Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 11 | Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...
-- [ Страница 6 ] --5. Уже имеющийся неврологический Аналогичное и не менее проти дефицит.
воречивое положение занимает аце Мать возражает против экстра- тилсалициловая кислота. В низких дуральной аналгезии. В этом случае дозах (75 мг в день) она широко мнение матери первостепенно;
осто- применялась при антитромбоцитар рожная попытка уговоров с целью ной терапии в комплексе лечения обеспечения информированности преэклампсии. Результаты послед позиции матери может быть пред- него (CLASP) исследования у принята, однако она не должна уси- женщин идентифицировали роль ливать стресс роженицы.
ацетилсалициловой кислоты у мате Наличие коагулопатии. Эффек- рей с очень недоношенными детьми тивность коагуляции почти прямо и гипертензивным заболеванием.
связана с количеством тромбоцитов;
Введение однократной дозы аце общепринято, что при количестве тилсалициловой кислоты изменяет тромбоцитов менее экс- тромбоцитарную функцию на весь традуральная или спинальная ане- период жизни тромбоцита, который стезия не должна применяться, если составляет приблизительно 10 дней.
только другие факторы, например Ацетилсалициловая кислота являет трудная эндотрахеальная интуба- ся ингибитором тромбоксана А, а чивает лучший доступ. Спину обра батывают и накрывают пеленками, идентифицируют промежуток L2 L3. После локальной инфильтрации производят прокол кожи, через ко торый вводят иглу Tuohy и продви гают ее в надостистую связку. Не обходимо идентифицировать над остистую связку и убедиться в пра вильности положения иглы. Шприц с легко перемещающимся поршнем наполняют стерильным солевым раствором и прикрепляют к экстра дуральной игле. Удерживая шприц правой рукой, создают постоянное давление на поршень большим паль цем (рис. 12.2). Левой рукой, упира ющейся в спину пациентки, продви Рис. 12.2. Введение иглы Tuohy в экстрадуральное пространство методом гают иглу. Когда кончик иглы на потери сопротивления Объяснения в тексте ходится в связке, введение солевого раствора невозможно. Если кончик выходит за пределы связки, в/м следовательно, и дезагрегантом, инъекция возможна, но имеется со увеличивающим время кровотече противление введению. В случае со ния. Увеличение времени кровотече мнений иглу оттягивают в надости ния, хотя оно статистически досто стую связку, слегка репозициони верно, весьма незначительно;
в це руют и продвигают вновь. Желтая лом время кровотечения обычно ос связка ощущается как повышение тается в пределах нормы. Опять сопротивления продвижению иглы;
таки, если соотношение риск/преи при определении такого сопротив мущество имеет достаточный пере ления положение левой руки изме вес в пользу преимущества, можно няют и иглу продвигают медленнее определить время кровотечения и, Экстрадуральное пространство если оно в пределах нормы,- вы идентифицируется по легкому толч полнить блок.
ку, ощущаемому левой рукой, и по одновременному и весьма характер Техника ному исчезновению сопротивления Введение иглы Tuohy в экстраду- давлению на поршень шприца. Вво ральное пространство является так- димый объем должен быть мини тильной техникой. Оптимальные ус- мальным;
сразу же после инъекции ловия для доступа очень важны, по- шприц отсоединяют от иглы и про веряют, не произошло ли случай этому время и терпение, которые ной пункции твердой мозговой обо требуются для достижения полного взаимодействия с пациентом, не бу- лочки. В случае какого-либо под дут потрачены зря. Перед проведе- текания из донца иглы каплю по лученной таким образом жидкости нием блокады следует установить помещают на тыл кисти в перчатке:
и закрепить канюлю.
если жидкость холодная, то это, ве Пациентка может быть подгото роятнее всего, физиологический ра влена в сидячем или латеральном створ. Окончательная идентификация положении;
положение сидя обеспе АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И (в отсутствие какого-либо кровоте- Тест-дозы чения) осуществляется с помощью Несмотря на тщательность уста Dextrostix (растворы хлорида нат новки экстрадурального катетера, рия и местного анестетика не со о точном местонахождении его кон держат глюкозы). Для облегчения чика нельзя сказать с полной уве введения катетера целесообразна ренностью;
существует четыре воз предварительная инъекция 5-7 мл можных варианта:
изотонического раствора хлорида натрия.
1) правильное положение;
Затем через иглу проводят кате 2) внутривенное расположение;
тер и иглу удаляют. Часть катете 3) субарахноидальное местонахож ра, оставляемая в экстрадуральном дение;
пространстве, должна иметь доста 4) субдуральное положение.
точную длину во избежание смеще ния катетера при движении во время Тест-доза призвана точно иден родов. Рекомендуется введение на тифицировать субарахноидальное см: такая длина вполне доста- или внутривенное введение. Как точна для изменения положения в было показано на неакушерской по случае развития одностороннего пуляции пациентов, в/в введение блока, а также для предотвращения мкг адреналина вызывает тран случайного выпадения катетера. зиторную тахикардию не более чем Если при введении иглы или ка- через 30 с. Однако ценность этого тетера возникает кровотечение, не- теста в акушерской практике оспа обходимо удостовериться в том, что ривается, так как частота сердечных катетер не прошел в вену, и крово- сокращений у матери во время ро течение прекратилось до введения дов варьирует весьма широко, что раствора местного анестетика. При часто приводит к продолжающемся кровотечении из результатам.
катетера следует заподозрить Применение тест-дозы чрезвы введение. Для его подтверждения ас- чайно важно для исключения суб пирация не вполне надежна, так как арахноидальной инъекции. Инъек отверстия катетера могут быть за- ция местного анестетика в соответ крыты стенками спавшихся вен. В ствующем объеме и концентрации сомнительных случаях наружный вызывает блок, конец катетера следует опустить, если катетер перфорирует твердую что обеспечит свободный отток кро- мозговую оболочку. Тест-доза, ис ви по катетеру. Если отток происхо- пользуемая для идентификации суб дит, катетер можно продвигать впе- расположения ка ред, пока он не пройдет вену, или тетера, всегда должна вводиться оттянуть (при достаточной длине анестезиологом. Прежде чем при катетера в экстрадуральном прост- ступить к проведению однократной ранстве) до прекращения крово- инъекции, полученный блок оцени течения. При выполнении этого вается с целью исключения попада приема катетер может быть очищен ния инъецируемого раствора в суб от крови осторожным промыванием арахноидальное пространство. Для солевым раствором;
его конец опус- этих целей пригоден бупивакаин:
кают или осторожно производят либо 3 мл 0,25% раствора, либо аспирацию, с тем чтобы убедиться 2 мл 0,5%.
в отсутствии поступления крови Субдуральный блок труден для в катетер.
выявления, но в некоторых случаях его возникновение обусловлено пер- стоянии и более случае форацией катетером твердой мозго- развития гипотензии.
вой оболочки без повреждения пау- 3. Проверять правильность работы тинной оболочки. Развитие мозаич- в/в инфузионного устройства.
ного и неожиданно высокого, но не 4. Постоянно контролировать ча интенсивного блока после однократ- стоту сердечных сокращений у ной лечебной инъекции должно вы- плода.
звать подозрение на субдуральное 5. Не оставлять роженицу без на расположение катетера. Это обу- блюдения.
словлено введением катетера в суб- 6. Анестезиолог всегда должен быть дуральное пространство или (в слу- доступен.
чае использования типичного кате тера с тремя отверстиями) располо Осложнения жением части катетера в субарах ноидальном пространстве. Возни- Гипотензия. Ограниченный экст кающий после однократной инъек- радуральный блок, возникающий ции блок зависит от количества ка- при введении описанных выше уме тетерных отверстий, находящихся в ренных доз, сопровождается неболь экстрадуральном или субарахнои- шой гипотензией примерно у 5% дальном пространстве, а также от здоровых рожениц. Если снижение того, через какие именно отверстия артериального давления составляет вытекает основная часть объема более 20 мм рт. ст. или систоличес местного анестетика. кое давление менее 90 мм рт. ст., следует предпринять активные меры для ограничения дальнейшего умень Ведение экстрадуральной шения давления. Необходимо устра В любое время следует избегать нить кавальную окклюзию, повер возникновения кавальной окклюзии: нув роженицу на левый бок. Следует мать должна находиться в положе- повысить скорость в/в инфузии.
нии на боку или в модифицирован- При дальнейшем снижении давле ном положении на спине;
использу- ния должен быть вызван анестезио ется клинок Crawford. Как было ска- лог. По прибытии анестезиолог дол зано выше, после первоначальной жен немедленно оценить протяжен инъекции, а также после введения ность блока ввиду исключительной первой дозы через катетер необхо- важности дифференциации необыч дим тщательный мониторинг. Ино- ного ответа на экстрадуральную гда развитие интенсивного сенсор- инъекцию и субарахноидального ного моторного и симпатического введения. Если роженица может блоков после экстрадуральной инъ- шевелить руками и ногами, то суб екции наблюдается даже в отсутст- арахноидальное введение мало ве вие явных признаков пункции твер- роятно. Если слабость в руках от дой мозговой оболочки. сутствует, то вентиляция существен но не ухудшится. Субарахноидаль ное введение случается крайне ред Мониторинг ко, но инъекция экстрадуральной 1. Следует избегать кавальной ок- дозы местного анестетика в субарах ноидальное пространство вызывает клюзии.
2. Проверять артериальное давле- тотальный спинальный блок. Раннее распознавание чрезвычайно важно ние с 5-минутными интервалами при его удовлетворительном со- и требует хорошей подготовленно АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ сти сестринского и врачебного пер- стоя или сидя и ослабевает в поло сонала;
быстрое и квалифицирован- жении лежа. Если имеет место пунк ное ведение уменьшает инвалиди- ция твердой мозговой оболочки, и летальность. лучше произвести Тотальный спинальный блок. То- блок в соседнем промежутке;
дерма тальный спинальный блок возникает томное распространение блока сле в том случае, когда доза местного дует тщательно контролировать анестетика, которая предназначена после каждой такой инъекции, ибо для введения в экстрадуральное про- есть сообщения о возникновении странство, инъецируется в субарах- распространенных блоков у пациен ноидальное пространство. Необхо- ток с дуральной пункцией. После димо немедленно обеспечить кар- родоразрешения вводят 500 мл изо диоваскулярную поддержку при по- тонического раствора хлорида нат мощи в/в жидкостей и в/в эфедрина рия через катетер;
мг), а также, если возможно, инфузия продолжается 24 ч. В тече поддержание систолического арте- ние этого времени пациентка долж риального давления выше уровня на оставаться в постели, хотя польза 90 мм рт. ст. Развитие слабости постельного режима в отношении в руках и нарастающая потеря чув- снижения риска возникновения го ствительности часто предваряют на- ловной боли не доказана.
рушение дыхания. Прежде чем рес- В случае слишком сильной го пираторный дистресс станет выра- ловной боли следует рассмотреть женным, следует провести стандарт- возможность лечения путем плом ную общую анестезию (описана ни- бирования экстрадурального прост же);
контролируемую вентиляцию ранства кровью. Как полагают, вве продолжают до полного восстанов- дение в стерильных условиях ления, которое обычно наблюдается 20 мл (или до появления жалоб ма через 45-60 мин. Обязателен по- тери на дискомфорт) аутокрови в стоянный контакт с роженицей: ей экстрадуральное пространство обу объясняют происходящее, успокаи- словливает формирование фибрино вают ее. Последующее восстановле- вой пробки, которая предотвращает ние может осложняться спинальной дальнейшее истечение СМЖ. Голов головной болью, которая в случае ее ная боль проходит у 90% пациенток длительности и интенсивности тре- в течение 4- бует экстрадуральной кровяной Односторонний блок и неблокиро пломбы (см. ниже).
сегмент. Неблокированный Дуральная пункция. Она ослож- сегмент определяется при наличии няет 1-2% экстрадуральных блоков. признаков блока выше и ниже нерв Частота спинальных головных бо- ного корешка сегмента;
блок опре лей после дуральной пункции связа- деляется как односторонний, если он на с диаметром используемой иглы. более эффективен на одной стороне.
Экстрадуральные иглы имеют боль- В последнем случае более эффектив шой диаметр (16-18-й калибр), и ный и глубокий блок обычно наблю 75% дуральных пункций такими иг- дается на нижележащей стороне.
лами сопровождается тяжелой го- Односторонний блок можно устра ловной болью. Подобные головные нить с помощью дополнительной боли низкого давления вначале болюсной инъекции, предваритель обычно имеют затылочную локали- но повернув роженицу на другой зацию. Эта характерная пульсирую- бок. Неблокированные сегменты на щая боль усиливается в положении блюдаются относительно редко, и 250 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тельного блока, обеспечивающего причина их возникновения не всегда достаточное обезболивание без до ясна. Дополнительная инъекция или полнительного вмешательства ме подтягивание катетера на см обычно приносит облегчение. Одна- дицинского персонала (врачебного ко при недостаточном обезболива- или сестринского), - вполне реальная задача. Эффективен следующий ме нии катетер следует переместить в соседний межпозвоночный проме- тод: вначале устанавливается пре жуток. В случае полной неэффектив- восходный блок при введении бо ности экстрадурального блока ане- люсной дозы простого 0,5% раство стезиолог должен обследовать па- ра бупивакаина, после чего осущест вляется инфузия 0,125% раствора циентку и проверить карту потери сенсорной и моторной функции, по- бупивакаина со скоростью 10 мл/ч. Контроль состояния матери скольку катетер может находиться относительно прост и заключается вне экстрадурального пространства.
При возобновлении боли аналге- в наблюдении за артериальным дав зия может поддерживаться преры- лением каждые 30 мин. Необходимо отметить Т8 и проверять сенсорный вистыми инъекциями, постоянной инфузией или контролируемым па- уровень при определении артериаль циенткой экстрадуральным обезбо- ного давления: если блок распрост раняется выше этой отметки или ливанием. Преимущество болюсных имеет место выраженный моторный инъекций состоит в том, что они могут производиться по требова- блок, то инфузию прекращают и информируют анестезиолога.
нию, причем объем и концентрация Контролируемая пациенткой местного анестетика повышаются или понижаются по мере необхо- экстрадуральная аналгезия в послед димости. Проведение каждой инъек- нее время утвердила себя в качестве ции требует тщательного наблюде- не менее эффективного метода обес печения хорошего обезболивания, ния за пациенткой. Такие инъекции должны производиться в раздель- который к тому же предоставляет роженице дополнительное удобство, ных дозах: сначала вводят 3 мл, а позволяя ей контролировать введе оставшуюся часть ние анальгетика;
не все матери жела мин, когда будет исключено возможное введение в субарахнои- ют полного обезболивания, особен но если они знают, что интенсив дальное пространство.
ность испытываемой боли может Постоянное введение с помощью инфузионного насоса представляет- ими контролироваться. Блок вы ся весьма привлекательным вариан- полняется, как было описано выше, том, поскольку при этом не требует- при помощи простого раствора 0,5% бупивакаина, и прибор для ся проведения повторных инъекций, контролируемой пациенткой экстра а пациентам не приходится терпеть боль в ожидании очередной инъек- дуральной аналгезии устанавлива ции. Однако индивидуальные по- ется на подачу 3 мл простого раст вора 0,25% бупивакаина с 5-минут требности в аналгезии у рожениц различны, что затрудняет точное оп- ными интервалами, во время кото ределение оптимальной концентра- рых поступление анальгетика не возможно. Доказано, что обеспечи ции и скорости инфузии местного ваемая таким образом аналгезия анестетика, которые обеспечивали столь же эффективна, как при двух бы эффективное обезболивание, не вызывая слишком распространенно- других методах введения, требует го блока. Достижение удовлетвори- меньшего анестезиологического вме АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И шательства и меньшего объема вво- ного анестетика. Однако в США димого бупивакаина, чем при экс- имеются сообщения о синдроме кон традуральных инфузиях. После каж- ского хвоста (длительная дисфунк дого самовведения осуществляется ция мочевого пузыря и кишечника), такой же контроль, как при введении наблюдавшегося после применения акушеркой однократной лечебной этого метода, хотя, как полагают, дозы. На коже живота отмечается причиной возникновения синдрома Т8, высота блока проверяется каж- была слишком большая концентра дые 30 мин и в случае превышения ция раствора местного анестетика.
