Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | Вступительное слово заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубова........................................viii От ...
-- [ Страница 17 ] --хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития половых органов (крипторхизм, эпи- и ги поспадия), а также профессиональным вредностям и некоторым видам консервативного лечения, отрицательно влияющим на сперматогенез.
Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом.
Если средняя частота вагинальных половых актов составляет 2Ц3 раза в неделю, функции трактуют как нормальные. Эрекцию считают адекват ной, если она достаточна для вагинального полового акта. В свою очередь, эякуляцию оценивают как адекватную в том случае, если она происходит интравагинально. Анэякуляция, преждевременная эякуляция (до интро миссии), экстравагинальная эякуляция Ч признаки неадекватной эякуля торной функции.
При оценке соматического статуса обращают внимание на своевремен ность конституционального и полового развития, тип телосложения, мас со-ростовый коэффициент. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по Таннеру (1962), нормальную массу тела и рост Ч по нормограммам.
Оценка состояния мочеполовой системы включает осмотр и пальпатор ное исследование органов мошонки с определением положения, консис тенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальный объём яичка составляет 15 мл и более (его определяют с помощью орхидометра Прадера).
Обследование органов мошонки с определением объёма яичек играет ре шающую роль в оценке фертильности, поскольку была продемонстриро вана прямая зависимость между их размером и качеством сперматогенеза.
Более того, известно, что только при нормальном объёме яичек возможна достаточная продукция половых клеток. Как правило, размеры яичек за висят от этнической принадлежности, но в большей степени Ч от роста мужчин. Макроорхию не считают отклонением от нормы, однако в этом случае необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухоле вым процессом, гидроцеле и кистой яичка.
Варикоцеле классифицируют (и диагностируют) следующим образом.
1. По степени варикозного расширения семенного канатика, определяе мого в ортостазе:
субклиническую степень варикоцеле определяют с помощью скроталь ной термографии, допплеровской ультрасонографии или почечной флебографии;
варикоцеле I степени определяют пальпаторно при проведении приёма Вальсальвы;
варикоцеле II степени определяют пальпаторно вне приёма Вальсаль вы;
варикоцеле III степени определяют визуально и пальпаторно.
2. По локализации:
левостороннее;
898 Глава правостороннее;
двустороннее.
3. По соcтоянию сперматогенеза:
с нарушением сперматогенеза;
без нарушения сперматогенеза.
Для определения состояния придаточных половых желёз проводят рек тальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пу зырьков, которые в норме не пальпируются.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Спермограмма Спермограмма Ч важнейший метод оценки функционального состояния половых желёз и фертильности мужчин. Относительно высокая стабиль ность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ог раничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняют дважды с интервалом 7Ц21 день с по ловым воздержанием в течение 3Ц5 дней. Если результаты двух исследо ваний резко отличаются друг от друга, проводят третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контей нер. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Проба должна быть собрана полностью.
Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществля ют при температуре 20Ц36 С. Для правильной интерпретации фертиль ности пациента из двух спермограмм оценке подлежит результат с более высокими показателями. При этом учитывают, что самым высоким диск риминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.
Нормативные показатели, принятые в настоящее время для оценки спер мы, представлены в табл. 104-2 (ВОЗ, 2000).
Таблица 104-2. Нормативные показатели фертильности спермы Показатель Характеристика Характеристика сперматозоидов Концентрация - 20Ц106/мл Подвижность Ц25% категории а или Ц50% категории а + b Морфология Ц30% нормальных форм Жизнеспособность Ц50% живых сперматозоидов Агглютинация Отсутствует МАR-тест <50% подвижных сперматозоидов, по крытых антителами Характеристика семенной жидкости Объём Ц2 мл рH 7,2Ц7, Вид и вязкость Нормальные Мужское бесплодие Окончание табл. 104- Разжижение <60 мин Лейкоциты <1106/мл Микрофлора Отсутствует или <103 КОЕ/мл Подвижность сперматозоидов оценивают по четырём категориям.
a Ч быстрое линейное прогрессивное движение;
b Ч медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
c Ч прогрессивного движения нет или движение на месте;
d Ч сперматозоиды неподвижны.
В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке реко мендована следующая терминология при оценке анализа спермы.
нормозооспермия Ч показатели спермы соответствуют нормальным;
олигозооспермия Ч концентрация сперматозоидов менее 20106/мл;
тератозооспермия Ч нормальных форм сперматозоидов менее 30% при неизменённых показателях общего количества и доли подвижных форм;
астенозооспермия Ч подвижность сперматозоидов менее 25% кате гории a или менее 50% категории a + b при нормальных показателях количества и морфологии сперматозоидов;
олигоастенотератозооспермия Ч сочетания трёх вариантов патозоос пермии;
азооспермия Ч сперматозоиды в сперме отсутствуют;
аспермия Ч отсутствие спермы как таковой (объём спермы 0 мл).
При отсутствии спермы и наличии оргазма проводят исследование осадка посторгазменной мочи, полученного при центрифугировании в течение 10 мин со скоростью 1500 оборотов в минуту, для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эя куляции.
Биохимическое исследование спермы. Проводят для изучения физиологи ческих свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии спер матогенеза. Практическое значение получило определение в сперме ли монной кислоты, кислой фосфатазы, катионов цинка, фруктозы. Приняты следующие нормативные показатели:
цинк (общий) Ч 2,4 мкмоль/л или больше;
лимонная кислота Ч10,0 ммоль/л или больше;
фруктоза Ч 13,0 ммоль/л или больше.
Выявление инфекций мочеполовых путей. Включает цитологический ана лиз отделяемого мочеиспускательного канала, секрета предстательной же лезы и семенных пузырьков;
бактериологический и молекулярно-биоло гический (ПЦР) анализ спермы и секрета предстательной железы, Ч т.е.
выявление бактериальной флоры, хламидиоза, микоплазмоза, ЦМВ-ин фекции и ВПГ. Косвенными признаками, указывающими на инфекцию половых путей, служат изменение нормального объёма спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимичес ких показателях спермы и секрета половых желёз.
Иммунологическое обследование. Представлено в соответствующей главе Иммунологическое бесплодие.
900 Глава Оценка уровня генерации свободных радикалов кислорода. Источником свободных радикалов в половых путях служат сперматозоиды и семенная жидкость. Известно, что у мужчин при пато- и нормозооспермии возмож но выявление высокого уровня свободных радикалов. Показания для про ведения СР-теста:
нормо- и патозооспермия;
инфекции половых органов.
Нормальные показатели СР-теста Ч не более 0,2 мВ.
Гормональное обследование. Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение концентрации следу ющих гормонов в плазме крови: стероидных Ч Т, Е2, белковых Ч ФСГ, ЛГ, пролактина, ГСПГ (табл. 104-3), а также ТТГ, Т3 и Т4 (табл. 104-4).
Таблица 104-3. Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови здоровых мужчин (ВОЗ, 1992) Гормон Содержание в крови ФСГ, МЕ/л 0,9Ц9, ЛГ, МЕ/л 2,2Ц Пролактин, мМЕ/л 60Ц Тестостерон, нмоль/л 12Ц Эстрадиол, пмоль/л 0Ц Таблица 104-4. Нормативные показатели концентрации гормонов щитовидной железы и ТТГ в плазме крови здоровых мужчин (по данным НЦ АГиП РАМН) Гормон Содержание в крови ТТГ Т3, нмоль/л 1Ц2, Т4, мМЕ/л 1Ц3, Для получения достоверных результатов взятие крови проводят в утрен ние часы с 9.00 до 11.00 (чтобы исключить влияние циркадного ритма гормо нообразования) после, как минимум, 2Ц3-дневного полового воздержания.
Перед исследованием не рекомендовано проводить какие-либо медицин ские манипуляции. При необходимости возможно повторное определение уровня гормонов.
Тестостерон. Показания для определения концентрации тестостерона в крови у мужчин: клинические проявления гипогонадизма и ги поандрогении, патозооспермия, различные нарушения сексуальной функции и климактерический синдром. Определение концентрации тестостерона позволяет оценить целесообразность заместительной гор мональной терапии и контролировать её эффективность.
ФСГ. Определяют с целью дифференциальной диагностики различных форм гипогонадизма, а также при олиго- или азооспермии при нор мальном или изменённом объёме яичек.
Повышение концентрации ФСГ, как правило, свидетельствует о серьёзных изменениях в продукции гамет, включая так называемый Мужское бесплодие синдром одних клеток Сертоли или блок созревания сперматоцитов на ранней и поздней стадиях (сперматоциты IЦII).
У мужчин с признаками гипогонадизма высокий уровень ФСГ может быть следствием первичной тестикулярной недостаточности с нару шением функций клеток Лейдига.
ЛГ. Определение целесообразно при одновременной оценке концен трации тестостерона с определением соотношения ЛГ/тестостетрон.
Высокое его значение указывает на резистентность клеток Лейдига и неблагоприятный прогноз лечения бесплодия.
Пролактин. Показания к исследованию Ч эректильная дисфункция, клинические признаки гиперпролактинемии и гипоандрогении.
Эстрадиол. Определение концентрации эстрадиола в крови проводят у пациентов с гинекомастией, которая может возникать при опухолях надпочечников или яичек.
Функциональные пробы. Применение дополнительных специальных ме тодов диагностики даёт возможность более тонко охарактеризовать состо яние различных звеньев репродуктивной системы, уточнить уровень пора жения и разграничить патологию и варианты физиологической нормы.
Проба с хорионическим гонадотропином. Пробу проводят для дифферен циальной диагностики первичного (отрицательная проба) и вторично го (положительная проба) гипогонадизма и оценки резервной функции яичек. Пациенту внутримышечно в течение трёх дней подряд вводят препарат ХГЧ в дозе 1500 ЕД. Кровь для исследования забирают на следующий день после последней инъекции ХГЧ. Повышение концен трации тестостерона в крови на 30Ц50% и выше расценивают как поло жительный результат, свидетельствующий о хорошем функциональном состоянии яичек.
Тест с гонадотропин-рилизинг-гормоном. При серьёзных тестикулярных нарушениях с тенденцией к высокой концентрации гонадотропинов применение данного теста нецелесообразно. Тем не менее у пациентов, не имеющих ярко выраженных клинических проявлений тестикуляр ной недостаточности, введение Гн-РГ может привести к увеличению концентрации ФСГ и ЛГ, что свидетельствует в пользу сохранной ре зервной функции гонад. У больных с гипофизарной и гипоталамичес кой недостаточностью содержание гонадотропинов после стимуляции Гн-РГ обычно снижается или остаётся на базальном уровне.
Определение эстрогенной насыщенности организма. Её оценивают по со держанию эстрадиола в плазме крови и количеству эпителиальных кле ток в моче. Считается, что у здоровых мужчин в 1 мм3 осадка мочи содер жится 50Ц60 эпителиальных клеток. При увеличении синтеза эстрогенов количество эпителиальных клеток в моче значительно увеличивается.
Цитогенетическое обследование показано при различных отклонениях в показателях спермы: олиго-, терато-, азооспермии или их сочетании. Ма териал для исследования: кровь, эякулят и/или биоптат яичка, изу чают кариотип соматических клеток, позволяющий определить числовые и структурные аномалии. Цитогенетический и морфологический методы позволяют оценить характер и степень изменений на различных стадиях сперматогенеза, определить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск рождения детей с наследственной патологией.
902 Глава Инструментальная диагностика Термографический анализ органов мошонки проводят с помощью специ альной термографической пластины или дистанционного тепловизора.
У больных с варикоцеле при термографии отмечают термоасимметрию правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5 С до 3,0 С на стороне варикозного расширения вен. Метод также позволяет устанав ливать температурные соотношения при гидроцеле, паховой грыже, воспалительных заболеваниях органов мошонки.
УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков, желательно с помо щью трансректального датчика, выполняют для оценки анатомо-фун кционального состояния указанных структур. Следует использовать приборы с трёхмерной эхографией. Допплерометрию и ЦДК можно вы полнять как самостоятельное исследование, так и дополнительно для более точной диагностики.
УЗИ щитовидной железы и определение её функции по гормонам Т3, Т4, ТТГ в крови выполняют пациентам с подозрением на узловой токси ческий зоб или на диффузное увеличение щитовидной железы, а также при других заболеваниях.
Методы лучевой диагностики. Для исключения первичных нарушений в гипоталамусе и/или в гипофизе при гиперпролактинемии или гипота ламо-гипофизарной недостаточности проводят рентгенографию чере па, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. КТ и МРТ становятся методом выбора при обследовании пациентов ввиду явного преимущества перед рентгеновским исследованием.
Тестикулярная биопсия является завершающим исследованием при идио патической азооспермии, когда наблюдают нормальный объём яичек и нормальную концентрацию ФСГ в плазме крови. Применяют закрытую (пункционную, чрескожную) и открытую биопсии, последняя считается более информативной.
