подчелюстную железу сверху и переходящую на край ни жней челюсти непосредственно перед m. masseter. В задней части разреза проходят, закрывая операционное поле, v. facialis communis и впадающие в нее венки, которые могут быть перерезаны. N. hypoglossus, спускающийся дугой вдоль заднего брюш ка m. digastricus и т. stylohyoideus, необходимо всячески оберегать. Для этого его на до обнажить и оттеснить тупыми крючками. После удаления подчелюстной железы и лимфатических узлов, операционное поле представляет собой нечто в роде анатоми ческого препарата с мышцами и нервами подчелюстной области.
Продолжая разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus, послойно обна жают покрывающую его фасцию и рассекают ее. Это дает возможность освободить передне-внутренний край мышцы и оттянуть его, как можно больше кнаружи. После 18 Оперативная ортопедия и травматология 138 Удаление лимфатических узлов на шее рассечения глубокого листка второй и третьей фасции обнажают сосудисто-нервный пучок шеи. Главное внимание здесь должно быть направлено на v. jugularis int., вдоль которой лежат окружающие ее со всех сторон лимфатические узлы. Так как при увели чении лимфатических узлов около них обычно развиваются спайки и сращения, очень часто при удалении узлов наносят повреждения и стенке вены, которые могут вы звать кровотечение и воздушную эмболию. Поэтому узлы удаляют лишь после их от деления со всех сторон и после перевязки всех мелких сосудов, связанных с ними.
Когда хирург достиг в нижнем углу разреза края m. sternocleidomastoideus, он продолжает разрез книзу и заканчивает его нижней горизонтальной частью. Рассекают кожу, m. myoides, второй листок шейной фасции. После этого обнажают и перерезают послойно под защитой лопаточки И. В. Буяльского m. sternocleidomastoideus и обра зовавшийся кожно-мышечный лоскут отводят кнаружи и назад.
В надключичной области вскрывают первое и второе клеточное пространство, после чего кожно-мышечный лоскут оттягивают еще больше. Таким образом широко открывают нижнюю треть v. jugularis interna и подключичную ямку, где лимфа тические узлы концентрируются вдоль v. subclavia. Выше и кнаружи от последней проходит a. subclavia, показывающаяся из-за наружного края m, scalenus ant., а над ним Ч pi. brachialis.
Операцию заканчивают тщательным гемостазом и наложением послойных швов. Особенно тщательно сшивают края разреза m. sternocleidomastoideus и вторую и третью фасции. В углы разрезов вводят марлевый дренаж на 24 часа.
КЛЮЧИЦА АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Ключица расположена по всей своей длине непосредственно под кожей и platis ma. Поэтому ее легко прощупывать, и исследование ее не вызывает затруднений. Рас положена она горизонтально у основания шеи и соединяет грудину с плечом (соответ ственно с лопаткой). Ключица имеет S-образную форму, выпуклая часть которой на ходится спереди, а вогнутая Ч снаружи, у плеча.
Обе ключицы вместе с лопатками образуют, так называемый, плечевой пояс, который является основой верхней конечности. Спереди это кольцо крепко прикреп лено к грудине, и подвижность его незначительна, в то время как сзади такого прикреп ления нет, и движения там имеют довольно большую амплитуду.
Ключица покрыта мощным слоем надкостницы, которую легко отслаивать.
К верхней поверхности ключицы прикреплены две мышцы: с внутренней сторо ны Ч m. sternocleidomastoideus (pars clavicular is), а с наружной Ч часть m. trapezius.
К нижней поверхности ключицы также прикреплены две мышцы: с внутренней Ч m. pectoralis major и с наружной Ч т. deltoides.
M. subclavius прикреплен к задне-нижней поверхности ключицы и является протектором находящихся под ключицей кровеносных сосудов и нервов Ч a. et v.
subclavia и plexus brachialis. Кроме этих кровеносных сосудов за грудинно-ключичным сочленением находятся другие важные для жизни кровеносные сосуды Ч a. et v.
anonyma справа, a. carotis communis и a. subclavia слева и с обеих сторон п. vagus. При работе на ключице эти важные для жизни кровеносные сосуды и нервы надо ща дить, их не следует ранить. Поэтому при оперативных вмешательствах на ключице следует во всех случаях предпочитать проводить их поднадкостнично. Делают исклю чение только при удалении ключицы по поводу злокачественного новообразования, где удаление опухоли вместе с периостом и даже с частью тканей обязательно.
Внутренняя часть ключицы сочленяется с акромионом и образует сустав. Он уси лен одной верхней и одной нижней связкой. Кроме того, существует и крепкая связка, соединяющая ключицу с клювовидным отростком лопатки, от которой, главным образом, зависит крепость этого вообще не особенно крепкого сустава. При вывихах в этом суставе lig. coracoclaviculare всегда разрывается. Чтобы сделать вправление стой ким, во время операции следует восстановить целость и этой связки.
Ключицы совершают движения: вверх, вниз, вперед, назад и циркумдукционно.
Движения вверх происходят благодаря m. trapezius и т. sternocleidomastoideus (pars clavicularis). Движения назад Ч благодаря т. trapezius, вперед и вниз Ч благодаря т. pectoralis major, m. deltoides и т. subclavius. Циркумдукционные движения явля ются результатом координированного действия всех мышц.
Доступ к ключице передний, причем кожный разрез идет по нижнему краю ключицы, слегка дугообразно изогнутый книзу.
Доступ к акромиоклавикулярному сочленению достигают разрезом кожи, ко торый начинается от акромиона и доходит до конца наружной четверти ключицы.
После разреза кожи и подкожной клетчатки открывается начало m. deltoides. Волокна его отделяют от ключицы и акромиона, и после их отведения книзу обнажается кап сула акромиоклавикулярного сустава. При оттягивании дельтовидной мышцы кни зу обнажается и proc. coracoides.
Перевязка подключичной артерии ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ Ан а т о ми ч е с к и е да нные. A. subclavia является ветвью arcus aortae с левой стороны и truncus anonimus справа. Она является артерией верхней конечности' и дает несколько веток для шеи и лопатки. Подключично артерия имеет дуговид ную форму, вершина ее свода лежит на первом ребре, в так называемом sulcus a. sub claviae. Точно в этом месте находится сухожильное прикрепление m. scalenus anterior к tuberculum Lisfranci. Таким образом артерия над ключицей делится на три части:
одна, которая находится кнутри от m. scalenus anterior, вторая Ч за ним, и третья Ч снаружи от него. Начиная с этой наружной части артерия идет непосредственно под клю чицей. Артерию можно перевязать в трех местах: над, под и за ключицей. Над ключи цей ее можно лигировать в любом из ее трех отделов, но удобнее всего это сделать в ее наружном отделе, т.е. снаружи от m. scalenus anterior.
По к а з а ния. Кровотечения, аневризмы и как первый этап вычленения ко нечности при amputatio interscapulothoracalis.
Перевязка подключичной артерии над кпючицей Об е з б о л и в а ни е. Общее или местное.
По л о же ние боль ног о. Больной лежит на спине с подушкой под пле чами, с головой, откинутой назад и повернутой в противоположное перевязке направле ние. При этом шея вытягивается.
Те х ника. Делают 8Ч10-сантиметровый кожный разрез на 1 см выше ключицы. Разрез достигает наружного края m. sternocleidomastoideus. После рассече ния кожи, рассекают platisma colli и поверхностный апоневроз. V. jugularis externa перевязывают. Дальше работу ведут тупым способом, применяя два анатомических пинцета. Ориентиром служит наружный край m. sternoclei domastoideus. За ним находится жи ровая ткань, под которой расположен m. scalenus anterior. Его надо обнажить вместе с пересекающим его и проходя щим над ним п. phrenicus. Затем ра ну расширяют тупым расширителем.
Ощупывают пальцем пульсирующую артерию. Снаружи от m. scalenus при ступают внимательно к обнажению ар терии, которая лежит на первом реб ре. Необходимо стремиться работать в области над ребром. В противном слу Рис. 118. Перевязка a. subclavia над ключицей чае существует опасность поранения купола плевры и ductus thoracicus.
После достаточного обнажения артерии, ее поддевают иглой Дешана и рассекают между двумя лигатурами. Для большей уверенности центральный отрезок перевя зывают двумя лигатурами (рис. 118).
Оперативную рану зашивают.
Перевязка подключичной артерии под ключицей Ч в trigonum Mohr enheimi А н а т о м и ч е с к и е д а нные. Треугольник Mohrenheimi образуется из небольшого участка, ограниченного между нижним краем ключицы и обоими краями близко расположенных мышц: m. deltoides и т. pectoralis major.
Об е з б о л и в а н и е и п о л о же н и е б о л ь но г о. Такие же, как при перевязке подключичной артерии над ключицей. Рука слегка отведена в сторону.
Перевязка подключичной артерии Те х ника. Делают разрез длиной около 8 см, параллельный нижнему краю ключицы и на 1 см ниже ее (рис. 119). Разрез занимает среднюю треть ключицы и снаружи доходит до sulcus deltoidopectoralis. После рассечения кожи и поверхностной фасции m. pectoralis major, рассекают и саму мышцу, и в глубине обнажается глубо кая подмышечная фасция, под которой находится подушечка из жировой ткани. Рассе кают и эту фасцию и тупым способом, дву мя пинцетами проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутреннего края m. pectoralis minor, являющегося важным ориентиром, так как артерия проходит под этой мышцей, направляясь к руке. Точно в этом месте Ч под ключицей и у места про никания артерии под мышцу Ч ее обнажают и перевязывают. Это обнажение надо про изводить очень внимательно, как так в этом месте артерия очень тесно связана с v. sub clavia и plexus brachialis. Артерию перевязы вают при помощи иглы Дешана.
Перевязка подключичной артерии сзади ключицы при ее временной остеотомии Обезболивание и положе ние больного Ч те же.
Те х ника. Делают кожный раз- Рис. 119. Перевязка a. subclavia иод ключицей рез, длиной 8Ч10 см, перпендикулярный середине ключицы. Направление разреза: слегка сверху и изнутри книзу и кнаружи, причем одна половина кожного разреза находится ниже, а другая Ч выше ключицы.
После рассечения покровов достигают до ключицы, которую перерезают про волочной пилой Gigli. В костномозговой канал перерезанной ключицы вбивают два костных крючка и сильно их разводят (особенно наружный), чтобы раскрыть рану.
Затем тупым способом разрывают волокна m. subclavius и пальцем определяют место артерии, которую также тупым способом обнажают и перевязывают. Этот способ перевязывания артерии быстрый и дает хорошую видимость. Другое его преимущество, что при случайном инциденте во время операции (ранение вены, со скальзывание узлов) оператору дается возможность быстро справиться с положением:
прижать пальцем артерию к первому ребру, захватить Дen masse" и остановить крово течение. После перевязки артерии, делают остеосинтез ключицы и накладывают швы на рану.
Перевязка подключичной артерии по методу Б. В. Петровского Делают кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальное плечо разреза, длиной 10Ч12 см, проходит над серединой ключицы (слегка медиально), а вертикаль ное плечо, длиной 5Ч6 см, спускается книзу (рис. 120, 1}.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Вертикальным разрезом рассекают и часть волокон m. pectoralis major. Депериостируют небольшой участок по середине ключицы около вертикального разреза, куда вводят зонд и проволочную пилу Gig li, и перерезают ключицу. Ее можно перерезать и электрической фрезой или пилой, однако в этом случае протектор под ключицей должен быть довольно широким и хо рошо предохранять подлежащие сосуды;
в иных случаях Ч это опасно.
После перепиливания ключицы в оба конца ее вводят костные крючки, кото рые разводят в стороны. Затем перерезают периост за ключицей и тупым способом расщепляют волокна m. subclavius. Концы ключицы разводят еще больше в сто роны, причем рана широко раскрывается, и это обеспечивает хорошую видимость и свободу для работы. Артерию прижимают пальцем к первому ребру, чтобы ориен тироваться но пульсации о ее местонахождении, вслед за тем ее обнажают и перевя зывают.
Перевязка подключичной артерии Перевязка подключичной артерии по Ю. Ю. Джанелидзе При этой технике кожный разрез имеет полу лунную форму с двумя плечами.
Начинают его на 1 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят по верхнему краю ключицы до ргос. coracoides. Здесь разрез загибают книзу по sul cus deltoidopectoralis на протяжении 5Ч8 см (рис. 120, 2). Рассекают кожу и подкожную клет чатку с поверхностной фасцией. Отсекают наруж ную ключичную ножку m. sternocleidomastoideus от верхней и волокна т. pectoralis major от ниж ней стороны ключицы.
Затем отделяют от ключицы надкостницу по всему протяжению ключичной части разре за, т.е. медиально. Перепиливают ее у ргос. сога coideus и у грудинно-ключичного сочленения и удаляют иссеченный кусок. Теперь уже перере зают заднюю часть надкостницы ключицы ме диально и расщепляют волокна m. subclavius.
Под ним находится артерия, которую обнажают и перевязывают.
Этот разрез дает возможность расширить операционное поле к подмышечной впадине, и поэтому он удобен и для лечения аневризм a. sub clavia. После загнивания раны ключица восста Рис. 120. Разрезы Петровского (7) и Джане навливается сохраненным периостом.
лидзе (2) при перевязке a. subclavia Перевязка a. subclavia при временной резекции части ключицы с кожно-мышечным периостным лоскутом Делают кожный разрез в виде широкой буквы П. Горизонтальная часть раз реза проходит над ключицей (12 см) и через ее середину. Оба вертикальных раз реза спускаются вниз на 6Ч8 см. После рас сечения кожи горизонтальным разрезом рас секают и ключичную часть m. sternocleidomas toideus. В обоих концах горизонтальной части разреза перепиливают надпериостно ключицу пилой Gigli или скусывают щипцами Люэра.
Затем в оба конца отрезанной ключицы вводят два костных крючка, которыми отводят ключи цу кпереди и книзу. При этом отведении од новременно работают и скальпелем, отделяя ключицу от подлежащей ткани, непрерывно работая близко к ключице в ее верхней части (рис. 121). Чем больше освобождают ключицу от m. subclavicularis, тем более легко подвиж ной становится она, и тем легче ее оттягивать вниз. Работать на до очень внимательно и только по близости к ключице, чтобы не поранить под лежащие кровеносные сосуды. При внима тельной технике операция не опасна и дает отличную видимость области.
Отделив ключицу в достаточной мере, ее оттягивают книзу.
Перевязка a. subclavia или работа над ане Рис. 121. Перевязка a. subclavia за ключицей с вризмой при этой видимости нетрудна.
временной двуполюсной резекцией последней Операции при вывихе ключицы Перевязка a. subclavia, путем применения доступа М. Петрова В одном случае аневризмы a. subclavia M. Петров использовал следующий доступ.
Те х ника. Делают кожный разрез в виде повернутой на бок буквы Т (рис. 122). При этом вертикальный разрез идет по нижней трети внутреннего края т.
sternocleidomastoideus, пересекает ключицу в месте ее сочленения с грудиной и про должает идти вниз еще на 5Ч6 см. Горизонтальный разрез проходит по проекции ключицы.
Рис. 122. Доступ М. Петрова к a. subclavia После рассечения мягких тканей ключицу экзартикулируют от грудины, обнажают в нижней ее ч,асти от большой грудной мышцы и m. subclavius и затем остеотомируют ее в самом наружном конце. Получаются два треугольных лоскута: верхний Ч с клю чицей, держащийся на m. sternocleidomastoideus и нижний Ч с мышечной массой т.
pectoralis major. Оба лоскута оттягивают в стороны, и a. subclavia полностью обна жается. Если необходимо работать в глубине, можно резецировать и первое ребро.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫВИХЕ КЛЮЧИЦЫ Вывих ключицы может случиться в одном из двух сочленений или одновре менно в обоих. Так как чрезвычайно трудно задерживать вывихи при бескровном вправлении, очень часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Операции при вывихе ключицы Вывих между ключицей и грудиной (luxatio sternoclavicularis) Этот вывих может быть кпереди и кверху. Оба последних вида являются исключительной редкостью.