этого уровня роженицу инструкти- Тем не менее после этих сообщений руют в отношении прекращения вве- катетеры были изъяты из продажи дения анальгетика. Иногда блок и в США больше не выпускаются.
оказывается выше отмеченной гра- Спинальная анестезия остается ницы или приближается к ней, не превосходной альтернативой при ке обеспечивая при этом адекватного саревом сечении, ручном удалении обезболивания;
в такой ситуации плаценты и инструментальном ро контроль распространенности блока доразрешении, требующем более еще более важен. распространенного и эффективного блока, чем это удается обеспечить Вторичные осложнения при блокаде срамного нерва, если уже не установлен экстрадуральный В ряде рандомизированных исследо блок.
ваний повышения частоты инстру Перед проведением спинальной ментального родоразрешения, кото анестезии соблюдаются те же предо рое связано с эпидуральной анал сторожности, что и при общей анес гезией, это повышение частично тезии, так как предсказать эффек объясняется применением эпидураль тивность блока невозможно и об ной аналгезии, а не только болезнен щая анестезия может потребоваться ностью и трудностями родов у ма в любой момент.
терей, получающих эпидуральную Если к моменту родоразрешения аналгезию. Частота длительных бо экстрадуральный блок еще не уста лей в спине, а также ректального новлен, нередко применяется суб и уретрального недержания, кото арахноидальный блок при использо рые не столь редки, как полагали вании щипцов, когда акушер не уве раньше, в настоящее время относит рен в том, что ему удастся извлечь ся на счет способа родоразрешения ребенка вагинально и может потре и(или) выполнения эпидурального боваться кесарево сечение. Ввиду блока, однако это еще более проти этого целесообразен блок, достаточ воречиво.
ный для кесарева сечения (если оно потребуется), так как он предпочти Субарахноидальный блок тельнее общей анестезии. Если же причиной инструментального родо Субарахноидальная блокада не яв разрешения является дистресс плода ляется подходящим методом обез и акушер рассчитывает на возмож боливания родов, так как длитель ное вагинальное родоразрешение, то ность блока, вызываемого местным вполне приемлем седельный блок;
анестетиком, очень невелика. Внед инъекция осуществляется в положе рение в практику тонких спинальных нии сидя, медленно вводятся 1,5 мл катетеров вселяет надежду на обес и 0,5% гипербарического раствора печение с их помощью эффективной бупивакаина.
аналгезии небольшими дозами мест 252 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Считается (хотя это пока не доказа но), что местные методы снижают Риск анестезии при кесаревом риск аспирации желудочного содер сечении жимого. Однако регионарная анес тезия пригодна не для всех пациен В течение последних 30 лет трехлет- ток, и общая анестезия всегда будет ние Отчеты по конфиденциальному играть важную роль в акушерской исследованию материнской смерт- практике. Кроме того, существует ности в Англии и Уэльсе обеспечи- небольшой риск потери рефлексов вают получение уникальных и бес- дыхательных путей в случае непред ценных для акушерской службы дан- сказуемого развития чрезмерно вы ных. Они содержат объективный и сокого экстрадурального или суб детальный анализ причин всех ма- арахноидального блока при кесаре теринских смертей и играют важ- вом сечении. Этот риск чрезвычайно ную роль в развитии акушерской мал: менее неудачных интуба службы. ций трахеи при акушерской общей Материнская смертность в по- анестезии. Существует также вероят ность возникновения недостаточно следние 30 лет постоянно снижается, эффективного блока, при котором однако доля смертей, связанных с роженица будет испытывать боль, общей анестезией, за последние три что потребует применения общей года возросла. Ясно, что причины снижения смертности многофактор- анестезии. Следовательно, предо сторожности в отношении контроля ны и включают улучшение здоровья матерей, улучшение системы родо- объема и рН желудочного содержи мого должны соблюдаться у всех вспоможения, большую доступность пациенток, которые могут потребо современных лабораторий, служб вать кесарево сечение. Это утверж переливания крови и т.д. В этом дение справедливо и в отношении отношении удручает неподатливость всех пациенток, у которых в пери общей анестезии, однако за период од проведения родов может возник с 1988 по 1990 г. число смертей вследствие общей анестезии сущест- нуть необходимость в общей ане стезии.
венно ниже, чем в предыдущие годы.
Хотя весьма немалая доля анесте зиологических смертей связана с Контроль желудочного содержимого факторами, которых можно избе жать (табл. 12.1), было бы неверным Физиологические изменения при бе предполагать, что, исключив подоб- ременности сопровождаются неко ные факторы, мы смогли бы ликви- торым замедлением опорожнения дировать смертность. Большинство желудка;
применение же опиоидов смертей связано с трудной интуба- (таких, как петидин и диаморфин) цией и развитием пневмонита, обу- для обезболивания родов значитель словленного аспирацей желудочно- но задерживают эвакуацию желу го содержимого;
из них большая дочного содержимого при неизбеж анестезии при ке- ном увеличении объема кислой жид саревом сечении. Все более частое кости. Считается, что если жидкость использование субарахноидальной желудка имеет рН менее 2,5 и объем и экстрадуральной анестезии при ке- более 0,4 мл/кг, ее аспирация спо саревом сечении избавляет от необ- собна привести к фатальному по ходимости трахеальной интубации вреждению легких. Риск может быть и от связанных с ней осложнений. сведен к минимуму при соблюдении АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ Таблица 12.1. Непосредственные причины материнской смертности (цифры в от общего числа смертей) Соединенное Королев Англия и Уэльс ство Великобритании и Северной 1982-1984 1985-1987 1985-1987 1988- Легочная эмболия 24 (19,8) 23 29 (20,9) 24 (16,6) 25 (18,1) Гипертензивное заболевание 25 (18,1) 25 (20,7) 25 (18,4) 27 (19,4) 27 (18,6) Анестезия 18 (13,0) 5 (4,1) 3 (2,2) 6 (4,3) 4 (2,8) Эмболия амниотической 14 (9,0) 9 (7,4) 10 (7,4) 9 (6,5) И (7,6) Аборт (8,0) 6 (5,0) 7 (5,1) 6 (4,3) Эктопическая беременность (7,2) 11 (9,1) 15 16 (11,5) 15 (10,3) Эти данные были опубликованы в 1985 отмечается снижение числа смертей вследствие анестезии, тогда как смертность при эктопической беременности остается угрожающе высокой.
необходимых мер предосторожно- ка возникновение необходимости в сти (см. ниже). общей анестезии мало вероятно, но Ограничение диеты. Во время ро- все же возможно, поэтому если дов женщине разрешается сосать роженица хочет есть, риск, пусть и лед, но еда и питье запрещены. Если небольшой, должно обсудить. В необходима жидкость, она вводится конце концов выбор за матерью, в/в. Предосторожности, соблюдае- если она возлагает ответственность мые при плановых операциях, такие за последствия на себя. Эти сообра же, как в общей хирургии;
завтрак жения должны быть высказаны ро отменяется. Этот режим находится женице в доброжелательной, а не под постоянным и все возрастаю- в конфронтальной форме.
щим давлением со стороны матерей, По мнению автора, во время ро относящихся к категории низкого дов можно позволить женщине пить риска и требующих предоставления лишь ограниченное количество во им во время родов личной свободы ды. В Англии более консультан выбора по крайней мере жидкостей, тов родблоков не разрешают мате если уж не еды.
рям есть или пить на протяжении Как полагают многие анестезио- всех родов и только 7%-позволяют логи, существенное снижение мате- им принимать пищу.
ринской смертности связано со стан- Повышение рН содержимого же дартами, введенными и поддержи- лудка. Такое повышение достигает ваемыми на протяжении последних ся с помощью антацидов и 30 лет, с тех пор, как Мендельсон цепторных антагонистов. В течение показал, что беременные, употреб- многих лет гранулированные анта ляющие пищу перед проведением циды применялись рутинно (при ро общей анестезии (при акушерских дах они назначались каждые 2 ч), вмешательствах), могут умереть однако экспериментальные исследо вследствие попадания в дыхатель- вания показали, что аспирация та ные пути частично переваренной пи- ких антацидов вызывает пневмонит щи. При беременности низкого рис- и что применение трисиликата маг ния не смогло уменьшить смерт- Экстрадуральная ность при аспирации желудочного содержимого. Эти наблюдения при- Успешная экстрадуральная блокада вели к пересмотру антацидной тера- при кесаревом сечении служит своего пии. Введение в практику антагонис- рода наградой матери и анестезио тов -рецепторов обеспечило ме- логу, однако она представляет наи тод контроля и объема, и рН содер- более взыскательный метод обезбо ливания. Процент плановых кесаре жимого желудка. Эти препараты не вых сечений, осуществляемых при влияют на рН и объем жидкости, уже присутствующей в желудке. Од- экстрадуральной аналгезии, быстро нако 6-часовое применение ранити- снижается вследствие введения в дина мг) во время родов снижа- практику новых спинальных игл (с кончиком карандашного типа) и со ет объем последующей желудочной вершенствования методов субарах секреции и повышает рН при почти полном устранении продукции кис- ноидального блока. Тем не менее экстрадуральный блок остается наи лоты. Альтернативно это лечение может назначаться выборочно толь- более ценным методом, поэтому он ко тем матерям, у которых пред- будет описан более подробно. При полагается проведение кесарева се- менение локальной блокады при ке саревом сечении продолжает возрас чения или общей анестезии. Как тать;
местные блоки уменьшают только решение о родоразрешении путем кесарева сечения будет приня- необходимость в общей анестезии то, следует назначить 200 мг циме- и позволяют матери принимать тидина (в/м) и 30 мл 0,3 моль/л раст- участие в рождении ребенка. Техни ка экстрадуральной блокады прак вора цитрата натрия (перорально) за 5 мин до индукции анестезии. Ра- тически аналогична описанной вы ше, но сенсорный, моторный и сим нитидин, который вводится в/м медленно в/в, может быть прием- патический блоки имеют большую распространенность;
следовательно, лемой альтернативой циметидину.
Если операция проводится при экст- частота и тяжесть осложнений при радуральной или субарахноидаль- этом возрастает. Необходимы скру ной анестезии, цитрат натрия назна- пулезная точность и внимание к де талям. Подготовка пациентки начи чается за несколько минут до начала нается за день до операции. Анта вмешательства.
гонист ранитидин Давление на перстневидный хрящ.
мг) назначается вечером нака Правильное применение давления нуне операции и на следующее утро.
на перстневидный хрящ значительно снижает риск регургитации желудоч- Последние исследования позволяют предположить, что формальная ного содержимого. В акушерской практике давление на перстневид- преднагрузка большим количеством в/в жидкостей не является необходи ный хрящ должно применяться у мой, но с точки зрения ее безопасно всех пациенток, требующих общей сти представляется целесообразным анестезии;
оно осуществляется до введение по крайней мере 500 мл тех пор, пока не будет обеспечен контроль дыхательных путей с по- кристаллоида до начала блокады.
Блок устанавливается, как было мощью установки эндотрахеальной трубки с манжеткой, или до момен- описано ранее, с помощью простого та восстановления сознания у па- раствора 0,5% бупивакаина. Перво циентки, если интубация трахеи ока- начальная инъекция 10-12 мл раст вора осуществляется через иглу, а залась невозможной.
АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ для введения последующих доз уста- Экстренное кесарево сечение навливается катетер. После выпол нения блока роженицу поворачива- В большинстве случаев экстренное ют на бок (следует избегать каваль- кесарево сечение может осуществля ться при анестезии, ной окклюзии);
начало действия блока контролируется с 5-минутны- так как у большинства женщин, на ходящихся в родовом отделении с ми интервалами.
службой и нужда Повторные инъекции 7 мл прово ющихся в экстренном кесаревом се дятся после оценки уровня блока анестезиологом;
при этом соблюда- чении, имеется экстрадуральный блок. Кроме того, активная работа ются те же меры предосторожности, что при первой инъекции через кате- анестезиолога, его тесный контакт с коллегами родового отделения и тер. Начало действия бупивакаина предродовой палаты позволяют зна развивается относительно медленно:
чительно снизить надобность в при блок устанавливается в среднем за менении общей анестезии при кеса 45 мин. Для полной эффективности ревом сечении. Своевременная осве блок должен распространяться от домленность об акушерских пробле Т6 до S5. Доза, необходимая для мах при родах (например, вялость достижения этого уровня блока, варьирует, но общая доза бупива- их развития или начинающийся ди стресс плода, который требует инва каина обычно составляет не менее зивного мониторинга или повтор 100 мг. Прежде чем приступить к ной оценки кислотно-основного ста операции, следует провести точное картирование распространения бло- туса плода) обеспечит достаточное время для распространения уже су ка, и если блок не достигает уровня рукоятки грудины, необходимо сде- ществующего и функционирующего экстрадурального блока. Раствор лать дополнительную инъекцию, выдержав после этого время, доста- местного анестетика, применяемого для обезболивания родов, заменяют точное для распространения блока.
простым раствором 0,5% бупива Гипотензия наблюдается часто;
ее лечение состоит в разумном при- каина, который вводится дробными дозами, как указывалось выше, для менении в/в жидкостей и эфедрина (5-10 мг в/в), как было описано вы- достижения блока от Т6 до S5. Веде ние идентично описанному выше.
ше. При эффективном блоке следует избегать движений пациентки для Если время ограничено, но в ос минимизации гипотензивных эффек- тальном эффективный блок уже ус тов распространенного симпатичес- тановлен, его развитие может быть кого блока. Во время операции ра- ускорено с помощью 2% раствора зумное использование седативных и лидокаина с адреналином анальгетических препаратов после (0,1 мл раствора добавляют рождения ребенка может сделать ся к 20 мл простого раствора 2% вмешательство более приятным для лидокаина). Готовые (фабричные) матери, которую следует спросить, растворы 2% лидокаина с адренали желает ли она седатации. В отсутст- ном 000 не следует использо вие кровотечения необходимо избе- вать ввиду наличия в них консерван гать применения эргометрина, так тов. Дополнительным методом ус как он ассоциируется с 50% часто- корения начала экстрадурального той возникновения рвоты;
в качестве блока является медленное введение альтернативы используется синто- местного анестетика в виде одно кратной болюсной инъекции (20 мл в течение 4 мин). При проведении Частота головных болей почти та инъекции необходим постоянный кая же, как после экстрадуральной мониторинг;
следует поддерживать блокады, при которой частота ду вербальный контакт с пациенткой ральной пункции составляет при для своевременного выявления не- близительно 1%.
преднамеренного внутривенного Субарахноидальная анестезия введения. С помощью этого метода при кесаревом сечении имеет ряд в большинстве случаев достаточное преимуществ в сравнении с экстра распространение блока достигается дуральной анестезией:
не более чем за 20 мин.
1) начинает действовать значитель но быстрее (10 мин по сравнению блок с 45 мин);
2) требуется меньше бупивакаина Внедрение бупивакаина для субарах (12, ноидального блока, а позднее и по 3) это более простой метод с поло явление игл карандашного типа зна жительным конечным результа чительно повысили ценность этого том (определение спинномозговой блока в акушерской практике. Хотя жидкости);
простой раствор 0,5% бупивакаина 4) меньший дискомфорт (для паци и гипербарический раствор 0,5% бу ента) при проведении блока.