Тестикулярную биопсию можно выполнять при неадекватных значениях концентрации гормонов крови и при гипогонадизме.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагноз мужской инфертильности, как правило, не требует дифферен циации, так как основан на объективных критериях диагностики. Однако в случае пограничных нормативных показателей фертильности пациента, большее значение имеет не проведение дифференциального диагноза, а выбор комплексного метода лечения, позволяющий успешно реализовать функцию деторождения.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Всем пациентам показана консультация уролога, андролога.
Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Преодоление факторов мужского бесплодия, лечение эректильных рас стройств и восстановление нормальных свойств спермы.
Мужское бесплодие МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Алгоритм лечения мужского бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН (рис. 104-2).
Рис. 104-2. Алгоритм лечения мужского бесплодия Ретроспективный анализ показал, что применение указанного алгоритма поз воляет повысить частоту наступления беременности в среднем на 15Ц20%.
Медикаментозная терапия Консервативные методы коррекции инфертильности, в основном, приме няют при инфекции половых путей, патозооспермии (олиго-, астенозоос пермии), эндокринном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.
Опыт, накопленный в лечении бесплодия у мужчин, позволяет опреде лить основные группы ЛС, применяемых для коррекции нарушений спер матогенеза с целью его улучшения и/или нормализации (табл. 104-5).
Таблица 104-5. Медикаментозная терапия мужского бесплодия Лекарствен- Название препаратов Доза Режим дозирования в ная группа течение 3 мес ФСГ Урофоллитропин 150 МЕ Монотерапия, 150 МЕ 3 раза в неделю Фоллитропин бета 150 МЕ Монотерапия, 150 МЕ 3 раза в неделю ХГЧ Гонадотропин хориони- 500 МЕ В сочетании с менотро ческий пинами, 500 МЕ/сут Гонадотропин хориони- 1500 Монотерапия, 1500 МЕ ческий МЕ 3 раз/нед 904 Глава Окончание табл. 104- Менотро- Менотропины 75 МЕ В сочетании с ХГЧ пины 75 МЕ/сут Андрогены Тестостерон 40 мг Монотерапия, 120 мг/сут Тестостерон-гель 50 мг Монотерапия, 50 мг/сут Тестостерон [смесь эфи- 250 мг Монотерапия, 250 мг ров] 1 раз в 3 нед Антиэстро- Кломифен 50 мг Монотерапия, 25 мг/сут гены Инги- Бромокриптин 2,5 мг Монотерапия, 5 мг/сут биторы Каберголин 0,5 мг Монотерапия, 0,5 мг секреции 2 раза в неделю пролактина Ангиопро- Пентоксифиллин 100 мг Монотерапия, 300 мг/сут текторы Пентоксифиллин 400 мг Монотерапия, 400 мг/сут Энзимные Вобэнзим 1 драже Монотерапия, препараты 15 драже в сутки Учитывая потенциальный риск побочных эффектов андрогенов, а также специфику их фармакокинетики и фармакодинамики, в ходе лечения не обходимо контролировать состояние пациента. Абсолютное противопока зание к назначению препаратов тестостерона Ч гормонально-зависимый рак предстательной железы, яичка и молочной железы. Поэтому до начала лечения необходимо исключить указанные заболевания определением в крови соответствующих онкомаркёров и другими методами диагностики (УЗИ, КТ и гистологическими исследованиями биоптатов).
ЛС, негативно влияющие на сперматогенез:
цитотоксические препараты, применяемые в онкологии;
снотворные средства;
психотропные препараты;
наркотические анальгетики;
некоторые химиотерапевтические средства (группа линкомицина, сульфа ниламиды, производные нитрофурана, противотуберкулёзные препараты);
стероидные гормоны (антиандрогены, андрогены в дозах 250Ц500 мг/ нед, анаболические стероиды);
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Перечисленные ЛС должны быть исключены из применения и заменены соответственно на другие, не оказывающие влияния на репродуктивную функцию и качество спермы.
Критерии эффективности применяемых лекарственных средств:
восстановление репродуктивной функции мужчин и нормализация по казателей фертильности спермы;
наступление беременности.
При отсутствии результатов фармакотерапии в течение 6 мес необходимо повторное обследование обоих супругов для выявления причин бесплодия, возможно, не установленных при первичной диагностике, и решение воп роса об использовании методов ВРТ.
Мужское бесплодие Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение проводят, как правило, в специализированных стационарах. Показания:
варикоцеле;
крипторхизм;
паховые и пахово-мошоночные грыжи;
врождённые аномалии мочеиспускательного канала (эписпадия и ги поспадия);
стриктуры мочеиспускательного канала;
обтурационная азооспермия.
Вспомогательные репродуктивные технологии В лечении мужского бесплодия, когда консервативные и хирургические методы безуспешны, применяют следующие ВРТ: искусственное опло дотворение спермой мужа (ИСМ);
искусственное оплодотворение спер мой донора;
ICSI.
При олиго-, астено- и тератозооспермии применяют различные мето ды капацитации, позволяющие улучшить качества спермы и подготовить её к инсеминации и/или консервации. Существует вполне обоснованное мнение, согласно которому использование нативной спермы при инсеми нации более эффективно по сравнению с консервированной, поскольку частота наступления беременности значительно выше.
Выбор метода искусственной инсеминации основан на существующих медицинских показаниях и градации качества спермы (табл. 104-6).
Таблица 104-6. Градация качества спермы (Overstreet J., 1992) Параметр Показатели Показатели Показатели спермограммы нормальные пограничные субфертильные Объём эякулята, мл 2Ц4 1Ц2 Концентрация спер- 20 и более 10Ц20 10 и менее матозоидов, млн/мл Количество подвиж- 50 и более 40Ц50 40 и менее ных форм, % Скорость прямоли- 25 и более 20Ц25 20 и менее нейного движения при t=25 С, мм/с Количество морфо- 30 и более 20Ц30 20 и менее логически нормаль ных форм, % Показания для искусственного оплодотворения спермой мужа:
субфертильные показатели спермы;
анатомо-функциональные нарушения репродуктивной системы жен щины и мужчины (вагинизм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дисфункция);
иммунологический фактор бесплодия;
изолированные нарушения семенной жидкости при нормальных дан ных количества и качества сперматозоидов;
ретроградная эякуляция при нормальных характеристиках сперматозоидов.
906 Глава Показания для искусственного оплодотворения спермой донора:
патозооспермия, не поддающаяся коррекции;
идиопатическая азооспермия;
резус-конфликт в супружеской паре;
наследственные заболевания;
отсутствие положительных результатов от ICSI;
одинокие женщины, желающие иметь детей.
При нарушениях мужской репродуктивной функции, приводящих к критическому снижению концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл, снижению количества подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов менее 20%, применяют методику ICSI, обладающую значи тельными преимуществами по сравнению с другими видами лечения муж ского бесплодия. В некоторых случаях ICSI следует признать единственным методом терапии инфертильности. Процедура ICSI включает оплодотворе ние яйцеклетки сперматозоидом, введённым с помощью микроинъекции.
При этом возможно применение в программе ICSI эпидермальных и тес тикулярных сперматозоидов, а также сперматид поздней стадии диффере цировки.
Показания для ICSI:
обструктивная азооспермия;
патозооспермия с критическими показателями качества спермы;
иммунологическое бесплодие;
нарушения акросомальной реакции сперматозоидов;
сексуально-эякуляторные расстройства;
неудачные попытки ЭКО и ПЭ без микроманипуляций.
Следует отметить, что с помощью методов ВРТ могут быть эффективно преодолены практически все известные формы мужского бесплодия.
ПРОГНОЗ По данным литературы, применение ВРТ позволяет достичь наступления беременности в 20Ц25% случаев, а при сочетании нескольких методов ВРТ Ч до 50Ц60% случаев (Гоголевский П.А., 1998 г., Здановский В.М., 2000).
Тем не менее следует указать, что осложнения течения беременности зна чительно снижают число родившихся детей. Риск неблагоприятного исхода беременности после применения методов ВРТ обусловлен: отсутствием тщательно проведённого обследования и своевременной коррекции имею щихся нарушений в репродуктивной системе, расширением используе мых новых технологий и переносом нескольких эмбрионов с целью повы шения эффективности терапии, высокой частотой спонтанных абортов (40%), внематочных (10%) и многоплодных беременностей (10%).
Иммунологическое бесплодие Глава Иммунологическое бесплодие Иммунологическое бесплодие Ч нарушение репродуктивной функции, обусловленное наличием антиспермальных антител (АСАТ) в репродуктив ной системе мужчин и/или женщин.
МКБ- N46 Мужское бесплодие.
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Распространённость иммунологического бесплодия составляет 5Ц15% в популяции бесплодных супружеских пар. Частота выявления АСАТ у па циентов, состоящих в бесплодном браке, значительно колеблется и зависит от многих причин, составляя в среднем для мужчин 15%, а для женщин вдвое выше Ч 32%.
КЛАССИФИКАЦИЯ Иммунологическое бесплодие условно подразделяют на мужское и женское.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АСАТ относятся к иммуноглобулинам классов IgG, IgA и IgM. Они могут присутствовать у одного или у обоих половых партнёров в сыворотке крови и/или различных секретах половой системы Ч в эякуляте, цервикальной слизи, перитонеальной и фолликулярной жидкости, внутриматочном со держимом и т.д. Степень нарушения фертильности определяется классом антител, их количеством в секретах, плотностью покрытия ими поверхнос ти сперматозоидов и точкой приложения действия антител на сперматозо ид. В зависимости от сочетания этих факторов механизм влияния АСАТ на репродуктивную функцию проявляется следующим образом.
Нарушение сперматогенеза, приводящее к олиго-, терато- и азооспер мии.
Снижение и/или подавление подвижности сперматозоидов.
Подавление процесса взаимодействия гамет на следующих этапах.
Трубно-перитонеальный фактор.
Блокирование процесса имплантации эмбриона.
Различают спермоиммобилизирующие, спермоагглютинирующие и спер молизирующие АСАТ. С помощью непрямого метода иммунофлюоресцен ции возможны выявление АСАТ и определение места их прикрепления 908 Глава к поверхности сперматозоидов. Установлено, что антитела класса IgG, в основном, прикрепляются к головке и хвосту сперматозоида, IgA Ч к хвосту и реже к головке. Для IgM более характерна локализация в облас ти хвоста. АСАТ, прикреплённые к хвосту сперматозоида, препятствуют лишь его миграции через цервикальную слизь и в основном не оказывают существенного влияния на процессы оплодотворения. Напротив, АСАТ, фиксированные к головке сперматозоида, не нарушают его подвижность, однако подавляют пенетрационную способность. У женщин все три класса иммуноглобулинов выявляют с одинаковой частотой;
для мужчин более типично образование антител классов IgG и IgA.
Существуют предрасполагающие факторы, обусловливающие нарушение гематотестикулярного барьера и способствующие формированию иммун ного ответа на сперматозоиды у мужчин. К ним относят:
ИППП (гонорея, хламидиоз и т.п.);
хронические воспалительные заболевания (простатит, эпидидимит, ор хит);
перенесённые травмы и операции (грыжесечение, орхипексия, вазэк томия, вазостомия, вазэпидидимостомия, воздействие экстремальных температур);
анатомические нарушения (паховая грыжа, варикоцеле, обструкция се мявыносящих путей, крипторхизм, перекрут яичка, агенезия семявы носящих протоков).
Патогенез развития иммунного ответа на сперматозоиды у женщин изу чен в меньшей степени, чем у мужчин. Как известно, женский организм при каждом половом контакте получает огромное количество абсолютно чужеродных клеток Ч сперматозоидов, обладающих многообразными ан тигенными свойствами. Кроме того, аналогичное воздействие на репро дуктивную систему женщины может оказывать семенная плазма. На этом фоне происходит изоиммунизация спермоантигенами, индуцируется сис темный и локальный иммунный ответ. Однако антиспермальные антитела образуются только у небольшого числа женщин.
Однако наряду с иммуносупрессивными существует факторы, стимули рующие иммунный ответ. Инфекции, передаваемые половым путём (ге нитальный герпес, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз и т.п.), хронические воспалительные заболевания женских половых органов, генитальный эндометриоз, а также отягощённый аллергологический анамнез могут стимулировать локальный иммунный ответ, изменять иммуносупрессив ные свойства семенной плазмы, модифицировать антигены мембран, способствуя повышению абсорбции спермальных антигенов.
В большинстве случаев АСАТ, образованные в женском организме, вы зывают локальный иммунный ответ. Наиболее часто (и наиболее сущест венно) иммунная реакция проявляется на уровне шейки матки;
в меньшей степени в иммунном ответе принимают участие эндометрий, маточные трубы и влагалище. Это обусловлено тем, что в слизистой оболочке кана ла шейки матки содержится большое количество плазматических клеток, способных синтезировать компоненты секреторного IgA. Вместе с тем в цервикальной слизи возможно выявление и других иммуноглобулинов, в частности IgG, имеющих значение для развития иммунологического бес плодия.
Иммунологическое бесплодие Антиспермальный иммунный ответ Ч результат нарушения баланса в физиологических защитных механизмах: гематотестикулярном барьере, иммуносупрессивных факторах семенной плазмы у мужчин и супрессив ных механизмах иммунорегуляции мужчин и женщин.