По к а з а ния. Неподдающийся бескровному вправлению вывих или незадер Живающийся вправленный вывих. Привычный вывих.
Об е з б о л ив а ние. Общее у детей и местное у взрослых.
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на спине. Оператор находится со стороны вывиха.
Те х ника. Делают 3Ч4-саитиметровый горизонтальный разрез по внут реннему краю ключицы над торчащим вывихом. После рассечения покровов дости гают до ключицы и разорванных связок. Внимательно освобождают ключицу от фасции m. pectoralis major, рассекая ее параллельно ключице. Отодвигают ее крю чком кверху, и под нею обнажается пустое место вывихнутой ключицы и смещенных поверхностей сустава. Сустав очищают от гематомы и разорванных связок.: Отве дением руки в сторону вывихнутая ключица вправляется в ее нормальное место. На разорванные связки накладывают несколько единичных швов нитками. В конце операции накладывают швы и на кожу. Грудную клетку и кожу фиксируют гип совой повязкой. Если заметят, что наложенные швы недостаточно крепкие и существует опасность релгоксации, вправленный вывих фиксируют проволочным швом, остав ляя его на 15 дней. Этот срок достаточен, чтобы получились крепкие сращения, но не и анкилоз. Следует избегать образования анкилоза, так как он нарушает функ цию руки.
Накладывают круговую гипсовую повязку при легкой абдукции и отведении плеча и руки кзади, сроком на один месяц.
Результаты этой техники не всегда хороши. Часто появляются артрозные изме нения и повторные вывихи. Они компрометируют операцию. Вот почему для ле чения этих вывихов предложено много способов. Самые важные из них Ч следу ющие :
Способ Магхег'а Делают горизонтальный кожный разрез над вывихнутым грудинноключичным суставом. Вслед за обнажением области повреждения обе суставные поверхности Ч ключичную и грудинную Ч освобождают от разорванных мягких тканей. Затем в ключице просверливают два канала, которые начинаются отступя на 2 см от ее конца и направлены к центру поверхности сустава. Такие же два канала просверли вают и в грудине и дают им такое же направление. Через каналы проводят ленту из fascia lata,концы которой сшивают. Таким образом образуется двойная внутренняя связка.
Результаты этой операции лучше обыкновенного вправления и шва только ра зорванных мягких тканей и капсулы.
Способ Bankart'a Он подобен способу Магхег'а, но отличается от него следующим: каналы про сверливают перпендикулярно через толщу ключицы и грудины спереди назад и по сле перевязки фасции на грудине остальную ее часть перебрасывают вперед Ч на сочленение, и конец ее пришивают к первой петле этой же фасции на ключице. Та ким образом получают три внесуставные связки Ч две сзади и одна спереди, чем уве личивается устойчивость сустава, не нарушая поверхности сустава операцией.
Эта техника требует хорошего отделения ключицы и грудины сзади, что ее де лает технически более трудно выполнимой, но вместе с тем она дает более хорошие ре зультаты.
Операции при вывихе ключицы Способ Lawmann'a Проводят десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю внутреннего конца ключицы, захватывающий частично и грудину. Подкожные фасции и над костницу рассекают разрезом, который напоминает по форме повернутую набок бук ву Н ( Я), причем средняя линия разреза должна прийтись точно над суставом (рис. 123). Распатором отделяют периост от грудины и полученный ло скут отгибают медиально. То же самое делают и на ключице и второй лоскут отгибают наружу. Су ставные поверхности грудины и ключицы очи щают, после этого пытаются вправить сустав.
Если это удается, немедленно вновь релкжсируют сочленение и в релюксированном положении про сверливают в косом направлении два канала в гру дине и в ключице с центром в середине сочленения.
Следующим этапом операции является созда ние лоскута из fascia lata, длиной 12Ч13 см и ши риной 2Ч3 см. Его берут обычным способом (смот ри в общей части). Лоскут в центре зашивают труб чато, а оба его конца остаются раскрытыми. Этот лоскут проводят через канал и впоследствии кон цы его используют следующим образом: из клю чичного конца его делают кольцевидную связку, охватывающую ключицу, а из грудинного Ч ши рокую связку, распространяющуюся по передней поверхности сустава.
Созданная связка равноценна lig. teres femo Рис. 123. Оперативное лечение стер ris. Она не допускает релюксацию и анкилози ноклавикулярного вывиха по Law рование сустава. matm'y Способ J. S. Speed'a Разрез параллелен нижнему краю внутренней части ключицы. Начинают его приблизительно на 1Ч1,5 см кнаружи от срединной линии грудины, а длина его рав на 6Ч6,5 см. Ключицу очищают полностью от всех мягких тканей на протяжении около 5 см. Затем рассекают часть m. pectoralis major и отводят его наружу и книзу так, чтобы хорошо обнажить первое и второе ребро.
С этих двух ребер отслаивают периост и перихондриум на таком же протяжении, на каком очищена и клю чица. Приблизительно на уровне, где должен нахо диться lig.costoclaviculare, проводят большую иглу так, чтобы она прошла за первым ребром и ключицей.
В иглу вдета нитка, к которой привязана лента из fascia lata размерами 20 см на 1Ч1,5 см. Фасцию про водят еще раз вокруг ключицы и первого ребра, и та ким оЙразом образуется двойное кольцо из фасции.
Концы ленты затягивают и фиксируют несколькими Рис. 124. Оперативное лечение швами шелковой нитки (рис. 124). Для большей стерноклавикулярного вывиха крепости можно приготовить и второе кольцо. Его по Speed'y делают более тонким и укрепляют медиальнее пер вого. Проводят, как описано выше, при помощи иглы ленту из fascia lata вокруг первого ребра и ключицы на расстоянии 1Ч1,5 см кнаружи от внутреннего конца клю чицы. Через ключицу просверливают канал в направлении снизу вверх, но так, чтобы оба его отверстия были видны. Один конец фасцийной ленты проводят через этот канал, ленту затягивают и концы ее пришивают друг к другу шелком. Накла дывают швы на кожу.
19 Оперативная ортопедия и травматология 146 Операции при вывихе ключицы Руку иммобилизуют в повязке Velpeau на три недели, после чего начинают физио терапевтические процедуры и упражнения.
Грудинноключичные вывихи, если их не лечить, дают т о л ь к о эстетический дефект и очень слабый Ч в функциональном отношении.
Артродез грудинноключичного сочленения Эти артродезы не следует рекомендовать по следующим соображениям:
1. Они ограничивают подвижность сустава путем блокирования лопатки.
2. Этот вид операций вообще очень трудно выполним, да и сам артродез не легко осуществить.
Вывих в ключичноакромиальном сочленении (luxatio acr о mio clavicular is) В этой области различают также несколько видов вывихов: верхние, нижние и подкоракоидные. Самые частые из них Ч верхние. Они бывают полными Ч когда разорваны как связки самого сустава, так и связки с proc. coracoides, и неполными Ч когда разорваны только связки самого сустава.
Вправлять их легко, но задержать Ч трудно. Последнее даже невозможно при пол ных вывихах, так как нет внутреннего средства для задержания, а наружные Ч не надежны. Поэтому при этих вывихах требуется оперативное лечение.
Кровавый способ вправления (repositio sanguinea luxationis acromioclavicularis) По к а з а ния. Старые вывихи, неподдающиеся вправлению или которые нель зя задержать после вправления.
Об е з б о л ив а ние. Местное Ч 0,25Ч0,50% раствором новокаина или общееЧ кислородо-эфирное, закисью азота или эвипан-натрием.
Пол оже ние больног о. Больной лежит на спине с валиком, подло женным под плечо так, чтобы акромиоклавикулярная область выступала вперед.
Те х ника. Делают кожный разрез, длиной около 5Ч6 см, который начи нают от наружного конца ключицы и ведут его книзу и кнаружи Ч к акромиону и за ним. Разрезав и слегка приподняв кожу, отделяют волокна m. deltoides. Таким об разом обнажают сочленение между акромионом и ключицей. Последнюю очищают от разорванных тканей и сращений. Затем вправляют вывих и обе кости фиксируют одну к другой посредством толстого шелка, который проводят через два просвер ленных в акромионе и ключице отверстия. Швы не следует накладывать стянутыми, чтобы обеспечить некоторую подвижность. Она необходима во избежание:
1. Прижатия в этой области и последующего анкилоза между костями.
2. Разрыва ниток и релюксации.
Некоторые авторы усиливают фиксацию нитками при помощи проволоки, ко торую оставляют на месте в течение одного месяца. Эта операция может дать начало оссификациям, артрозам, сублюксациям, которые болезненны при движении в плече вом суставе. Это может скомпрометировать операцию в большинстве случаев.
В последнее время рекомендуют применять при неполных вывихах временную наружную фиксацию, которая может перейти и во внутреннюю при минимальном оперативном риске, так как она является едва ли не подкожной фиксацией.
Фиксация вывиха акромиопа и ключицы проволокой через кожу Об е з б о л ив а ние. Местное Ч в области акромиона и наружного конца ключицы.
По л о же ни е боль ног о. Больной лежит на ортопедическом столе. Рент геновский аппарат находится под плечом.
Вывих в ключичноакромиальном сочленении Те х ника. Нащупывают место акромиона, репонируют вывих, и помощник нажимает пальцем вывихнутую ключицу, чтобы она не сместилась. Под контролем рентгена через наружную часть акромиона по направлению к ключице электрическим или ручным сверлом вводят проволоку через акромион в ключицу. После введения Рис. 125. Фиксация свежего акромио- Рис. 126. Линия кожного разреза при клавикулярного вывиха гвоздем, восстановлении вывиха акромиоклави введенным через акромион и ключи- кулярного сустава цу, по Спижарному-Kuntscher'y Рис. 127. Техника ВиппеП'я для вправления вывиха акромиоклавикулярного сочленения при помощи ленты из fascia lata а Ч показан ход ленты;
бЧ тоже самое после затягивания и фиксации ленты проволоки, помощник уменьшает давление на ключицу. Если не появится вновь вы виха, явно, что вывихнутое сочленение хорошо вправлено и фиксировано. Проволока должна быть введена на глубину по крайней мере 4Ч5 см. Проводят контроль рентге ном (рис. 125).
Проволоку отрезают у кожи и оттягивают ее таким образом, чтобы кожа покры ла проволоку. Накладывают гипсовую повязку на 3Ч4 недели. Затем проволоку уда ляют и приступают к механотерапии.
Скелетное вытяжение ключицы Способ Sterling-ВиппеИ'я Этот способ является акромиоклавикулярной сутурой и syndesmopexia, но только при помощи свободного трансплантата из fascia lata. Кожным разрезом слегка изог нутым над акромионом, горизонтальным на наружном конце ключицы и слегка вы пуклым книзу, обнажают область акромиоклавикулярного сочленения, ргос. coraco ides и находящейся над ним ключицы (рис. 126).
Ргос. coracoideus хорошо обнажается через sulcus deltoidopectoralis. M. pectoralis и m. deltoides можно рассечь непосредственно под ключицей, немного в сторону (не много!).
Затем на верхней поверхности ключицы над ргос. coracoides просверливают два направленных вниз отверстия Ч одно точно над ргос. coracoides, а второе Ч немного снаружи. Третье отверстие просверливают через acromion.
Приготовляют 20-сантиметровую ленту из fascia lata, которую берут обычным способом, и проводят ее таким образом, чтобы она обогнула ргос. coracoides и фиксиро вала вывих, как это пред ставлено на рис. 127, а и б. Накладывают швы на кожную рану.
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ Способ Filipi По ка з а ния. Перелом ключицы со смещением.
Об е з б о л ив а ние. Местное Ч новокаином.
Те х ника. Через наружную часть ключицы, близко к акромиоклавикуляр ному сочленению, вводят спицу Киршнера при помощи электрического перфора тора и под руководством особого направ ляющего инструмента (рис. 128).
После введения спицы в ключицу накладывают гипсовую повязку на груд ную клетку, оставляя свободным больное Рис. 129. Скелетное вытяжение Рис. 128. Скелгтно: вытяжение клю чицы по Filipi ключицы по Бойчеву плечо. При помощи специальной проволочной системы осуществляют наружное вы тяжение по оси ключицы.
Аппарат держат 1Ч1 */л месяца и контролируют рентгеном.
Вправление происходит медленно, и система вытяжения легко переносится больным.
Скелетное вытяжение ключицы через акромион Способ Бойчева По к а з а ния. Перелом ключицы со смещением.
Об е з б о л ив а ние. Местное.
Те х ника. Определяют место акромиона и через него вводят спицу во фронтальной, слегка наклонной плоскости. Вытяжение производят в направлении кна Соединение ключицы ружи по оси ключицы (рис. 129). Остальная часть вытяжения такая же, как при способе Filipi.
Преимущества 'этого способа состоят в том, что спицу легче вводить через акромион, а кроме того, он обладает теми же преимуществами, как и вытяжение при пе реломе бедра через tuberositas tibiae. Нет опасности перерастяжения акромиоключичного сочленения, так как растяжение в суставе нейтрализуется крепкими связками лопатки с ключицей и proc. coracoides.
РАССЕЧЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOTOMIA CLAVICULAE) Пока з а ния. Как первый этап перевязки a. subclavia и ее аневризм, экстирпа ции ключицы, операции на pi. brachialis, вычленения плеча и для репозиции плохо сросшегося перелома ключицы. Иногда при scapula alta congenita.
Об е з б о л ив а ние. Общее или местное 50% новокаином Ч периклавику лярно.
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на спине с валиками под плеча ми. Голова повернута в противоположную операции сторону.
Те х ника. Делают кожный разрез над ключицей на избранном для остео томии месте. Направление разреза зависит от характера операции, которую предстоит сделать. Так, при перевязке a. subclavia и обнажении pi. brachialis он перпендикулярен и слегка наклонен сверху и изнутри Ч книзу и кнаружи (10Ч15Ч20 см), с центром над ключицей. При вычленении плеча кожный разрез включают в общий разрез экзар тикуляции и только при репозиции плохо сросшихся переломов он линейный, по ходу ключицы, длиной 5Ч10 см. После рассечения покровов над ключицей ее подхваты вают зондом вненадкостнично или поднадкостнично и перепиливают пилой Gigli или электрической пилой. Ее можно перерезать и при помощи долота, кожных ножниц или щипцами Люэра. Можно применить и сстеопластическую технику рассечения, напри мер, лестнично или косо. После рассечения оба конца рассеченной ключицы за хватывают двумя острыми крючками и оттягивают в стороны. В соответствии с целью операции после остеотомии следуют другие этапы вмешательства: перевязка а.
subclavia или вены, операция по поводу аневризмы ее, вмешательство на pi. brachi alis, вправление неправильного перелома и т.д. Остеосинтез ключицы, если таковой не обходим, производят при помощи проволоки, металлической пластинки или по Кйп tscher Ч Фридлянду.
Оперативную рану закрывают. Накладывают повязку при стянутых одно к дру гому плечах.
СОЕДИНЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (OSTEOSYNTHESIS CLAVICULAE) По к а з а ния. Перелом ключицы, псевдартроз.
Об е з б о л ив а ние. Общее или местное.
Те х ника. Делают десятисантиметровый кожный разрез по нижнему краю ключицы с центром в месте перелома. Рассекают надкостницу и поднадкостнично обна жают сломанные концы ключицы, которые вправляют и завязывают. Соединение клю чицы производят несколькими способами.
Соединение проволокой. Остеосинтез проволокой допустим в тех случаях, при ко торых имеется косой перелом, когда остеосинтез производится при помощи костного трансплантата, который фиксируют проволокой, или когда применяют специальный П-образный шов проволокой.
Во всех трех случаях проволока не должна огибать полностью кость, так как в таких случаях нарушается кровообращение в кости и остеогенетическая способность костей.