пивакаина (с 8% глюкозой), исполь зуемые для субарахноидального Недостатки метода блока в неакушерской практике, 1) частое возникновение гипотензии имеют различные характеристики, в (до 40% случаев), которая может акушерстве это различие не имеет быть тяжелой и с очень быстрым существенного значения. Однако при началом;
кесаревом сечении большинство ане 2) невозможность применения дроб стезиологов предпочитают исполь ных доз;
зовать гипербарический раствор.
3) пациент может быть встревожен Частота головных болей после ду быстротой наступления моторно ральной пункции выше у молодых го и сенсорного блока.
пациенток с ранней мобилизацией;
следовательно, она выше в акушер Эти недостатки могут быть све ской популяции. По имеющимся дены к минимуму, но полное их акушерским данным, эта частота устранение невозможно. Последние широко варьирует, составляя исследования дают основания по При использовании доступных в лагать, что при инфузии больших настоящее время игл карандашного объемов кристаллоидов частота ги типа (Sprotte и Whitaker) эта частота потензии и ее тяжесть не изменяют снижается до менее 2%;
если голов ся, но с точки зрения безопасности ная боль и возникает, она обычно введение по крайней мере 500 мл бывает умеренной. Как полагают, непосредственно перед выполнением такие иглы при их введении разде блока представляется вполне разум ляют продольные волокна твердой ным. Инфузия эфедрина также эф мозговой оболочки и желтой фективна для поддержания материн не разрезая их;
к тому же образую ского артериального давления. Час щееся при этом отверстие невелико тоту головных болей после дураль и легче закрывается при извлечении ной пункции можно свести к мини иглы, предотвращая тем самым ис муму с помощью тонких спиналь течение ных игл (например, 25-го калибра АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ или меньше);
в клинической практи- Общая анестезия ке применяются иглы 29-го и 32-го калибра, но с ними очень трудно Хотя тенденция перехода к локаль работать. Имеются сообщения о ных блокам как предпочтительному снижении частоты головной боли и методу при кесаревом сечении про в случае применения иглы типа Qu- слеживается все более четко, общая incke, которая специально приспо- анестезия всегда будет иметь место.
соблена для прохождения парал- Предпочтение пациентки и неизбеж лельно поверхности волокон. Одна- ные (к счастью, нетипичные) экст ко предпочтительно использование ренные обстоятельства всегда будут игл 25-го или 27-го калиб- требовать доступности общей ане ра. Принудительный постельный стезии. Сокращение числа общих режим после субарахноидального анестезий, проводимых при кесаре блока не является ни желательным, вом сечении, породило определен ни эффективным, ни необходимым. ное мнение (как это отмечается в не Субарахноидальное применение которых роддомах) относительно опиоидов обогатило методику. недостаточности такого количества Предлагается использование морфи- случаев для адекватной подготовки на, но его введение может сопровож- анестезиологов и их помощников.
даться отсроченной респираторной Если известно, что в прошлом у па депрессией, развивающейся уже по- циентки имела место неудачная или сле дозы в 1 мг. Эффективная анал- трудная интубация, то локальный гезия может быть обеспечена введе- блок становится методом выбора.
нием 0,3 мг. При этой дозе побоч- Безопасное применение общей ные эффекты (тошнота и кожный анестезии в акушерской практике ос зуд) могут быть тяжелыми, и хотя новывается на тщательной и адек риск респираторной депрессии оста- ватной подготовке роженицы (там, ется, он представляется невысоким. где это возможно), а также скрупу Применение небольшой дозы фента- лезной проверке наркозного аппара нила представляется почти идеаль- та для обеспечения надежности его ным, доказана высокая эффектив- функционирования и контроля испа ность субарахноидальной инъекции рителя в отношении его наполнен 10 мкг (0,2 мл). Хотя используемые ности. Такая проверка должна ру в Великобритании ампулы выпуска- тинно осуществляться каждый день ются в упакованном виде, они не и, если возможно, перед каждым стерильны, поэтому при приготов- проведением анестезии. Анестезио лении раствора следует соблюдать логические препараты, такие как необходимые меры предосторожно- тиопентал, суксаметоний, синтоци сти;
анестезиолог не должен при- нон, должны быть свежеприготов касаться к ампуле. ленными (в день их использования);
их следует хранить в холодильнике Сообщения о риске отсроченной готовыми к применению в шприцах респираторной депрессии вследствие введения столь небольшой дозы пре- с этикетками.
парата отсутствуют. Побочные эф- Метод общей анестезии, исполь фекты (тошнота и кожный зуд) ред- зуемый при кесаревом сечении, ки, и добавление фентанила, как это включает легкую общую анестезию описано для всех субарахноидаль- с мышечным релаксантом и весьма ных инъекций при кесаревом сече- напоминает методы, применяемые нии, в настоящее время является при большинстве типов экстренных нашей стандартной практикой. операций. Перед индукцией анесте 258 РУКОВОДСТВО по АНЕСТЕЗИОЛОГИИ зии пациентку помещают в модифи- шения риска осведомленности сле цированное положение на спине с дует поддерживать достаточную наклоном в левую сторону во избе- концентрацию ингаляционного ане жание кавальной компрессии. Не- стетика.
обходимо обеспечить надежный ве- Общая анестезия, проводимая у нозный доступ и приготовить рожениц, уникальна в том, что ане рованную кровь. Проводится соот- стезируются сразу два пациента.
ветствующая антацидная терапия.
Анестезиолог вынужден балансиро Очень важна адекватная (5 мин) пре- вать, как на тонком канате, между оксигенация. Быстрая и последова- неадекватной анестезией, ведущей к тельная индукция анестезии дости- осведомленности пациентки, и при гается в/в инъекцией тиопентала (6- менением концентраций, анестезиру 7 мг/кг);
интубация трахеи с исполь- ющих новорожденного и способных зованием 8-миллиметровой трубки вызвать релаксацию матки с после с манжетой облегчается введением дующим кровотечением. В начале 1,5 мг/кг суксаметония. Давление на 70-х годов, осознав как частоту ин перстневидный хрящ осуществляет- цидентов осведомленности, так и ее ся опытным ассистентом всякий раз, пагубность для жертвы (матери), когда пациентка теряет сознание;
Moir популяризовал метод, при ко давление не следует прекращать до тором к вдыхаемой газовой смеси тех пор, пока не будет установлена добавляется 0,5% галотан. Это сни эндотрахеальная трубка и раздута зило частоту осведомленности (ме манжетка. Сразу же после интуба- нее 1%) без заметного неблагопри ции трахеи начинают ИВЛ с исполь- ятного влияния на мать или ново зованием 50% смеси кислорода и рожденного. Применяется 50% смесь закиси азота с добавлением 0,5% кислорода и закиси азота, так как галотана или другого летучего аген- она повышает неонатальную окси та в эквипотентной концентрации.
генацию;
однако имеется и недоста Вентиляция должна обеспечивать ток: возрастает риск осведомлен напряжение в конце выдоха ности.
4 кПа. Существуют некоторые дан ные, свидетельствующие, что вды- Неудачная интубация хаемая концентрация ингаляционно В акушерской практике неудачная го анестетика может повышаться до интубация при проведении общей 2-3% до тех пор, пока концентрация анестезии встречается с частотой в конце выдоха не достигнет при приблизительно Анестезиолог близительно 1 минимальной альвео обязан своевременно распознать не лярной концентрации (МАК);
затем удачу и действовать по определен вдыхаемую концентрацию можно ной схеме, разработанной для слу соответственно понизить. При при чаев неудачной интубации. Квали менении этого метода принципиаль фицированная помощь, в том числе но важно иметь анализатор ингаля консультативная, должна быть всег ционных анестетиков. Выбор инга да доступной. Все необходимое обо ляционного анестетика менее важен.
рудование, включая перечисленное После рождения ребенка концен ниже, должно быть в трацию вдыхаемого кислорода мож ности в любой момент.
но снизить до 30% и ввести в/в опиоиды. Мышечная релаксация 1. Второй ларингоскоп.
поддерживается небольшими доза 2. Набор трахеальных трубок раз ми векурониума (3- 5 мг). Для умень личного диаметра.
АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ 3. Длинный и короткий провод- в случае неудачной интубации, при ники. нято окончательно, то необходимо 4. Эластичный буж-проводник для прибегнуть к помощи высококвали введения трубки в трахею. фицированных специалистов.
5. Набор для мини-трахеотомии.
6. Комбинированная с обтурато План действий в случае ром пищевода трубка.
неудачной интубации 7. Шипцы Magill.
8. Набор ротовых воздуховодов.
1. Осуществляется (и поддержи 9. Носовые воздуховоды.
вается) давление на перстневидный 10. маски (размеры хрящ.
3 и 4).
2. Пациентку повернуть на ле Набор для крикотиреоидной вый бок и опустить головной конец пункции и в/в канюля.
стола.
3. Поддерживать оксигенацию Для начала любой общей анесте 100% кислородом;
может потребо зии, частью которой является инту ваться осторожная инсуффляция с бация трахеи, должна быть произве помощью легких орофарингеально дена оценка легкости или, наоборот, го воздуховода. Не допускать паде трудности предстоящей интубации.
ния кислородной сатурации у мате Разработан ряд схем оценки. Из них, ри ниже 90%, если это возможно.
вероятно, наиболее распространен В случае невозможности поддержа ной является схема при ния проходимости дыхательных пу оценке по этой схеме пациента про тей можно воспользоваться прекрас сят широко открыть рот и высунуть но себя зарекомендовавшей ларин язык;
степень трудности интубации геальной маской, которая в ряде определяется по анатомическому случаев оказывает неоценимую по строению открывшейся глотки. Та мощь.
кая оценка не является ни чувстви 4. Следует дать пациентке про тельной, ни специфичной, и наибо снуться;
до восстановления само лее полезным ориентиром служит стоятельного дыхания осуществля определение возможности выдви ется респираторная поддержка.
жения нижней челюсти вперед на достаточное расстояние. Если это Эти трудности рассматриваются удается сделать легко, интубация, с учетом необходимости проведения скорее всего, будет несложной. кесарева сечения. Если причиной Раннее осознание того, что про- операции служит дистресс плода, то ведение интубации вызовет затруд- необходима тщательная и вместе с нения, является важной составной тем быстрая оценка безопасности частью плана действий, предусмот- вмешательства как для матери, так ренных в случае трудной интубации. и для новорожденного. Если прохо Прежде чем объявить о неудавшейся димость дыхательных путей может интубации, анестезиолог должен поддерживаться с помощью ларин удостовериться, что для интуби- геальной маски, а риск регургитации рования пациентки созданы идеаль- оценивается как невысокий, то опе ные условия. Неудачная интубация рация может быть продолжена с ис серьезно отражается на всем меди- пользованием ингаляционного ме цинском персонале операционной. тода. Если же это практически не Если решение воспользоваться пла- выполнимо, то обеспечивается вос ном действий, предусмотренных становление пациентки и рассматри 260 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вается возможность применения ло- ты, ясно, что это может быть ужас кальных блоков в качестве альтерна- ным испытанием. Для выявления тивного метода. Возможным вари- поверхностной анестезии, которую затем углубляют во избежание воз антом в такой ситуации является никновения осведомленности, был волоконно-оптическая интубация у предложен метод изолированного бодрствующей пациентки, но во предплечья. На руку пациентки на многих роддомах Великобритании кладывают манжету сфигмомано отсутствует необходимое для этого метра и перед введением миорелак оборудование и относительно мало анестезиологов, обладающих доста- сантов раздувают ее, создавая дав ление, превышающее систолическое точным опытом проведения данной артериальное давление;
мышечная процедуры. В случае невозможности сила в предплечье при этом сохраня применения регионарных методов остается методика локальной ин- ется, и если анестезия поверхност фильтрации, однако она не позволя- ная, роженица в состоянии двигать ет обеспечить хорошие условия опе- рукой в ответ на задаваемые вопро сы. Однако метод оказался разоча рации либо для матери, либо для ровывающе неспецифичным. Было хирурга.
Если принято решение о продол- показано уменьшение осведомлен жении анестезии с помощью ингаля- ности при использовании индукци онной дозы тиопентала в 5-6 мг/кг, ционного анестетика, то не слишком опытный анестезиолог должен ис- а также успешное завершение инту бации при создании первоначально пользовать тот метод и те летучие агенты, которые ему наиболее хо- высокой вдыхаемой концентрации ингаляционного анестетика. Возмож рошо знакомы.
В случае регургитации и(или) ас- ность применения анализатора ане стезиологических газов неоценима, пирации необходимо взять образец аспирата для измерения рН;
по за- и высокие концентрации в 2- 3 МАК могут использоваться до того мо вершении операции пациентку лечат мента, пока концентрация в конце симптоматически. В случае развития дыхательной недостаточности сле- выдоха не достигает приблизитель дует как можно раньше начать пре- но 1 МАК. Полностью исключить рывистую вентиляцию с положитель- осведомленность, возможно, и не ным давлением и перевести пациент- удастся, но применение соответству ющей концентрации анестетиков ку в отделение интенсивной терапии.
должно сделать ее в значительной мере проблемой прошлого. Необхо Осведомленность димость проверки наркозного аппа рата перед каждым его использова Осведомленность во время общей нием (или по крайней мере раз в анестезии представляет проблему день) очевидна.
все большей и большей важности.
С целью ограничения попадания анестетиков к новорожденному при Выбор метода при кесаревом меняется описанный выше метод сечении поверхностной общей анестезии. Ис пользование ничем не дополненных Введение в практику спинальных игл смесей закиси азота и кислорода ас- карандашного типа и связанное с их социируется с 17% частотой осве- использованием снижение частоты домленности, а из рассказов мате- головных болей после дуральной рей, переживших подобные инциден- пункции изменили процентное отно шение кесаревых сечений, осуществ- щая может быть первым ляемых при субарахноидальной бло- выбором, каде благодаря качеству получаемо го блока и скорости его возникнове- 1) в случае переднего ния. Исключение токсичности мест- плаценты;
ных анестетиков сделало спиналь- 2) при септических изменениях на ную анестезию наиболее популяр- спине;
3) при наличии коагулопатии;
ным методом выбора при плановом кесаревом сечении, почти полно- 4) в случае материнского выбора.
стью вытеснив применение для этой цели экстрадуральной аналгезии. В Экстрадуральное и спинальное экстренных ситуациях картина иная, введение опиоидов поскольку большинство пациенток уже имеют экстрадуральную аналге- Идентификация спинальных опиоид зию и установленный катетер, с по- ных рецепторов открыла путь внед мощью которого блок может быть рению интратекального и экстраду быстро распространен до уровня, рального применения опиоидов.