Хотя термин лиммунологическое бесплодие широко применяют в кли нической практике, вопрос о патологической роли АСАТ в генезе беспло дия до настоящего времени остаётся спорным. Противоречивость пред ставлений о значении антиспермального иммунитета в генезе бесплодия напрямую связана с тем, что на сегодняшний день отсутствует единый стандартизованный метод выявления АСАТ в различных отделах репро дуктивной системы: в крови и эякуляте у мужчин, в крови, шеечной слизи, внутриматочном содержимом, перитонеальной и фолликулярной жидкостях у женщин. Различные диагностические тесты, предложенные для определения АСАТ, имеют ряд недостатков, основной из которых Ч отсутствие значимой корреляции между разными методами. Кроме того, убедительные доказательства влияния АСАТ на процессы репродукции до сих пор отсутствуют, а ясное представление об их клинической значимости окончательно не сформировано.
Тем не менее правомочность понятия лиммунологическое бесплодие у мужчин не подвергается сомнению, и данное состояние занимает важное место в структуре причин бесплодия. Среди причин женской инфертиль ности иммунологическое бесплодие не выделяют. Диагностическая цен ность посткоитального теста, или пробы Шуварского, Ч основного метода выявления иммунологических нарушений Ч отнюдь не бесспорна.
Диагностика Иммунологическое обследование следует проводить во всех случаях беспло дия в браке независимо от состояния репродуктивной функции обоих супру гов. Особое значение приобретает определение АСАТ при отсутствии каких либо причин нарушения фертильности, т.е. при бесплодии неясного генеза.
Методы диагностики иммунологических факторов бесплодия.
I. Исследование общего иммунитета.
Оценка иммунного статуса (иммунограмма).
Определение АСАТ в сыворотке крови мужчин и женщин.
II. Исследование локального иммунитета.
Лабораторно-диагностические методы.
Биологические методы Ч пробы на совместимость и пенетрацион ную способность сперматозоидов.
- Проба Шуварского (посткоитальный тест ): определяют подвиж ность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
- Тест Kremer: оценка пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.
- Проба КурцрокаЦМиллера: оценивают проникающую способность сперматозоидов в шеечной слизи.
- Проба БувоЦПальмера: перекрёстный пенетрационный тест с до норской спермой и шеечной слизью.
- MAR-тест (реакция смешивания антиглобулинов) - Тест пенетрации прозрачной зоны яйцеклетки сперматозоидом (считают, что возможность сперматозоида соединяться с мембра 910 Глава нами лишённых оболочки ооцитов хомяка характеризует показате ли акросомальной реакции и способность к пенетрации).
- Hemizona анализ: один из методов оценки акросомальной реакции.
- Оплодотворение ооцитов in vitro: тесты перекрёстного оплодотворения с использованием донорских сперматозоидов и зрелых яйцеклеток.
Изучение биохимии влагалищной слизи в зависимости от фазы менс труального цикла (определение pН, глюкозы, анионов Cl и т.д.).
Наиболее часто для определения состояния антиспермального иммуни тета у мужчин применяют МАR-тест и как вспомогательный метод Ч ак росомальную реакцию.
MAR-тест (реакция смешивания антиглобулинов) МАR-тест Ч метод определения доли сперматозоидов (выраженной в процентах), покрытых АСАТ, с оценкой области фиксации последних на поверхности сперматозоида при фазово-контрастной микроскопии. Ме тод получил широкое распространение из-за высокой информативности, достоверности и простоты выполнения. С помощью данного теста, реко мендованного ВОЗ в качестве основного для клинического применения, возможно определение иммуноглобулинов трёх классов: IgG, IgA и IgM.
Значение менее 50% рассматривают как нормальный показатель МАR теста.
При количестве подвижных сперматозоидов, покрытых антителами, превышающем 50%, правомерно заключение об иммунологическом бесплодии (прямой тест).
Оценка акросомальной реакции Для выявления АСАТ в биологических средах также рекомендован объективный высокочувствительный, однако более трудоёмкий и дорого стоящий метод Ч проточная цитофлуорометрия. Он позволяет выявлять АСАТ трёх классов Ч IgG, IgA и IgM, определять процент сперматозои дов, покрытых антителами с местом локализации последних на мужских половых клетках, и осуществлять контроль эффективности проводимого лечения.
Применение метода проточной цитофлуорометрии позволило разрабо тать и внедрить в клиническую практику тест для оценки оплодотворя ющей способности сперматозоидов Ч оценку акросомальной реакции.
В норме из акросомы головки сперматозоида высвобождается комплекс ферментов, среди которых основную роль играет акрозин, обеспечиваю щий разрушение zona pellucida яйцеклетки и проникновение в неё спер матозоида.
В ГУ НЦ АГиП РАМН применяют следующие нормальные показатели акросомальной реакции: спонтанная Ч менее 20%, индуцированная Ч бо лее 30%, индуцируемость (разница между индуцированной и спонтанной акросомальной реакцией) Ч более 19. Принято различать два типа наруше ний акросомальной реакции.
1. Преждевременная спонтанная акросомальная реакция Ч высвобождение содержимого акросомы происходит в половой системе мужчины или женщины до взаимодействия сперматозоида с яйцеклеткой. Показатель спонтанной акросомальной реакции, превышающий 20%, свидетельс твует о преждевременном её наступлении, т.е. до связывания спермато зоида с яйцеклеткой.
Иммунологическое бесплодие 2. Недостаточность индуцированной акросомальной реакции Ч при кон такте сперматозоида с оболочкой яйцеклетки данная реакция не про исходит. Показатель индуцированной акросомальной реакции менее 30% позволяет сделать заключение об акросомальной недостаточности и невозможности оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки.
Оценка факторов иммунологического бесплодия в гинекологической практике Несмотря на отсутствие достоверных, научно обоснованных исследова ний, доказывающих существование иммунологического бесплодия у жен щин, в гинекологической практике применяют тесты, имеющие прогнос тическую ценность и позволяющие оценить биологическую совместимость сперматозоидов с шеечной слизью. Среди них широко распространены:
проба Шуварского (посткоитальный тест), известная в зарубежной ли тературе как проба СимсаЦГунера;
проба КурцрокаЦМиллера (пенетрационный тест);
проба по БувоЦПальмеру (перекрёстный пенетрационный тест).
Проба Шуварского (посткоитальный тест) Данный тест позволяет оценить биологическую совместимость спермато зоидов и шеечной слизи женщины. Проводить его необходимо строго по стандартизованной методике для исключения ложных результатов. Выпол нение пробы предполагает качественную оценку шеечной слизи по пяти па раметрам: 1) объём;
2) консистенция;
3) кристаллизация;
4) растяжимость;
5) клеточность.
Для получения достоверных данных исследование осуществляют в пе риовуляторный период при цервикальном числе не менее 10 баллов. С целью определения оптимального времени проведения исследования ре комендуют применять тест на овуляцию. Взятие материала проводят че рез 4Ц6 ч после полового контакта, произошедшего после 4Ц5-дневного полового воздержания. С помощью отдельных туберкулиновых шприцев аспирируют влагалищное содержимое из заднего свода в количестве не менее 1 мл, затем из наружной (экзоцервикальная проба) и внутренней (эндоцервикальная проба) частей канала шейки матки. Каждую пробу по отдельности наносят на предметное стекло, накрывают покровным стек лом и микроскопируют при 400-кратном увеличении. Содержимое влага лища исследуют для обнаружения сперматозоидов с целью подтверждения интравагинальной эякуляции.
Качество шеечной слизи оценивают в баллах по шкале Insler:
15 баллов Ч максимальная сумма баллов, соответствующая отлично му результату;
14Ц10 баллов Ч хороший результат;
9 и меньшее количество баллов Ч плохое качество слизи.
рН цервикальной слизи:
рН 7,0Ц8,5 Ч оптимальные показатели для миграции сперматозоидов и их жизнеспособности.
рН 6,0Ц7,0 Ч нормальные показатели для проникновения спермато зоидов в шеечную слизь.
Оценка самой пробы Шуварского.
Положительная Ч более 9 сперматозоидов с линейно-прогрессивным движением в поле зрения.
912 Глава Сомнительная Ч менее 10 сперматозоидов с линейно-прогрессив ным движением.
Отрицательная Ч сперматозоидов в слизи нет или они неподвижны либо характеризуются маятникообразным движением на месте.
Проба КурцрокаЦМиллера (пенетрационный тест) Изучение проникающей способности сперматозоидов в шеечную слизь можно проводить также с помощью тестов in vitro. Помимо пробы Курц рокаЦМиллера (теста на предметном стекле), применяют тест на контакт спермы с шеечной слизью и тест в капиллярных трубочках.
Исследование проводят в периовуляторный период (используют тест Клиаплан, как в пробе Шуварского). Туберкулиновым шприцем аспири руют шеечную слизь в объёме не менее 1 мл, с помощью микропипетки на носят на предметное стекло и покрывают покровным стеклом (2540 мм).
Затем образцы спермы располагают на предметном стекле таким образом, чтобы они соприкасались с четырёх сторон с краями покровного стекла.
При этом образуется капиллярная тяга, за счёт чего сперматозоиды прони кают под покровное стекло, а между спермой и шеечной слизью образуется граница соприкосновения (так называемый интерфейс). Через несколько минут по границе соприкосновения формируются выступы или фаланги, проникающие в шеечную слизь. Большая часть сперматозоидов, прежде чем попасть в слизь, сначала проходит через эти выступы.
Находясь в шеечной слизи, сперматозоиды рассеиваются. Некоторые из них направляются обратно к семенной жидкости, однако большая часть продолжает мигрировать вглубь слизи, пока там не встретит со противление клеточных остатков или лейкоцитов. В поле зрения микро скопа подсчитывают сперматозоиды, проникшие вглубь шеечной слизи.
Для количественной оценки теста через 5 и 15 мин после его начала следует подсчитать количество сперматозоидов в первом, ближайшем к интерфейсу, поле зрения микроскопа (F1). Для определения глубины проникновения изучают второе поле зрения, примыкающее к первому (F2), затем Ч третье (F3). Количество сперматозоидов в этих полях также регистрируют.
Пенетрационную способность сперматозоидов при пробе КурцрокаЦ Миллера оценивают следующим образом:
отличная: более 25 сперматозоидов в F1, более 25 сперматозоидов в F2;
хорошая: более 15 сперматозоидов в F1, более 10 сперматозоидов в F2;
плохая: 5 сперматозоидов в F1, 0Ц1 сперматозоид в F2;
отрицательная: ни в F1, ни в F2 сперматозоиды не проникли.
Тест по БувоЦПальмеру (перекрёстный пенетрационный тест) Для выяснения причин отрицательных результатов проб Шуварского и КурцрокаЦМиллера рекомендуют проводить перекрёстный пенетрацион ный тест по БувоЦПальмеру. Техника выполнения данного исследования аналогична пробе КурцрокаЦМиллера. Биологические пробы, исполь зуемые в тесте по БувоЦПальмеру, сопоставляют таким образом, что в первом варианте используют сперму мужа и шеечную слизь женщины донора, а во втором варианте Ч шеечную слизь жены и сперму мужчины донора.
Результаты оценивают следующим образом. Если сперматозоиды прони кают в шеечную слизь женщины-донора, то отрицательные тесты связа Иммунологическое бесплодие ны с какой-либо патологией у жены. При проникновении сперматозоидов мужчины-донора в шеечную слизь жены причину отрицательных тестов следует искать в несостоятельной сперме мужа. В случае отрицательных значений в двух вариантах исследований предположительной причиной бесплодия в браке могут выступать оба супруга.
В заключение следует отметить, что диагностическая значимость ука занных тестов не позволяет полностью исключить возможность наступ ления беременности в том случае, если у одного или даже обоих супругов выявлены АСАТ, поскольку они лишь снижают вероятность, но не всегда препятствуют наступлению беременности.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят между иммунологическим бесплодием и бесплодием неясного генеза (идиопатическим). При идио патическом бесплодии, в отличие от иммунологического, помимо наличия проходимых маточных труб (подтвержденных с помощью лапароскопии), овуляторных циклов, нормального состояния эндометрия, нормозооспер мии регистрируют положительные пробы Шуварского и КурцрокаЦМилле ра, а МАR-тест не превышает 50%.
Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 1. Снижение титра АСАТ более чем на 50% в мужской половой системе за счёт применения различных методов (следует принимать во внимание, что полное подавление продукции антител практически невозможно).
2. Наступление беременности Ч как результат лечения или применения ВРТ.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Анализ данных литературы свидетельствует о том, что коррекция иммун ных нарушений Ч задача крайне сложная, а лечение чаще всего обладает достаточно низкой эффективностью. Среди предложенных методов тера пии, основанных на изучении патогенеза иммунологического конфликта в организме мужчины и женщины, следует рассмотреть: контрацептивную, иммуносупрессивную, подавляющую терапию, андрогенотерапию, применение методов ВРТ и некоторые другие.