Это можно допустить только при очень косых переломах (рис. 130, г).
Соединение металлической пластинкой. Металлические пластинки для целей остео синтеза ключицы применяют очень редко. Используют пластинки Lambotte, Lane, Schermann'a и другие. Пластинку фиксируют к верхнему краю, но не спереди.
Соединение металлическим винтом. Только при помощи металлического винта можно соединить два сломанных костных фрагмента ключицы при очень косых Соединение ключицы переломах. Это соединение не нарушает кровообращения в кости, но редко можно найти подходящий случай для его применения (рис. 130, б).
Внутрикостное соединение по методу Спижарного-КйшзсТгег'а-Фридлянда. Этот сстео синтез удобен и легко выполним. Принцип его дан Спижарным, но наиболее удо Ркс. 130. Остсосинтез ключицы а Ч лестничный, с костным трансплантатом на винтах;
б Ч только винтами;
к Ч кост ным трансплантатом nj проволокой;
г Ч проволокой через кость;
с) Ч металлическим гвоздем по Спижарному Ч Kuntscher'y Рис. 131. Открытый остеосинтез ключицы по Спижарному Ч Kuntscher'y бна техника его исполнения, предложенная советским автором Фридляндом. Он делает внутрикостный остеосинтез через тот же разрез, через который вправляет перелом (рис. 130, Э).
Те х ника. Одним разрезом обнажают субпериостально ключицу и место перелома.
На 4Ч5 см кнаружи от места перелома в кости просверливают в очень косом направлении Удаление ключицы отверстие, ведущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят тон кую проволоку или две скрученные проволоки (техника Недкова), которые входят в канал и выходят в месте перелома. Перелом вправляют и проволоку вводят еще глубже, чтобы она прошла через место перелома и вошла во второй фрагмент.
Др у г о й вид т е х ники. Через место перелома в наружном направлении очень тонким сверлом просверливают отверстие, которое благодаря естественному ис кривлению ключицы выходит через кортикалис на расстоянии нескольких сантимет ров от места перелома. Сверло вынимают и через сделанный путь вводят проволоку Рис. 132. Рентгенография перелома ключицы, соединенной металлическим гвоздем, по Спижарному Ч Kuntscher'y до ее искривления в костномозговом канале. Затем вправляют перелом и проволоку (или гвоздь Kimtscher'a) вводят в обратном направлении в другой фрагмент (рис. и 132). Накладывают швы на кожу.
Лестничный остеосинтез. Его применяют при переломах и ложных суставах ключицы.
Техника. Края кости освежают лестнично, после чего зубцы приводят в соприкосновение их широкими освеженными плоскостями. Само соединение кости происходит проволокой или винтами. Это соединение можно усилить костным транс плантатом (ребром или куском тибии).
Остеосинтез костным трансплантатом (рис. 130, а и в). При ложных суставах ключицы чаще всего применяют остеосинтез с одним или двумя костными транс плантатами. Для этой.цели делают широкое субпериостальное плоскостное освежение клю чицы до костномозгового канала, куда можно внедрить трансплантат.
Трансплантат прикрепляют гвоздями или проволокой.
Др у г о й вид т е х ник и. Освежают края обоих фрагментов и вскры вают костномозговой канал. Кладут один или два костных трансплантата, которые укрепляют винтами или проволокой, а пространство между ними, если таковое осталось, заполняют костными стружками.
УДАЛЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ (CLEIDECTOMIA, S. RESECTIO CLAVICULAE) Удаление ключицы бывает полным и частичным.
Пока з а ния. Злокачественные опухоли ключицы, туберкулез, остеомиэ лит, большая костная мозоль, которая прижимает сосуды и нервы.
Об е з б о л ив а ние. Общее.
Не о б х о д и мо е у с л о в ие. При злокачественных новообразованиях клю чицу удаляют вместе с периостом (возможно и вместе с окружающей тканью и желе зами, если имеются таковые). В остальных случаях ее удаляют субпериостально. Для Удаление ключицы облегчения техники иногда, при остальных показаниях, ключицу сперва рассекают по середине и затем удаляют отдельно наружную и внутреннюю ее части.
Техника. По длине всей ключицы делают линейный кожный разрез. В целях облегчения оперативной техники после рассечения покровов ключицу обнажают почти по всему ее протяжению, при этом нигде не рассекая надкостницу. В целях остео томии ключицы рассекают ее в одной точке, находящейся далеко от опухоли или по всей ее длине, если предпринимают субпериостальное удаление ключицы.
Если опухоль находится в акромиоключичной области, остеотомию делают по середине или ближе к грудинноключичному сочленению (рис. 133) и наоборот. После рассечения надкостницы и отделения ее маленьким распатором, под ключицу вводят Рис. 133. Субтотальная cleidectomia по поводу Рис. 134. Удаление ключицы при опухоли на наружном кснце ключицы субтотальной клейдектомии зонд и по нему Ч пилу Gigli. Ключицу можно рассечь и электрической пилой Ч цирку ляром или щипцами Люэра. Два костных крючка вводят в костномозговой канал обоих отрезков перерезанной ключицы и, разводя их в стороны, разъединяют ее края. Тогда уже внимательно скальпелем, имея в виду подлежащие ткани и крупные кровеносные сосуды, начиная от здоровых частей по направлению к опухоли, милиметр за милиметром отделяют всю ключицу вместе с периостом (при опухолях) от при крепленных к ней мышц и тканей Ч platysma, mm. sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major и subclavius, а также и от соединяющих ее связок с proc. coracoides и связок сочленения. Концы ключицы экзартикулируют. Если оставляют концы ключицы, тогда говорят о резекции ключицы. Это чаще всего делают при остеомиэлите и туберкулезе ключицы. Резекция ключицы может быть также субпериостальной или вместе с надкостницей. Резекция может охватывать середину ключицы, а также и отдельно каждый из ее полюсов (рис. 134).
Если во время операции будут обнаружены тканевые массы или лимфатические узлы, разрез расширяют по направлению к шее, с целью произвести операцию Дья конова, а под ключицу Ч с целью вскрыть подмышечную впадину.
ЛОПАТКА АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость, расположенную в каждой половине дорзальной поверхности грудной клетки, причем ее каудальный ко нец обычно достигает до VII ребра, а краниальный Ч до II. Третий угол лопатки Ч angulus articularis Ч направлен латерально, и на нем находится суставная поверхность Ч fossa articularis (cavitas glenoidalis) Ч для сочленения с плечевой костью. Суставная по верхность fossa articularis очень мала по сравнению с суставной поверхностью caput humeri. Это несоответствие в известной степени уменьшается хрящевым кольцом Ч 1а bium articulare (labrum glenoidale). Медиальный край лопатки Ч margo vertebralis Ч расположен почти перпендикулярно между angulus cranialis и angulus caudalis. Между последним углом и суставным углом находится косо расположенный margo axillaris.
Третий край Ч margo axillaris Ч почти горизонтальный Ч расположен между кра ниал^ным и суставным углом. От начала краниального конца margo vertebralis sca pulae начинается массивный, крепкий костный гребень Ч spina scapulae, Ч горизон тально направленный к суставному углу лопатки и заканчивающийся крепким конеч ным отростком Ч acromion. Он торчит и слегка выступает краниодорзально над сус тавным углом. Spina scapulae разделяет всю дорзальную поверхность лопатки на 2 ям ки: краниальную, меньшую, но более глубокую Ч надгребневую ямку, fossa supra spinam (supraspinata) Ч и каудальную, большую, но более мелкую Ч fossa infraspi nam (infraspinata). Передняя слегка углубленная поверхность лопатки называется fos sa subscapularis. Краниально эта ямка ограничивается margo cranialis scapulae, в латера льном участке которой находится глубокая вырезка Ч incisura scapulae. Латеральнее ее в переднем направлении выступает клювовидный отросток Ч proc. coracoides (proc. caracoides). Латеральнее основания клювовидного отростка находится шейка ло патки Ч collum scapulae, Ч заканчивающаяся самим суставным углом. Лопатка имеет 2 связки, которые не имеют прямого отношения к ее суставам. Меньшая и слабая связ ка натянута над incisura scapulae и называется lig. transversum scapulae, а вторая, очень крепкая и особенно важная Ч lig. coracoacromiale.
Лопатка соединяется с ключицей (art. acromioclavicularis Ч см. главу о клю чице) и с плечевой костью, с которой образует articulus humeri.
От лопатки начинаются несколько мышц, которые прикреплены к плечевой кости: спереди расположен m. subscapularis, который занимает всю fossa subscapularis и прикрепляется к tuberculum minus humeri. Сзади расположены mm. supraspinam (sup raspinatus), infraspinam (infraspinatus), teres minor и teres major. Последняя мышца чаще всего срастается с m. latissimus dorsi и прикрепляется к crista tuberculi minoris, тогда как остальные три мышцы задней группы прикрепляются к tuberculum ma jus humeri.
От клювовидного отростка к плечевой кости идут еще m. coracobrachialis и са piif breve m. bicipitis brachii, а от spina scapulae и acromion начинаются мышечные пучки m. deltoides. От tuberositas supraarticularis scapulae начинается длинная головка двуглавой мышцы, а от tuberositas infraarticularis scapulae Ч длинная головка трехгла вой мышцы плеча.
Каждая лопатка соединяется с туловищем не только посредством art. acromiocla vicularis, но и посредством мышц. Mm. rhomboides прикрепляют margo vertebralis 20 Оперативная ортопедия и травматология Доступ к лопатке к верхним грудным позвонкам. От ребер к margo vertebralis идет m. serratus lateralis, а к proc. coracoides Ч m. pectoralis minors От шейных позвонков До-angulus cranialis проходит m. kvator scapulae. M. omo hyoideus соединяет ее с os hyoides, в то время как m. trapezius прикрепляет ее ко всем грудным и шейным позвонкам, а также и к голове.
Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц Ч a. suprascapularis (a. trans versa scapulae) и a. circumflexa scapulae. Первая из них является ветвью truncus thy reocervicalis (от a. subclavia) и проникает в m. supraspinam и т. infraspinam краниальнее lig. transv. scapulae, а вторая является ветвью a. subscapularis (от a. axillaris) и проходит под m. teres minor, через fora'men trilaterum.
С краниальной стороны к лопатке спускается г. descendes a. transveisae colli, ко торый иногда бывает довольно толстой ветвью, и так как его дистальный конец про ходит параллельно и близко к margo cranialis и margo vertebralis, вентрально от mm.
rhomboides major et minor и trapezius, ее надо также иметь в виду при работе, в особен ности, в области margines cranialis и vertebralis. При работе около margo axillaris sca pulae надо иметь в виду a. thoracica lateralis, которая является веткой a. axillaris и обыч но имеет большой калибр.
Близко к proc. coracoides, по ходу m. coracobrachialis, проходят a. et v. axillaris вместе с большей частью нервов pi. brachialis.
Рассматривая последовательно слои в области лопатки, каудальнее spina- scapu lae, можно установить, что поверхностнее всего расположена кожа, затем подкожная клетчатка, затем pars ascendens m. trapezius с медиальной стороны и плотная fascia in fraspinam с латеральной стороны. Она покрывает одноименную мышцу Ч m. teres minor. Каудальнее ее выступает мощное тело m. teres major. Вентральнее m. infraspinam находится сама лопатка, а перед нею Ч m. subscapularis. Рыхлая соединительная ткань отделяет последнюю мышцу от m. serratus lateralis (serratus anterioi). Эта мышца в свою оче редь прикрепляется к позвоночному краю лопатки и расположена над ребрами и межре берными мышцами.
Лопатка может двигаться в трех направлениях: краниалыю, вокруг своего центра и маятникообразно по грудной клетке. Своими движениями она помогает значительному увеличению количества движений в плечевом суставе, которые выше горизонталь ного положения осуществляются за ее счет.
Внимание хирурга во время операции в лопаточной области должно быть на правлено на следующие опасные точки:
1. Аксиллярные сосуды и нервное сплетение.
2. A. suprascapularis (transversa scapulae).
3. Заднюю стенку грудной клетки.
4. R. descendens a. transversae colli.
5. A. thoracica lateralis.
ДОСТУП К ЛОПАТКЕ Для операций в этой области используют два вида доступов.
1. Доступы, которые обнажают одну часть лопатки Ч так Х называемые, частич ные доступы.
2. Доступы, которые обнажают всю лопатку (напр, для ее удаления) Ч так на зываемые полные доступы.
При частичных доступах производят самые разнообразные разрезы в соответ ствии с областью лопатки, которую необходимо обнажить. Например, линейный Ч над spina scapulae, когда собираются атаковать гребень лопатки, линейный по внутреннему краю лопатки, когда нас интересует только этот край, или закругленный, с конка витетом кверху, разрез около нижнего полюса лопатки, когда нас интересует нижний отдел лопатки.
Частичным передним является такой доступ, который проходит через sulcus deltoidopectoralis и доходит до переднего края cavitas glenoidalis. Нижним является тот доступ, который проходит через подмышечную впадину и посредством которого достигают переднего и нижнего края cavitas glenoidalis, а при помощи заднего доступа достигают Доступ к впередилопаточному пространству до заднего края cavitas glenoidalis и наружного края лопатки. Последний применяют при остеосинтезах шейки лопатки. Кроме этого, существует и доступ ко всей передней поверх ности лопатки Ч к впередилопаточному пространству. Эти доступы будут описаны последовательно.
1. Передний делтоидео-пекторальный доступ Этот доступ труден, но анатомически правилен. Чтобы достигнуть переднего края cavitas glenoidalis, надо отслоить четыре мышцы Ч m. coracobrachialis, caput breve т. bjcipitis, т. pectoralis minor и т. subscapularis и вновь их зашить.
Пока з а ния. Вправление запущенных вывихов плеча, операции при привычном вывихе плеча, операции на переднем крае cavitas glenoidalis.При артротомии плечевого сустава рассекают только m. subscapularis.
(Подробное его описание дано в главе о доступах к нижней поверхности плече вого сустава).
2. Нижний аксиллярный доступ Он также оче: ь трудно выполним. Проходит этот доступ между сосудисто-нерв ным пучком. Описан при доступах к нижней поверхности плечевого сустава.
3. Задний парааксиллярный доступ Его применяют, когда надо достичь заднего края cavitas glenoidalis и шей ки лопатки с ее наружным краем. Его применяют также для дренирования плечевого сустава сзади.
Описание этого доступа дано в главе о доступах к плечевому суставу.
4. Доступ к впередилопаточному пространству Двумя способами можно добраться до передней поверхности лопатки, т. е. до про странства^ которое ограничивает ее переднюю поверхность от задней стенки грудной клетки:
Трансскапулярным, который осуществляют путем трепанации лопатки.
Путем приподнимания одного из краев лопатки Ч чаще всего нижнего или вну треннего Ч или обоих Ч нижнего и внутреннего одновременно.
Пока з а ния. Гнойники в впередилопаточном пространстве, наличие инородных тел, опухоли, экзостозы, болезненные кисты и бурситы.
А. ТРАНССКАПУЛЯРНЫЙ ДОСТУП Цель его Ч вскрыть широкое отверстие в субскапулярной области лопатки, при сохранении ее краев. Некоторые авторы предпочитают вместо трепанации лопатки проводить резекцию большего отдела ее нижней части. Трепанацию лопатки про изводят по следующей технике:
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на животе.
Об е з б о л и в а ни е. Общее или местное, широко инфильтративное, ново каином.
Те х ника. Кожный разрез по Теневу или полулунный, закругленный, конкавитетом кверху. Производят его около нижнего угла лопатки (рис. 135).
После обнажения области достигают до m. mfrsspinatus, который отслаивают от краев, лопатки, оставляя его прикрепленным только к spina scapulae или по соседству с нею.