необходимого для кесарева сечения. Первоначальный энтузиазм был Ввиду этого анестезиолог должен охлажден рядом нежелательных по принимать активное участие в рабо- бочных эффектов, сопровождающих те родблока и своевременно полу- применение этого метода, таких как чать информацию о возникновении кожный зуд, тошнота, рвота и (из там каких-либо проблем. Роженица числа значительно более тревож должна быть осведомлена о разли- ных) отсроченное начало респира чиях между блоками различных ти- торной депрессии вследствие рост пов, об их преимуществах и недо- рального распространения менее статках. Частота головной боли растворимых опиоидов, среди кото вследствие спинальной и экстраду- рых наибольшее значение имеет ральной анестезии одинакова и со- морфин. Изолированное примене ставляет менее 1%. В случае тяжело- ние опиоидов оказалось разочаро го дистресса плода следует помнить вывающим, однако их комбинации о гипотензии, часто сопровождаю- с растворами местных анестетиков щей спинальную анестезию, хотя весьма эффективны. Наибольшее скорость наступления последней де- признание получил фентанил, дока лает этот метод достаточно привле- завший свою ценность как при спи кательным. Общая анестезия будет нальных, так и при экстрадуральных всегда требоваться некоторым па- блоках. Добавление 10 мкг фентани циенткам, и материнский выбор ла к растворам для спинальной ане должен быть приоритетным, за ис- стезии улучшает качество блока и ключением случаев наличия явных снижает уровень дискомфорта при противопоказаний для ее проведе- ослаблении блока и переходе к после ния. Преимущества местных блоков операционной аналгезии. Фентанил следует обсудить, однако осторож- доказал свою целесообразность и ное давление на мать не должно при ведении второй стадии боли в выходить за известные пределы. спине;
50-75 мкг можно ввести Если избран локальный метод, ро- через экстрадуральный катетер в женице следует четко разъяснить, 10 мл стерильного солевого раство что она может получить общую ане- ра. Использование низких концент стезию в любой момент по ее требо- раций фентанила и 0,1 или 0,0625% ванию. В некоторых ситуациях об- раствора бупивакаина может обес эффективную экстрадураль- блюдать те же меры предосторож ную аналгезию с меньшим мотор- ности, что и при кесаревом сечении, ным блоком, чем это обычно на- которые включают проведение тера блюдается при экстрадуральных пии антацидами, преоксигенацию, блокадах. применение давления на перстневид Доказана также эффективность ный хрящ, а также быструю и после спинального и экстрадурального довательную индукцию при интуба применения морфина, однако его ции трахеи. Применяются в/в опио введение сопровождается кожным иды и ингаляционные анестетики;
зудом (можно устранить введением беспокойство, выражаемое по пово 0,1 мг налоксона), тошнотой и рво- ду выбора летучего агента и его той. Применение небольших суба- концентрации в связи с релаксацией рахноидальных доз морфина мг) матки и кровотечением, вероятно, снижает частоту побочных реакций несколько преувеличено, и следует и остается эффективным, хотя и от- использовать нормальные концент мечается замедленное начало дейст- рации.
вия. Риск отсроченной респиратор- Если кровотечение у роженицы ной депрессии вполне реален, поэ- не наблюдается, то методом выбора тому в случае применения морфина может быть регионарная анестезия.
пациентка должна наблюдаться в Если у пациентки уже установлен блоке высокой зависимости, где экстрадуральный блок, его можно возможно проведение адекватного усилить и распространить;
в случае мониторинга. Респираторную де- же его отсутствия подходящим мето прессию можно реверсировать на- дом является спинальная анестезия.
локсоном;
при тяжелом угнетении При этом соблюдаются обычные дыхания может потребоваться инфу- меры предосторожности;
правда, зионное введение налоксона. отсутствие в полости матки уже ро дившегося ребенка значительно уменьшает беспокойство по поводу ТИПИЧНЫЕ АКУШЕРСКИЕ возникновения гипотензии.
ПРОБЛЕМЫ Невынашивание беременности Задержка выхода плаценты Раннее невынашивание беременно Задержка выхода плаценты опреде- сти при сроке 8-14 нед- относитель ляется как отсутствие рождения по- но частое явление;
в таких случаях следа в течение 20 мин после рожде- предпринимается эвакуация содер ния ребенка и может быть связана жимого матки при общей анестезии.
с кровотечением. В случае сущест- Техника проста и в общем непри венной кровопотери (более 500 мл), хотлива. Наиболее часто используе определяемой как послеродовое мым методом является в/в индукция кровотечение, усилия направляются и масочная анестезия при спонтан на ускорение удаления плаценты и ном дыхании пациентки. Трахеаль поддержание стабильности ная интубация редко бывает необхо сосудистой системы с помощью димой, так как этим пациенткам быстрой внутривенной инфузии обычно не требуется срочное вмеша жидкостей. В случае тяжелого кро- тельство и имеется возможность их вотечения предпочтительно проведе- адекватной подготовки к операции.
ние общей анестезии. При экстрен- Прерывание беременности при ной индукции анестезии следует со- патологии плода производится все АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ чаще в связи с повышением точно- обязаны иметь разработанную и со сти диагностики в ранние сроки бе- гласованную с руководством схему действий в тяжелых случаях, кото ременности. Если диагноз поставлен достаточно рано, то вполне приго- рая должна быть легко доступной и используемой во всех критических ден метод, описанный выше. В более поздние сроки (более нед) пре- ситуациях. Разумное, но эффектив рывание беременности осуществля- ное снижение кровяного давления ется обычно с помощью экстраам- чрезвычайно важно, как и противо ниотических простагландинов. Ане- судорожная терапия;
наиболее часто применяемым в Великобритании стезиолог обычно не принимает антиконвульсантом является фени участия в таких процедурах, но простагландининдуцированные ро- тоин, инфузируемый в дозе 750 мг ды могут быть чрезвычайно болез- в течение 30 мин. Однако это не ненными и длительными, что чрева- всегда обеспечивает прекращение то возникновением тяжелого ди- или предупреждение судорог. Ради стресса у пациентки;
при этом экст- кальным лечением является родо разрешение, но могут быть предпри радуральная аналгезия способна обеспечить достаточное обезболива- няты попытки продления беремен ности, если ребенок недоношен. Мо ние, и ею не следует пренебрегать.
гут потребоваться экстренные роды Кроме того, свободно используются при общей анестезии. Возможно седативные препараты.
возникновение трудностей в резуль тате отека и реакции беременных на трахеальную интубацию.
Гипертензия, строго определяемая как диастолическое давление, превы Кровотечение шающее 90 мм рт. ст., осложняет 5% беременностей;
у 1% пациенток Кровотечение определяется в связи развивается протеинурическая ги- со сроком беременности, так как оно пертензия. Исход для плода связан может развиться в дородовой пе с тяжестью гипертензии и временем риод, во время родов или после ее начала. У большинства беремен- родоразрешения.
ных гипертензия носит доброкачест венный характер, часто проявляясь Предродовое кровотечение повышением артериального давле ния во время родов. Экстрадураль- Перед родоразрешением кровотече ная аналгезия почти обязательна ние осложняется присутствием ре для таких пациенток, так как она бенка. Ясно, что ведение кровотече снижает артериальное давление, ния одинаково: восстановление ви устраняя тем самым элемент, спо- тальных параметров у матери, если собствующий возникновению боли это необходимо, и оценка причины и стресса.
кровотечения и состояния ребенка.
Эклампсия и тяжелая гипертен- Предлежание плаценты наиболее зия часто ассоциируются с коагуло- часто диагностируется при ультра патией и (иногда) с нарушением по- звуковом сканировании на ранних чечной функции и являются третьей стадиях;
ведение беременной остает важнейшей причиной материнских ся консервативным настолько дол смертей;
наиболее частой причиной го, насколько это возможно. Риск является кровоизлияние в мозг. Вви- кровотечения связан с положением ду этого все акушерские отделения плаценты, в той или иной степени перекрывающей выход из матки. Ро- димые меры для его прекращения на доразрешение предпринимается в ранней стадии. В случае тяжелого том случае, если кровотечение ста- кровотечения необходимо оповес новится частым или продолжитель- тить персонал о возникновении экст ным или если кровотечение возника- ренной ситуации, обратиться за вы ет в очень поздние сроки беременно- сококвалифицированной сти, когда она близка к своему за- и информировать лабораторию с вершению. Угроза благополучию целью обеспечения достаточного ко ребенка вероятна лишь в случае тя- личества крови и ее продуктов. Это желого кровотечения.
осложнение часто связано с задерж Отслойка плаценты имеет место, кой выхода плаценты, как уже отме когда часть плаценты отделяется от чалось выше, или неполным опо стенки матки. Это сопровождается рожнением полости матки. Если интенсивной болью в животе. На- кровотечение небольшое, но дли ружное кровотечение не всегда бы- тельное, то исследование матки вает явным, но степень шока и гипо- может быть проведено при субарах тензия не связаны с выраженностью ноидальной анестезии.
наружной кровопотери. Состояние плода существенно ухудшается, вви ду чего осуществляется экстренное кесарево сечение. Проводится интен сивная подготовка матери с целью улучшения ее витальных параметров.
Предпочтительна общая анестезия, а не регионарный метод обезболи вания, поскольку с этим осложне нием беременности часто связывает ся коагулопатия. Необходима лабо раторная Послеродовое кровотечение О послеродовом кровотечении речь идет в том случае, когда потеря крови во время родоразрешения или после него превышает 500 мл. Тяже лая кровопотеря нехарактерна, од нако при возникновении кровотече ния следует предпринять все необхо 13. Анестезия и интенсивная терапия у детей Большие различия в анатомии и фи- мость приводит к времен зиологии маленьких детей имеют ной константе (табл. 13.1;
см. главу важное значение для многих аспек- 2, том 1). Метаболическая стоимость тов анестезиологии. Этими разли- вентиляции у ребенка выше и может чиями обусловлен и различный ха- достигать общего потребления рактер заболеваний у маленьких де- кислорода.
тей, наблюдаемых в БИТ, по сравне- Уровень метаболизма у детей нию со взрослыми пациентами.
почти вдвое выше, чем у взрослых, Физические различия между взрос- и, следовательно, альвеолярная ми лыми и детьми уменьшаются к 10- нутная вентиляция также больше, 15-летнему возрасту, хотя основные тогда как ФОЕЛ составляет такую физиологические различия сохраня- же часть легочного объема, как у ются и в юношеском возрасте.
взрослых. Следовательно, ингаля ционная индукция анестезии и про буждение после окончания анестезии более быстрые, чем у взрослых.
Аналогично этому, гипоксемия у де тей появляется гораздо быстрее.
Дыхание Недостаточная эластичность лег При рождении альвеолы толсто- ких у ребенка обеспечивает объем стенные и их число составляет лишь закрытия (ОЗ), превышающий ФОЕЛ 10% от их общего количества у до 6-8-летнего возраста;
таким об взрослых. Рост легких с увеличе- разом, закрытие легочных путей нием числа альвеол продолжается происходит при вентиляции объема, до 8 лет. Дыхательные пути оста- что приводит к увеличению разницы ются относительно узкими до этого в альвеолярно-артериальном напря возраста, что обусловливает их вы- жении кислорода и нор сокую резистентность, а также высо- мальному у новорожденных кую частоту их заболевания у детей. примерно в 9-9,5 кПа (70 мм рт. ст.).
Дыхание у детей почти полно- Физиологическое мертвое прост стью диафрагмальное, так как мяг- ранство составляет приблизительно кие горизонтальные ребра не дела- 30% дыхательного объема (МП/ ют значительного вклада в движе- /ДО = 0,3), как и у взрослых, но ние газа в сравнении с корзинны- абсолютный объем мал и поэтому ми движениями у взрослых. любое повышение, вызванное аппа Высокая резистентность дыха- ратным мертвым пространством, тельных путей и низкая растяжи- оказывает непропорционально боль 266 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица Легочная механика чаются нечасто и остановка сердца новорожденного в сравнении с аналогичными возникает скорее при асистолии, не параметрами взрослого жели при фибрилляции желудочков.
При рождении системное арте Параметры Новорож- Взрослый денный риальное давление низкое (пример но 80/50 мм рт. ст.) из-за невысокого Растяжимость, мл/см 5 сосудистого сопротивления, которое у детей обусловлено большой про Сопротивление, см 30 порцией тканей с богатой сосудис /л/с той сетью. В течение первого месяца Временная константа, 0, 1, жизни давление повышается при с мерно до 90/60 мм рт. ст. и дости Частота дыхания в ми- 32 гает уровня взрослых (120/70 мм нуту рт. ст.) приблизительно к 16-летнему возрасту.
шее влияние на маленького ребенка (табл. 13.2). Во время анестезии не Мониторинг сердечно-сосудистой обходимо сохранять минимальные системы значения мертвого пространства и низкое сопротивление в дыхатель- Сердечно-сосудистая система долж ном аппарате. Секреция, обуслов- на всегда тщательно мониторирова ленная холинергической активно ться у младенцев. Артериальное стью или инфекцией верхних дыха давление может измеряться неинва тельных путей, может вызвать за зивно, с использованием манжетки труднения дыхания.
соответствующего размера.
Внутриартериальный мониторинг осуществим даже у новорожденных Сердечно-сосудистая система с помощью канюли 22-го или 24-го Вследствие резкого изменения кро- калибра. Инвазивные методы следу вообращения при рождении (от фе- ет использовать только в тяжелых тального до взрослого типа) у ре- случаях или при необходимости бенка устанавливается высокий ми- многократного получения образцов нутный объем (соизмеримый с высо- крови для анализа. Частота ослож ким уровнем метаболизма), состав- нений, связанных с внутриартериаль ляющий примерно 200 мл/кг/мин, ным мониторингом, у очень который в 2-3 раза выше, чем у дых пациентов значительно возрас взрослого. Небольшие желудочки тает, что может привести к ишеми обусловливают плохую желудочко- ческому повреждению тканей и эм вую растяжимость;
таким образом, увеличение минутного объема вызы Таблица 13.2. Дыхательные переменные вается повышением ЧСС. Младен- у новорожденного цы переносят ЧСС до 200 уд/мин без Дыхательный объем 7 мл/кг признаков сердечной недостаточно (ДО) сти (табл. 13.3).
Мертвое пространство ДО х 0,3 мл При наличии гипоксемии или стимуляции блуждающего нерва мо- Частота дыхания Новорожденный.
32/мин жет легко развиться брадикардия, возрасте 1- требующая быстрого лечения кисло (24 - возраст/2) родом или атропином. В отсутствие дыханий в минуту заболевания сердца аритмии встре АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Изменение (уд/мин) детей с нормальной концентрацией с возрастом гемоглобина могут переносить поте ри до 20%. Восполнение объема Возраст Среднее Нормальный плазменными белками может изба значение диапазон вить от ненужного переливания кро Новорожденный 140 100-180 ви. Гематокрит в 25% вполне при 1 120 80-150 емлем и позволяет избежать транс 2 года 80- фузии с сопутствующим ей риском 6 лет передачи инфекции и образования лет 80 60- антител, что позднее может вызвать проблемы в жизни, особенно у де болии. Ретроградный ток в сонную вочек.
артерию отмечается после периоди ческого промывания канюли, уста Гемоглобин новленный в лучевой артерии.
Центральное венозное давление При рождении 75-80% гемоглобина может контролироваться через внут- составляет фетальный гемоглобин реннюю яремную или подключич- (HbF). Прежде чем к полугодовало ную вену. Установка катетера долж- му возрасту полностью установится на проводиться с большой осторож- гемопоэз взрослого гемоглобина ностью во избежание повреждения отмечается снижение объема близлежащих структур, например крови и фетального гемоглобина.
плевры. HbF имеет большее сродство к кис Пневмоторакс у маленьких детей лороду, чем из-за низкого со имеет большее значение, чем у взрос- держания 2,3-дифосфоглицерата лых. Имеются сообщения о возник- (2,3-ДФГ) и смещения кривой диссо новении венозного тромбоза вслед- циации оксигемоглобина влево (рис.
ствие катетеризации для измерения 13.1). Большее сродство HbF к кис ЦВД, поэтому данный метод следу- лороду преодолевается в тканях ет применять только при необходи- плода из-за низкого тканевого мости мониторинга жидкостного и метаболического ацидоза.
баланса или сердечной недостаточ- присутствующий в раннем возрасте ности. Катетеризация легочной ар терии редко требуется детям, под вергающимся операциям не в обла сти сердца.
Объем крови Наблюдаемые при рождении изме нения объема крови до 20% зави сят от времени перевязки пуповины.