Контрацептивная терапия Метод основан на том факте, что в некоторых случаях естественное по ступление спермы в половые пути женщины вызывает иммунный ответ, характеризующийся появлением высокого титра АСАТ, обусловливающих чаще локальный, чем системный эффект. Изоиммунизация женщин спер мальными антигенами появляется самостоятельно без каких-либо видимых причин или провоцируется бессимптомно протекающей инфекцией поло вых органов. В связи с этим для исключения сенсибилизации женского организма спермой рекомендуют длительное применение (в течение 6Ц 12 мес) барьерных средств контрацепции, в частности презервативов. Тем не менее анализ ряда исследований, посвящённых изучению эффектив ности подобной терапии при выявлении высоких титров АСАТ у женщин, показал отсутствие статистически значимой эффективности.
914 Глава Иммуносупрессивная терапия Лечение основано на применении двух групп ЛС: глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств.
Применение глюкокортикоидов (преднизолона, метилпреднизолона, декса метазона) базируется на механизме их воздействия на иммунную систему, в том числе в виде подавления выработки АСАТ, ускорении лимфоцитолиза и метаболизма иммуноглобулинов, уменьшении синтеза и секреции ин терферонов. Тем не менее следует отметить, что рассчитывать на положитель ные результаты лечения позволяют только очень высокие дозы препаратов.
Однако при назначении высоких доз глюкокортикоидов высока вероятность развития тяжёлых побочных реакций и осложнений, связанных с резким снижением резистентности организма к инфекциям, в частности гнойного остеомиелита, зафиксированного в ряде исследований. Поэтому назначение глюкокортикоидов для лечения иммунологического бесплодия при наличии риска угрожающих жизни заболеваний оправдать очень сложно.
Среди нестероидных противовоспалительных препаратов широко извес тны такие, как ибупрофен, диклофенак, напроксен, индометацин и др.
Препараты этой группы в связи с особенностями их механизма действия, иммуносупрессии и способности повышать подвижность сперматозоидов пытались применять в лечении иммунологического бесплодия в середине 80-х годов. Проведённый анализ клинических исследований показал, что эффективность терапии составляет не более 15% и сравнима с эффектом плацебо. В связи с этим указанный метод воздействия при иммунологичес ком бесплодии не был рекомендован к клиническому применению.
Эфферентная терапия Исследования показали, что плазмаферез в терапии аутоиммунного бесплодия обеспечивает эффективное освобождение кровеносного русла от циркулирую щих иммунных комплексов, что и приводит к улучшению оплодотворяющей способности сперматозоидов, расширяя тем самым показания для консерва тивного лечения мужского бесплодия. Проведение широкомасштабных дока зательных исследований по частоте наступления беременности в супружеских парах с аутоиммунной формой бесплодия в дальнейшем позволит определить целесообразность и место плазмафереза в лечении данного состояния.
Инсеминация спермой мужа Данный метод может быть рекомендован в случае диагностированного локального иммунного ответа на уровне нижних отделов половых путей женщины, установленного на основании результатов постокоитального теста, пробы КурцрокаЦМиллера и теста по БувоЦПальмеру. ИСМ про водят введением обработанной спермы в полость матки. Учитывая, что наиболее частой областью проявления локального иммунного ответа вы ступает шейка матки, а менее частыми областями Ч влагалище, маточные трубы и эндометрий, внутриматочную ИСМ можно считать оптимальным методом для лечения бесплодия, обусловленного цервикальным фактором.
Данную процедуру выполняют или в естественном менструальном цик ле, или с применением индукторов овуляции при условии сохранённой проходимости маточных труб. Отсутствие эффекта от ИСМ, проводимой в течение 3Ц4 циклов, или наличие высоких титров АСАТ служат показа ниями для применения вспомогательных репродуктивных технологий, в частности ICSI.
Иммунологическое бесплодие Андрогенотерапия Учитывая важную роль тестостерона в мужском организме, а также осо бенности эндокринного статуса пациентов с АСАТ, у которых в 27,2% слу чаев установлена гипоандрогения, было проведено исследование по изу чению эффективности андрогенотерапии в коррекции иммунологического бесплодия мужчин. Результаты исследования показали, что эффективность лечения не зависит от исходной концентрации тестостерона в крови, и по добная терапия целесообразна только при сочетании двух последователь ных методов: 1) андрогенотерапии;
2) обработки спермы специальными средами с целью удаления семенной плазмы с присутствующими в ней АСАТ для максимального получения полноценной фракции и подготовки биологического материала к инсеминации. Применение такого комбини рованного метода позволяет улучшить характеристики спермы и снизить титр АСАТ на 28,4%, что при данной патологии можно считать достаточно хорошим показателем. Однако окончательные выводы будут сделаны после получения отдалённых результатов частоты наступления беременности в супружеских парах.
Вспомогательные репродуктивные технологии Наиболее успешный метод преодоления бесплодия, вызванного реак цией иммунной системы против сперматозоидов, Ч интрацитоплазмати ческая инъекция сперматозоидов (ICSI), проводимая в рамках программы ЭКО и ПЭ и представляющая собой один из вариантов оплодотворения in vitro. В отличие от стандартной процедуры ЭКО и ПЭ, для которой необ Рис. 105-1. Алгоритм диагностики и лечения иммунологического бесплодия 916 Глава ходимы нормальные и/или субнормальные показатели спермы, при ICSI в цитоплазму ооцита вводят лишь один сперматозоид, имеющий нормаль ные морфологическую структуру и подвижность. Именно поэтому качество эякулята не оказывает влияния на частоту оплодотворения и последующее дробление. Высокая эффективность ICSI в лечении иммунологического бесплодия с применением предимплантационной диагностики позволяет свести к минимуму генетический риск и является наиболее перспективным методом достижения беременности у супружеских пар с иммунологичес ким бесплодием.
Обобщая имеющиеся в литературе данные по диагностике и терапии, а также располагая собственным 15-летним опытом лечения пациентов с иммунологическим бесплодием, был разработан и внедрён в клиническую практику соответствующий алгоритм (рис. 105-1). Применение данного ал горитма позволило повысить эффективность оказания медицинской помо щи супружеским парам и увеличить частоту наступления беременности на 25Ц35%.
Проблема иммунологического бесплодия, несмотря на появление в пос леднее время большого количества исследований и предложенных совре менных методов диагностики, до сих пор остаётся нерешённой.
В связи с этим актуальным является продолжение исследований в облас ти иммунологии репродукции.
Вспомогательные репродуктивные технологии Глава Вспомогательные репродуктивные технологии Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение.
Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумевают ся: внутриматочная инсеминация спермой мужа, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО), инт рацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит, которая приме няется в рамках программы ЭКО и позволяет иметь собственных детей супружеским парам с мужским бесплодием Более 20 лет назад началось успешное лечение женского бесплодия ме тодом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ).
Экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки (ЭКО) возникло в 1978 г. в Англии. Вначале метод ЭКО и ПЭ применяли преимущественно в случаях бесплодия, обусловленного непроходимостью или отсутствием ма точных труб. В таких случаях метод предусматривает получение яйцеклеток из яичника женщины, оплодотворение их in vitro и перенос эмбриона в полость матки после нескольких его дроблений in vitro. Метод был разра ботан Р. Эдвардсом и П. Стептоу (Англия) и назван In vitro fertilization and embryo transfer (IVF&ET). В России данный метод впервые был внедрен в 1985 г. в НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР под руководством профессора Б. В. Леонова и академика РАМН В. И. Кулакова. Рождение первого ребёнка произошло в 1986 г. в Центре охраны здоровья матери и ребёнка МЗ СССР.
Метод ЭКО и ПЭ применяют при лечении абсолютного женского бес плодия, в частности непроходимости маточных труб или их отсутствии.
В последнее время ЭКО и ПЭ применяют и при лечении различных форм мужского бесплодия (метод ICSI).
ПОДГОТОВКА К ПРОГРАММЕ ЭКО Большое значение в реализации программы ЭКО и ПЭ имеют исследо вания роли эндокринных нарушений, их профилактики и коррекции.
В предварительном обследовании пациентов программы ЭКО и ПЭ боль шое внимание уделяют диагностике инфекций, относящихся к так называ емой группе TORCH-комплекса (Toxoplasmosis, Others, Rubella, Citomegalia, Herpes), причём осуществляют не только их диагностику, но и лечение.
Лишь пациенты, прошедшие соответствующую коррекцию, могут быть включены в программу ЭКО и ПЭ.
918 Глава На этапе амбулаторно-поликлинической помощи возможно проведение полного предварительного обследования и соответствующая подготовка перед программой ЭКО и ПЭ, так как процедуру ЭКО и ПЭ проводят только в специализированных учреждениях.
Объём обследования супружеской пары перед проведением программы ЭКО общее и специальное гинекологическое обследование;
ультразвуковое исследование органов малого таза;
определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, клинический анализ крови, включая время свертываемости, бактериологическое, бактериоскопическое, ви русологическое исследование содержимого уретры и цервикального ка нала;
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашива ния беременности;
исследование состояния матки и маточных труб;
кольпоскопия;
биопсия эндометрия;
цитологическое исследование мазков шейки матки;
обследование на антиспермальные и антифосфолипидные антитела;
заключения других специалистов по показаниям;
спермограмма, консультация андролога;
медико-генетическое консультирование (для супружеской пары старше 35 лет);
предварительное гормональное обследование Ч проводят на 5Ц8-й день менструального цикла, определяют концентрацию в сыворотке крови: ФСГ, ЛГ, СТГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизо ла, 17-гидроксипрогестерона, ДГЭА, ДГЭА-С, ТТГ, Т3, Т Перед проведением программы ЭКО и ПЭ при необходимости эндокри нолог проводит коррекцию гормонального статуса пациенток. Исходя из форм выявленной эндокринной патологии, разработан алгоритм предвари тельного обследования пациенток программы ЭКО и ПЭ (рис. 106-1).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКО И ПЭ Отсутствие или непроходимость обеих маточных труб. Такое состояние возникает у женщины чаще всего по причине двусторонней внематоч ной беременности, то есть в результате двух, как правило последова тельных, трубных беременностей. В большинстве случаев пациентка попадает к врачу, когда по срокам беременности и по её клиническому состоянию приходится удалять маточную трубу, и сохранение её не возможно. Маточные трубы могут быть также удалены в случае воспа лительного процесса в них, особенно в их фимбриальном (концевом) отделе. Иногда маточные трубы могут быть непроходимы в связи с проведённой ранее стерилизацией (перевязкой маточных труб), после которой восстановить проходимость маточных труб практически не возможно. Непроходимость маточных труб может возникнуть, прежде всего, в результате перенесённых воспалительных процессов в маточ ных трубах, даже несмотря на правильное лечение. Частая причина непроходимости труб Ч осложнение после искусственного аборта.
Вспомогательные репродуктивные технологии Рис. 106-1.
Алгоритм предварительного гормонального обследования пациенток программы ЭКО и ПЭ 920 Глава Маточные трубы могут стать непроходимыми из-за внутрибрюшинных спаек вследствие перенесённого перитонита различной этиологии, в том числе вызванного таким распространенным заболеванием, как ап пендицит.
Эндометриоз.
Синдром поликистозных яичников. Показания к проведению ЭКО у больных с СПКЯ Ч отсутствие эффектов от консервативной терапии в течение 12 мес.
Резистентность яичников, преждевременная яичниковая недостаточность.
Прекращение оогенеза и овуляции в молодом возрасте (20Ц30 лет).
Женщина с таким диагнозом может выносить перенесённый ей эмб рион, полученный при оплодотворениии донорской яйцеклетки. При этом приходится прибегать к донации ооцитов, когда чужая яйцеклет ка, оплодотворенная in vitro в рамках программы ЭКО и ПЭ спермой мужа бесплодной пациентки с истощенными яичниками, подсаживает ся на стадии раннего развития эмбриона в полость её матки. В резуль тате наступает нормальная беременность.
Абсолютное мужское бесплодие. В данном случае программа ЭКО и ПЭ является базой, на которой производят оплодотворение яйцеклеток in vitro методом ICSI. Данный метод применяется в том случае, когда у бес плодного мужчины обнаруживают лишь единичные нормальные спер матозоиды в эякуляте. Иногда в эякуляте сперматозоидов не находят, и тогда для их получения приходится пунктировать яички или придатки яичек.
Бесплодие неясного генеза. Бесплодие неясного генеза Ч форма беспло дия, когда после тщательного и глубокого обследования врач не нахо дит причины бесплодия. В клинической практике существуют такие причины, которые до сих пор ещё не установлены.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКО И ПЭ соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказа ниями для вынашивания беременности и родов;
врождённые пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынаши вание беременности;
опухоли яичников;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.
Таким, образом, подготовка супружеской пары к реализации генератив ной функции с помощью программы ЭКО и ПЭ возможна на этапе амбу латорно-поликлинической помощи.
Глава Пролапсы половых органов и недержание мочи МКБ- N81 Выпадение женских половых органов.
N81.0 Уретроцеле у женщин.
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточнённое.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.
N81.9 Выпадение женских половых органов неуточнённое.
N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
N95.8 Другие уточнённые нарушения менопаузного и перименопаузного периода.