Затем депериостируют m. infraspinatus от задней поверхности лопатки и отки дывают кверху. Обнажается вся fossa mfraspmata с ее тонкой листообразной поверх Доступ к лопатке ностью. Долотом и молотком пробивают отверстие, которое впоследствии расширяют щипцами Люэра до желанных размеров. После трепанирования кости этим способом через трепанационное отверстие можно видеть m. subscapularis. Ощупывают пальцем область и отыскивают объектЧ инородное тело, гнойник или слизистую сумку. Эту операцию мо жно комбинировать со вторым доступом Ч приподниманием одного края лопатки, ко торый используют для доступа к передней поверхности лопатки.
Б. ПРИПОДНИМАНИЕ ОДНОГО_ИЗ КРАЕВ ЛОПАТКИ Техника А. Ю. Созон-Ярошевича По л о же ни е боль ног о. Больного кладут на здоровый бок. Чтобы ло патка могла отойти от грудной клетки, руку сгибают в локтевом суставе и ротируют внутрь настолько, чтобы предплечье легло на поясницу.
Те х ника. Делают 15-сантиметровый горизонтальный, слегка выпуклый книзу кожный разрез, который проходит на 2 см выше нижнего края лопатки, не дохо дя на 5Ч8 см до processus spinosus. Разрез проходит точно над m. latissimus dorsi, кото рый отделяют тупым способом и отводят крепким крючком книзу. Таким образом Рис. ] 35. Дренирование впередилопаточного Рис. 136. Техника Созон-Ярошевича для дости пространства жения впередилопаточного пространства широко обнажают нижний угол лопатки и прикрепленный к нему m. serratus anterior.
Перед ним расположен вход к переднему впередилопаточному пространству, находяще муся между m. serratus anterior и ребрами. Мощные слои фасций перерезают ножни цами. Затем оператор одной рукой (рис. 136) расслаивает заполняющую их рыхлую соединительную ткань, а другую вводит в одно из пространств, тогда он может про щупать m. serratus anterior между пальцами обеих рук, найти гнойники или удалить ино родные тела.
Если это пространство, окажется недостаточным для обнажения области, одним разрезом по направлению кверху, по внутреннему краю лопатки, отсекают прикреп ленный к ней m. infraspinatus, обнажают кость и делают в ней широкую трепанацию.
Активные фиксации Обнажив область, одну руку можно ввести в переднее лопаточное пространство, а дру гую Ч в трепанационное отверстие и прощупать толщу m. subscapularis, а также и нахо дящиеся в нем инородные тела и патологические элементы.
Иногда и этого бывает недостаточно для широкого обнажения передней поверх ности лопатки, в особенности, когда вопрос касается удаления ограниченных опухолей, экзостозов и кист. Поэтому, часто приступают к рассечению всех мышц, прикреплен ных к внутреннему краю лопатки и отведению последней в сторону и назад (Бойчев).
Лишь после этого открывается широкое поле для работы на передней поверх ности лопатки, удобное для любых манипуляций на нем.
ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ Эти операции производят не часто, так как случаи паралича лопаточной мускула туры, при котором лопатка не может задержаться на одном месте, очень редки. Пока заниями к операции считают паралич лопаточной мускулатуры и врожденное высо к о е стояние лопатки. Х Х.. -, Различают два вида фиксаций лопатки: активную и пассивную. С другой сто роны, фиксации могут быть частичными или полными и костными или фасцийными.
1. Активные фиксации Трансплантация m. pectoralis major на лопатку По к а з а ния. Паралич m. serratus anterior.
По л о же ние бол ь ног о. Больной лежит на спине с отведенной рукой.
Об е з б о л ив а ние. Общее.
Те х ника. Делают 15-сантиметровый разрез по нижнему краю m. pecto ralis major Ч от плеча до грудной клетки (рис. 137). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и достигают до мышцы. Отслаивают мышцу от места ее прикрепления к плечевой кости (нижние /3) и разделяют таким образом, чтобы ключичная часть Рис. 137. Линия разреза кожи при Рис. 138. Отслаивание m. pectoralis major пересадке m. pectoralis major на от humerus для пересадки его на лопатку лопатку при параличе m. serratus мышцы осталась со своей инсерцией на плечевой кости (рис. 138). Затем руку отводят еще больше и в глубине раны подхватывают нижний и внутренний край лопатки, к которым фиксируют отделенную инсерцию m. pectoralis major к humerus'y (рис. 139).
Накладывают швы на кожу. Руку фиксируют в положении аддукции.
Фиксация лопатки Вариант. Некоторые авторы отслаивают всю мышцу и зашивают ее за внутренний край лопатки, производя второй задний разрез на спине по внутреннему краю лопатки и просовывая мышцу через созданный под плечом туннель, фиксируют ее к лопатке сзади (рис. 140).
/^ Рис. 139. Пересадка т. рес- Рис. 140. Вытянутый из-под лопатки т. рес toralis major на лопатку toralis major пришивается к ней при параличе m. serratus 2. Пассивные фиксации А. ЧАСТИЧНАЯ ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ Техника Nove Ч Josserand'a По к а з а ни я. Паралич т. serratus anterior.
Пол оже ние больног о. Бзльной лежит на животе с отведенной рукой.
Об е з б о л ив а ние. Общее или местное Ч новокаином.
Те х ника. Производят кожный разрез длиной 15Ч20см по внутреннему краю лопатки, Ч обычно на 5Ч8 см отступя от procc. spinosi, параллельно позвоночнику.
После рассечения кожи, рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к лопатке и находятся на внутреннем крае лопатки, главным образом, m. trapezius и затем mm. rhomboidei.
Таким образом достигают до ребер.
На расстоянии 8Ч10 см от позвоночника депериостируют четвертое ребро и рассе кают его. Внутренний его конец приподнимают. Затем делают в лопатке отверстие, которое находится на 2 см кнутри от внутреннего ее края и на 2 см ниже края spina sca pulae (рис. 141). Через это отверстие вводят рассеченное ребро. Это происходит сле дующим образом: лопатку оттягивают медиально и нанизывают на ребро. Затем за шивают как можно более крепко m. rhomboides, а после него т. trapezius. Наклады вают швы на кожу.
Характерно для этой операции то, что она уничтожает не все движения лопатки, сохраняя движения, которые происходят вокруг одной оси, т.е. движения поворота около ребра. Значит, поднятие руки вверх сохраняется. Это имеет особое значение, если мышцы deltoides и trapezius сохранены.
Пассивные фиксации Б. ПОЛНАЯ ФИКСАЦИЯ Эту фиксацию предпринимают, когда из всех мышц лопатки осталась здоровой только m. deltoides.
Те х ника. Делают тот же кожный разрез, как при частичной фиксации, однако здесь лопатку фиксируют не только одним ребром, а двумя Ч лучше всего III Рис. 141. Частичная фиксация лопатки по NoveЧ Рис. 142. Полная фиксация лопатки Josserand'y и V. Фиксацию можно достичь, или продевая оба ребра через лопатку, или фиксируя оба ребра к краю лопатки (P. Mathieu) (рис. 142). Можно сделать и комбинацию: одно ребро продеть через лопатку, а второе фиксировать к краю лопатки (Бойчев).
В. ОПУСКАНИЕ ЛОПАТКИ НА НОРМАЛЬНОЕ МЕСТО Много и самых разнообразных методов описано для опускания лопатки на ее нор мальное место. Здесь мы опишем только два из них Ч как наиболее рациональные:
метод V. Putti Ч Scaglietti и метод Konig'a.
К операции следует прибегать только, когда деформация является односторонней и лопатка расположена не очень высоко, а также и когда при рентгенографии установят костный мост между лопаткой и каким-либо ребром или позвонками. Операция проти вопоказана при двусторонних высоких врожденных нарушениях развития, при которых мышцы до такой степени ретрагированы, что опускание лопатки невозможно.
Операция Putti Ч Scaglietti По к а з а ния. Врожденное высокое стояние лопатки.
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на животе. Ассистент держит руку отведенной.
Об е з б о л ив а ние. Общее.
Те х ника. Определяют положение лопатки. Надо знать, что она всегда мень ше нормальной и что, если размеры здоровой покрывают пространство между I и VIII ребром, порочно развитая лопатка покрывает не больше пяти межреберных пространств, а иногда и меньше. Поэтому надо предварительно определить при помощи точной рентгенографии положение лопатки.
Фиксация лопатки Кожный разрез проходит по внутреннему краю лопатки, слегка закругленный, вогнутой стороной кнаружи. Нижний конец разреза достигает до VII-го ребра.
После рассечения кожи достигают до внутреннего края лопатки и покрывающих ее здесь мышц Ч trapezius и latissimus dorsi. В образованном ими углу, обнажаются некоторые волокна mm. infraspinatus и rhomboides. Делают тщательный гемостаз.
Скальпелем и распатором освобождают субпериостально лопатку от мышечных ин серций. При этом больше всего внимания обращают на отслоение m. trapezius, который отделяют от spina scapulae и внутреннего края лопатки и отводят целиком кнутри'и Рис. 143. Спускание лопатки на ее нормальное место по Putti Ч Scaglietti а Ч отделение лопатки от грудной клетки;
б Ч фиксирование лопатки к ребрам кверху при помощи двух мощных крючков. Точно под ним обнаруживают костный мостик, выходящий от внутреннего края spina scapulae и фиксирующий лопатку к позвоночнику или ребрам. После отведения m. trapezius кверху, это сращение широко обнажается и создается возможность удалить его при помощи долота и молотка (рис. 143, а).
M. latissimus dorsi отводят сильно книзу, а некоторые из удерживающих лопат ку в фиксированном положении мышц, как mm. rhomboides и levator scapulae рас секают.
После этого лопатка становиться более подвижной. Если есть еще какие-либо во локна, которые ее удерживают, их также рассекают, после чего уже лопатку легче опустить книзу.
Сейчас следует наложить лигатуру на ramus descendens Ч ветвь a. transversa colli, проходящую по внутреннему краю лопатки. Также делают тщательный гемостаз многочисленных небольших кровеносных сосудов, чтобы предотвратить гематомы и осложнения.
Здесь следует отметить, что нельзя применять большое насилие для опускания ло патки, так как это может вызвать прижатие plexus brachialis короткой ключицей. Во избежание этого Ombredanne рекомендует перерезать ключицу и удлинить ее. Однако это удлинение следует рекомендовать не во всех случаях. Его можно избегнуть умень шением тяги при опускании лопатки.
Опустив в достаточной степени лопатку, ее фиксируют на новом месте следую щим образом: нижний полюс лопатки фиксируют при помощи проволоки через VII ребро (эту проволоку удаляют спустя 1Ч2 месяца, т.е. после того, как образоралось дос Пассивные фиксации таточное количество сращений, которые не позволят лопатке вернуться наверх). Внут ренний край лопатки фиксируют к ребрам поднадкостнично крепкими нитками или про волокой (рис. 143, 5).
После этой манипуляции мышцы сшивают и оперативную рану закрывают.
Чтобы предотвратить появление torticollis, которая является в результате стрем ления больного уменьшить боль, вызываемую растяжением m. trapezius, наклады вают гипсовый ошейник на 15Ч20 дней, чтобы он удерживал голову прямо.
Спустя 1Ч2 месяца начинают применение механотерапии. Через два месяца с ниж него полюса лопатки удаляют проволочную фиксацию.
Операция Konig'a Принцип операции Konig'a полностью отличается от принципа других авторов. Он не опускает всю лопатку книзу, а использует внутренний фиксированный край лопатки для опоры. Он разделяет лопатку в вертикальном направлении на две половины по линии, проходящей на 2 см в сторону от медиального края, и опускает таким образом отделенную наружную часть лопатки вниз. После опускания он фиксирует ее прово локой к остальному внутреннему краю той же лопатки. Иными словами, происходит скольжение резецированных лопаточных поверхностей книзу.
Те х ника. Бэльной под общим наркозом лежит на животе. По внутреннему краю лопатки делают 15Ч20-сантиметровый кожный разрез. Обнажают m. trapezius Рис. 144. Спуск лопатки по методу Konig'a а Ч лопатку перерезают в продольном направлении до ее позвоночного края;
6 Ч фиксирование спущенной вниз лопатки и внутренний участок spina scapulae, причем мышцу поднимают кверху и кнутри.
Рассекают участки m. supraspinatus и infraspinatus, прикрепленные к внутреннему краю лопатки, и распатором обнажают известное пространство лопатки, отстоящее на 1 см от ее медиального конца. Синостоз между внутренним краем лопатки и ребрами сохраняют.
Электрической фрезе и или костными щипцами рассекают лопатку в вертикальном на правлении на расстоянии около 1 см от ее медиального края (рис. 144, а). Если в верх нем участке раны имеются мягкие ткани, которые притягивают лопатку кверху, их рас секают скальпелем.
21 Оперативная ортопедия и травматология Фиксация лопатки Затем лопатку опускают на 3Ч4 см вниз и вновь фиксируют 2Ч3 проволочны ми швами только что смещенные резецированные поверхности. Медиальный край ос тается высоко на прежнем месте, а всю лопатку опускают вниз (рис. 144, #).
При этом способе мышцы не очень повреждаются. Накладывают швы на кожу.
Операция эта довольно эффективная.
Г. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ФАСЦИЕЙ ПРИ ПАРАЛИЧЕ М. SERRATUS ANTERIOR При параличе этой мышцы лопатка оттягивается назад и не может передвигать ся вперед. Цель операции Ч воспрепятствовать оттягиванию лопатки к позвоночнику.
По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на здоровом боку.
Об е з б о л ив а ние. Общее.
Те х ника. Сначала от fascia lata бедра той же стороны берут ленту, длиной 25Ч30 см и шириной 3 см. Эту ленту перегибают пополам по ее длине и края ее сши Рис. 145. Фиксация лопатки Рис. 146. Фиксация лопатки по Spira фасцией при параличе m. serra tus lateralis вают таким образом, чтобы образовалась трубка, обращенная гладкой стороной фасции наружу. Эту трубку кладут в тепловатый физиологический раствор.
Производят приблизительно 8-сантиметровый продольный разрез в области ниж него угла лопатки. Достигают до кости и в области нижнего угла лопатки просверли вают дрелью и костными кусачками Люэра отверстие Ч канал. Делают второй раз рез, также длиной 8 см, по наружной стороне грудной клетки, точно под нижним реберным крабм m. pectoralis major. Оба разреза соединяют подкожным каналом.
Фасцийную трубку проводят как петлю через нижние пучки волокон m. pectoralis major, после чего ее пришивают к ней самой (рис. 145).
Другой конец трубки проводят через подкожный канал и просверленное в лопат ке отверстие, вытягивают лопатку кпереди, причем второй конец фасцийного транс плантата пришивают также к самому трансплантату при достаточном натяжении.
Д. ФИКСАЦИЯ ЛОПАТКИ ПРИ ОПУСКАНИИ НАДПЛЕЧЬЯ Техника по Spira По ка з а ния. Опускание надплечья при параличе всех околоплечевых мышц.
Это состояние является серьезным препятствием для функции плечевого пояса вообще.
Цель лечения двоякая Ч фиксировать лопатку к грудной клетке и коррегировать непра вильное положение головы.
Шов лопатки Положение больного. Больной лежит на животе на операционном столе.
Об е з б о л и в а н и е. Общее.
Те х ника. Делают дугообразный кожный разрез, который спускается по внутреннему, позвоночному краю лопатки, обходит ее нижний угол и поднимается по ее наружному краю. Обнажают нижнюю часть лопатки и части V и VII ребер, ко торые депериостируют. Пятое ребро резецируют на протяжении около 6 см. Дис тальный участок лопатки поднимают кверху через созданный в результате резек ции У ребра дефект и затем дают возможность ей лечь перед VI ребром, к которому ее фиксируют двумя проволоками (рис. 146). Рану зашивают послойно и конечность иммабялйзуйиг..повязкой по Velpeau.