Средний объем крови при рождении составляет 90 мл/кг. У младенцев и маленьких детей он снижается до 80 мл/кг и достигает взрослого уров ня в 75 мл/кг к 6-8-летнему возра 13.1. Влияние фетального гемоглобина сту. Кровопотери более 10% долж (HbF) на кривую диссоциации кислорода ны восполняться, если ожидаются - гемоглобин взрослого;
дальнейшие потери. Большинство -парциальное давление кислорода.
Таблица 13.4. Распределение воды часть массы тела, чем у взрослого в организме в процентном отношении (табл. 13.4).
к массе тела Пропорция общей воды тела, Недо- Ново- Ребе- Взрос- присутствующая в экстрацеллюляр мент ношен- рож- нок лый ной жидкости (ЭЦЖ), превышает ный денный таковую в интрацеллюлярной жид кости (ИЦЖ). Это соотношение по 50 35 30 степенно уменьшается с возрастом.
30 40 40 Объем плазмы остается постоянным 5 5 5 в течение всей жизни и составляет Плазма 85 80 75 приблизительно 5% массы тела.
Всего... Оборот жидкости у маленьких детей общей воды тела в день) (и высокий выход в результате гораздо больше, чем у взрослых.
высокого метаболизма), помогает Следовательно, перерыв в приеме доставлять кислород к тканям, сдви- жидкости у детей быстро приводит гая кривую диссоциации вправо. к дегидратации.
Респираторный алкалоз, вызывае- При рождении почки недоразви мый гипервентиляцией, снижает ты;
до возраста 6- 8 мес клубочковая доступность кислорода, поэтому его фильтрация и канальцевая реабсорб следует избегать как в операцион- ция снижаются;
результатом этого ной, так и в БИТ. является неспособность к удалению Кровь для трансфузии подогре- излишней воды из организма, поэто вается и фильтруется. Если требуется му перегрузка жидкостью может небольшой объем, его можно ввести привести к отекам и сердечной недо шприцем через прокол в системе для статочности. Отмечается также по в/в введения жидкости. Эта система ниженная способность к удалению позволяет также осуществить быст- избытка натрия, что может наблю рую инфузию. В других случаях ис- даться при введении излишнего ко пользуется бюреточный тип инфу- личества натрия (например, раство зионной установки для минимиза- ров бикарбоната натрия).
ции риска случайной гипертрансфу- Недоразвитая почечная функция зии и обеспечения тщательного кон- может обусловить кумуляцию и троля объемов вводимой крови. сичность препаратов, выделяемых Ввиду небольшого объема крови через почки (например, дигоксин и у новорожденных следует тщатель- пенициллин). У новорожденных мо но контролировать кровотечение. гут потребоваться сниженные дозы Необходимо взвешивать тампоны и или более продолжительные интер осуществлять все отсасывания в гра- валы между приемами.
дуированные контейнеры. Кровопо теря может также измеряться при Жидкостная терапия помощи отмывания тампонов и сал феток в определенном объеме жид- Нормальные поддерживающие по кости и измерения содержания гемо- требности в жидкости возрастают глобина в в течение нескольких дней после рождения (табл. 13.5 и 13.6), а затем Почечная функция и баланс медленно снижаются.
Наиболее подходящим раство У ребенка, особенно недоношенно- ром для новорожденных и детей до го, жидкость составляет большую 1 года является солевой раствор, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Таблица 13.5. Потребность в жидкости Таблица 13.6. Поддержание потребности у ребенка в первую неделю жизни в жидкости у ребенка День Скорость введения, в день Масса тела, Скорость введения 1-й До 10 мл/кг/сут 2-3-й 10-20 1000 [масса 4-5-й мл/кг/сут 20-30 1500 мл + [масса (кг)-20] 7-й мл/кг/сут а после 1 года солевой раствор ляется контроль уровня электроли или раствор Рингера. Ввиду вы- тов и концентрации гемоглобина, сокого уровня метаболизма все жид- а также гематокрита, диуреза, плаз кости должны содержать не менее менной и мочевой осмоляльности 5% глюкозы для предупреждения (табл. 13.7).
гипогликемии. Во время операции Во время операции введение жид введение растворов, содержащих кости следует увеличить на 10-20%;
глюкозу, может привести к гипер- у детей с пирексией и детей, находя гликемии, ввиду чего оно не осуще- щихся под нагревателем из-за повы ствляется рутинно. Пациентам с шения неощутимых потерь жидко вероятным наличием гипогликемии сти, ее поступление также должно следует вводить содержащие глю- быть увеличено на 10%. При тяже козу жидкости. Такие жидкости ис- лой дегидратации может потребо пользуются также при длительных ваться замещение плазменных про операциях.
теинов (в виде плазмы или раствора Клиническая оценка кожного человеческого альбумина).
тургора, напряжения родничков, При определении количества артериального давления и венозного жидкости для замещения (в отличие наполнения может помочь в опреде- от поддерживающих объемов жид лении гидратации;
в случае наруше- кости) следует также учитывать до ния жидкостного баланса осуществ- полнительные потери воды, протеи Таблица 13.7. Эффекты дегидратации у маленьких детей Эффекты дегидратации средняя умеренная выраженная Процент потери 5% 10% 15% от массы тела Клинические признаки Кожа и слизистые Мраморные, холод- Шок оболочки сухие ные конечности Обездвиженность Потеря эластичности Отсутствие реакции на боль Западение глазных яблок и родничков Олигурия+ + Замещение 50 мл/кг 100 мл/кг 150 мл/кг 270 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 13.2. Микробюретка для 13.3. Типы инфузионных контролируемой внутривенной инфузии. контролирующих устройств: капельный контролер/помпа и шприцевые помпы.
ся с помощью инфузионной установ нов и электролитов, которые могут ки бюреточного типа, которые (у иметь место при рвоте или диарее.
маленьких детей) обеспечивают по При проведении всех (даже самых дачу 60 капель в 1 мл (рис. 13.2), что коротких) процедур устанавливается в/в инфузия для коррекции предопе- позволяет контролировать скорость рационной дегидратации и гипогли- введения даже очень небольших объемов.
кемии, для покрытия потребности в жидкости в ранний послеопера- Контролирующие устройства (ме ционный период и для введения пре- ханические или электрические) об легчают введение небольших объе паратов.
Небольшие дозы препаратов вво- мов (рис. 13.3).
Венозный доступ у ребенка, на дятся с помощью шприца (1 или ходящегося в шоке, или у дегидра 2 мл) или путем дилюции;
следует тированных детей может быть труд избегать чрезмерного разведения, так как это может привести к избы- ным. Могут проводиться восстано точному количеству жидкости в ор- вительные мероприятия;
при восста ганизме. На всех шприцах с исполь- новлении объема крови используется игла, предназначенная для внутри зуемыми препаратами и растворами костного введения (рис. 13.4). Такая делаются четкие пометки.
Внутривенные жидкости вводят- игла обычно вводится в проксималь АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ ный или дистальный конец больше берцовой кости или в дистальный конец бедренной кости.
Регуляция и поддержание температуры Отношение площади поверхности к объему у новорожденных в 2,5 раза 13.4. Игла для внутрикостного введения выше, чем у взрослых;
следователь но, площадь потери тепла у них больше. Тепло теряется при кондук- димо поддерживать температуру те ции и конвекции, а также при ис- ла другими способами. Снижение парении с кожи и из дыхательных температуры может привести к угне путей. Однако потеря 70% тепла тению дыхания, снижению МОС, приходится на окружающие по- увеличению длительности действия верхности, например стенки инку- препаратов (особенно миорелаксан батора. тов) и повышению риска гиповенти При термонейтральной окружа- ляции, регургитации и аспирации в ющей среде тепловые потери и энер- послеоперационный период.
гетические затраты минимальны. При рождении количество под Температура такой среды составляет кожного жира минимальное (у недо для недоношенных, 32С-для ношенных он практически отсутст новорожденных и взрос- вует), поэтому естественная изоля лых. Следовательно, необходимо ция очень плохая. Потерю тепла во повышать температуру окружающей время операции можно уменьшить, среды с целью уменьшения тепло- обертывая конечности специальны вых потерь у маленьких детей. У де- ми покрывалами или используя про тей до 3-месячного возраста отсут- странственное одеяло или серебря ствует озноб для генерирования теп- ную фольгу. Ребенка помещают на ла в холодной атмосфере, но у них подогреваемое одеяло;
электроподо имеются механизмы безознобного греву следует предпочесть водяной термогенеза. Это достигается по- или воздушный подогрев, устраняю средством повышенного метаболиз- щий риск электрошока и соприкос ма бурого жира, имеющегося в об- новения с горячими поверхностями, ласти шеи и верхней части грудной а также избавляющий от помех в клетки, а также окружающего круп- мониторном оборудовании. Надго ные сосуды. Метаболизм контроли- ловные теплоизлучатели могут ис руется симпатической нервной систе- пользоваться (как в современных мой. инкубаторах при интенсивной тера пии) перед операцией, но во время ее Как и при мышечной активности во время озноба, повышение мета- проведения они очень неудобны для болизма вызывает увеличение по- хирурга. Подогрев и увлажнение ды требления кислорода, которое мо- хательных смесей уменьшают поте жет повредить недоразвитую дыха- рю тепла.
тельную систему и даже индуциро- Злокачественная гиперпирексия у вать дыхательную недостаточность. детей до 3 лет наблюдается исклю Контроль метаболизма бурого жира чительно редко, хотя подобный слу нарушается при общей анестезии, чай был зарегистрирован у 5-месяч поэтому во время операции необхо- ного ребенка.
Мониторинг Таблица 13.8. Минимальная альвеолярная концентрация анестетических агентов Температура должна контролирова Возраст Галотан Изофлю ться даже во время самых непродол ран ран жительных операций. При длитель ных операциях, а также в БИТ необ 0-3 года 1,08 2,0 1, ходим мониторинг внутренней тем лет 0,9 1,9 1, пературы с помощью ректальных, Взрослые 0,76 1,7 1, назофарингеальных или эзофагеаль ных датчиков. Наружный слуховой проход у маленьких детей не должен использоваться ввиду опасности по менингитов;
однако барьер пропус вреждения барабанной перепонки. В кает и билирубин, что приводит к случае использования нагреватель поражению мозга (керниктерус). Не ного прибора следует тщательно доразвитая нервная система (в соче контролировать температуру приле тании с высоким уровнем метабо гающей к нему кожи;
при любой лизма) может быть ответственной температуре следует избегать гради за повышение минимальной альвео ента выше С для предупреждения лярной концентрации ингаляцион ожогов. Градиент внутренней и на ных анестетиков у маленьких детей ружной температуры служит полез (табл. 13.8).
ным контрольным показателем МОС в отделении интенсивной тера Печень пии. При снижении МОС градиент превышает норму на 3- При рождении печень частично не доразвита, однако она быстро ста новится центром продукции протеи ФАРМАКОЛОГИЯ нов и детоксификации лекарств. У новорожденных отмечается количе ственное и качественное различие плазменных протеинов при сниже Центральная нервная система нии плазменного альбумина. Следо При рождении нейроны довольно вательно, связывание протеинами у развиты, но не имеют миелиновой них меньше, что позволяет больше оболочки. Несмотря на это, боль- му количеству препарата оставаться шая часть жировой ткани содержит- активным. Некоторые лекарства (на ся в центральной нервной системе.
пример, диазепам и витамин К) Таким образом, жирорастворимые могут конкурировать с билируби препараты (например, анестетики) у ном за протеины и повышать веро детей достигают высокой концент- ятность керниктеруса у новорож рации быстрее, чем у взрослых. В пе- денных.
риод новорожденности гематоэнце Недоразвитость печеночных мик фалический барьер более проницаем, росомных ферментов может быть что облегчает проникновение препа ответственной за чрезвычайно ред ратов (включая опиоиды), ввиду че кое печеночное повреждение, связан го их применяют с особой осторож ное с галотаном, у пациентов моло ностью и в небольших дозах. Анти же 10 лет. В возрасте 1-2 лет печень биотики более легко преодолевают имеет вдвое больший объем по от гематоэнцефалический барьер, что ношению к массе тела, чем у взрос дает им преимущество при лечении лых. Этим объясняется тот факт, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ что местные анестетики более без- диафрагмальной грыжи, exomphalos опасны в очень юном возрасте, чем или gastrochisis может увеличить у пациентов постарше. расщепление диафрагмы после хи рургической коррекции. При некро тическом энтероколите объем газа Специфические препараты, внутри кишки может возрастать, связанные с анестезией у детей ухудшая состояние пациента.
Галотан. Галотан является са Ингаляционные агенты мым распространенным агентом в Больший объем альвеолярной вен- педиатрической практике. Он вызы тиляции по отношению к ФОЕЛ и вает гладкое и быстрое начало ане преобладание богатой сосудами тка- стезии. Кардиодепрессивные свойст ни у детей обусловливают более ва обычно не очень выражены в кли быстрое повышение альвеолярной и нической анестезии, но они могут мозговой концентрации ингаляцион- быть серьезными при наличии сер ных анестетиков, чем у взрослых. дечной недостаточности. Отмечает Поэтому индукция у них протекает ся повышенная тенденция к ларинго быстрее, как и экскреция агента по спазму во время интубации трахеи окончании анестезии. Быстрое повы- или экстубации при легкой анесте шение уровня депрессивного агента зии;
трахеальную интубацию следу (например, галотана или энфлюра- ет проводить при хирургическом на) может привести к резкому сни- уровне анестезии, а перед экстуба жению артериального давления и цией пациент должен быть в созна МОС, особенно во время контроли- нии. Однако в некоторых случаях руемой вентиляции. предпочтительна экстубация при Минимальная альвеолярная кон- глубокой анестезии, например после центрация ингаляционных анестети- внутриглазных операций. Наруше ков у маленьких детей повышена ния функции печени после повтор (см. табл. 13.8). Это обусловливает ной галотановой анестезии были за более узкий терапевтический диапа- регистрированы у детей;
однако их зон между хирургической анестези- частота чрезвычайно мала по срав ей, с одной стороны, и нению с таковой у взрослых. Гало сосудистым и респираторным угне- тан остается препаратом выбора другой. Поэтому при ис- при экстренной ингаляционной ин пользовании таких агентов необхо- дукции анестезии при таких состоя дима особая осторожность, а также ниях, как эпиглоттид или кровоте тщательное наблюдение за пациен- чение после тонзиллэктомии.
том. Энфлюран. Он не продуцирует Закись азота. Закись азота ис- столь гладкой индукции, как гало пользуется в качестве несущего газа тан, и может вызвать задержку ды И добавки к большинству ингаля- хания, кашель и ларингоспазм. Вы ционных анестетиков. В связи с низ- сокое значение MAC у младенцев кой растворимостью азота происхо- и особенно у детей постарше делает дит повышение объема воздухосо- этот препарат менее ценным для держащих пространств во время мононаркоза. Может иметь место анестезии с У новорожден- дыхательная и сердечно-сосудистая ных это имеет важное значение при депрессия. Были зарегистрированы повреждении легких, особенно при явления возбуждения ЦНС на ЭЭГ пневмотораксе и врожденной доле- и эпилептические припадки через не вой эмфиземе. Расширение полости сколько часов после энфлюрановой анестезии;
таким образом, препарат рителя с контролем температуры и не следует применять у детей с эпи- давления. Эти недостатки, видимо, лептическим анамнезом. ограничивают его применение для Изофлюран. Изофлюран облада- анестезии у детей.