N39.3 Непроизвольное мочеиспускание.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Опущение и выпадение половых органов Ч распространённая патология, достигающая 34,1Ц56,3% в некоторых странах (например, Египте, Гамбии, Иордании), 28Ц38,9% всех гинекологических заболеваний и составляющая около 15% так называемых больших гинекологических операций. В структуре показаний к плановому оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза.
Дополнительно группу больных с пролапсом половых органов составля ют пациентки с пролапсом культи влагалища после радикальных операций на матке: пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом впервые диагностируют у 2Ц5% прооперированных женщин.
У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов:
недержание мочи Ч у 70,1% пациенток;
нарушение дефекации Ч у 36,5%;
диспареуния Ч у 53,3% больных.
Частота пролапсов половых органов, расстройств мочеиспускания уве личивается с возрастом. Урогенитальные расстройства (УГР) наблюдают у 30% женщин в возрасте до 55 лет и у 75% Ч до 70 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ Единой классификации УГР не существует.
924 Глава Классификация М.С. Малиновского Ч одна из самых простых, удобных и часто применяемых. Различают три степени опущения:
I степень Ч шейка матки опущена не более чем до входа во влагалище;
II степень Ч шейка матки расположена ниже входа во влагалище, а тело матки Ч выше него;
III степень Ч вся матка находится за пределами входа во влагалище.
Классификация К.Ф. Славянского Смещение влагалища книзу:
опущение передней, задней или обеих стенок влагалища, причём стенки не выходят за пределы входа во влагалище;
частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комби нация их;
полное выпадение влагалища.
Смещение матки книзу:
опущение матки Ч шейка матки находится на уровне linea interspinalis, но не выходит за пределы входа во влагалище даже при повышении внутрибрюшного давления;
частичное (начинающееся) выпадение матки Ч шейка матки выходит за пределы входа во влагалище только при повышении внутрибрюш ного давления (пациентку просят потужиться);
неполное выпадение матки из половой щели Ч вне половой щели определяют шейку матки;
полное выпадение матки Ч вне половой щели, между выпавшими стенками влагалища определяют всю матку, при пальпации можно свести руки над дном матки.
По степени тяжести выделяют:
УГР лёгкого течения;
УГР среднетяжёлого течения;
тяжёлые УГР.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная причина развития пролапса половых органов Ч несостоятель ность тазового дна в обеспечении полноценной поддержки тазовых органов.
Пролапс половых органов следует рассматривать как грыжу тазового дна.
Развитие пролапса половых органов у женщин Ч следствие комплекса нарушений, среди которых неоднократные роды per vias naturalеs Ч важ ный, но не единственный фактор риска.
Чем выше паритет, тем больше вероятность развития пролапса половых органов в дальнейшем, даже при отсутствии травм промежности в анам незе.
Поскольку в процессе родов нарушение целостности мягких тканей родо вых путей, приводящее к пролапсу, часто бывает незначительным, а тонус промежности существенно уменьшается после родоразрешения и никогда не восстанавливается до исходного уровня, причиной пролапса считают нарушение иннервации тазового дна. Возможно, большую роль в патоге незе пролапса и недержания мочи играет не столько механическое пере растяжение связочного аппарата, сколько биохимические изменения, про исходящие в соединительной ткани при беременности, к которым относят Пролапсы половых органов и недержание мочи увеличение синтеза релаксина и простагландинов, что влияет на обменные процессы коллагена, входящего в структуру соединительной ткани.
Другие причины пролапсов.
Хроническое повышение внутрибрюшного давления вследствие:
тяжёлого физического труда;
длительного статического положения;
хронического кашля;
затруднений при дефекации;
наличия опухолей брюшной полости.
Слабость связочного аппарата матки, в норме удерживающего её в поло жении, обеспечивающем оптимальное функционирование тазового дна.
Нарушение кровообращения в органах малого таза:
гипоксическое поражение мышц промежности травматического или анемического генеза;
варикозное расширение вен тазовых органов.
Гипоэстрогения: тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются. Также гипоэстрогения, приво дя к нарушению кровообращения и микроциркуляции в тканях тазово го дна, снижению эластичности тканей, усугубляет развитие пролапса половых органов, начавшееся в молодом возрасте.
Биохимические изменения:
снижение активности фосфатаз;
уменьшение количества миоцитов влагалища и миозина в них.
Системная дисплазия соединительно ткани.
Генетическая предрасположенность:
семейный анамнез пролапсов;
расовые различия по частоте пролапсов.
Нередко мочеполовые расстройства возникают без пролапса. В этом слу чае в основе развития УГР лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов, возникающий в климактерическом и постменопаузном перио дах. Рецепторы к эстрогенам расположены в нижней трети мочеточников, мочевом пузыре, мышечном слое сосудистых сплетений мочеиспускательно го канала и уротелии, матке, мышцах и эпителии влагалища и его сосудах, мышцах тазового дна и связочном аппарате малого таза. Развитие атрофи ческих процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в вышеперечисленных тканях, обусловливает частое сочетание симптомов ва гинальной и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток.
Основные звенья патогенеза климактерических УГР.
Нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена.
Изменение содержимого влагалищного секрета (исчезновение Lactoba cillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфек ции.
Нарушение кровоснабжения стенок и ишемия мочевого пузыря, влага лища, мочеиспускательного канала.
Нарушение синтеза и обмена коллагена, деструктивные изменения связочного аппарата малого таза, потеря эластичности приводит к опущению стенок влагалища, нарушению подвижности и положения 926 Глава мочеиспускательного канала, развитию стрессового недержания мочи.
Изменения более выражены при несостоятельности мышц тазового дна травматического происхождения (неадекватное восстановление анато мии тканей промежности после родов).
Уменьшение количества - и -адренорецепторов в мочеиспускатель ном канале, шейке и дне мочевого пузыря.
Изменение чувствительности рецепторов к ацетилхолину, снижение чувс твительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышеч ной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.
Сочетание вышеуказанных изменений приводит к развитию симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии, стрессового недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП).
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Используют следующие методы профилактики.
Предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, гимнастика и спорт, регулярное пре бывание на свежем воздухе.
Психофизиологическая подготовка во время беременности, лечебная физкультура после родов, особенно упражнения, способствующие ук реплению мышц тазового дна.
Нормализация микробиоценоза во время беременности уменьшает травматизм и инфекционные осложнения раневого процесса промеж ности.
Бережное родоразрешение:
грамотное выполнение акушерского пособия в родах;
чёткое определение показаний и времени перинео- или эпизиотомии;
ограничение влагалищных родоразрешающих операций.
Своевременное и правильное восстановление анатомической целост ности промежности после родов.
Для каждой женщины необходимо подобрать подходящий вид работы и не допускать нарушения условий труда.
Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Основные признаки пролапса тазовых органов:
зияние половой щели в покое и/или при напряжении;
обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели (симптом выпадения стенок влагалища и матки);
ощущение инородного тела;
дискомфорт в области промежности;
неудобство при ходьбе;
тянущие боли внизу живота;
диспареуния;
посткоитальные кровянистые выделения из половых путей.
Смещение матки книзу нарушает кровообращение в малом тазу, способ ствует возникновению застойных процессов, сопровождающихся болями тянущего характера, чувством давления внизу живота, болями в пояснице, крестце, усиливающимися к концу дня или во время и после ходьбы.
Пролапсы половых органов и недержание мочи Постоянное иссушение и травмирование стенок приводит к образованию трещин, ссадин, язв, а также возникновению кровянистых выделений из половых путей. В климактерическом периоде клиническая картина усугуб ляется признаками атрофии влагалища. Снижение естественных противо инфекционных барьеров приводит к частым кольпитам и цервицитам.
Характерная особенность симптомокомплекса, развивающегося при опущении и выпадении внутренних половых органов, Ч наличие функ циональных нарушений не только половых органов, но и других органов малого таза. Нарушения мочевыделительной функции у пациенток пред ставлены в основном жалобами на учащённое мочеиспускание и недержа ние мочи при напряжении.
Расстройства мочеиспускания:
поллакиурия (мочеиспускание >6 раз в сутки);
никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);
цисталгия (частые, болезненные мочеиспускания при отсутствии объ ективных признаков поражения мочевого пузыря);
стрессовое недержание мочи;
императивные позывы к мочеиспусканию;
императивное недержание мочи.
Гиперактивный мочевой пузырь Ч состояние, характеризующееся непро извольными сокращениями детрузора во время заполнения мочевого пузы ря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.
Императивный позыв к мочеиспусканию Ч сильный, неожиданно воз никший позыв к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное (ургентное) не держание мочи).
Истинное недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи) Ч непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряже нием, объективно доказанная и вызывающая социальные или гигиеничес кие проблемы.
У 78% пациенток симптомы атрофии влагалища сочетаются с расстройс твами мочеиспускания.
При лёгкой степени УГР симптомам атрофии влагалища сопутствуют поллакиурия, никтурия, цисталгия.
К средней тяжести УГР относят состояния, при которых сочетаются симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии и истинного не держания мочи при напряжении.
Тяжёлая степень УГР Ч сочетание симптомов вагинальной и цисто уретральной атрофии, истинного недержания мочи при напряжении и/или императивного недержания мочи.
При запущенных формах пролапса (полном выпадении матки) наиболее характерно затруднённое мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи.
При тяжёлой функциональной недостаточности тазового дна возникают нарушения дефекации, недержание газов и кала.
При оценке нарушений мочеиспускания используют следующие методы.
5-балльная шкала Barlow D. (1997) для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии:
1 балл Ч незначительная проблема, не оказывающая влияния на по вседневную жизнь;
928 Глава 2 балла Ч дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
3 балла Ч выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь;
4 балла Ч выраженная проблема, влияющая на повседневную жизнь изо дня в день;
5 баллов Ч крайне выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь.
Дневники мочеиспускания Ч оценивают частоту поллакиурии, никту рии, потерь мочи при напряжении или императивных позывах к мо чеиспусканию.
Пальпация мышц тазового дна в покое и при напряжении позволяет оценить их тонус.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Используют следующие исследования.
При влагалищном исследовании оценивают:
позицию стенок влагалища и шейки матки по отношению к introitus vaginae;
наличие уретро-, цисто-, ректо-, энтероцеле;
дислокацию уретровезикального сегмента.
Кольпоскопия Ч истончение слизистой оболочки влагалища с нерав номерной окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое.
Комплексное уродинамическое исследование позволяет определить:
физиологический и цистометрический объём мочевого пузыря;
максимальную скорость потока мочи;
максимальное уретральное давление;
индекс уретрального сопротивления;
наличие или отсутствие внезапных подъёмов уретрального и детру зорного давления.
УЗИ позволяет:
оценить взаимное расположение тазовых органов и соотношение их с костными ориентирами (лонным сочленением и т.д.);
обнаружить структурные нарушения в органах репродуктивной сис темы;
определить объём мочевого пузыря, а также количество остаточной мочи, характеризующей полноценность акта мочеиспускания.
ЯМР Ч используют при необходимости уточнения данных.
pH влагалищного содержимого Ч более 4,5.
По результатам проведённого обследования определяют индекс ваги нального здоровья (см. табл. 107-1).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следую щими заболеваниями и состояниями.
Неспецифические и специфические вагиниты.
Циститы.
Внутрипузырная обструкция.
Пролапсы половых органов и недержание мочи Таблица 107-1. Индекс вагинального здоровья ИВЗ Элас- Транссудат рН Состояние Влажность тичность эпителия 1 балл Ч вы- отс. отс. >6,1 петехии, выраженная сшая степень кровоточи- сухость, атрофии вость поверхность воспалена 2 балла Ч слабая скудный 5,6Ц6,0 кровоточи- выраженная выраженная поверхн., вость при сухость, по атрофия желтый контакте верхность не воспалена 3 балла Ч средняя поверхн., 5,1Ц5,5 кровоточи- минималь умеренная белый вость при ная атрофия соскаблива нии 4 балла Ч не- хоро- умерен- 4,7Ц5,0 нерыхлый, умеренная значительная шая ный, тонкий атрофия белый эпителий 5 баллов Ч отлич- достат. <4,6 нормальный нормальная норма ная белый эпителий Нестабильность уретры.
Заболевания, приводящие к нарушению иннервации мочевого пузыря:
сахарный диабет;
энцефалопатии различного генеза;
заболевания позвоночника и спинного мозга;
болезнь Альцгеймера;
болезнь Паркинсона;
нарушения мозгового кровообращения.
Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Улучшение кровоснабжения тазовых органов.
Повышение тонуса промежности.
Восстановление нормальной анатомической структуры промежности.
Коррекция микробиоценоза влагалища.
Борьба с атрофическими изменениями влагалища.
Нормализация функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечни ка).
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозное лечение Консервативная терапия урогенитальных расстройств Тренировка мышц тазового дна предложена Кегелем в 1948 г. Для лече ния опущения внутренних органов целесообразно применять антиортоста тическое и другие исходные положения, при которых происходит разгруз ка дна малого таза и улучшается сокращение мышц.