... -Так-как?.сам автор остался недовольным этой техникой, он предложил следую щие два варианта, которые оказались более надежными:
1. При таком же доступе после резекции V ребра нижнюю часть лопатки скусы вают щипцами Люэра таким образом, что получается нечто вроде вилки. Затем при поднимают лопатку кверху и опускают ее так, чтобы она Дсела верхом" на VI ребро, причем одно плечо вилки должно пройти спереди, а другое остаться за ребром.
2. При том же доступе просверливают отверстие в нижнем углу лопатки, через которое продевают рассеченное VI ребро, после чего его остеосинтезируют проволокой.
ШОВ ЛОПАТКИ (OSTEOSYNTHESIS SCAPULAE) По к а з а ния. Перелом шейки лопатки со смещением cavitas glenoidalis.
Эту операцию применяют редко. Область перелома обнажают сзади по наруж ному краю лопатки.
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на животе с отведенной в сторону рукой.
Об е з б о л ив а ние. Общее.
Те х ника. Делают кожный разрез, параллельный наружному краю лопатки.
Разрез начинают от заднего края m. deltoides и ведут его до середины внутреннего края лопатки. Рассекают фасцию, покрывающую m. infraspinatus, поблизости к краю лопатки, и тупым способом отделяют m. infraspinatus от m. teres minor до кости. Чтобы спокойнее ра ботать в глубине, рассекают фасцию и m. in ftaspinatus еще в одном месте, более поперечно и недалеко от m. deltoides. Это дает возмож ность поднять кверху на крючках m. deltoides и т. infraspinatus.
Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким образом создают до вольно удобный доступ к шейке лопатки и возможному перелому. Кость очищают распа тором. Костные фрагменты вправляют рыча ^гами и костными щипцами и фиксируют ме таллическими пластинками и винтами или ос теосинтезируют проволочным швом (рис. 147).
Внимание! Надо следить за a. circumflexa scapulae. При ее поражении необходимо пере вязать. Следует работать больше на задней по верхности лопатки и не обходить лопатку с передней стороны, так как при проникании вглубь существует опасность повреждения и a. axillaris.
При переломе spina scapulae ее остеосин тезируют проволокой, стягивая оба фрагмента.
Рис. 147. Остеосинтез лопатки, сломанной До остистого отростка достигают при помощи в области шейки, металлической пластинкой параллельного ему разреза.
в форме буквы Т и винтами Резекции лопатки РЕЗЕКЦИИ ЛОПАТКИ (RESECTIO SCAPULAE) Различают два вида резекций лопатки: частичные и полные. Последние на зывают еще extirpatio scapulae или scapulectomia. При частичных резекциях можно удалить любую часть лопатки: какой-нибудь ее участок Ч например, нижний конец, spina scapulae, acromion, proc. coracoides и др.
Частичные резекции мог-ут быть поднадкостничными или параосальными, причем при вторых большое значение имеет сохранение инсерций мышц, прикрепленных к подлежащему резецированию участку.
Очень удобным для функции руки было бы сохранение cavitas glenoidalis с шей кой лопатки, proc. coracoides и acromion (так называемое amputatio или resectio сог poris scapulae). Это приведет к значительному сохранению функции плеча после операции.
Частичная резекция лопатки П о к а з а н и я. Доброкачественные опухоли, остеомиэлит, туберкулез.
Об е з б о л ив а ние. Местное.
По л о же ние б о л ь но г о. Больной лежит на животе со свисающей со сто ла рукой, поддерживаемой санитаром, или на спине, если работа ведется на proc. cora coides, или на боку, если работают на акромионе.
Те х ника. Подлежащий резекции участок достигают разрезом, который ва рьирует сообразно расположению участка. Если хотят резецировать spina scapulae, ее обнажают 10-сантиметровым разрезом, который проходит по ее длине. Если необхо димо удалить нижнюю часть лопатки, ее обнажают полулунным разрезом, который ведут по нижнему краю лопатки и ее ходу. При резекции акромиона разрез сле дует его форме, а при резекции proc. coracoides он проходит по передней поверхности плечевого сустава Ч по ходу sulcus deltoideopectoralis.
После достижения лопатки, участок который предстоит удалить, хорошо отпре иаровывают и окружающую ткань отодвигают крепкими расширителями. Если пред принимают поднадкостничную резекцию, надкостницу ло патки рассекают и кость обнажают распатором. Очищен ный участок резецируют при помощи костных ножниц или Gigli, или долота и молотка. Делают тщательный гемостаз, края периоста закрывают, а затем зашивают и разрез кожи. Вставляют дренаж на 24 часа.
Если хотят резецировать лопатку вместе с перио стом, т.е. сделать так называемую параосальную резекцию, тогда лопатку обнажают вместе с надкостницей, причем рассекают окружающие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке, и резецируют участок.
Остальные моменты операции те же самые. Все же, если это возможно, рекомендуют рассеченные мыш цы сшить одну с другой или с остальной частью лопатки.
Если это сделать, функциональные нарушения будут бо лее незначительными.
Полное удаление лопатки По к а з а н и я. Злокачественные новообразо вания.
Об е з б о л и в а ни е. Общее.
По л о же ни е боль ног о. Больной лежит на Рис. 148. а. Тотальная скапулэкто животе, с подложенным валиком со стороны, предстоя мия Ч линии кожных разрезов щей операции. Рука отведена под углом в 90.
Те х ника. Для удаления всей лопатки предложено много доступов. Мы счи таем, что лучший из них имеет форму положенного горизонтально Т ( Н) Ч с верти Резекции лопатки кальным разрезом по медиальному краю лопатки и горизонтальным Ч по spina scapu lae (рис. 148, а).
Сделав Т-образный кожный разрез, оба прямых его угла отгибают кверху и кни зу, благодаря чему открывают обширное треугольное пространство, в котором находится лопатка вместе с покрывающими и прикрепляющимися к ней мышцами (рис. 148, б).
В дальнейшем во время операции следует иметь в виду кровеносные сосуды лопатки.
Если их рассечь по невниманию, без предварительной перевязки, можно получить неже лательные тяжелые кровопотери. Во время операции следует иметь в виду следующие Рис. 148, б. Тотальная скапулэктомия Ч открыт Рис. 148, в. Тотальная скапулэктомия Ч отде мышечный слой ление позвоночного края лопатки артерии a. transvesra colli Ч главным образом с ее разветвлением ramus descendens, a.
transversa scapulae и a. subscapularis с ее ветками-а. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis.
Учитывая все это, приступают к резекции лопатки следующим образом:
Прежде всего отсекают прикрепляющиеся к внутреннему краю лопатки мышцы:
mm. trapezius, rhomboidei и levatqr scapulae. После рассечения их идут далее и рассека ют часть m. trapezius, который прикреплен к внутренней части spina scapulae (рис. 148, в).
Затем рассекают прикрепляющийся к внутреннему краю лопатки m. serratus. У верхнего края лопатки перевязывают a. transversa colli или ее ветвь Ч ramus descendes (рис. 148, г). M. serratus оставляют висеть на той его части, которая прикреплена к реб рам. Проводят руку между ним и m. subscapularis, отделяя таким образом лопатку от грудной клетки. Затем широким расширителем подхватывают наружный край лопатки и отводят его кзади и в сторону, с целью обнажить как можно больше переднюю поверх ность лопатки и, лишь после этого, рассекают внимательно остальную нерассеченную часть m. trapezius, которая прикрепляется к наружному участку spina scapulae, а также и m. omohyoideus, прикрепляющийся к верхнему краю лопатки (рис. 148, д). Таким об разом достигают до incisura scapulae superior, где проходит a. transversa scapulae, кото рую перевязывают. Двигаясь вперед, достигают до proc. coracoides и рассекают lig. co racoclaviculare, а также вскрывают и ключично-акромиальное сочленение.
При этом положении лопатка освобождена со стороны внутреннего и верхнего уча стка и держится только на плечевом суставе и на mm. teres minor и major.
Чтобы открыть доступ к задней поверхности плечевого сустава, откуда можно про никнуть с целью освободить и удалить полностью лопатку, отсекают полностью остистый Резекции лопатки и акромиальный участки m. deltoides в месте прикрепления их к акромиону и к spina scapulae и таким образом обнажают заднюю поверхность сустава.
Вскрывают сустав и, держа скальпель близко к суставу и краю кости, вниматель но удаляют его (рис. 148, е). Проходя по внутреннему краю лопатки, перевязывают а.
Рис. 148, д. Тотальная скапулэктомия Ч m del Рис. 148, г. Тотальная скапулэкто toides перерезан у spina scapulae;
коракоклави мия Ч верхний конец лопатки осво^ куллярные связки также перерезаны божден;
a. transversa coli перевязана Рис. 148, е. Тотальная скапулэктомия Ч ро- Рис. 148, УК. Тотальная скапулэктомия Ч таторы перерезаны;
сустав обнажен;
a. subsca- после удаления лопатки наружный конец pularis Ч перевязана;
в конце перерезают сухо- ключицы фиксируют к головке плече жилие m. subscapularis вой кости Резекции лопатки subscapularis или ее разветвления circumflexa и thoracodorsalis, рассекают mm. teres ma jor, minor и caput longum m. tiicipitis brachii и удаляют лопатку.
Чтобы рука не опустилась чересчур низко, конец ключицы пришивают при по мощи проволоки к головке плечевой кости (рис. 148, ж). Накладывают швы на кож ную рану и вставляют дренаж.
Рис. 149, а. Удаление лопатки Рис. 149, б. Удаление лопатки по по Созон-Ярошевичу Ч. кож Созон-Ярошевичу Ч II момент ный разрез (иссечение долотом наружного края лопатки) Рис. 149, в. Удаление лопатки по Рис. 149, г. Удаление лопатки по Созон-Ярошевичу Ч III момент Созон-Ярошевичу Ч IV момент (пе (обнажение spina scapulae). репиливание шейки лопатки).
Резекции лопатки Поднадкостничное удаление лопатки (scapulectomia) по Созон-Ярошевичу Кожный разрез имеет форму буквы ДН" и состоит из горизонтальной части, рас положенной на spina scapulae, внутренней вертикальной, проходящей по медиальному краю лопатки, и наружной, которая начинается у основания акромиона, спускается па раллельно медиальному паравертебральному разрезу и заканчивается на уровне середи ны наружного края лопатки (рис. 149, а).
После рассечения кожи, рассекают над- и подостистую фасцию около spina sca pulae (рис. 149, б). Последнюю обнажают распатором у основания акромиона. Очищен ный со всех сторон акромион резецируют у его основания (рис. 149, в и г). Акромион Рис. 149, д. Удаление лопатки по Со- Рис. 150. Снимок удаленной зон-Ярошевичу Ч V момент (лига- лопатки тура сосудов и удаление мышц с лопатки) отводят кнаружи. Таким образом открывают достаточный доступ к шейке лопатки, где оператор находит идущие сверху книзу кровеносные сосуды Ч аа. et vv. trans versa et circumflexa scapulae.
После обнажения следует их перевязка. Затем отделяют вместе с периостом на ходящиеся в fossa supra- и infraspinata мышцы, которые откидывают вместе с кож ным лоскутом книзу и кверху. После этого освобождают шейку лопатки и пилой Gigli или долотом резецируют ее. Это дает возможность захватить лопатку за резецирован ную шейку, оттянуть ее кзади и медиально,и получить доступ к передней поверхности лопатки, где ее отслаивают от m. subscapularis. Наконец, сильно выворачивая лопатку кзади, отсекают прикрепленные к внутреннему краю лопатки мышцы и удаляют ее.
Этот способ поднадкостничного удаления лопатки удобен только при фистулез ных остеомиэлитах и туберкулезе лопатки. При опухолях эту технику видоизменяют и лопатку удаляют не субпериостально, а вместе со всей окружающей ее мускулатурой.
На рис. 150 видна скелетированная удаленная лопатка больной с sarcoma scapu lae. В этом случае лопатка удалена полностью вместе с надкостницей. Видна опухоль, которая выходит из spina scapulae. Больная находится в хорошем состоянии уже 2J/a года.
ОБЛАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Область плечевого сустава делят на дельтовидную область Ч regio deltoidea, ко торая занимает передний, наружный и задний участок области, и на подмышечную об ласть Ч regio axillaris, которая занимает медиальный участок области. Первую из них атакуют гораздо чаще хирургическим путем. Через вторую проходят все важные сосуды и нервы верхней конечности.
Дельтовидная область имеет следующие границы, образуемые спереди Ч sulcus deltoideopectoralis, сзади Ч задним краем m. deltoides, сверху Ч acroniion'oM, наруж ной частью ключицы и spina scapulae. Область эта слегка выпуклая и имеет форму тре угольника, вершина которого обращена книзу и кнаружи, а основание Ч кверху, в со ответствии с веерообразной формой m. deltoides, который и определяет эту область. В верхней части области видна ясная сферическая выпуклость, которая обусловлена фор мой гчзловки плечевой кости и tuberculum majus humeri. При вывихе плеча выпуклость исчезает, а даже может стать вогнутостью.
Под кожей находится подкожная клетчатка, через которую проходят nn. supra claviculares и п. cutaneus brachii radialis (ветвь п. axillaris). Сам m. deltoides покрыт fas cia deltoidea, которая дистально продолжается как fascia brachii, а между пучками мы шцы проникают соединительные отростки. M. deltoides имеет веерообразную форму.
Сверху он начинается широкой инсерцией от акромиального конца ключицы, акроми она и spina scapulae. Дистально волокна его сходятся и прикрепляются к tuberositas del toidea'humeri. Иннервируют его ветви п. axillaris, входящего в мышцу в ее дистальном участке. Вместе с ним проходит и a. circumflexa humeri dorsalis. Это необходимо знать, чтобы оберегать эту часть m. deltoides при различных доступах к суставу.
Цод m. deltoides находится рыхлая клетчатка, в которой расположены три сли зистые сумки: bursa subdeltoideaЧнаиболее постоянная из них,Чнаходящаяся между m. deltoides и tuberculum majus humeri, bursa subacromialis и bursa subscapularis, кото рая обычно сообщается с суставной полостью.
Сосуды в этой области: a. circumflexa humeri dorsalis (posterior) и a. circumflexa humeri volaris (anterior), анастомозирующие между собой. Первая из них является ве твью a. axillaris. Она выходит через foramen quadrilaterum, входит в описанный выше слой рыхлой клетчатки и вместе с п. axillaris огибает сзади хирургическую шейку пле чевой кости. A. circumflexa humeri volaris является также обычно ветвью a. axillaris, но огибает спереди хирургическую шейку плечевой кости, лежа непосредственно на ко сти по'д m. coracobrachialis. Проксимальнее a. circumflexa humeri dorsalis расположен п.
axillaris, который иннервирует m. deltoides и т. teres minor.
Подмышечная область имеет следующие границы: спереди Ч свободный ниж не-боковой край m. pectoralis major;
сзади Ч каудальный край т. latissimus dorsi и т.
teres major.
Кожа Ч тонкая, покрытая длинными волосами. Передняя граница их роста соот ветствует обычно внутреннему краю m. coracobrahialis. По нему оператор может ориен тироваться при перевязке a. axillaris.
Под подкожной клетчаткой расположена поверхностная фасция, под нею Ч fas cia axillaris, которая у краев более плотная, а в центре Ч тонкая и во многих местах име ет отверстия. Под этой фасцией находится собственно подмышечная впадина Ч fossa axillaris. Она представляет собой как бы четырехгранную пирамиду, обращенную вер 22 Оперативная ортопедия и травматология Анатомические данные шиной кнутри и кверху, а основанием Ч кнаружи и книзу. Вершина этой пирамиды ог раничена ключицей, первым ребром и m. subclavius. Через этот промежуток проходят a. axillaris, plexus brachialis и v. axillaris.
Переднюю стенку ямки образуют mm. pectorales major et minor. Заднюю Ч m.
subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi. Внутренняя стенка оформляется гру дной клеткой до IV ребра включительно, вместе с прилегающим к ней m. serratus late ralis (anterior), а наружная Ч внутренней поверхностью плечевой кости, m. coracobra chialis и короткой головкой m. biceps brachii.