ет свойствами сердечно-сосудистого и дыхательного депрессанта, кото Внутривенные агенты рые сравнимы с аналогичными свой ствами галотана. Восстановление Тиопентал остается наиболее часто происходит быстрее благодаря его используемым агентом для внутри более низкому коэффициенту раст- венной индукции у детей. Очень ма воримости кровь/газ. К сожалению, ленькие дети чрезвычайно чувстви изофлюран оказывает раздражаю- тельны к барбитуратам, но дети по щее действие, поэтому ингаляцион- старше менее чувствительны, поэто ная индукция замедляется;
могут му им требуется доза в 5-6 мг/кг.
иметь место задержка дыхания, ка- Метогекситал. Доза 1 мг/кг вы шель и ларингоспазм, особенно у зывает боль при введении;
это мож детей без премедикации. Ларинго- но устранить посредством добавле спазм при экстубации наблюдается ния (1 мг/кг) к раствору реже, чем после введения галотана. перед инъекцией. Метогекситал мо Севофлюран. Севофлюран явля- жет также вызывать возбуждение ется возможным преемником га- ЦНС, что приводит к мышечным лотана в качестве индукционного подергиваниям, поэтому его не сле агента, обеспечивающего ровное и дует применять при эпилепсии.
быстрое введение анестезии у детей. Барбитураты можно вводить рек В некоторых случаях при индукции тально в возрастающих дозах, на отмечается невысокая частота воз- пример 30 мг/кг тиопентала, 25 мг/кг буждения. Низкий коэффициент метогекситала в виде 10% раство растворимости кровь/газ, который ров. Наступление сна приятное, но обеспечивает быструю индукцию, медленное мин);
в течение это обусловливает и быстрое восстанов- го времени ребенка необходимо ление после анестезии. Перед про- тщательно наблюдать для выявле буждением следует обеспечить адек- ния признаков угнетения дыхания ватную аналгезию во избежание воз- или обструкции дыхательных путей.
буждения в период восстановления.
может использоваться Севофлюран метаболизируется в качестве индукционного агента до образования фтора. Метаболизму или для тотальной внутривенной подвергается около 3% препарата. анестезии при длительной инфузии.
Это не приводит к концентрациям Последний метод анестезии нечасто в крови, которые способны вызвать применяется в педиатрической прак тике. Индукционная доза для детей Десфлюран. Это еще один совре- выше, чем у взрослых. Младенцам менный агент с низкой растворимо- требуются более высокие дозы, чем стью в крови. К сожалению, он ока- детям постарше (2,5-4 мг/кг).
зывает сильное раздражающее дей- Частота боли при инъекции у де ствие на дыхательные пути пациента тей выше, чем у взрослых;
однако и вызывает ларингоспазм (до 30% боль можно предотвратить путем случаев). Его значение в качестве добавления лидокаина к препарату индукционного агента у детей неве- перед его введением. Быстрое про лико. Низкая точка кипения требует буждение, наблюдаемое у взрослых, использования специального испа- имеет определенную ценность для АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ амбулаторной хирургии, однако у тенденцию поддерживаться или детей различие между пропофолом слегка повышать внутриглазное дав и тиопенталом в этом отношении ление и может использоваться при выражено меньше, особенно у детей исследовании глаз под анестезией до 5-летнего возраста.
в случае необходимости измерения Пропофол не следует использо- внутриглазного давления. Внутриче вать в качестве седативного средства репное давление повышается кета у детей в отделении интенсивной мином, поэтому следует избегать его терапии.
применения, если имеются какие Этомидат имеет быстрое дейст- либо данные о повышении внутри вие и вызывает слабую депрессию черепного давления в прошлом.
сердечно-сосудистой или дыхатель ной системы, однако его инъекция Миорелаксанты болезненна. Часто имеют место не (см. Приложение IX б, том 2) произвольные движения и кашель.
Ввиду быстрого метаболизма он ис- Хотя было установлено, что ново пользуется в виде инфузии при то- рожденные особенно чувствительны тальной внутривенной анестезии. к действию недеполяризующих мио Этот метод нечасто используется у релаксантов, это, вероятно, связано детей из-за быстрой флюктуации с более выраженным влиянием не глубины анестезии и требуемого больших доз релаксантов на дыха объема инфузии. ние из-за недостаточного респира Кетамин может использоваться торного резерва и зависимости ско внутривенно в дозе 2 мг/кг или внут- рее от диафрагмы, нежели от миа римышечно в дозе мг/кг. Очень стенического ответа мионеврально маленьким детям требуются повы- го соединения у новорожденных.
шенные дозы из-за недоразвитости Последние работы показали боль коры головного мозга. После в/в шую вариабельность ответа ново индукции может возникнуть угнете- рожденных на недеполяризующие ние дыхания;
нередко наблюдается миорелаксанты в сравнении с анало задержка дыхания. В это время су- гичным ответом у детей старшего ществует риск аспирации. Наличие возраста и взрослых;
однако заклю секрета или воздуховода во рту мо- чение таково: для хирургической ре жет вызвать ларингоспазм из-за по- лаксации первоначально должна вышения рефлекторной активности использоваться перерассчитанная верхних дыхательных путей. взрослая доза. Последующие под Психические феномены, связан- держивающие дозы должны огра ничиваться первоначальной до ные с кетаминовой анестезией у взрослых, у детей наблюдаются ре- зы. Остаточная парализация или ее же и могут быть снижены с помо- трудное реверсирование в конце операции, вероятнее всего, связаны щью премедикации диазепамом и при обеспечении спокойной, нераз- с нарушениями кислотно-щелочного дражающей обстановки в восстано- баланса или гипотермией, коррек вительный период. Аналгезия и ка- ция которых нормализует мышеч ную активность.
татония, обеспечиваемые кетамином, целесообразны при пересадке кожи Кураре (0,5 мг/кг) вызывает у де после ожогов;
они способствуют тей гораздо меньшую гипотензию, приживаемости кожных лоскутов, чем у взрослых. Отмечается выброс хотя ребенок после операции остает- гистамина;
таким образом, имеются ся неподвижным. Кетамин имеет относительные протипоказания для 276 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ применения кураре у детей с аст- ной явной резистентности действию мой. суксаметония, которая наблюдается (0,1 мг/кг) по свое- у маленьких детей. Интубация у но му действию аналогичен кураре, од- ворожденных требует 2 мг/кг;
у ма нако он обладает тем преимущест- леньких детей рекомендуется исполь вом, что вызывает меньший выброс зование дозы 3 мг/кг. Брадикардия гистамина. Вызываемая панкуро- после инъекции суксаметония может ниумом тахикардия является недо- быть предотвращена предваритель статком у детей, которые в норме ным введением атропина.
имеют высокую Атракуриум (0,5 мг/кг) вызывает быстрое начало релаксации. Длитель- АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ность действия (примерно 30 мин) ВЕДЕНИЕ особенно подходит для многих хи рургических вмешательств у детей.
Предоперационная подготовка Отмечается выброс гистамина, и за регистрированы анафилактические Перед операцией каждый пациент реакции у детей. осматривается анестезиологом. Суть (0,1 мг/кг) имеет процедур, выполняемых при ане сходные с атракуриумом начало и стезии, следует объяснить пациенту длительность действия. Частота вы- (в присутствии родителей, если это броса гистамина ниже. Векурониум возможно), пользуясь при этом про может быть миорелаксантом выбо- стыми и доступными ребенку выра ра при операциях, продолжающихся жениями, если ребенок достаточно менее 20-30 мин. В виде инфузии взрослый, чтобы понять данное векурониум может использоваться объяснение. Дети постарше могут при более длительных хирургичес- высказать свое предпочтение от ких вмешательствах или в отделе- носительно метода индукции, что ниях интенсивной терапии. при возможности необходимо учи Рокурониум имеет непродолжи- тывать.
тельное действие и может быть весь- Пациент оценивается в отноше ма ценным препаратом при кратко- нии пригодности для анестезии.
временных вмешательствах или при Часто имеют место респираторные инфузионном введении ввиду высо- инфекции, как и другие вирусные кой скорости восстановления неза- инфекции, например ветряная оспа, висимо от дозы и длительности ин- корь или свинка. Они служат проти фузии. Быстрое наступление полной вопоказанием для анестезии при не релаксации после начальной дозы срочных операциях, но не для экст делает его введение особенно целе- ренных оперативных вмешательств.
сообразным при интубации. Как и Наличие пирексии может указывать у других мышечных релаксантов, на инфекцию и служит противопо начальная доза рокурониума у детей казанием для неэкстренных опера выше, чем у взрослых. ций. Следует выяснить массу тела быстро распрост- пациента, так как это наиболее на раняется во внеклеточной жидкости дежный и простой ориентир в рас после инъекции. Относительно боль- четах дозировки препаратов (табл.
шой объем внеклеточной жидкости 13.9).
у младенцев требует использования Исследуется состояние вен в свя у них более высоких доз (из расчета зи с в/в индукцией и установлением на массу тела) и может быть причи- в/в инфузии.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Таблица 13.9. Определение массы тела ребенка Премедикация назначается в соот Возраст Масса тела, кг ветствии с нуждами пациента. При (примерные средние значения) менению кожных местноанестезиру ющих мазей снижает потребность в Новорожденный седативной премедикации, особенно 4 мес у амбулаторных пациентов.
1-8 лет 2 х Секреция может способствовать 9-13 лет 3 х возраст обструкции дыхательных путей, осо бенно мелких, ввиду чего иногда необходима премедикация ингиби Голодание перед операцией торами слюноотделения. Эффектив ным подсушивающим агентом с се Заболеваемость и смертность вслед дативными и противорвотными свой ствие аспирации желудочного содер ствами является гиосцин мкг/кг).
жимого у детей низкие. Продолжи Атропин (20 мкг/кг) наиболее эф тельные периоды голодания и де фективен в профилактике аритмий гидратации могут привести к гипо при кардиовагальной стимуляции, гликемии и гиповолемии, особенно обусловленной окулокардиальным у очень маленьких детей с быстрым рефлексом или интубацией трахеи, оборотом жидкостей и высоким но он более полезен для этих целей, уровнем метаболизма.
если вводится внутривенно при ин Необходимо уменьшить время дукции анестезии. Атропин не сле голодания перед операцией до безо дует назначать внутримышечно па пасного минимума. Критерии безо циентам с пирексией, но он может пасности не могут быть общими для применяться внутривенно при ин всех возрастных групп.
дукции. Подходящей альтернативой Увеличение числа амбулаторных у детей является бромид операций делает необходимой пре рониума;
в дозе 10 мкг/кг (в/в) он дельную ясность рекомендаций, да вызывает меньшую тахикардию, чем ваемых родителям ребенка, и тре атропин (20 мкг/кг).
бует понимания всей важности со Если перед операцией требуется блюдения' режима предоперацион аналгезия, может проводиться опи ного голодания как от персонала, оидная премедикация (морфин, участвующего в проведении амбула 0,2 мг/кг или пававеретум, 0,3 мг/кг).
торных операций, так и от пациен Результирующая респираторная де тов. В отношении режима предопе прессия может затруднять ингаля рационного голодания существуют ционную индукцию анестезии.
следующие требования:
1) в течение 6 ч до операции не да Индукция вать ребенку ни твердой пищи, ни молока или молочной смеси из Родителям ребенка разрешается бутылки;
присутствовать при индукции анес 2) грудных детей не следует кор- тезии, если они этого желают.
мить в течение 4 ч до операции;
Анестезия может индуцировать 3) прозрачные жидкости могут да- ся посредством ингаляционного, в/в, ваться за 3 ч до операции;
в нас- в/м или ректального введения пре тоящее время это активно поощ- паратов. У значительной части де ряется. тей в/в индукция ассоциируется с понижением Ингаляционная Контроль дыхательных путей индукция может быть быстро вы полнена с помощью галотана или Физиологическое мертвое простран циклопропана;
они могут вводиться ство у маленьких детей невелико, но прямо через маску или с помощью отношение остается тем Т-образного переходника (руками же (0,3) на протяжении всей жизни.
анестезиолога). Последний метод Любое увеличение мертвого прост уменьшает волнение пациента, но ранства из-за анестезиологического приводит к большему загрязнению оборудования у ребенка более зна атмосферы. чительно и, следовательно, должно Для повышения скорости индук- быть сведено к минимуму.
ции нельзя использовать газовую Для минимизации мертвого про смесь, содержащую менее 30% кис- странства у маленьких детей была лорода. В случае возникновения ла- сконструирована специальная маска рингоспазма небольшие резервы Rendel- Baker- Soucek. При поддер кислорода еще больше истощают- жании маски очень важно не надав ся при таких смесях, что может ливать на язык под нижней челю привести к очень тяжелой гипоксе- стью (рис. 13.5), так как это может полностью перекрыть дыхательные Контроль состояния ребенка осу- пути при прижимании языка к языч ществляется на протяжении всей ин- ку мягкого неба. Челюсть следует галяционной индукции с поддерживать только посредством прекордиального стетоскопа. давления на саму челюсть (рис. 13.6).
Применение чрескожных мест- Современные прозрачные анесте ных анестетиков может обеспечить зиологические маски, такие как практически безболезненную внут- или маски с ривенную индукцию у детей. Для пневматическими валиками (рис.
полной эффективности этих препа- меньше пугают детей, нежели ратов требуется определенное вре- прежние черные маски. Кроме того, мя;
для крема это время они позволяют осуществлять более составляет не менее часа, а чаще- тщательный контроль дыхания при полтора-два часа. Более современ- индукции анестезии.
ные формы аметокаина действуют Использование Т-образного кон в течение 1 ч.
нектора Ayres уменьшает мертвое Современные катетеры неболь- пространство до минимума и имеет ших размеров (до 24-го калибра) то преимущество, что в нем отсутст делают выполнимой катетеризацию вуют клапаны выдоха. Т-образный мелких вен. Венозный доступ может коннектор может применяться при быть трудным у пухлых младенцев анестезии с использованием спон от 6 мес до 2 лет. Для поддержания танной вентиляции у очень малень и пережатия руки, отвлечения вни- ких детей, но лишь короткий период мания ребенка и предотвращения времени, поскольку даже небольшое резких движений, способных смес- увеличение мертвого пространства тить катетер, необходима помощь приводит к неприемлемому уровню опытного ассистента. повторного вдоха. Поток свежего Ректальная индукция медленная, газа должен рассчитываться с 2,5 она занимает до мин и требует кратным превышением ожидаемого наблюдения за пациентом ввиду минутного объема.
риска развития угнетения дыхания Jackson Rees модифицировал и обструкции. Т-образный переходник, добавив к АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Рис. 13.5. Неправильное положение Рис. 13.6. Правильное положение педиатрической маски. педиатрической маски Рис. 13.7. Прозрачные лицевые маски для детей.
нему резервуарный мешок с откры- го газа, составляющий 1000 мл + тым концом, что позволило исполь- + 100 мл/кг массы тела в минуту, зовать аппарат для контролируемой приводит к артериальному вентиляции. С другой стороны, вен- 4,8-5,3 кПа (35-40 мм рт. ст.). Для тилятор может присоединяться к удовлетворительной работы систе шлангу выдоха для контроля венти- мы требуется минимальный поток ляции. В этом режиме поток свеже- газа в 3 л/мин.
Размеры тела маленького ребен- Загрязнение атмосферы ка вызывают трудности в поддер Тройник имеющий небольшое жании проходимости дыхательных мертвое пространство и низкое со путей во время операции с исполь противление, часто используется зованием масочной анестезии. Боль при анестезии у детей, но он требует шинство младенцев требуют инту высоких потоков газа для спонтан бации трахеи. Уменьшение попереч ного дыхания и труден в работе ника дыхательных путей при ис в отношении отведения и удаления пользовании трубки размером 3, газов. В последнем случае следует или 5,0 мм у маленького ребенка опасаться обструкции потоку выды вызывает примерно 16-кратное по хаемых газов. Альтернативные вышение сопротивления, тогда как дыхательные системы типа Bain, у взрослых при использовании 9,5 Humphrey ADE или небольшие за миллиметровой трубки крытые контуры (одноразового ис оно повышается в 3 раза. Таким пользования) могут применяться у образом, контролируемая вентиля детей постарше с целью уменьшения ция всегда должна проводиться у де газовых потоков и связанных с ними тей с интубацией трахеи.