930 Глава Рекомендуют упражнение сжимания влагалища с подтягиванием вверх опущенных стенок и уменьшением степени везикализации уретры (на спине, коленно-кистевое, коленно-локтевое, стопо-кисте вое, стопо-локтевое положения и т. п.).
Рекомендуют сочетать упражнения в изотоническом режиме с изомет рическим напряжением мышц тазового дна (вдох Ч сократить, выдох Ч расслабить). Изометрические напряжения необходимо выполнять каждый раз с максимально возможной интенсивностью. Укреплению мышц тазового дна способствовует и одновременное изометрическое напряжение ягодичных мышц и приводящих мышц бедра. В зависи мости от периода лечения количество таких упражнений варьирует от 1 до 4, а длительность напряжения Ч от 2 до 7 сек. Количество повто рений Ч от 3 до 8 раз. Дыхание равномерное, глубокое, с некоторым удлинением выдоха, но без задержки дыхания.
Полезно задерживать струю мочи в процессе мочеиспускания (упражне ние Юнусова), поскольку при этом происходит сокращение мышц про межности, преимущественно урогенитальной диафрагмы и m. levator ani.
Следует полностью исключить при занятиях резкие наклоны туловища, бег, быструю ходьбу, прыжки, подскоки, рывковые движения, резкие перемены исходных положений, натуживание, исходное положение лежа на животе.
Хирургическое лечение Единственный эффективный метод лечения пролапса половых орга нов Ч хирургический.
Паллиативное лечение При отказе от других методов лечения используют пессарии в качестве метода паллиативной терапии. Введение пессария позволяет быстро вос становить нормальные топографо-анатомические взаимоотношения между влагалищем, маткой, мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем.
Маточные кольца требуют индивидуального подбора. После обработки ан тисептическими растворами пессарий вводят во влагалище находящейся в литотомическом положении женщины наименьшим его размером. Затем пессарий располагают в горизонтальной плоскости над мышцами тазового дна перпендикулярно стенкам влагалища.
Медикаментозная терапия Существуют следующие виды медикаментозного лечения при пролапсах органов малого таза.
Санация влагалища для предоперационной подготовки. Невозможно провести полноценную терапию воспалительных заболеваний влагали ща и шейки матки, дисбиоза влагалищного биотопа у таких больных вследствие наличия у них основного патогенетического фактора Ч зи яющей половой щели.
Коррекция гормонального фона до операции и контроль функции яич ников в процессе послеоперационной реабилитации в зависимости от медицинских показаний и возраста пациентки. Применяют:
КОК, витамин Е, гестагены Ч у женщин репродуктивного возраста;
фитоэстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, препараты эстриола (местно и системно), заместительная гормональ ная терапия Ч у пациенток пери- и постменопаузе.
Пролапсы половых органов и недержание мочи Лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных нарушений и заболеваний (по показаниям).
Обязательное восстановление микробиоценоза влагалища (препараты лактобацилл) на фоне контроля гормонального гомеостаза после опе ративного лечения. Применяют комбинированные оральные контра цептивы, эстрогены, гестагены, фитоэстрогены, токоферолы.
Борьба с запорами.
Выбор схемы консервативного лечения УГР зависит от преобладающих клинических симптомов и их сочетания с различными видами нарушения мочеиспускания.
ЗГТ Ч основа лечения атрофических изменений влагалища. Схемы лечения подбирают индивидуально с учётом показаний и противопоказаний, периода климактерия, типа наступления менопаузы (хирургического или естествен ного) (см. главу Климактерический синдром). В постменопаузе применяют комбинированную терапию.
Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания помимо ЗГТ включает применение различных лекарственных средств, оказываю щих селективное действие на M-холинорецепторы и -адренорецепторы мочеполового тракта.
Схемы консервативного лечения Эстрогены.
Эстриол, крем или свечи, во влагалище 0,25Ц1,0 мг 1 раз в сутки, через 2Ц3 нед Ч по 0,25Ц1,0 мг 1 раз в сутки 2 раза в неделю постоянно.
M-холиноблокаторы применяют при симптомах ГАМП, обладают спаз молитическим эффектом, нормализуют тонус мочевого пузыря и мочеис пускательного канала. Длительность лечения подбирают индивидуально.
Применяют:
оксибутинин внутрь до еды по 5 мг 1Ц3 раза в сутки 1Ц12 мес, или толтеродин внутрь по 2 мг 2 раза в сутки 1Ц12 мес, или троспия гидрохлорид внутрь 5Ц15 мг в сутки в 2Ц3 приёма 1Ц12 мес.
-Адреноблокаторы показаны при внутрипузырной обструкции и неста бильности мочеиспускательного канала:
тамсулозин внутрь после завтрака 0,4 мг 1 раз в сутки, или теразозин внутрь перед сном по 1Ц10 мг 1 раз в сутки (терапию начина ют с дозировки 1 мг в сутки, при необходимости дозировку постепенно увеличивают).
1-Адреномиметики применяют для лечения стрессового недержания мочи. Препараты повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря:
мидодрин внутрь по 2,5 мг 2 раза в сутки 1Ц2 мес.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы назначают при гипо- и атонии детру зора, повышают тонус мочевого пузыря:
дистигмина бромид внутрь за 30 мин до завтрака 5Ц10 мг 1 раз в сутки.
В комплексной терапии различных видов недержания мочи применяют также следующие группы препаратов.
ЛС, улучшающие микроциркуляцию:
пентоксифиллин внутрь 100Ц400 мг 2Ц3 раза в сутки.
Ноотропные препараты:
пирацетам внутрь 400Ц800 мг 3 раза в сутки.
932 Глава Антидепрессанты (в терапии ГАМП):
сертралин внутрь 50 мг 1 раз в сутки, или тианептин внутрь 12,5 мг 2Ц3 раза в сутки, или флуоксетин внутрь утром 20Ц40 мг в сутки, или циталопрам внутрь 10Ц20 мг 1 раз в сутки.
НПВС (при симптомах ГАМП, особенно в сочетании с атрофией вла галища):
ибупрофен внутрь 200Ц400 мг 1Ц2 раза в сутки, или индометацин внутрь 25Ц50 мг 2Ц3 раза в сутки, или напроксен внутрь 250 мг 2 раза в сутки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При развитии затруднённого мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи показана немедленная госпитализация.
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА В стационаре проводят хирургическое лечение пролапсов половых ор ганов и нарушений мочеиспускания, связанных с ним, однако варианты лечения следует разъяснить пациентке на догоспитальном этапе.
Выделяют 7 групп оперативных пособий по анатомическому принципу (по В.И. Краснопольскому, 1997).
Группа I Ч пластические операции, направленные на укрепление тазового дна Ч кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпоррафия. Их сле дует выполнять во всех случаях хирургического вмешательства по поводу пролапса половых органов как дополнительное или основное пособие.
Пластические операции на передней стенке влагалища направлены на укрепление пузырно-влагалищной фасции либо на выполнение мышеч но-фасциальной пластики наложением на пузырно-влагалищную фасцию кисетных швов или швов в поперечном направлении. Перинеолеватороп ластика, выполненная у женщин на ранних этапах несостоятельности та зового дна ещё без симптомов пролапса, служит профилактикой опуще ния и выпадения тазовых органов и сопутствующей патологии.
Группа II Ч операции с применением различных модификаций укоро чения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки. Наиболее типичные и часто выполняемые вмешательства:
укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки (по Менге);
укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по ВебстеруЦБальдиЦДартигу);
укорочение круглых связок через паховые каналы (по АлександеруЦ Адамсу);
вентросуспензия матки (по ДолериЦДжильямсу);
вентрофиксация матки (по Кохеру).
Группа III Ч операции, направленные на укрепление фиксирующе го аппарата матки и изменение положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счёт сшивания кардинальных или крестцово-маточ ных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шей ки матки. К этой группе относят манчестерскую операцию и её более сложную модификацию Ч цервикопексию по Широдкару.
Пролапсы половых органов и недержание мочи Группа IV Ч операции с жёсткой фиксацией внутренних половых ор ганов (обычно свода влагалища) к стенкам таза Ч лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.п.
Группа V Ч операции с использованием аллопластических материа лов для укрепления связочного аппарата матки и её фиксации (TVT Ч Tensionfree Vaginal Tape, TOT) Ч наиболее новое и перспективное на правление в оперативном лечении пролапсов, особенно при системной дисплазии соединительной ткани, когда собственные ткани не способ ны выполнять фиксирующую и поддерживающую функцию.
Группа VI Ч операции, направленные на практически полную или час тичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэ раЦЛефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис Ч операция Лабгардта).
Группа VII Ч радикальные операции Ч выполненная различными хи рургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влага лищным) гистерэктомия с одновременной передней кольпоррафией и кольпоперинеолеваторопластикой Ч наиболее эффективна в комбина ции с операциями из IV и V групп.
Любые методы хирургического лечения недержания мочи при напряже нии следует сочетать с оперативной коррекцией тазового дна (перинеоле ваторопластикой).
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Эффективность лечения оценивают по динамике клинических симпто мов и данных обследования через 2Ц3 месяца:
дневнику мочеиспускания;
количеству баллов по шкале Barlow D;
индексу вагинального здоровья;
кольпоскопическому исследованию;
комплексному уродинамическому исследованию (через 3 и 6 мес лече ния).
ПРОГНОЗ Клиническая картина характеризуется сравнительно медленным разви тием заболевания (как самих пролапсов, так и УГР). Однако с наступлени ем менопаузы вследствие уменьшения содержания гормонов яичников и снижения общего тонуса организма заболевание быстро прогрессирует.
При адекватном хирургическом лечении прогноз состояния тазового дна благоприятный. При УГР прогноз определяют адекватно назначенная и выполняемая терапия.
934 Глава Глава Внематочная беременность Внематочная (эктопическая) беременность Ч беременность, при которой оп лодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.
МКБ- O00 Внематочная (эктопическая) беременность.
О00.0. Абдоминальная (брюшная) беременность.
О00.1. Ттрубная беременность.
О00.2. Яичниковая беременность.
О00.8. Другие формы внематочной беременности.
О00.9. Внематочная беременность неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ В России эктопическая беременность занимает третье место среди при чин материнской смертности, что составляет 5%. Показатель летальности при внематочной беременности в России в три раза выше, чем в США.
Наиболее часто внематочную беременность встречают у женщин 20Ц лет. Однако в последние годы отмечают выраженный рост числа эктопи ческой беременности среди женщин старше 35 лет.
Трубную беременность встречают у 98Ц99% пациенток;
яичников Ч 0,1Ц 0,7%;
брюшная беременность Ч в 0,3Ц0,4% случаев, беременность в руди ментарном роге матки Ч в 0,1Ц0,9%.
КЛАССИФИКАЦИЯ Основная классификация эктопической беременности основана на лока лизации плодного яйца:
Частые формы:
Трубная беременность:
в ампулярном отделе;
в истмическом отделе;
в интерстициальном отделе.
Редкие формы:
Яичниковая беременность:
развивающаяся на поверхности яичника;
развивающаяся интрафолликулярно.
Брюшная беременность:
первичная (имплантация в брюшной полости происходит первона чально);
938 Глава вторичная.
Беременность в рудиментарном роге.
Межсвязочная беременность;
Шеечная беременность;
Многоплодная беременность (беременность, развивающаяся в полости матки, и эктопическая беременность).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообраз ны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократи тельной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д. Морфологичес кое исследование выявляет в половине всех случаев эктопической бере менности острое воспаление в трубе. Большое значение в возникновении заболевания имеют функциональные нарушения в репродуктивной сис теме. Риск эктопической беременности значительно повышается при 2 и более артифициальных абортах в анамнезе.
Имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки чаще происходит из-за структурных или функциональных нарушений маточных труб, при которых замедляется продвижение плодного яйца, и протеоли тические ферменты, обеспечивающие нидацию, выделяются до того, как оно достигло полости матки. В редких (генетически обусловленных) слу чаях отмечается преждевременный выброс протеолитических ферментов плодным яйцом, что приводит к имплантации выше полости матки (чаще в трубе).
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА На уровне женской консультации выявляют женщин группы риска:
с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки;
с дисфункцией яичников;
с трубно-перитонеальным бесплодием;
имеющих в анамнезе внематочную беременность.
Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Принято различать следующие клинические формы трубной беремен ности:
прогрессирующая;
нарушенная:
по типу трубного лаборта (внутреннего разрыва плодовместилища);
по типу разрыва трубы (наружного разрыва плодовместилища).
Подавляющее большинство эктопических беременностей Ч это трубная беременность.
Клинические проявления прогрессирующей беременности крайне скудны:
на фоне задержки менструации возможны тянущие боли в гипогастрии.
При нарушенной эктопической беременности клиническая картина и состояние пациентки зависят от варианта прерывания, интенсивности и величины кровопотери. Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что Внематочная беременность боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из под вздошных областей, иррадирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. При кровопотере более 400Ц500 мл появляется френикус-сим птом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только её повреждением, но и раздражением брюшины излившейся из повреждённых сосудов кровью.
Возникают затруднённое мочеиспускание, позывы на дефекацию, иногда диарея.