В этой ямке находятся a. et v. axillaris, plexus brachialis, с отходящими от него нер вами, и п. intercostobrachialis, соединяющийся с п. cutaneus brachii ulnaris. Здесь нахо дятся также и лимфатические узлы. Весь сосудисто-нервный пучок расположен за т.
coracobrachialis. В trigonum clavipectorale вена расположена наиболее медиально, лате ральнее и дорзальнее ее Ч артерия, а еще более латерально и сзади от нее Ч plexus bra chialis. В этом участке от a. axillaris отходит a. thoracica suprema (thoracalis suprema) и 'a. thoracoacromialis. Это расположение сохраняется и в нижнем участке. Соотношения между артерией и веной остаются такими же, в то время как pi. brachialis разветвляет ся на нервы, которые окружают артерию в следующем порядке: перед артерией нахо дится п. medianus, радиальнее ее Ч п. musculocutaneus, ульнарнее ее Ч п. ulnaris, n.
cutaneus brachii ulnaris (medialis) и a. cutaneus antebrachii ulnaris (medialis), а дорзаль HO находятся Ч n. radialis и п. axillaris. В этом участке от артерии отходят следующие три ветви: a. subscapulai-s, a. circumflexa dorsalis и a. circumflexa humeri volaris. Первая ветвь вместе с одноименной веной и n. subscapulaiis III спускается по дистальной части m. subscapularis и делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae и проходит че рез m. infraspinam к foramen trilaterum. A. circumflexa humeri dorsalis, о которой шла речь выше, проходит вместе с n. axillaris через foramen quadrilaterum. Foramen trilate rum расположен более медиально и ограничен: сверху Ч m. subscapularis и т. teres mi nor, снизу Ч т. teres major, а латерально Чдлинной головкой m. tiiceps brachii. Foramen quadrilaterum ограничивают: медиально Ч длинная головка m. triceps brachii, сверху Ч т. subscapularis и т. teres minor, снизу Ч т. teres major и латерально Ч плечевая кость.
Сам сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и fossa articularis scapulae (cavitas glenoidalis scapulae). Последняя охвачена хрящевым кольцом Ч labi um articulare (labrum glenoidale). Суставная капсула прикреплена к labium aiticulare и анатомической шейке плечевой кости.
Суставная капсула укрепляется несколькими связками, коллагенные волокна ко торых вплетены в stratum fibrosum. По велярной стенке проходят последовательно три полоски, образующие: lig. labriohumerale proximate (lig. glenoideobrachiale super), lig.
labiohumerale medium (lig, glenoideobrachiale med.), lig labiohumerale distale (lig.
glenoideobrachiale distale). Краниально фиброзный слой суставной капсулы укреплен чрезвычайно крепкой связкой Ч lig. coracohumerale. Кроме этого суставную капсулу укрепляют волярно, проксимально и дорзально сухожилия mm. subscapularis, supraspi nam, infraspinam и teres minor, так как они крепко срослись с ее фиброзным слоем.
Непосредственно волярнее m. subscapularis проходят еще m. coracobrachialis и cap. breve т. bicipitis brachii, а медиальнее и т. pectoralis minor. Bursa subcoracoidea соединена с суставной полостью и соединяющее их отверстие находится волярно между lig. labiohumerale prox. и lig. labiohumerale medium. Stratum synoviale образует синови альное влагалище около сухожилия caput longum m. bicipitis brachii, которое выпячи вается из фиброзного слоя в sulcus intertubercularis, где оканчивается слепо, образуя Ч vagina synovialis intertubercularis.
На плечевом суставе образуется массивный костно-фиброзный свод, который яв ляется серьезным препятствием для верхних вывихов в суставе. Этот свод образуется из acromion'a,proc. coracoides и натянутого между ними lig. coracoacromiale.
Суставные плоскости caput humeri и fossa articularis представляют собой правиль ные сегменты сферических тел. В самом суставе возможны три вида движений вокруг трех главных, перпендикулярных друг к другу осей. Около главной горизонтальной оси, параллельной плоскости лопатки, происходит сгибание (anteversio) и разгибание (ге troversio) плеча. Около второй главной оси, которая сагиттальна и перпендикулярна к первой, происходит приведение (adductio) и отведение (abductio) плеча. Вокруг верти кальной оси происходит ротация (внутренняя и наружная).
Передние Доступы ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ 1. Передние доступы Передний дельтоидеоЧпекторальный доступ к плечевому суставу По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине с подушкой под плечом.
Те х ник а. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, точно у наружного края processus coracoides, и ведут на протяжении 10Ч12 см по sulcus deltoideopectoralis (рис. 151, а). После рассечения кожи и подкожной клетчатки появляется v. cephalica, Рис. 151, а, Передний дельтоидео-пек- Рис. 151, б. Ч Передний делыоидео-пек торальный доступ к плечевому суставу Ч торальный доступ к плечевому суставу Ч линия разреза кожи достигнуты через пространство между т.
deltoides и т. pectoralis три мышцы, кото рые прикреплены к processus coracoides которую можно отвести кнутри или, если она мешает, ее можно рассечь между двумя ли гатурами. Проникают между внутренними волокнами m. deltoides и наружными т. pec toralis major, причем первые отводят кнаружи, а вторые кнутри (рис. 151, б). Перед опе ратором обнажается апоневроз, покрывающий мышцы, которые прикрепляются к pro cessus coracoides: m. coracot/rachialis, caput breve m. bicipitis и m. pectoralis minoi. Апо невроз рассекают по ходу разреза, и затем уже можно продолжать вмешательство по од ной из следующих техник, в зависимости от преследуемой цели:
1. Делают продольный вертикальный разрез по ходу наружной границы трех мышц.
Проникают в глубину и достигают сухожилия длинной головки m. biceps и волокон т.
subscapularis, которые покрывают суставную капсулу спереди. Ее вскрывают попереч ным разрезом волокон m. subscapularis на расстоянии около 1Ч1,5 см от места их прикреп ления к tuberculum minus.
2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю m. coracobrachialis et caput breve m. bicipitis. Попадают опять-таки на конечные волокна m. subscapularis. Вскры Гие капсулы происходит таким же способом, как описано выше. Проникание очень опасное, Доступ к плечевому суставу 3. Используют остеопластический доступ (Bouis Ч Bazy) (рис. 151, в), которым широко вскрывают сустав. Сперва делают небольшой разрез по наружному краю мы шечного пакета у processus coracoides и такой же по верхнему краю m. pectoralis minor у места его прикрепления к processus coracoides. Необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить сосудов, которые в этом месте проходят непосредственно за m. pec toralis minor. Таким образом обнажают кон туры processus coracoides и при помощи доло та и молотка или щипцами Liston'a конец его отсекают и отгибают вниз и кнутри вместе Рис. 151, в. Передний дельтоидео-пекторальный Рис. 151, г. Передний дельтоидео-пекто доступ к плечевому суставу Ч второй мо- ральный доступ к плечевому суставу Ч мент (остеопластическое отслаивание мышц, третий момент (капсула и m. subscapularis которые прикреплены к processus coracoides) над нею открыты) со всем мышечным пучком. Таким образом широко обнажают m. subscapularis с лежащей под ним суставной капсулой и находящимися кнутри от нее аксиллярными сосудами (рис. 151, г). Вскрытие сустава производят указанным выше способом.
Синтез отсеченного отломка processus coracoides происходит при помощи ниток, crin de Florence или проволоки.
Расширенный книзу передний доступ к плечевому суставу Разрез продолжают книзу и кнаружи в виде удочки. Нижняя дуговидная часть, конкавная кверху, проходит у самого наружного края m. deltoides и поворачивает назад и слегка кверху. После рассечения кожи лоскут отпрепаровывают и отводят слегка кнаружи. Волокна m. deltoides рассекают поперек на уровне около 3 см над местом их прикрепления к плечевой кости. M. deltoides отводят расширителем кверху и кзади и, начиная с этого момента операции, проникание к суставу происходит как и при переднем дельтоидео-пекторальном доступе. Путь этот широкий, и благодаря этому сохраняются как п. axillaris, так и проходящие в глубине m. deltoides сосуды (рис. 152).
Это один из удобных, широко применяемых доступов к плечевому суставу.
Передние доступы Передне-боковой доступ к плечевому суставу По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на спине.
Те х ника. Кожный разрез начинают от передней части акромиально-ключичного сустава, проводят по переднему краю ключицы до границы между наружной и сред ней ее третями и оттуда поворачивают вниз по переднему краю m. deltoides до грани цы между средней и нижней его третями. После рассечения кожи и подкожной клет Рис. 152. Расширенный вниз передне-внутрений до- Рис. 153. Передне-боковЭй доступ к плечевому ступ к плечевому суставу;
m. deltoides отсепарирован суставу;
m. deltoides отсепарирован и оттянут кна и оттянут кнаружи;
видны и разветвления п. ружи;
видны и разветвления п. axillaris. В углу axillaris. В углу показана линия кожного разреза показана линия кожного разреза чатки, образовавшийся лоскут отпрепаровывают снизу и отворачивают кнаружи. Пе редний край ключицы и внутренние волокна дельтовидной мышцы, которые начина ются на ней, делаются ясно видимы. Определяют sulcus deltoideopectoralis и проникают в него тупым способом при помощи двух пинцетов. При этом встречается v. cephalica, которую можно экартировать, а если она очень мешает, то ее можно рассечь между двумя лигатурами. Волокна m. deltoides, которые начинаются от ключицы, рассекают на рассто янии около 1 см от их начала на кости и мышцу отводят также кнаружи. Таким образом обнажают область processus coracoides и переднюю сторону суставной капсулы (рис. 153), покрытую m. subscapularis который рассекают, и под ним обнажается капсула. Ее вскрывают дуговидным разрезом, который параллелен переднему краю fossa articularis.
Варианты: 1. Кожный разрез может быть закругленным, а не с острой вер шиной. Это уменьшает вероятность некроза верхушки лоскута. В таком случае разрез зеркально подобен тому, который был описан выше. Начинается он от границы между средней и наружной частью ключицы, направляется к вершине акроМиона и оттуда спу скается вниз, недостигая 1Ч2 см выше места прикрепления m. deltoides.
2. M. deltoides можно отделить о'т ключицы также субпериостально или посредством остеотомии ключицы Ч вместе с ее наружной третью. В таком случае в конце операции ключицу фиксируют при помощи гвоздя или пластинкой.
Доступ и плечевому суставу Расширенный кзади передне-боковой доступ Этот доступ позволяет очень широко вскрыть сустав. Передняя часть разреза та кая же, как при передне-внутреннем доступе, но сзади к нему прибавляют разрез, про ходящий по одной части наружного конца акромиона и по ходу spina scapulae, до ее се редины. Таким образом разрез начинают от се редины spina scapulae, ведут к акромиону, обхо дят его, проходят по переднему краю ключицы, доходят до границы между ее наружной и сред ней третями и оттуда поворачивают книзу и кпе реди по переднему краю m. deltoides до границы между его средней и нижней третями. После рас сечения кожи обнажается вся масса m. deltoides, волокна которого рассекают на 1 см ниже клю чицы, акромиона и spina scapulae. Всю мышцу отводят кнаружи и книзу, благодаря чему сус тавная капсула обнажается спереди, снаружи, сз'а ди и сверху. Суставную капсулу можно вскрыть в любом месте. Ее можно вскрыть полностью: спе реди, сверху и сзади, но в таком случае надо сле дить, чтобы не поранить сухожилие m. biceps (рис. 154).
Передний чрездельтоидный доступ Этот доступ наиболее удобен, когда пред стоит вести работу: а) на мышцах, прикреплен ных к tuberculum majus, и б) на bursa subdel toidea.
Те х ника. Кожный разрез начинают от акромиально-ключичного сочленения и ведут вниз по внутренней трети дельтовидной мышцы на протяжении 5 см. После рассечения кожи и под кожной клетчатки рассекают fascia bracjhii no ходу разреза, затем проникают через подлежащие Рис. 154. Расширенный кзади передне-боко волокна m. deltoides и, таким образом, достигают вой доступ к плечевому суставу, который до tuberculum majus и верхней части диафиза на рисунке находится сзади плечевой кости. При проникании через мышцу не следует забывать, что существует опасность нарушения целости некоторых нервных волокон, которые отделяются от п. axi llaris и иннервируют передние мышечные волокна. Если нарушить целость этих нервных волокон, естественно, наступит паралич этой части мышцы. Чтобы из бежать этого, мышцу не следует рассекать на протяжении более 3Ч3,5 см от ее начала, а если необходимо ее рассечь и ниже, надо следить, чтобы сохранить именно эти нервные ветви. Если целью операции является обнажение tuberculum majus и мышц, которые прикреплены к нему -Ч supraspinatus, infraspinatus и te res minor, конечность приводят во внутреннюю ротацию, а локтевой сустав сгибают под углом. Это приводит sulcus bicipitalis в поле раны. Проникают через него и достигают tuberculum majus и трех ротаторов, которые прикрепляются к нему. Если же поставить конечность в положение наружной ротации, в поле раны приходят tuberculum minus и сухожильная часть musculus subscapularis.
Если необходимо очень широкое обнажение, m. deltoides можно отделить субпериос тально от акромиона и ключицы и отвести книзу.
Если необходимо работать на верхних 2Ч3 см диафиза кости, продолжают прони кать к ней самой, причем стараются отыскать и отвести a. et v. circumflexae humeri ant.
и переднюю ветвь п. axillaris.
Рану закрывают послойно.
Опасности этого доступа следующие:
1. Нарушение целости передней ветви п. axillaris.
2. Нарушение целости a. et v. circumflexae humeri ant.
Задние доступы 2. Задние доступы Задний доступ По л о же ние боль ног о. Больной лежит на животе.
Те х ника. Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутостью к под мышечной впадине. Разрез начинают с наружного края акромиона, поворачивают слег ка кверху и назад вокруг spina scapulae и заканчивают его у основания spina scapulae.
Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна m. deltoides, который начинает ся от spina scapulae. Эти волокна отделяют ггоднадкостнично распатором от кости и после этого оттягивают книзу и кнаружи. При этом существует опасность повреждения аксил лярных сосудов и аксиллярного нерва, которые проходят точно под m. teres minor и проникают в m. deltoides. Во избежание этого m. deltoides не следует обнажать за пре делом верхнего края m. teres minor. He следует проникать и в толщу m. infraspinatus, который расположен точно над m. teres minor, потому что там можно повредить п. sup rascapularis. Чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, достаточно рас сечь верхние две трети сухожильной части m. infraspinatus недалеко от места его прикре пления к плечевой кости и оттянуть рассеченную мышцу кнутри. К капсуле можно до стигнуть, проникая между m. teres minor и т. infraspinatus, но в этом случае поле вскры той капсулы более ограничено.
Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.
Расширенный задний доступ к плечевому суставу По л о же н и е бол ь ног о. Больной лежит на животе с подушкой, подло" женной под плечо, которое предстоит оперировать.
Те х ника. Делают кожный разрез под прямым углом, который начинают от переднего края акромиально- ключичного сочленения, ведут кзади по наружному краю акромиона и, достигнув до места, где последний переходит в spina scapulae, поворачи вают под прямым углом и ведут косо книзу и кнаружи, по заднему краю m. deltoides, пока не достигнут до наружного края лопатки.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки проникают под m. deltoides. Для этой цели в нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые ос вобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза Ч в области spina scapulae Ч мышечные волокна, ход которых почти поперечный, рассекают на протяжении 2Ч3 см.