проблем загрязнения атмосферы.
маска позволяет выполнять многие непродолжитель ные операции у детей без интубации Интубация трахеи трахеи и, следовательно, без риска Анатомия маленького ребенка обу спазма или стридора, возникающего словливает возникновение труднос при экстубации в результате трав тей при интубации. У мы, полученной во время интуба маленьких детей относительно боль ции. С помощью шая голова, короткая шея и боль маски могут проводиться амбула шой язык. Нижняя челюсть может торно такие операции, как коррек быть недоразвитой.
ция косоглазия. Для проведения вен Гортань располагается в области тиляции легких у маленьких детей шеи выше (СЗ-С4), чем у взрослых ларингеальная маска непригодна. У (С5-С6), и более смещена кпереди.
маленьких детей относительно ко Надгортанник большой, свисающий роткий пищевод, и в случае непра и имеет U-образную форму, поэто вильного расположения ларингеаль му он нелегко приподнимается с по ной маски возможно расширение мощью традиционного ларингоско желудка газами с последующей ре па Макинтоша (рис. 13.8). Интуба гургитацией.
ция у очень маленьких детей прохо У очень маленьких детей обяза дит легче, если надгортанник при тельно наличие системы увлажнения, поднимается при помощи ларинго и секреция, вызванная инфекцией скопа с прямым верхних дыхательных путей, может Внутренний диаметр трахеаль привести к респираторным затруд трубки рассчитывается по фор нениям, особенно в послеоперацион муле:
ный период. Увеличенные миндали ны и аденоиды могут вызвать проб Возраст лемы с поддержанием проходимо- + 4 мм.
сти верхних дыхательных путей, особенно у детей старшего возраста.
Трубка должна быть достаточно Это преодолевают при использова- небольшой для обеспечения утечки нии ротоглоточных воздуховодов.
во время применения положитель АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ может обусловить бронхиальную интубацию.
Наиболее узкая часть дыхатель ных путей у хрящ. Благодаря его округлой фор ме (в отличие от алмазной формы ГОРТАНЬ МЛАДЕНЦА отверстия гортани, которая является надгортанник Плоский надгортанник самой узкой частью дыхательных Большой хрящ путей у взрослых) отпадает необхо 13.8. Гортань ребенка и взрослого димость в присутствии манжетки на человека трахеальной трубке, если размер трубки подобран правильно. Так, у детей 5-6 лет трубки одинакового ного давления, иначе давление на размера могут использоваться как ткани глотки или перстневидного для ротовой, так и для носовой ин хряща может привести к отеку после экстубации. Это может вызвать стри- тубации.
дор в течение 8 ч после экстубации и потребовать реинтубации. Поэто Мониторинг му интубацию (хотя она и не полно стью противопоказана) лучше не Прямое наблюдение пациента явля проводить у амбулаторных пациен- ется наиболее важным методом кон тов или в отделении хирургии лод- троля. Анестезиолог может наблю ного дня. Трахеальные трубки с дать изменения окраски кожных по плечиками (например, Cole) могут кровов и слизистых оболочек (цианоз привести к отеку глотки вследствие или бледность). Движения пациента давления плечиков на рыхлые ткани или слезотечение могут выявляться при слишком легкой анестезии, а из Трахеальная трубка должна на- менение характера слу дежно фиксироваться во избежание чае обструкции дыхательных путей.
случайной экстубации или интуба- Прозрачные пластиковые салфетки ции бронха во время анестезии. С позволяют наблюдать за пациентом помощью липкой ленты трубку при- во время операции в области головы крепляют к верхней, а не к нижней и шеи, когда обычные хирургические челюсти, которая очень подвижна салфетки полностью покрывают ма у маленьких детей (за исключением ленького пациента (рис. 13.9).
тех случаев, когда это невыполнимо, Стетоскоп (прекордиальный или например, при расщеплении губы и пищеводный) является наиболее цен операциях на небе). ным мониторным устройством, до Трахея у новорожденных корот- ступным анестезиологу;
он должен кая (4 см). Легкие выслушиваются быть обязательно подсоединен до с обеих сторон для подтверждения начала индукции. Это обеспечивает положения трахеальной трубки. Хо- постоянный мониторинг сердечных тя угол между главными бронхами тонов для оценки частоты, ритма и трахеей у детей отличается от и интенсивности. У ребенка интен такового у взрослых, трахеальная сивность шумов зависит от ударно трубка склонна к проникновению го объема и служит качественным в правый бронх. Предварительно монитором МОС. Стетоскоп дол сформированные трубки (например, жен всегда использоваться для про Oxford) имеют определенный недо- верки легких (с обеих сторон) после статок (фиксированная длина), что интубации с целью подтверждения Рис. 13.9. Использование пластических хирургических пеленок для обеспечения наблюдения за ребенком отсутствия случайной бронхиальной интубации, а определе ния изменений вентиляции при ане стезии (рис. 13.10).
ЭКГ предоставляет меньше ин формации, чем стетоскоп, но может выявлять аритмии Перед индукцией обязательно прикрепляют манжету для измерения артериального дав ления и температурный датчик.
13.10. Использование прекордиального Пульсоксиметрия рассматрива стетоскопа ется как обязательный мониторинг, осуществляемый при анестезии, се датации и при послеоперационном ции доступ к пациенту может быть наблюдении. Это весьма ценный ин- крайне ограниченным.
струмент контроля, однако датчики, предназначенные для очень малень Амбулаторные операции ких детей и младенцев, остаются не вполне надежными и могут давать Многие хирургические вмешательст ошибочную информацию в случае ва у маленьких детей могут прово движения, изменений освещения диться в амбулаторных условиях операционной и давления (просты- Это имеет большое преимущество нями, инструментами или ассистен- для ребенка, поскольку практически тами хирурга). Жизненно важно устраняется его изоляция от родите постоянное и пристальное наблюде- лей. Большинство таких пациентов ние за клиническим состоянием па- относятся к I и II классам ASA циента. (классификация Американского об Необходимо установить в/в ин- щества анестезиологов), но иногда фузию, подсоединить все необходи- и пациенты III или даже IV класса мые мониторные устройства и закон- могут лечиться амбулаторно. При чить позиционирование пациента пе- отборе пациентов следует учитывать ред укрытием его хирургическими вероятную послеоперационную боль, салфетками, так как во время опера- а не только хирургическое состояние.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Применение длительно действу- зоваться вены волосистой части го ющих местных анестетиков, таких ловы. Гибкие канюли 24-го и 22-го как бупивакаин, обеспечивает отлич- калибра с трехпросветными коннек ную послеоперационную аналгезию.
торами используются для инфузии В качестве дополнения, позволяю- препаратов или крови. Любые удли щего продлить аналгезию прежде нители трансфузионных систем дол чем прекратится действие местного жны иметь очень небольшой объем.
анестетика, может назначаться рек- Следует соблюдать особую осто тальный диклофенак (во время опе- рожность во избежание гипертранс рации) или пероральный парацета- фузии. Инфузионную установку бю мол (в ранний послеоперационный реточного типа первоначально за период). Для предупреждения воз- полняют лишь объемом в 10 мл/кг.
можных недоразумений лучше ин- Седативная премедикация ново формировать родителей о предпола- рожденному не требуется. Можно гаемом использовании анальгетиче- ввести в/м атропин ских свечей. Кроме того, должны для уменьшения секреции и предот учитываться социальные условия па- вращения вагусной стимуляции во циента и расстояние до дома. Участ- время интубации трахеи и операции.
ковые сестры, контактирующие с от- Для снижения неонатальной тенден делением амбулаторной хирургии, ции к кровоточивости, обусловлен могут расширить круг пациентов, ной дефицитом витамин-К-зависи для которых целесообразно амбула- мых факторов, назначают 1 мг вита торное лечение. Родители должны мина получить четкие инструкции относи- Вентиляция с помощью маски тельно режима предоперационного должна осуществляться с особой ос голодания и послеоперационного торожностью во избежание раздува ухода за ребенком в соответствии ния желудка.
с конкретным хирургическим вме- Анатомия новорожденных может шательством.
затруднять трахеальную интубацию.
У очень маленьких, ослабленных АНЕСТЕЗИЯ или недоношенных новорожденных интубация выполняется обычно пе У ред индукцией анестезии. Это умень Дополнительные проблемы анесте- шает вероятность аспирации желу зирования новорожденных связаны дочного содержимого и необходи с небольшими размерами их тела мость масочной вентиляции, приво и незрелостью органов и систем. дящей к растяжению желудка. Кро Ввиду незрелости механизмов под- ме того, младенцы способны дышать держания температуры тела ново- при неудачной интубации. Недостат рожденный должен находиться в ками интубации в сознании являют тепле во время его транспортирова- ся ее частая травматичность и неред ния, проведения индукции и анесте- ко более трудная визуализация гор зии. Следует постоянно контролиро- тани, чем в случае применения нар вать температуру тела пациента и коза.
при необходимости повышать тем- Нормальному новорожденному пературу воздуха в операционной на требуется трубка диаметром 3,5 мм, протяжении всего вмешательства.
а недоношенному- 3,0 мм или (ре Венозный доступ может быть за- же) 2,5 мм.
труднен из-за маленьких подвижных Перед анестезией следует приго вен;
кроме вен руки, могут исполь- товить необходимые препараты и шприцы;
используются дует продолжать до прекращения литровые шприцы во избежание вве- хирургической стимуляции.
дения избыточного количества жид- Миорелаксанты антагонизиру кости. Контроль сердечно-сосудис- ются неостигмином и атропином.
той системы должен быть постоян- В случае каких-либо сомнений отно ным. Недеполяризующие миорелак- сительно качества реверсирования санты вначале можно давать в диа- следует тщательно проверить темпе пазоне взрослых дозировок (атра- ратуру и кислотно-щелочное состоя куриум-0,5 мг/кг, векурониум-0, ние для устранения выявленных на мг/кг), но последующие дозы долж- рушений. Любой ребенок с вероят ны быть в 10 раз меньше начальной ностью возникновения респиратор ных расстройств после операции У новорожденного, находящего- должен избирательно получать ле ся под наркозом, не следует допус- гочную вентиляцию. Следует избе кать спонтанное дыхание в течение гать применения опиоидных аналь какого-либо периода времени: неэф- гетиков в послеоперационный пери фективная дыхательная система лег- од, поскольку они вызывают тяже ко угнетается, а наличие маленькой лую депрессию дыхания. После мно трахеальной трубки существенно по- гих операций у новорожденных пре вышает сопротивление. Контроли- восходная аналгезия может быть руемая вентиляция осуществляется обеспечена местными анестезиоло преимущественно вручную, так что гическими методами.
изменения растяжимости или сопро тивления могут быть выявлены рано.
Многие хирургические вмеша- СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ тельства у новорожденных влияют У на легочную функцию. Основные дыхательные пути могут полностью Пилоростеноз перекрываться при операции по по воду пищеводно-трахеальной фисту- Он обычно наблюдается у младен лы, а растяжимость иногда значи- цев возраста. В не тельно снижается вследствие лече- осложненных случаях у ребенка не ния exomphalos или диафрагмаль- возникает проблем с питанием и ной грыжи. гидратацией, но в тяжелой ситуации Обычным признаком гипоксемии могут иметь место крайняя дегидра является брадикардия, которую ле- тация и дисбаланс электролитов при чат посредством вентиляции со гипокалиемии и тяжелом метаболи кислородом. Дополнительные ческом алкалозе. Хирургическое ле ингаляционные агенты (галотан, эн- чение с помощью пилоромиотомии флюран или изофлюран) использу- не является неотложным, и перед ются в небольших дозах во избежа- анестезией следует устранить нару ние гипотензии;
их введение прекра- шения водного и электролитного ба щается за несколько минут до окон- ланса. Ребенку можно дать глоток чания операции для предупреждения бария;
назогастральный зонд дол остаточной депрессии. Применение жен быть всегда на месте, и перед севофлюрана и десфлюрана ассо- индукцией проводится аспирация;
циируется с гораздо более быстрым тем не менее следует ле восстановлением пациента даже пос- чить, как в случае полного желудка.
ле продолжительной анестезии, по- Если установлена в/в инфузия, сле этому введение этих препаратов сле- дует использовать в/в индукцию;
ин тубация трахеи производится после ред операцией, так и после нее;
мо введения суксаметониума (1,5- жет потребоваться плановая после 2 мг/кг), а парализация поддержива- операционная вентиляция.
ется недеполяризующими миорелак сантами или прерывистым введени Диафрагмальная грыжа ем суксаметониума. Надо избегать гипервентиляции для предупрежде- Обычные проявления диафрагмаль ния ухудшения уже существующего ной грыжи- острый респираторный алкалоза, который может привести дистресс и цианоз при плоском или к медленному возобновлению дыха- ладьевидном животе. Рентгеногра ния по окончании анестезии. Перед фия грудной клетки обычно диаг экстубацией трахеи проводится ас- ностически информативна. Осущест пирация из назогастральной трубки. вляется соответствующая подготов ка с помощью трахеальной интуба фистула ции и контролируемой вентиляции.
и атрезия пищевода Вентиляция с положительным дав Наиболее распространенной фор- лением не должна проводиться с мой этой патологии является атре- помощью маски и мешка, так как зия пищевода с фистулой между тра- дальнейшее раздувание грыжи при водит к компрессии противополож хеей и нижней частью пищевода.
Диагноз может быть поставлен, ес- ного легкого и сердца. Следует избе ли у ребенка наблюдается постоян- гать закиси азота с целью преду ная аспирация секретов или отрыж- преждения газового раздувания.
Осуществляется контроль газов ар ка. Наличие фистулы может быть выявлено при персистирующих ле- териальной или капиллярной крови.
гочных осложнениях вследствие ас- В случае хорошего расправления пирации желудочного содержимого. легких трахея может экстубировать Для аспирации секретов в верхнюю ся после операции при нормальных часть пищеводного кармана вводит- показателях газов крови. Некоторые ся большой зонд. Анестезия анало- дети имеют недоразвитое легкое на гична таковой у других новорожден- стороне грыжи (обычно левое). Если ных, но особые проблемы возника- грыжа появляется на ранней стадии ют в связи с интубацией фистулы развития плода, гипоплазия может и раздуванием желудка. Положение наблюдаться и на противоположной трубки должно подтверждаться при стороне;
таким образом, количество аускультации. легочной ткани может быть недо Во время операции большие воз- статочным для поддержания жизни.
духоводы могут случайно переги- Некоторые дети могут выживать баться или пережиматься и хирурги- после лечения в БИТ при проведе ческая ретракция может вызвать нии ИВЛ и применении артериаль резкое снижение МОС при компрес- ных легочных вазодилататоров, на сии правого и левого предсердий пример толазолина. Следует устано или стимуляции блуждающего нер- вить двусторонние грудные дренажи ва. Необходим тщательный монито- ввиду опасности пневмоторакса в ринг дыхательной и сердечно-сосу- случае необходимости проведения дистой систем. Респираторные проб- ИВЛ с высоким давлением.