Диагностика эктопической беременности должна быть максимально ран ней. Оптимальный вариант Ч выявление прогрессирующей эктопической беременности. Это позволяет снизить кровопотерю, количество осложне ний, а также использовать органосохраняющие методы лечения, улучшая прогноз фертильности.
Жалобы Основные жалобы больных с эктопической беременностью:
задержка менструации (73%);
кровянистые выделения из половых путей (71%);
боли различного характера и интенсивности (68%);
тошнота;
иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра.
Объективное обследование Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же из менения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагали ща, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в де цидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная.
Постановка диагноза прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки затруднена. При прогрессирующей эктопической беременности со стояние, как правило, удовлетворительное. Жалобы могут отсутствовать.
При нарушенной эктопической беременности может отмечаться блед ность кожных покровов и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная.
При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно определяют притупление звука в отлогих частях. Симптом ЩёткинаЦБлюмберга слабо выражен.
При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и пальпации заднего свода. Иногда (почти в 50%) пальпируют резко болезненное округлое обра зование слева или справа от матки тестоватой консистенции.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Мировой золотой стандарт диагностики эктопической беременности:
анализ крови на -ХГЧ, при котором выявляют несоответствие коли чества этого гормона должному при данном сроке маточной беремен ности;
УЗИ Ч отсутствие в полости матки трофобласта и обнаружение его вне полости.
940 Глава Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня -субъеди ницы ХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 5-й акушерской недели беременности. Ультразвуковая диагностика внематоч ной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соно гистерографию, цветную допплерометрию. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца по данным УЗИ.
Эндоскопическое исследование не входит в золотой стандарт, так как лапароскопическое исследование не может обнаружить в трубе беремен ность раннего срока, потому что малые размеры плодного яйца не приво дят к видимой деформации маточной трубы.
Основные критерии ультразвуковой диагностики внематочной беремен ности:
неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюш ной полости Ч 26,9%;
неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости Ч 16%;
эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (серд цебиение определяется) Ч 12,9%;
эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяет ся) Ч 6,9%.
По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полос ти матки при внематочной беременности:
I Ч утолщённый от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;
II Ч полость матки расширена, переднезадний размер от 10 до 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счёт гематомет ры и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;
III Ч полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм.
Прогрессирующая трубная беременность При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контра цепции, оценивают риск внематочной беременности.
Признаки прогрессирующей внематочной беременности:
содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока;
увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности;
в области придатков пальпируют опухолевидное образование тестова той консистенции, болезненное при исследовании.
Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирую щую внематочную беременность проводят только в стационаре с кругло суточно действующей операционной, так как прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Отрицательный качественный тест на ХГЧ в моче не исключает возмож ности эктопической беременности. Достоверно определение ХГЧ количес твенным методом.
Разрыв маточной трубы Для разрыва маточной трубы характерна яркая клиническая картина. Вне запно у больной наступает острый приступ боли внизу живота с иррадиаци Внематочная беременность ей в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, кратковременная потеря сознания, снижение артериального давления. Пульс становится сла бым и частым. Френикус-симтом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови. Возникают симптомы раздражения брюши ны. Состояние больной обусловлено величиной кровопотери.
В боковых отделах живота определяется притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и бо лезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и кол лапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки матки резко болезненны. Через боковой свод влага лища в области придатков определяется опухолевидное образование тесто ватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из ше ечного канала вскоре после приступа возникают незначительные тёмно кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться деци дуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полос ти матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния боль ной обусловлена объёмом кровопотери, при этом большое значение имеет преморбидный фон и способность адаптации пациентки к кровопотере.
Информативным диагностическим тестом, выполняемым в стационаре, служит кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отли чает её от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков). Если в результате пункции через зад ний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноз внематочной беременности, так как возможно неправильное выполнение пункции или отсутствии крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза.
Трубный аборт Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов её прерывания. Обыч но после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще одно сторонние. Возникают скудные тёмно-кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Труб ный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клиничес ких проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Од нако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Дальнейшая клиника труб ного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, 942 Глава образованием позадиматочной гематомы и анемией, возникают симптомы раздражения брюшины.
Шеечная беременность Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 беременностей. Считают, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и ЭКО. Ультра звуковые признаки шеечной беременности:
отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо;
гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);
неоднородность миометрия;
матка в виде песочных часов;
расширение канала шейки матки;
плодное яйцо в канале шейки матки;
трофобласт в канале шейки матки;
закрытый внутренний зев.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика нарушенной трубной беременности на поликлиническом этапе не должна занимать много времени: при наличии признаков острого живота задача врача Ч срочно госпитализировать боль ную. Огромное значение имеет выявление прогрессирующей эктопической беременности. Если эктопическая беременность не будет диагностирована амбулаторно и женщина не будет направлена в стационар, прерывание бе ременности может произойти вне лечебного учреждения, что может угро жать жизни и здоровью пациентки.
Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:
маточной беременностью ранних сроков;
дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК);
хроническим воспалением придатков матки.
При выявлении прогрессирующей трубной беременности необходимо полагаться на динамическое определение сывороточного ХГЧ, позволяю щего обнаружить замедленный прирост гормона. Если уровень ХГЧ возрос менее чем на 66% за двое суток, риск наличия внематочной беременности определяют как высокий. Визуализация плодного яйца в полости матки всегда возможна при значении ХГЧ выше 2000 мМЕ/мл. Это соответствует 5Ц6 нед после первого дня последней менструации.
Ультразвуковые признаки внематочной беременности при ТВС:
выявление образования с жидкостным включением в области придат ков матки;
визуализация эмбриона в области придатков матки;
отсутствие плодного яйца в полости матки при значении сывороточно го ХГЧ выше 1500Ц2000 мМЕ/мл.
Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с:
апоплексией яичника;
перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
разрывом печени и селезёнки;
перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;
острым аппендицитом;
острым пельвиоперитонитом.
Внематочная беременность Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовмести лища (трубный лаборт), необходимо дифференцировать с:
самопроизвольным абортом;
обострением хронического сальпингоофорита;
ДМК;
перекрутом ножки опухоли яичника;
апоплексией яичника;
острым аппендицитом.
Проводя дифференциальный диагноз с маточным выкидышем, необхо димо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 нед);
Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придат ков матки часто создаёт трудности в диагностике. Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях ста ционара с применением различных дополнительных методов исследования.
При обострении воспалительного процесса придатков матки задержки менструаций, как правило, не бывает;
объективные и субъективные при знаки беременности отсутствуют;
биологические и серологические реак ции на беременность отрицательные;
СОЭ ускорена, гемоглобин в норме.
Возникает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение температуры тела;
боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса;
живот напряжён, болезненный обычно с обеих сторон;
кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях;
при влагалищном исследовании Ч матка нормаль ной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.
Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита:
при аппендиците отсутствуют признаки беременности;
при аппендиците нет кровянистых выделений из половых путей;
при аппендиците больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;
при аппендиците при пальпации живота отмечают болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы ЩёткинаЦБлюмберга, Ровсинга;
при аппендиците по данным влагалищного исследования матка нор мальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяют ся, своды свободные;
при аппендиците возникает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму лы влево, повышенное СОЭ.
Весьма ценным диагностическим методом является лапароскопия.
Лечение МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение эктопической беременности проводят строго в стационаре. В на стоящее время оперативное лечение является общепринятым.
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих эта пов:
944 Глава 1) Операция.
2) Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей.
3) Ведение послеоперационного периода.
4) Реабилитация репродуктивной функции.
При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кро вопотерей показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.
В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимое условие для проведения лапароскопических операций Ч удовлетворитель ное состояние больной при стабильной гемодинамике.
Удаление маточной трубы производят у пациенток, не заинтересованных в детородной функции или при невозможности выполнения пластичес кой операции. С целью сохранения органа производят сальпинготомию или резекцию трубы. Преимуществом лапароскопии является значитель ное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше затрачи вается время на операцию, снижается койко-день, быстрее восстанавлива ется трудоспособность.
В последние годы всё более широкое применение находит консерватив но-выжидательная тактика в лечении внематочной (трубной) беременнос ти с использованием таких медикаментозных препаратов, как метотрексат, простагландины.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в реаби литации и диспансерном наблюдении по месту жительства.
Реабилитация должна включать следующие направления:
Борьба с анемией.
Физиотерапия Ч улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиле ние фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации.
Восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная тера пия), восстановление нарушений в системе гипоталамусЦгипофизЦяич ники.
Поддержка нормобиоценоза влагалища.
Иммуномодуляция.
Репродуктивное планирование (контрацепция, запланированная бере менность).
Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес после органосохраняющих операций.
Апоплексия яичника Глава Апоплексия яичника Апоплексия яичника Ч внезапно наступившее кровоизлияние в яич ник, сопровождающееся нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Длительное время апоплексия яичника обозначалась различными терми нами: гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника.
МКБ- N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии при ходится до 2,5%.
КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от клинической картины различают следующие формы апоплексии яичника:
Болевая (псевдоаппендикулярная), для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры.
Анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беремен ности, при которой ведущим симптомом является внутреннее крово течение.
Смешанная, когда симптомы двух предыдущих форм выражены в рав ной степени.
Поскольку различная степень кровотечения наблюдается во всех случа ях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы весьма условно.
В связи с этим более целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести за болевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.
В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологичес ких симптомов апоплексию яичника классифицируют как:
Лёгкую (кровопотеря составляет 100Ц150 мл).
Среднюю (кровопотеря составляет 150Ц500 мл).
Тяжёлую (кровопотеря более 500 мл).
946 Глава ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно расширенные, скле розированные сосуды, хронические воспалительные процессы придатков матки, мелкокистозные изменения яичников.
Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания давления и растяжения овари альной капсулы. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметр до 1 см) может привести к обильному кровотечению.
Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла. Реже всего в первой фазе, когда фолликулы ещё в стадии созрева ния и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Самый частый источник кровотечения Ч жёлтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва жёлтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается, как правило, у женщин в возрасте 20Ц36 лет, несколько чаще в правом яичнике (ввиду его большей васкуляризации).
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика апоплексии яичников заключается в своевременном ле чении и купировании нарушений репродуктивной системы, которые при водят к данному заболеванию (хронического воспаления придатков матки, мультифолликулярной структуры яичников, отклонений от нормальной двухфазной функции яичников).
Большое значение имеет профилактика кровоизлияния в уже имеющую ся кисту яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:
динамическое наблюдение в течение 3 мес;
противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям при менение гормональных препаратов;
пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.
Полагают, что пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенцион ные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК или агонисты Гн-РГ, способствующие регрессу этих образований.
Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличи ем сопутствующих патологий. Апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением и болью.
Иногда в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или покалывание в одной из паховых областей, что можно связать с неболь шими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.
Обычно заболевание начинается остро (часто после полового акта), с появления внезапных, иногда очень сильных (лпронзающих) болей внизу живота с преимущественной локализацией на стороне поражённого яич Апоплексия яичника ника. Вначале боли могут возникнуть только во время физического напря жения. При прогрессировании заболевания боли сохраняются и в покое.
При осмотре больной отмечаются напряжение передней брюшной стен ки, выраженные симптомы раздражения брюшины. Внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства больных.
Ведущие симптомы апоплексии яичника:
боли внизу живота и пояснице;
кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающие ся вслед за исчезновением болей;
кровотечение в брюшную полость с развитием анемии.
Провоцирующие моменты:
физическое напряжение;
половое сношение;
травмы.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наиболее информативными в диагностике являются УЗИ и лапароскопия.
УЗИ Ч метод выбора в диагностике апоплексии яичника, так как явля ется неинвазивным, безопасным, информативным методом, отражающим структуру как неизменённых, так и повреждённых яичников.
Эхографическую картину поражённого яичника (размер, структура) сле дует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно несколько увеличен или нормальных размеров. Характерно наличие жид костного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объемной трансформации яичника. Наряду с этим визуа лизируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкост ных включений от 4 до 8 мм в диаметре.
Наибольшей диагностической точностью (98%), а также возможностью оперативного лечения обладает лапароскопия, которая выполняется в ста ционарных условиях.
При клинико-лабораторном обследовании анемия различной степени выраженности выявляется у каждой четвертой больной, могут быть сниже ны показатели гематокрита от 18 до 25, у некоторых больных отмечается лейкоцитоз Ч от 9500 до 15 000/л. Результаты исследования показали, что показатели свертывания крови (время рекальцификации плазмы, протром биновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фиб ринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин находятся в пределах.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости. Поэтому апоплексию яичника необходимо дифферен цировать с другими причинами острого живота (нарушенной трубной бе ременностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым пан креатитом и т.д.). Все указанные состояния требуют немедленной госпи тализации, поэтому задача врача, ведущего амбулаторный приём, при по 948 Глава дозрении на апоплексию яичника направить женщину в стационар, где и будет проведена основная дифференциальная диагностика.
Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение апоплексии яичника выполняется только в условиях стациона ра. Недопустимо наблюдение больной с подозрением на апоплексию яич ника в условиях женской консультации, даже дневного стационара.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в ги некологический стационар в экстренном порядке.