После этого оператор кладет левый указательный палец точно под задний край m. deltoides, просовывает его между этой мышцей и ротаторами плеча, нащупывает нару жный углубленный край spina scapulae и, приподнимая конечные волокна m. trapezi us, рассекает их. Таким способом освобождают внутренний край акромиона. Сейчас же после этого акромиально-ключичное сочленение широко вскрывают и временно экзар тикулируют. Чтобы обнажить широко эту область, необходимо остеотомщэовать акро мион. Это делают долотом точно на месте, где он сливается со spina scapulae, и то в на правлении изнутри кнаружи и сзади наперед, Ч к наружному вогнутому краю spina scapulae. Для ориентировки рекомендуется ввести желобоватый зонд под этот край spi ла scapulae. При этом следует быть очень внимательным, чтобы не повредить подлопа точных сосудов и нервов, которые опоясывают spina scapulae и прикреплены к ней при помощи крепкой фиброзной связки. Весь лоскут отгибают кнаружи, и таким образом ши роко обнажается верхняя и задняя сторона сустава, вместе с мышцами supraspinatus, infraspinatus et teres minor (рис. 155, a, 6).
При восстановлении сустава необходим остеосинтез остеотомированного акромиона.
ЗАДНИЙ ДЧРЕССПИНАЛЬНЫЙ" ПУТЬ ПО ХАДЖИСТАМОВУ По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на здоровом боку, и плечо его прижато к телу.
Те хника. Кожный разрез проходит на 1 см выше spina scapulae, огибает спе реди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направлению к epicondylus Доступы к плечевому суставу radialis. Горизонтальная часть разреза Ч длиной 7Ч9 см, а вертикальная Ч 9Ч11 см.
Очерченный треугольный кожный лоскут вместе с подкожной жировой клетчаткой от тягивают книзу в направлении angulus inf. scapulae (рис. 156, а). Свободная часть spi na scapulae и акромион рассекают вдоль при помощи долота и молотка. Костный раз Рис. 155, б. Расширенный задний доступ к Рис. 155, а. Расширенный задний доступ к пле плечевому суставу Ч после перерезания чевому суставу Ч линия кожяого разреза акромиона и вскрытия акромио-клавикуляр ного сустава рез длиной 5,5Ч7 см проходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка выгнут кверху. Заканчивают его поблизости от акромиально-ключичного сочленения, не вскрывая его. От концов костного разреза.проводят книзу два разреза через мышцы, которые рассекают продольно m. deltoides. Наружный мышечный разрез идет вниз к tuberositas deltpidea и длина его Чоколо4,5Ч5 см;
заднийЧв соответствии с ходом мы шечных волокон Ч слегка наклонен кзади, и длина его около 6 см. Таким образом соз дают четырехугольный костно-мышечный лоскут, который отпрепаровывают книзу. За дняя и большая часть боковой поверхности плечевого сустава обнажаются. Отверстие можно расширить вплоть до sulcus intertubercularis путем оттягивания ключичной ча сти m. deltoides кпереди. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями мышц supraspinatus и infraspinatus. Сухожилие m. supraspinatus рассекают около tuberculum ma jus и этот разрез удлиняют кверху. Сухожилие m. biceps brachii (caput longum), которое проходит свободно через полость сустава, вытягивают наружу и освобождают под sul cus intertubercularis. Таким образом отверстие сустава расширяют и книзу (рис. 156, б).
При аддукционных контрактурах плечевого сустава и при необходимости вскрыть всю полость сустава, головку плечевой кости можно сместить через оперативный раз рез кзади. Для этой цели, и, главным образом, при контрактурах, m. subscapularis, следует / Задний доступ отсечь его у места прикрепления к tuberculum minus. Смещение головки достигают путем внутренней ротации и поднятия плеча вперед, причем нет необходимости скелетировать tuberculum ma jus. Следовательно, важные в функциональном отношении мышцы in Рис. 156. Задний доступ к плечевому суста ву по Хаджистамову:
а Ч оттягивание вниз кос№о-мышечного лоскута, со стоящего из m. deltoides и spina scapulae. В правом уг лу Ч линия разреза кожи;
б Ч spina scapulae вместе с m. deltoides оттянуты книзу, сустав открыт fraspinatus и teres minor остаются не затронутыми. После окончания вну трисуставной операции головку пле чевой кости вновь вправляют в fossa articularis и суставную капсулу закры вают. Фиброзное прикрепление m. su praspinatus восстанавливают. Четырех угольный дельтоидный костно-мышеч ный лоскут пришивают обратно на его место шелковыми нитками, которые проводят через предварительно про сверленные отверстия в spina scapulae и акромионе. Оба продольных меж пучковых разреза зашивают тонким кетгутом. На кожу накладывают глу хие швы Ч без дренажа..
23 Оперативная ортопедия и травматология Доступы к плечевому суставу Рис. 157. Сабельный доступ к плечевому суставу а Ч первый момент (перерезание акромиона);
в углу пока зана линия разреза кожи;
б Ч второй момент (m. deltoides вместе с акромионом оттянуты вниз);
капсула сустава обна жена;
в Ч третий момент (сустав вскрыт) 3. Верхние доступы Саблевидный доступ Положение больного. Боль ной лежит на здоровом боку.
Те х ника. Кожный разрез Ч под ковообразный. Начинают его на 7 см ни же processus coracoides, проводят по вну тренней трети m. deltoides над акроми ально-ключичным сочленением и затем ведут его книзу и кзади, по задней трети m. deltoides и заканчивают приблизитель но в 5 см под акромионом. После рассе чения кожи и подкожной клетчатки до стигают до дельтовидной мышцы. Волок на ее рассекают по ходу разреза, проводя скальпелем сверху книзу и кпереди и опять сверху книзу и кзади. Акромиаль но-ключичное сочленение вскрывают и пе репиливают наружную часть ключицы, а Доступ к поддельтоидной слизистой сумке затем при помощи долота или пилы Gigli отсекают конец акромиона (рис. 157, а), чтобы можно было его вместе со всей мышечной массой оттягивать книзу, широко вскрывая та ким образом суставную капсулу (рис. 157, б). При этом доступе надо следить, чтобы не повредить п. suprascapularis и a. transversa scapulae, которые проходят через incisura scapulae.
Капсулу вскрывают в ее верхней части, следя при этом, чтобы не перерезать сухо жилие длинной головки двуглавой мышцы. Если необходимо более широкое вскрытие сустава, можно рассечь прикрепляющиеся к tuberculum majus мышцы и расширить разрез в этой области, а при ротации конечности можно обнажить место прикрепле ния m. subscapularis к tuberculum mi nus. Там эту мышцу можно дезинсери ровать и расширить отверстие в капсуле и в этом направлении (рис. 157, в).
Опасности при этом доступе:
1. Повредить п. suprascapularis и а.
transversa scapulae.
2. Нарушить иннервацию части m. del toid.es. Этот недостаток присущ всем транс дельтоид ным доступам.
Чрезакромиальный верхне передний доступ Те х ник а. Разрез кожи начинают от заднего края акромиона, проводят его в стороне от акромиона и заканчивают приблизительно на расстоянии 3Ч5 см под передним его краем, после чего по ворачивают под острым углом вниз, по ходу sulcus deltoideopectoralis. В перед нюю часть разреза проникают через во локна m. deltoides, после чего его волок на отделяют от акромиона, и, обнаженный таким образом, lig. coracoacromiale рас секают (рис. 158). Если необходимо широ ко вскрыть сустав, производят остеотомию акромиона и отводят его книзу, в резуль тате чего сустав широко открывается.
Рис. 158. Трансакромиальный доступ к плечевому Для получения лучшего косметического суставу. M. deltoides отделен сстгопластическим эффекта остеотомия должна быть эконо путем и оттянут кнаружи. Видны разветвления п.
мной и косой.
axillaris. В углу показана линия разреза кожи Сустав можно осмотреть после про дольного рассечения некоторых мышц или сухожилий Ч subscapularis или supraspinatus.
При зашивании рассеченной мышцы или сухожилия накладывают отдельные швы тонкими нитками, а оттянутый фрагмент акромиона укладывают на место и конец m. del toides пришивают к фасции, акромиону и ключице.
Это очень хороший доступ к плечевому суставу.
Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к tuberculum majus путем наружного чрездельтоидного разреза По к а з а ния. Иссечение и опорожнение поддельтоидной слизистой сумки, уда ление известковых отложений в ней и сухожилии m. supraspinatus, кровавое вправле ние перелома tuberculum majus и взятие материала для биопсии из этой области.
По л о же ние бол ь ног о. Больной лежит на спине с подложенной под ло патки подушкой или лежит на здоровом боку.
Доступы к плечевому суставу Те х ника. Делают линейный кожный разрез, начинающийся от конца акро миона и продолжающийся по наружной стороне плеча на протяжении 5 см книзу. Рас секают подкожную клетчатку и фасцию и, достигнув до дельтовидной мышцы, прони кают тупым способом через ее волокна, придерживаясь направления кожного разреза.
Слизистая сумка расположена точно под мышцей. Ее рассекают и вскрывают. Если не обходимо работать над подлежащими сухожилиями, рассекают и нижнюю часть слизис той сумки и обнажают сухожилие.
Примечание. Этот разрез не должен продолжаться за середину m. deltoides, так как суще ствует опасность повреждения п. axillaris, который иннервирует эту мышцу.
Доступ к поддельтоидной слизистой сумке и к сухожилию m. supraspinatus через дельтовидную мышцу По к а з а ния. Этот доступ очень удобен для удаления поддельтоидной сли зистой сумки и для зашивания сухожилия m. supraspinatus при его разрыве или повреждении.
По л о же ни е б о л ь но г о. Больной лежит на спине с подложенной под ло патки подушкой.
Те х ника. Делают дуговидный кожный разрез, который начинается от наруж ного края spina scapulae, проходит рядом с акромионом и по переднему краю ключицы до тех пор, пока не достигнет дельто-пекторальной границы, и оттуда поворачивает вниз по дельтовидной мышце еще на 4Ч5 см. Кожный разрез пересекают еще несколькими кожными надсечками, чтобы в конце операции можно было закрыть рану по ним, точно как следует. Рассекают фасцию по ходу кожного разреза и сразу же обнаруживают v.
cephalica в дельто-пекторальной складке. Вену обнажают вместе с самыми внутренними волокнами m. deltoides, проходящими рядом с нею, и затем вместе с ними, а также и с большой грудной мышцей, отводят кнутри. Теперь рассекают начало дельтовидной мы шцы у ключицы, акромиона и открытой части spina scapulae, оставляя около 1 см мы шцы прикрепленным к этим частям, чтобы позднее ее можно было пришить к этому остатку. Рассеченную таким образом мышцу отводят книзу и кнаружи. Этим обнажают поддельтоидную слизистую сумку с проходящим над нею lig. coracoacromiale и proces sus coracoides с прикрепленными к нему сухожилиями маленькой головки двуглавой мышцы, m. coracobrachialis и малой грудной мышцы. Если надо обнажить сухожилие, проникают через слизистую сумку, и тогда обнажают tuberculum majus с прикрепленным к нему общим сухожилием мышц supraspinatus, infraspinatus и teres minor. Эта сухожиль ная часть расположена непосредственно под акромионом. Если на ней имеются извест ковые отложения, их можно удалить, а если существуют надрывы Ч их можно зашить.
Если разрыв находится выше, можно перепилить акромион и рассечь lig. coracoacromi ale, который можно и не зашивать.
4. Нижние доступы Аксиллярный доступ Этот доступ дает возможность работать, между прочим, и на сосудисто-нервном пучке.
Пока з а ния. Люксационные фрактуры шейки плечевой кости с аксилляр ным смещением головки.
По л о же ни е больног о. Больной лежит на спине. Подмышечная впадина находится точно на краю стола, а рука находится в абдукции немного больше 90. Не обходимо, чтобы ассистент поддерживал руку и изменял ее положение в зависимости от требований оператора.
Те х ника. Параллельный нижнему краю m. pectoralis major кожный разрез на чинают от самой глубокой части подмышечной впадины и ведут его книзу на протяже нии около 10Ч12 см. Если хотят достичь только до сосудов, разрез делают немного впе реди, а если хотят достигнуть до сустава Ч сзади. После рассечения кожи и подкож Нижние доступы ной клетчатки край m. pectoralis major отводят кпереди. Под ним виден задний край m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и также отводят кпереди. Под этой мыш цей открываются сосуды и нервы Ч a. et v. axillaris et plexus brachialis. Если целью опе pai/чи является артротомия, весь пучок оттягивают вперед при помощи крючка. Затем берут мягкий компресс и при его помощи отделяют плечевой край m. latissimus dorsi.
Над этой мышцей находится foramen trilaterum, нижний край которого в сущности яв ляется верхним краем m. teres major, а точно над foramen находится m. subscapu laris. При таком проникании надо следить, чтобы не поранить п. thoracodorsalis, ветви которого иннервируют m. latissimus dorsi, а также и ветви a. subscapularis Ч aa. thora codorsalis et circumflexa scapulae. Если эти два сосуда мешают прониканию, их можно рассечь между двумя лигатурами и идти дальше. Достигнув до m. subscapularis, оттяги вают его кверху и кнутри и, таким образом, обнажают передне-нижнюю сторону сустав ной капсулы. Доступ этот трудный и опасный.
Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине Кожный разрез, параллельный нижнему краю m. pectoralis major, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении около 10Ч12 см.
После разреза кожи и подкожной клетчатки отводят край m. pectoralis major вперед.
Рис. 159. Расширенный аксиллярный доступ к сосудисто-нервному пучку в ак силлярной ямке. Волокна m. pectoralis major перерезаны и сосудисто-нервный пучок открыт. В углу показана линия разреза кожи Под ним виден задний край m. coracobrachialis. Его слегка подкапывают и отводят также вперед. Под этой мышцей обнаруживают сосуды и нервы, расположенные в следу ющем порядке:
Ближе всего к m. coracobrachialis находится п. musculocutaneus, кнутри от него артерия, а еще более кнутри расположены подряд: п. medianus, n. cutaneus antebrachii medialis, п. radialis и п. ulnaris.
Вариант. Если отверстие должно быть широким, разрез продолжают по краю m. pectoralis major во внутреннем направлении, затем по ходу III ребра и под конец по Операции на мягких тканях ворачивают кверху к сочленению между I ребром и грудиной. Этот разрез дает возмож ность рассечь волокна m. pectoralis major в их грудинно-реберной части и, отведя мышцу кверху, получить широкое поле для работы на сосудах и нервах. Если рассечь и оття нуть кверху и m. pectoralis minor, отверстие делается еще более широким (рис. 159), ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ Перевязка a. axillaris A. axillaris является продолжением a. subclavia. Она начинается от нижнего края ключицы и кончается у нижнего края m. pectoralis major. Перевязывают ее в двух местах:
под ключицей и в подмышечной впадине. Выходя под серединой ключицы, она сразу дает разветвление Ч a. acromiothoracica. С наружной стороны артерии находится ple xus brachialis, от которого отделяется маленькая веточка к m. pectoralis major. Эта ветка является важным ориентиром при перевязке. С внутренней стороны находится v. axil laris, в которую здесь вливается v. cephalica, проходящая под m. pectoralis major, об стоятельство, которое очень осложняет технику перевязки a. axillaris.
Перевязка под ключицей Перевязка артерии под ключицей является в сущности перевязкой a. subclavia под ключицей, поэтому смотрите технику этой лигатуры, описанную при перевязке а.
subclavia в разделе- б шее (рис. 160).
Рис. 160. Перевязка a. axillaris под ключицей Перевязка в подмышечной впадине По л о же н и е б о л ь но г о. Больной лежит на спине, с рукой в абдукции на 90.
Об е з б о л ив а ние. Общее или местное.