лемы, связанные с аспирацией через Младенцы с тяжелыми физиоло фистулу, разрешаются лишь после гическими изменениями требуют операции, но трахеобронхиальный предоперационного проведения реа туалет должет иметь место как пе- нимационных мероприятий. Приме Миеломенингоцеле няемые при этом методы включают экстракорпоральную мембранную оксигенацию и введение закиси азо- Это дефект, обусловленный недоста та для преодоления легочной гипер- точным закрытием труб тензии. До операции состояние па- ки у плода. В случае обширного циентов стабилизируется в отделе- дефекта могут возникнуть серьезные проблемы с потерей тепла и жидко нии интенсивной терапии.
сти во время операции;
кроме того, возможны затруднения при оценке кровопотери в связи с примешива Exomphalos и gastrochisis нием При этих состояниях имеет место грыжевое выпячивание содержимого Гидроцефалия брюшной полости через переднюю брюшную стенку. При exomphalos Гидроцефалия может быть обуслов грыжевой мешок находится внутри лена закрытием миеломенингоцеле пупочного канатика. При gastrochisis или ассоциирована с синдромом грыжа располагается сбоку от пу- Процедура шун почного кольца и кишечник обычно тирования включает направление лишен какого-либо покрытия. В слу- СМЖ в правое предсердие или в по чае обширного дефекта вероятна лость брюшины. Проблемы могут драматическая потеря тепла и жид- возникать в связи с повышением кости с поверхности открытого ки- внутричерепного давления. У очень шечника. Возвращение кишечника в маленьких детей с открытыми род небольшую брюшную полость мо- ничками перфорация бокового же жет быть невозможным;
первона- лудочка может помочь в снижении чально кишечник можно защитить остро повышенного внутричерепно пластиковым карманом, а затем по- го давления. Следует избегать при степенно вернуть его в полость жи- менения кетамина и летучих анесте вота в течение нескольких дней. тиков. Гипертензия, обусловленная повышенным ВЧД, может быстро исчезнуть при понижении ВЧД. Ги перкапнию надо исключать на всех Кишечная непроходимость стадиях. Во время шунтирования Непроходимость может быть ре- кровопотеря обычно не представля ет проблемы.
зультатом атрезии в любой точке от двенадцатиперстной кишки до аналь ного отверстия. Неправильная рота Незаращение губы и твердого ция кишки, заворот кишок и реду неба пликация могут вызвать симптомы непроходимости. Мекониальная не- Эти аномалии могут вызвать про проходимость, предостерегающий блемы с контролем дыхательных пу симптом кистозного фиброза, может тей, что обусловит трудную интуба вызывать обструкцию кишечника у цию, особенно в сочетании с синдро новорожденных, хотя ассоциация с мом Пьера Робена. Некоторые хи респираторными проблемами у них рурги лечат это состояние в неона обычно не выражена. Основные ане- тальный период, но чаще коррекция стезиологические проблемы- дисба- дефекта губы производится в 2-3 ланс жидкости и электролитов и месячном возрасте, а твердого не опасность регургитации и аспирации. возрасте мес-2 лет.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Назначается атропин (20 мкг/кг), доношенных младенцев (менее поскольку секреция может представ- нед). У таких детей выше вероят пять проблему. Тщательно контро- ность грыж, которые могут потребо лируются дыхательные пути, так как вать хирургического вмешательства трахеальная трубка может переги- в случае возникновения обструкции.
[ баться или пережиматься роторас- Общая анестезия, хотя и достаточно используемым при кор- безопасная в специализированных | рекции твердого неба. Перед опера- центрах, как было показано, приво тампонируется глотка;
введе- дит к послеоперационным респира i ние и удаление тампонов следует торным осложнениям, особенно к регистрировать. В некоторых случа- приступам апноэ. Могут использо ях синдрома Пьера Робена или уме- ваться альтернативные методы, та ренной micrognathia закрытие кие как спинальная или каудальная неба может вызвать затрудне- анестезия. Кроме того, у таких детей ния дыхания в послеоперационный отмечается повышенная частота период, что требует трахеальной ин- открытого артериального протока, тубации в течение 1-2 дней. При который может требовать хирурги оперативной коррекции данных де- ческого закрытия. Чаще, чем обыч фектов может потребоваться транс- но, требуется и криотерапия у детей фузия крови, хотя кровопотеря обыч- с ретинопатией недоношенных. Все но не превышает объема крови. эти младенцы могут подвергаться Врожденный порок сердца часто анестезии только при наличии соот ассоциируется с такого рода дефек- ветствующего оборудования для ин тами. тенсивной терапии новорожденных.
После закрытия дефекта незара- Очень недоношенный младенец является объектом осложнений, свя щения губы и твердого неба может занных с недоношенностью (вплоть ухудшиться состояние дыхательных до 60-летнего возраста после зача путей, поэтому следует назначить анальгетики в сниженных дозах. Ре- тия), и до определенного срока не бенка переводят в БИТ или остав- может лечиться как нормальный ре ляют на ночь в работающем кругло- бенок. Следовательно, такие мла суточно отделении для восстанов- денцы не подходят для амбулатор ных операций.
ления.
аномалии Послеоперационное ведение При многих врожденных заболева ниях наблюдаются сочетанные ано- При восстановлении адекватной вен малии, например сердечные или по- тиляции после анестезии ребенка чечные дефекты. Это следует учиты- помещают в боковое положение и вать и диагностировать до хирур- проводят тщательный мониторинг гического вмешательства. Ультра- дыхательной и сердечно-сосудистой звуковое исследование позволяет систем, а также температуры тела с быстро и неинвазивно выявить боль- помощью соответствующего обору шинство подобных осложнений. дования в помещении для восстано вления (см. главу 3 второго тома).
Во время транспортировки из опера Недоношенные и переношенные ционной и до полного возвращения дети сознания пациенту дают кислород.
Перед возвращением в палату па Успехи неонатологии обусловили повышение выживаемости очень не- циент должен быть в полном созна 288 РУКОВОДСТВО по АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии. Восстановление после анесте- тернативными методами являются зии кетамином должно проходить подкожное введение и внутривенная в спокойном и тихом месте. В случае инфузия опиоидов. Разработаны схе появления признаков психологичес- мы безопасной дозировки препара кого расстройства может потребова- тов, однако следует подчеркнуть не ться введение диазепама (0,2 мг/кг).
обходимость в опытном сестринс ком персонале и адекватном мони торинге, включающем пульсокси метрию. Рекомендуемая доза мор Это относительно частое осложнение фина при инфузии-20 мкг/кг в час.
анестезии у детей, особенно после Продолжительные эпидуральные ин использования летучих агентов. Ле- фузии местных анестетиков с добав чение включает вентиляцию 100% лением опиоидов (или без них) тре кислородом с использованием поло- буют наличия оборудования для ин жительного давления, мешка и мас- тенсивной терапии. Нестероидные ки. В случае возникновения бради- анальгетики, такие как диклофенак кардии надо быстро реинтубировать (1 мг/кг), назначаемый в форме све трахею и наполнить легкие 100% чей, и парацетамол мг/кг), кислородом. Вероятность ларинго- вводимый перорально или ректаль спазма можно исключить, экстуби- но, эффективны в продлении аналге руя пациента при полностью восста- зии, если они применяются до пре новленном сознании или при хирур- кращения действия местных анесте гическом уровне анестезии. Эксту- тиков. Они также ценны для умерен бацию не следует проводить при ной аналгезии в тех случаях, когда невысоком уровне наркоза или при не требуются опиоиды.
возникновении кашля. Под прямым Эти методы обезболивания при визуальным контролем глотку очи- годны даже для новорожденных при щают от всех секретов, так как они условии доступности адекватного могут спровоцировать очень серьез- мониторного оборудования.
ный ларингоспазм.
Местная анестезия Послеоперационная боль Подходящие блоки включают экс Отношение к послеоперационной традуральные (грудные или пояснич боли в педиатрической хирургии бы- ные) блоки с применением катетера ло довольно пренебрежительным, в (или без него), а также каудальные, значительной мере ввиду постоян- межреберные, подвздошно-паховые ных опасений относительно возник- и пенильные блоки. Для верхней ко новения респираторной депрессии, нечности целесообразен подмышеч связанной с применением опиоид- ный блок, а для нижней ных препаратов, и настоятельной бедренный, блок бокового кожного необходимости внутримышечных нерва бедра или блок седалищного инъекций. Как было показано в це- нерва. Локальный блок может ис лом ряде недавних исследований, та- пользоваться для моноанестезии у кие методы, как контролируемая тяжелобольных детей, а также в тех пациентом аналгезия, могут исполь- ситуациях, когда желательно исклю зоваться у детей, начиная с 5-летне- чение влияния на метаболизм, кото го возраста. У детей до 5 лет воз- рое связано с общей анестезией, на можно проведение обезболивания, пример у ребенка с тяжелой дегидра контролируемого медсестрой. Аль- тацией при пилоростенозе. Как бы АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ жимости легких может требовать ло показано, каудальная анестезия вентиляторной поддержки или соот целесообразна у новорожденных при ветствующей операциях в области ануса. Местные Методом выбора при поддержа анестезиологические методы у детей нии дыхательных путей является на должны применяться зотрахеальная интубация с предпоч ными анестезиологами.
тением трахеостомы, за исключени ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ем случаев, когда требуется очень Полная зависимость дыхания ново- продолжительный контроль дыха рожденного от диафрагмы при адек- тельных путей или когда присутст ватной вентиляции может привести вует серьезное анатомическое рас к необходимости продленной ИВЛ стройство верхних дыхательных пу в случае парализации диафрагмы тей или трахеи. Узкая назальная или ее вялости при высоком внутри- трубка требует тщательного ухода брюшном давлении. Это может на- и внимания к деталям, включая ее блюдаться после операций по пово- фиксацию для предотвращения пе ду exomphalos или gastrochisis, когда регибания или смещения, а также рост брюшной полости не соответ- изъязвления ноздрей в результате ствует объему ее содержимого. Тя- давления. Увлажнение имеет перво желое расщепление также может степенную важность, если необхо иметь место в результате некроти- димо избежать закупорки секретом зирующего энтероколита, кишечной (что требует реинтубации в условиях непроходимости или гастроэнтерита. неотложного состояния). В случае ИВЛ может потребоваться мла- необходимости пациент получает денцам с дыхательной или сердеч- седативные препараты, позволяю ной недостаточностью. Контроли- щие легче перенести присутствие руемая вентиляция может быть не- трахеальной трубки. Проводится обходимой (безотносительно к ре- регулярное отсасывание секретов при помощи мягкого атравматично зультатам газового анализа крови) го катетера, диаметр которого не по клиническим показаниям.
Новорожденные переносят отно- превышает половину диаметра тра хеальной трубки. Длительность от сительно высокое вентиляционное и внутригрудное давление без сниже- сасывания должна ограничиваться ния МОС благодаря большому пра- несколькими секундами для преду преждения гипоксемии. Как и у па вому желудочку, который медленно циентов, подвергающихся анесте регрессирует вслед за изменением циркуляции от фетального состоя- зии, не следует позволять ребенку ния до системы взрослого типа. Од- дышать через маленькую трахеаль ную трубку в течение длительного нако существует опасность разрыва легкого с последующим пневмото- периода времени без поддержки вен тиляцией с положительным давле раксом.
Недоразвитая респираторная си- нием или постоянным положитель стема с маленькими и легко закупо- ным давлением в дыхательных пу ривающимися дыхательными путя- тях. Помимо увлажнения вдыхае ми является фактором, ответствен- мых газов, особое внимание необхо димо обращать на адекватную гид ным за большинство поступлений ратацию пациента. Для минимиза детей в БИТ. Ребенок с небольшим ции потребности в кислороде темпе респираторным резервом и любым повышением сопротивления дыха- ратура окружающей среды должна тельных путей или снижением растя- быть близкой к нейтральной.
Респираторный дистресс-синдром ется при ингаляции 100% кислорода (болезнь гиалиновых мембран) с галотаном в положении ребенка сидя. При обструкции дыхательных Синдром имеет место в основном путей индукция может быть трудной у недоношенных в результате отсут и продолжительной. Интубация мо ствия легочного сурфактанта. Этот жет быть чрезвычайно трудной из-за дефект позволяет коллабирование отека надгортанника. При проведе альвеол, что приводит к снижению нии срочной трахеостомии в случае растяжимости и тахипноэ. Дыхание возникновения полной обструкции становится хрюкающим, посколь дыхательных путей необходимо при ку ребенок дышит при закрытой сутствие Первона глоточной щели в попытке поддер чально надо использовать ротовую жания формы альвеол. При средней трубку, которая впоследствии мо степени состояния возможно восста жет быть заменена назальной при новление, если проводится терапия установлении проходимости дыха гипоксемии увлажненным кислоро тельных путей. Экстубация обычно дом и корригируется ацидоз. Арте возможна после антибиотикотера риальное должно поддержи пии через 24-48 ч.
ваться при минимуме в 9,5 кПа ( мм рт. ст.). В более тяжелых случаях требуется механическая поддержка Он может быть бактериального или для сохранения формы альвеол либо (чаще) вирусного происхождения и при спонтанном дыхании с помо является наиболее частой причиной щью назального катетера, либо при крупа у детей. Это расстройство интубации трахеи для индуцирова функции больших дыхательных пу ния НПДДП. В самых тяжелых слу тей. При средней степени тяжести чаях необходима искусственная вен возможно лечение ингаляцией ув тиляция с лажненного кислорода, но в тяже лых случаях может потребоваться интубация трахеи. При наличии ги Острый поксемии может возникнуть необхо Это состояние обусловлено бакте- димость в ИВЛ. Стридор и усилен риальной инфекцией, обычно Нае- ная работа дыхания приводят к фи influenzae. Обычно наблю- зическому истощению, что делает даются дети в возрасте 2-7 лет. необходимыми интубацию трахеи и Отмечаются быстрое начало тяже- ИВЛ на плохом клиническом фоне лой дыхательной обструкции и дис- до получения биохимического под фагия вследствие отека глотки. Па- тверждения гипоксии. Профузная циент не может сглатывать слюну секреция вязкой мокроты представ и находится в положении сидя во ляет серьезную проблему. Увлажне избежание удушья. Обычно присут- ние имеет очень большое значение, ствует токсемия. Лечение включает поэтому перед аспирацией секрета трахеальную интубацию под общим следует ввести дополнительное ко наркозом и антибактериальную те- личество воды в дыхательные пути рапию. Необходимо начать в/в ин- для поддержания проходимости фузию и ввести 20 мкг/кг атропина трубки. В случае вирусной инфекции (в/в) для исключения эффектов ва- длительность лечения составляет гусной стимуляции при раздражении 10-14 дней, в течение которых мо воспаленной глотки во время инту- жет потребоваться поддержание бации трахеи. Анестезия индуциру- проходимости дыхательных путей.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Таблица Схемы, используемые при реанимации у детей Возраст и масса тела (кг) новорож- 3 мес 1 3 года 6 лет 12 лет i лет денные 5 10 15 20 25 3, трубка Размер (4 мм 3,0 3,5 4,0 5,0 5,5 6,0 7, Длина (ротовая), мм 9 10 11 13 14 15 Длина (назальная), мм 11 13 14 16 19 20 Адреналин 1 10000 0,5 0,5 1 1,5 2 2,5 в/в, в/к, мл/кг повторять при необходимости Бикарбонат натрия 8,4% 1 мл/кг в/в 3 5 10 15 20 25 Атропин, 500 в 5 мл 1 1 2 3 4 5 0,2 мл/кг в/в или э/т Хлорид кальция 10% 0,1 мл/кг в/в 0,5 0,5 1 2 2,5 1, Дж 4 10 20 40 60 80 100 Инфузия коллоидов, 10 2-3 раза по необ- 35 50 100 200 250 ходимости При эндотрахеальном введении давать 10-кратную внутривенную дозу.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 11 | Книги, научные публикации