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА В зависимости от состояния больной и прогрессирования кровопотери возможно консервативное или хирургическое лечение. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника Ч максимально щадящая такти ка. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что дикту ет необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.
Консервативное лечение можно проводить только в стационаре под круг лосуточным наблюдением медицинского персонала.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Женщины, перенесшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансер ном наблюдении и реабилитации по месту жительства.
Программа реабилитации предусматривает несколько компонентов:
Антианемическая терапия.
Физиотерапия, направленная на улучшение кровотока, оптимизацию метаболизма клеток, усиление фагоцитоза, улучшение процессов репа рации.
Гормональная терапия Ч приём КОК до полугода для оптимальной репарации яичника.
Поддержка нормобиоценоза влагалища.
Иммуномодулирующая терапия.
Перфорация матки Глава Перфорация матки Перфорация матки Ч ятрогенное заболевание, заключающееся в травма тическом повреждении стенки матки.
МКБЦ О71.5 Другие акушерские травмы.
Т83.3 Осложнение механического происхождения, связанное с внутри маточным противозачаточным устройством.
O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, вне маточной и молярной беременностью.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Перфорацию матки, как следствие внутриматочных вмешательств, диа гностируют у 1% больных. У 0,7% больных перфорация матки возникла вследствие внутриматочных манипуляций (искусственного аборта, диа гностического выскабливания, гистероскопии), соответственно у 0,3% больных Ч следствие введения внутриматочного контрацептива. По неко торым данным, частота перфорации составляет 0,3Ц4,8% всех абортов.
КЛАССИФИКАЦИЯ Перфорация матки классифицируется в зависимости от степени повреж дения её стенки:
Полная (при которой происходит сквозное повреждение стенки матки с проникновением в брюшную полость):
неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной по лости);
осложнённая (с травмами кровеносных сосудов, кишечника, сальни ка, мочевого пузыря, придатков матки и т.п.;
) Неполная (без проникновения в брюшную полость, однако возможна травма кровеносных сосудов матки).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Даже начинающий хирург редко перфорирует стенки здоровой матки.
Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспали тельного процесса является основной причиной прободения. Если учесть, что 25% женщин, прерывающих беременность искусственным абортом, страдают продуктивным эндометритом и аналогичная ситуация наблюда ется при установке внутриматочного контрацептива, то легко представить, как высока в настоящее время опасность этого осложнения.
950 Глава СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика заключается в осторожном и бережном выполнении внут риматочных манипуляций, соблюдении условий и техники оперативного вмешательства на матке.
Для снижения риска перфорации матки необходимо соблюдать следую щие правила:
Тщательно собрать анамнез для выявления изменений анатомии матки.
Соседние органы должны быть опорожнены.
Перед выполнением аборта обязательно бимануальное исследование для уточнения положения матки.
Не измерять длину полости матки зондом, достаточно определить на правление цервикального канала.
Расширители вводить, соблюдая последовательность номеров, чуть выше внутреннего зева.
Если введение расширителя не удается, ввести спазмолитики в шейку матки и через некоторое время повторить попытку, не прилагая уси лий.
Использовать кюретки от большего номера к меньшему по мере сокра щения и уменьшения объема полости матки.
Манипулировать мягкой рукой.
Выполнять движения строго по средней линии, следя за направлением цервикального канала.
Глубину введения кюретки контролировать левой рукой через пере днюю брюшную стенку, для этого пулевые щипцы должен держать ас систент.
После аборта выполнить контрольное бимануальное исследование.
Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В большинстве случаев повреждение матки происходит в тот момент, ког да женщина находится в состоянии наркоза, поэтому диагноз перфорации должен быть установлен до предъявления жалоб Ч в момент произведения перфорации! В таких случаях о перфорации матки следует думать всегда в тех случаях, когда инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорации стенки матки.
Основные жалобы:
резкие боли в нижних отделах живота;
мажущие кровянистые выделения из половых путей;
подъём температуры до 37,5 С.
Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющи ми острые края, при которой наиболее часто встречаются повреждения внутренних органов. Перфорация расширителем Гегара наименее опасна, так как он имеет закругленный конец, и вероятность повреждения внут ренних органов минимальна, однако травма матки в области внутреннего зева, нанесённая расширителем, может спровоцировать интенсивное кро вотечение из повреждённых сосудов.
Перфорация матки В практике встречают случаи, когда перфорационное отверстие прикры то каким-нибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (на пример, большим сальником), в этом случае клиническая картина заболе вания имеет стёртые клинические симптомы.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При подозрении на полную перфорацию матки оптимальным диагнос тическим методом служит лапароскопия, которую выполняют в стацио нарных условиях. Лапароскопическое исследование позволяет выполнить тщательную ревизию органов малого таза и брюшной полости для выявле ния их повреждений и степени внутрибрюшного кровотечения. В некото рых случаях диагностическая лапароскопия продолжается в лечебную.
При удовлетворительном состоянии больной диагностическую помощь может оказать УЗИ. Оно позволяет выявить свободную жидкость в брюш ной полости, в некоторых случаях Ч степень повреждения стенки матки.
Лечение ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение перфорационного отверстия в матке.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение перфорации матки проводится в стационарных условиях. Ос новной метод лечения хирургический.
В случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение артериального давления, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможно проведение консервативного лечения в условиях стационара.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпита лизация в гинекологический стационар.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть постав лены на диспансерный учёт по месту жительства. Им должна быть про ведена реабилитирующая терапия. Пациентка должна быть направлена на профилактику спайкообразования в послеоперационном периоде. Кроме того, учитывая, что патогенетически перфорация часто связана с хроничес ким воспалением органов малого таза, необходимо выявление возбудителя (КОЕ более 105) и противовоспалительная терапия с учётом антибиотико граммы, иммунокоррекция, последующая нормализация микробиоценоза влагалища, гормонотерапия с целью планирования семьи.
В последующем оптимальный срок наступления беременности Ч 1 год после операции, необходимый для завершения формирования рубца на матке.
952 Глава Глава Перекрут ножки опухоли яичника Перекрут ножки опухоли яичника Ч осложнение опухоли яичника, при котором происходит её ротация вокруг своей оси, приводящая к сдавлению сосудов.
МКБ- N83.5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболе ваний не слишком частая (7%), но опасная патология.
КЛАССИФИКАЦИЯ Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (на 360, 720) или частичным (на 180).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением, половым актом. Это осложне ние чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или в послеродовом периоде.
В момент ротации перекручиваются ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами.
В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз, асеп тическое воспаление, распространяющееся на брюшину. Наиболее часто встречают перекрут ножки опухоли яичника.
Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой воронко-тазовой связки, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке кистомы про ходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анас томоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы.
Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирур гическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба.
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактические мероприятия:
На уровне амбулаторно-поликлинического звена Ч ежегодные гинекологи ческие осмотры всех женщин с обязательным УЗИ органов малого таза.
Перекрут ножки опухоли яичника Профилактические мероприятия с учётом медико-экономических стан дартов в зависимости от нозологии.
Ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника.
Санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюры, буклеты, статьи в популяр ных газетах и журналах, теле- и радиопередачи).
Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При полном перекруте ножки опухоли клиника проявляется картиной острого живота.
Характерные клинические симптомы:
Внезапное возникновение резких болей, часто после полового акта (особенно в позе наездницы), активного занятия спортом.
Напряжение передней брюшной стенки.
Положительный симптом ЩёткинаЦБлюмберга.
Тошнота или рвота Ч 50%.
Парез кишечника.
Задержка стула, реже Ч диарея.
Дизурические расстройства.
Кровянистые выделения из половых путей (в 21% случаев).
Температура тела повышена.
Частый пульс.
Бледность кожных покровов и слизистых.
Холодный пот.
При влагалищном исследовании у 90% больных определяют образова ние тугоэластической консистенции не более 7Ц8 см, резко болезнен ное при исследовании.
Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых больных и девочек, когда клиническая картина менее выражена.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковая диагностика у 87,1% больных позволяет выявить нали чие опухоли в яичнике. При перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты, в 89% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Учитывая клинику острого живота при полном перекруте ножки опухоли яичника, дифференциальный диагноз чаще всего необходимо проводить с нарушенной внематочной беременностью, с острым аппендицитом и т.д.
Учитывая, что при недавно наступившей ротации при отсутствии некро тических и тромботических изменений возможна деторсия яичника или деторсия образования яичника, врач женской консультации при подозре нии на перекрут ножки опухоли должен в максимально короткие сроки обеспечить экстренную госпитализацию больной, не тратя драгоценное время на диагностический поиск.
954 Глава Лечение МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение осуществляют только в стационаре. При лечении больных с ука занной патологией применяют хирургические методы. Немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения неприемлемы.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника женщины должны быть госпитализированы в гинекологический стационар в экстренном по рядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Наблюдение и реабилитация женщин после перекрута опухоли яичника должны производиться в женской консультации.
Программа реабилитации предусматривает несколько компонентов:
Физиотерапия, направленная на улучшение кровотока, оптимизацию метаболизма клеток, усиление фагоцитоза, улучшение процессов репа рации.
Гормональная терапия Ч приём КОК до полугода для оптимальной репарации яичника.
Поддержка нормобиоценоза влагалища.
Иммуномодулирующая терапия.
ПРОГНОЗ Прогноз зависит от оперативного доступа, разновидности выполненной операции. Наступление маточной беременности при использовании эн доскопического доступа и выполнении деторсии яичника или деторсии и резекции яичника отмечено у 75%. Это становится возможным в условиях наличия круглосуточной эндоскопической службы, при условии своевре менной госпитализации и минимальном количестве диагностических оши бок. Важно не упустить тот момент, когда деторсия (или/и фиксация) яичника приведёт к восстановлению его кровоснабжения, что позволит хирургу сохранить орган, а женщине в дальнейшем реализовать свою реп родуктивную функцию.
Нарушение кровоснабжения миоматозного узла Глава Нарушение кровоснабжения миоматозного узла МКБ- N85.9 Невоспалительная болезнь матки неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Частота некроза миомы матки, по данным свободной статистики, состав ляет около 7%. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Субсерозные узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы подвижны и иногда подвергаются перекру чиванию. Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняют, в основном, механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опу холи). Однако нельзя не учитывать особенностей гемодинамики в период беременности. У больных с миомой матки во время беременности отме чают значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного узла, повышение сосудистого тонуса, преиму щественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла. Миома матки, даже очень небольших размеров, может деформи ровать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, вызвать его омертвение и стать причиной перемежающихся кровотечений. По мере роста опухоли полость матки уменьшается, происходит сдавливание узлом её противолежащих стенок.
Некроз узла Ч наиболее частое осложнение миомы матки и возникает вследствие нарушения его питания.
Многими авторами описаны различные дистрофические процессы в мио матозных узлах (отёк, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерож дение, дегенерация), которые развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, но также в результате ишемии, венозного за стоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли.
Предрасполагающий фактор Ч увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки во время беременности.
Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе опухоли проис ходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани;
при 956 Глава этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвев шей ткани. При влажном некрозе наблюдают размягчение и влажное омер твение ткани с последующим образованием кистозных полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обыч но эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или ко ричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз. Причину воз никновения красного некроза некоторые авторы видят в повышении тону са окружающего узел миометрия с последующим развитием расстройства кровообращения в капсуле опухоли и на периферии.
Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообра щения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем.
Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе мик робов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка).
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика нарушения кровоснабжения узла миомы матки заклю чается в своевременной диагностике миомы матки, регулярном диспан серном наблюдении и обследовании пациенток с миомой матки, рацио нальном лечении (консервативная терапия, направленная на ограничение роста узлов), выявлении показаний к хирургическому лечению в плановом порядке.
Диагностика КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническим проявлением изменений гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, лёгкой возбудимости матки, на личие болей (тянущих, ноющих, спастического характера). При присоеди нении септических осложнений возможна клиника пельвиоперитонита.
Клинические проявления нарушения кровоснабжения узла зависят от степени нарушения кровоснабжения узла.
При остром развитии заболевания отмечают:
боли внизу живота;
субфебрильная температура;
при влагалищном исследовании определяют увеличенную и болезнен ную матку.
Подобные осложнения возникают, как правило, при больших размерах миоматозных узлов либо при миоматозном узле на ножке.
Другим осложнением является перекрут ножки подбрюшинного миома тозного узла, при котором возникают симптомы острого живота:
боль;
рвота;
повышение температуры тела.
Некроз миомы обычно сопровождается:
острыми болями в животе;
напряжением передней брюшной стенки;
возможным повышением температуры тела.
Нарушение кровоснабжения миоматозного узла При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматоз ных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации.
Осложнения Инфицирование миоматозных узлов представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализован ной инфекции (сепсис).
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое сканирование вместе с допплерографией позволяет пос тавить точный диагноз только при некрозе узла. При этом миоматозный узел содержит кистозные полости, участки разной эхогенности, нарушен кровоток внутри узла и близлежащих участков миометрия.
Нарушение питания миоматозных узлов редко влияет на акустические свойства.
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | Книги, научные публикации