Пересадка мышц при параличе Те х ника. Оперативная линия начинается в глубине подмышечной впадины и идет до середины локтевого сгиба. В верхнем конце этой линии, на протяжении см, разрез находится в подмышечной впадине. После рассечения кожи m. pectoralis major отводят кверху. Затем отыскивают m. coracobrachialis, который является сател литом артерии. Обнаружив мышцу, а узнают ее по тому, что она представляет собой тол стую струну под m. pectoralis major, прощупывают пульсации артерии, которая нахо дится непосредственно рядом с мышцей и проходит по ее внутреннему краю. Отделяют л^ от сосудисто-нервного пучка и перевязывают. Перевязка артерии происходит в том участке, который проходит от нижнего края m. pectoralis minor до нижнего края т.
pectoralis major над разветвлениями a. circumflexa humeri и subscapularis.
ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ ПЛЕЧА Сюда относятся: миопластика, зашивание и отслоение мышц.
Миопластики плеча не являются надежными операциями. Только небольшая часть из них, при которых применяются некоторые техники, используемые при привычном вывихе плеча, дают хороший результат. Миопластики при параличе плеча (например, при параличе дельтовидной мышцы), хотя теоретически и очень хорошо обоснованы, дают слабый результат или остаются вовсе без результата.
Пересадка мышц при параличе m. deltoides Пересадка т. trapczius no Leo Mayer'y П о к а з а н и я. Паралич т. deltoides.
О б е з б о л и в а н и е. Общее.
По л о же ние бол ь ног о. Больной лежит на спине, слегка- повернуты на бок.
Те х ника. Операцию делают в несколько этапов.
I. Отделение m. trapezius от его места прикрепления к spina scapulae, акромиону и ключице.
II. Приготовление лоскута из fascia lata для удлинения m. trapezius.
III. Фиксация удлиненного т. trapezius сбоку к верхней трети диафиза плечевой кости.
/ этап. Отделение m. trapezius от spina scapulae, acromion'a и clavicula (рис.
161, а, б).
Делают дуговидный кожный разрез, выпуклая сторона которого направлена к шее.
Разрез начинают от середины spina scapulae, переводят на акромион и ведут по ключице, доходя до ее середины.
После рассечения кожи достигают кости. Рассекают фасцию над ней, скальпелем отделяют m. trapezius вместе с частью надкостницы от spina scapulae, акромиона и клю чицы. Тупым способом отпрепаровывают подлежащую ткань и отгибают ее кверху. В акромионе делают желоб. После этого проводят восьмисантиметровый кожный разрез поч ти над местом прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности плеча, там, где кончается рельеф дельтовидной мышцы. На этом месте при помощи маленького до лота пробивают трепанационное отверстие, размером 1 на 2 см и под ним Ч второе, мень ших размеров.
Затем большим корнцангом проводят туннель под дельтовидной мышцей с направ лением от акромиона к верхушечному краю дельтовидной мышцы, Ч до того места, где приготовлены трепанационные отверстия в плечевой кости.
Этим заканчивают первый этап операции.
// этап. Приготовление лоскута из fascia lata (рис. 161, б), производят но обы чному способу для этой техники. В данном случае, однако, необходимо, чтобы лоскут был более широким. Лоскут из fascia lata оформляют как филатовский стебель и при шивают его к освобожденному концу трапециевидной мышцы так, чтобы удлинить его в виде крепкого, закрытого со всех сторон сухожилия. Пришивать его надо очень крепко, Операции на мышцах плеча /// этап. Фиксация удлиненного m. trapezius сбоку к верхней трети диафиза плечевой кости.
Подготовленную таким образом трапециевидную мышцу, удлиненную новым сухо жилием из fascia lata, проводят через приготовленный заранее туннель под дельтовидной Рис. 161. Миопластика по Leo Mayer'y а Ч линии разрезов кожи;
б Ч m. trapezius отделен и удлинен трансплантатом из фасции;
работа на плечевой кости закончена;
в Ч удлиненный m. pectoralis фиксирован к плечевой кости ' Рис. 162. Перемещение m. pectoralis major при параличе т. deltoides по методу Hildebrandt'a а Ч кожный разрез и отсепаровывание реберно-ключичной части мышцы;
6 Ч пришивание плиссированной грудной мышцы к акромиону мышцей и вшивают в отверстие плечевой кости таким образом, чтобы образовалось кост ное сращение сухожилия. При пришивании сухожилия к плечевой кости, рука дол жна быть поставлена в абдукцию на 170 (рис. 161,' в).
Пересадка Д1ышц при параличе Накладывают гипсовую повязку на один месяц, после чего назначают механо- и физиотерапию, причем руку перемещают в круговую повязку, охватывающую грудь и руку, и постепенно опускают руку.
Результаты не особенно обнадеживающие.
Подобна этой.операции, но с такими же результатами Ч операция Hildebrandt'a.
О технике этой операции Ч смотрите текст под рисунками (рис. 162).
Пересадка m. coracobrachialis et caput brevis m. bicipitis на якромион по методу R. Zanoli По к а з а ни я. Паралич m. deltoides вследствие детского паралича.
Обе з болив а ние. Общее.
Те х ника. Т-образным разрезом проникают через дельтоидеопекторальный же лоб и после рассечения кожи тупым способом отделяют волокна m. deltoides от т. рес toralis. Под ключицей обе мышцы слегка надрезают по краям. Обнажается m. coracoides Рис. 163. Мышечная транспозиция па Zanoli при параличе дельтовидной мышцы а Ч долотом отсекают вместе с костным отломком от proc. coracoides Caput Apeut brevis m. bicipitis brachii и m. coracobrachialis;
б Ч дезинсерированные мышцы проводят под m. deltoides и выводят через заранее сделанную в ней щель к acromion и при помощи винта из виталлиума инсерируют к нему вместе с прикрепленными в этом месте m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis и т.
pectoralis minor. Первые две мышцы прикрепляются к наружному краю proc. coracoi des. При помощи долота отсекают половину клювовидного отростка вместе с прикреплен ными к этой части двумя мышцами (рис. 163, а). Затем корнцангом проделывают канал под m. deltoides кнаружи и кверху, направленный к наружно-задней части акромиона.
Через этот канал проводят обе мышцы и фиксируют их к внутреннему участку акроми она (рис. 163, б). Накладывают швы на кожу.
Руку кладут в гипсовую повязку в положении абдукции на 1*/2 месяца, после че го применяют физиотерапию. Результаты Ч удовлетворительные.
Пересадка m. pectoralis minor при параличе т. biceps brachii Техника Spira Пока з а ния. Паралич двуглавой мышцы плеча, когда нельзя использовать m. pectoralis major, так как и он парализован.
По л о же ние боль ног о. Больной лежит на спине на операционном столе.
24 Оперативная ортопедия и травматология Операции на мышцах плеча Об е з б о л ив а ние. Общее или местное.
Те х ника. Делают кожный разрез, который начинается от середины акромиально ключичного сочленения и спускается вниз по sulcus deltoideopectoralis. После рассече ния фасции достигают до волокон m. pectoralis major, которые рассекают по ходу и, та ким образом, открывают более глубоко лежащий m. pectoralis minor. Его отеепаровы вают от III, IV и V ребра, и затем, приподняв его, можно увидеть даже нервные волокна, проникающие в него. Их надо щадить. Берут ленту из fascia lata размером 30x5 см и пришивают ее отдельными швами, как манжетку, к дезинсерированному m. pectoralis minor. Делают новый разрез по передней стороне нижней трети плеча и после рассече ния fascia brachii обнажают атрофированную двуглавую мышцу. При помощи длинного инструмента делают подкожный туннель, соединяя оба разреза. Проводят через него удлиненный фасцией m. pectoralis minor и, натягивая, пришивают его к сухожилию m. biceps brachii. Опыт показывает, что хотя m. pectoralis minor ротируется приблизи тельно на 90, это не оказывает плохого отражения на сосуды и нервы, проникающие в мышцу. Раны закрывают послойно и руку поддерживают обыкновенной мягкой повяз кой. Спустя три недели начинают физиотерапевтические процедуры для приведения руки в движение.
Восстановление разорванных мышц вокруг плечевого сустава Зашивание поперечных надрывов сухожилия m. supraspinatus П о л о ж е н,и е бол ь ног о. Больной лежит на спине с подушечкой, подло женной под подлежащий операции плечевой сустав.
Об е з б о л ив а ние. Общее, местное или проводниковая анестезия.
Техника. Разрез Ч дугообразный, выпуклый в сторону груди. Его начинают с наружного конца spina scapulae, доводят до акромиально-ключичного сочленения и оттуда спускают вниз по брюшку m. deltoides на протяжении 5 см. После рассечения кожи и под кожной соединительной ткани проникают между волокнами m. deltoides. N. axillaris про ходит ниже, так что не существует опасности его поражения. Затем при помощи скаль пеля вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Осво божденную остеопластическим способом часть m. deltoides отводят кнаружи, книзу и кпереди, и капсула сустава с расположенным над ним сухожилием m. supraspinatus, становится полностью видимой и доступной. Определяют точно место и размеры над рыва и приступают к восстановительной работе. В i ости, по направлению к анатомичес кой шейке плечевой кости, выдалбливают долотом поперечный канал. В дистальном крае канала просверливают 5Ч6 отверстий, диаметром около 0,5 см, соединяющих стенку ка нала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого необходимо освобожден ный конец m. supraspinatus фиксировать к освеженному каналу. Это можно сделать шел ковыми нитками или тонкой лентой из fascia lata, взятой из одного из бедер. Сначала фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел и затем про водят через одно из отверстий в кости, затем через соседнее отверстие вновь захваты вают мышцу и так далее Ч до конца., При восстанавливании отломок акромиона вновь пришивают к месту, откуда он был взят, при помощи нескольких швов.
Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют на 3Ч4 недели в круговой повязке, охватывающей грудь и руку, при абдукции в 90. После этого повязку снимают и начинают проводить упраж нения и применять физиотерапию.
Восстановление продольных разрывов сухожилия m. supraspinatus Эти разрывы встречаются у молодых и сильных индивидов, у которых мышца не поддается поперечным надрывам.
Обычно разрыв наступает по переднему краю m. supraspinatus Ч там, где он гра ничит с m. subscapularis по ходу lig. coracocapsulare, Небольшие разрывы сами зарас Перемещение наружных ротаторои плечевой кости вперед тают спонтанно, большие разрывы освобождают полностью m. subscapularis, и он, при тягивая головку книзу и вперед, может вызвать сублюксацию. Поэтому, при этих раз рывах показано обнажение их области и зашивание разрыва.
Доступ здесь тот же, как при поперечных надрывах.
Восстановление разрывов m. biceps brachii Разрывы т. biceps brachii могут быть самыми разнообразными: отрыв его от про ксимального места прикрепления, нарушение целости его проксимальной сухожильной части, разрывы собственно мышцы, разрывы на границе между собственно мышцей и дистальной сухожильной частью и отрыв дистального сухожилия от tuberculum radii.
Техника восстановления различная Ч в зависимости от локализации повреждения.
Наиболее часты повреждения сухожилия длинной головки m. biceps brachii. Эти повреждения могут быть трех видов: отрыв от места прикрепления над fossa articularis, внутрисуставной разрыв сухожилия и внесуставной низкий разрыв сухожилия.
По л о же ние б о л ь но г о. Больной лежит на спине.
Об е з б о л ив а ние. Местное, общее или проводниковая анестезия.
Те х ника. Разрез начинают от границы между наружной и средней третями ключицы и спускают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении около 8 см. Рас секают fascia brachii и проникают в пространство между m. pectoralis и т. deltoides.
При помощи крючков отводят первую мышцу кнутри, а вторую Ч кнаружи, ротируют руку во внутреннем направлении, и тогда разорванное сухожилие выступает в опера тивном поле. Если разрыв внесуставной, то проксимальный конец сухожилия находят легко, так как оно не ретрагируется. Дистальный конец сухожилия обычно ретрагирует ся быстро, и его надо искать ниже. Отыскав, захватывают его особыми сухожильными щипцами и пробуют, можно ли сблизить оба его конца. Если это возможно, их сшивают конец в конец. Если же это невозможно, дефект следует покрыть сухожильным трансплан татом (взятым от сухожилия m. palmar is longus или другого) или фасцийным транс плантатом, приготовленным из ленты, взятой из fascia lata одного из бедер.
Сухожильный трансплантат зашивают по ВигшеИ'ю, а фасцийную ленту пришивают отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному.
И в одном и в другом случае надо следить, чтобы восстановленная мышца не осталась болтающейся и расхлябанной, а умеренно натянутой. Если в распоряжении нет сухо жильной проволоки, можно сшивать и тонким, но крепким шелком.
В случае, если и проксимальная часть сухожилия ретрагирована, приходится рас секать продольным разрезом крышку над головкой плечевой кости. Дальше техника та же, как описанная выше. Если в данном случае имеется отрыв проксимального сухожи лия, лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки m. biceps brachii или им плантировать его в processus coracoides или в плечевую кость," точно под капсулой.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют в повязке типа Velpeau при сильной флексии в локтевом суставе. Спустя три недели начинают очень внимательно проводить движения и физиотерапевтические процедуры. Локтевой сустав не следует сгибать активно по крайней мере в течение 8 недель.
Перемещение наружных ротаторов плечевой кости вперед Пока з а ния. Задняя торзия (внутренняя ротация) или сублюксация головки плечевой кости Ч врожденные или паралитические.
Принцип операции состоит в том, что отделяют все мышцы Ч наружные ротато ры, Ч поднадкостнично от проксимальной части плечевой кости и затем иммобилизуют конечность в таком положении, чтобы мышцы, которые ротируют конечность наружу, приросли к кости кпереди от нормального их места прикрепления. Таким образом, функ ция их усилится, а функция наружных ротаторов ослабеет. Недостатком операции явля ется обстоятельство, что депериостированная таким образом проксимальная часть пле чевой кости может подвергнуться асептическому некрозу.
По л о же ние б ол ь ног о. Больной лежит на спине.
Операции на мышцах плеча Об е з б о л ив а ние, Местное, общее или проводниковая анестезия.
Техника. Разрез Ч чрездельтоидный. Начинают его от акролшона и спус кают вниз Ч до верхушки линии прикрепления m. deltoides. После рассечения кожи и подкожной соединительной ткани рассекают fascia brachii, и после этого проникают через волокна m. deltoides. Таким образом достигают до капсулы, которую вместе с надкост ницей рассекают продольно, не доходя приблизительно на 3,5 см до анатомической шей ки плечевой кости. Затем поперечным разрезом рассекают надкостницу у нижнего края ее продольного рассечения и при помощи распатора отделяют от кости сначала наруж ный надкостничный листок. При этом вместе с надкостницей отслаивают капсулу и мы шцы, которые прикрепляются к tuberculum ma jus. Отделяют от кости и внутренний ли сток надкостницы вместе с капсулой и m. subscapularis, причем не затрагивают ни длин ной головки m. biceps brachii, ни т. pectoralis major. Если конечность ротировать кна ружи, задний листок надкостницы передвинется по кости кпереди от нормального для него места, и после сращения действие наружных ротаторов усилится.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют в круговой гипсовой повязке, охватывающей грудь и руку, в положении абдукции и наружной ротации на шесть недель.
Миотомйя при аддукционной контрактуре и внутренней ротации плеча Пока з а ния. Акушерский паралич.
Однако здесь следует учитывать три чрезвычайно важных обстоятельства:
1. Операцию не следует делать детям младше 4Ч5-летнего возраста. Таких детей следует подвергать.консервативному и физиотерапевтическому лечению.
2. Операция даёт более хорошие результаты при тяжелых случаях с крайним огра ничением движений, чем при легких случаях со слабым или незначительным ограничением движений.
3. Результаты операции часто бывают временными, но все же функция руки улуч шается.
Оператору важно знать, что ври тщательном осмотре часто обнаруживается зад няя сублюксация плечевого сустава и удлинение акромиона книзу и кпереди. Плече вая кость Ч гипотрофична, fossa articularis Ч плоская, а лопатка повернута и припод нята, как при болезни Sprengel'H.
Положе ние больног о. Больной лежит на спине.
Об е з б о л ив а ние. Общее или местное.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ... | 18 | Книги, научные публикации