Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |

стадии, что объясняется как многолетним бессим- было показано, что наличие избыточной массы птомным течением алкогольных поражений печени, тела, является одним из факторов существенно метак и отсутствием их специфических маркеров (в няющим прогноз развития цирроза [21]. для пациенотличие, например, от вирусных гепатитов). В этом тов, имевших избыточную массу тела на протяжении плане очень демонстративные сведения получили 10 лет, возможность цП превышала в 2,2 раза тако[14] при анализе этиологии новых случаев болезней вой для больных без ожирения. В исследовании [10], печени в трех южных штатах СшА за 1999-2001 гг. проведенном в Китае, риск алкогольного цирроза (популяция 1,5 миллиона взрослого населения). так, оказался также в 2 раза выше у людей с избыточной было диагностировано ежегодно 150.000 пациентов массой тела (11% против 5,5%).

и только 82 (8%) из них Ч с АбП, но при этом среди По данным [22], летальность у больных алкогольвсех 184 (18%) наблюдаемых циррозов Ч алкоголь- ным цП при продолжительности наблюдения 4,ных 44%. года достигала 39,0%, при сочетании инфицироваОсобая форма Ч острый алкогольный гепатит ния вирусным гепатитом С или В Ч 77,0-100,0%. На (ОАГ), который может развиваться на любой стадии ухудшение прогноза у пациентов с АбП при инфекАбП после употребления больших доз спиртного, ции вирусами гепатита В и С указывает также [23]. В характеризуется яркой клинической картиной (жел- исследовании [24] показано, что асцит в комбинации тушная или холестатическая формы), встречается у с другими осложнениями: гепаторенальный синдром, 10-20 % злоупотребляющих алкоголем [7, 15] и со- кровотечение и спонтанный бактериальный перитопровождается высокой смертностью. нит Ч независимые предрасполагающие факторы К показателям плохого прогноза при ОАГ относят смертности у пациентов с сочетанным алкогольноэнцефалопатию, асцит и почечную недостаточность. вирусным циррозом. В этой группе за 3 года смертПо выраженности этих признаков делается вывод о ность составила 61%, в случае только алкогольного вероятности летальности. так, например, если по- цП она была меньше. По мнению [25], главная приказатели пробы Квика снижаются в такой степени, чина определяющая прогноз гепатита С Ч это упочто делают невозможной биопсию печени, то веро- требление алкоголя. Отказ от спиртного среди пациятность летального исхода возрастает до 40% [16]. ентов может привести к снижению заболеваемости, По мнению [17], наличие асцита и значительный рост смертности и стоимости лечения.

билирубина требуют неотложной терапии для сни- На этом фоне неожиданными представляются жения вероятности смерти. Наихудший прогноз Ч сведения [8] о том, что у больных алкогольным цП у пациентов с ОАГ, развившимся на фоне цирроза: сопутствующая hcV-инфекция существенно не влисредняя летальность среди госпитализированных яет на течение заболевания, осложнения (кровотечебольных достигает 50 % [1]. По наблюдению [18], при ния) и прогноз (выживаемость пациентов).

тяжелых формах в 90% случаев ОАГ развился на Кроме прогностической оценки летальности в фоне цП и в 10% Ч на фоне стеатогепатита. группе больных АбП в зависимости от некоторых Отдаленный прогноз при ОАГ в решающей мере факторов, выраженной в процентах, что фактически зависит от компенсаторных возможностей печени, а не дает возможности индивидуального прогноза тетакже от того, продолжает ли больной употреблять чения заболевания у каждого пациента, было предалкоголь. По данным [18], возникновение ОАГ уско- ложено для оценки смертности или выживаемости ряет формирование цП. Известен тот факт, что и при ОАГ и цП (любой этиологии, включая и алкогольвирусный гепатит может существенно влиять на ную) несколько простых моделей (индексов и шкал).

прогноз ОАГ. По данным литературы 4-летняя вы- Одна из первых и наиболее известных при ОАГ живаемость больных с отрицательными вирусными - индекс Мэддрея (Maddrey discriminant function), маркерами составила 49% [16]. если больной был который был предложен для оценки эффективности анти-НСV-положительным, то этот показатель сни- кортикостероидной терапии и рассчитывается на жался до 24%. основании двух показателей Ч билирубина сыворотПрогноз цП зависит от функционального состоя- ки крови и протромбинового времени (ПВ) Ч по форния печени и осложнений. до 40% больных цП в те- муле 4,6 х (ПВ больного - ПВ контроль) + билиручение длительного времени не предъявляют никаких бин сыворотки (мг%). так показано, что у пациентов жалоб, и у них сохраняется бессимптомное течение с индексом Мэддрея более 32 единиц летальность болезни. трудно прогнозировать течение алкогольно- составляет 35-60% [26], особенно при наличии приго цП, но при наличии желтухи, асцита, энцефалопа- знаков печеночной энцефалопатии. Авторы относят тии, похудания и снижения сывороточных альбуминов также к независимым прогностическим факторам больному угрожают опасные для жизни осложнения, возраст пациентов и креатинин сыворотки. Особое особенно кровотечение из расширенных вен пище- значение прогностической шкалы Мэддрея [27] вивода. Пятилетняя выживаемость при алкогольном дят не только в определении тяжелого течения ОАГ цП в целом составляет 50%, для пациентов продол- и краткосрочной летальности (менее 1 месяца госпижающих употреблять спиртные напитки - 30%, для тализации), но также в выборе соответствующей корлюдей, прекративших прием алкоголя - 70%. По на- тикостероидной терапии. Однако некоторые исслеблюдению [19], длительная абстиненция Ч решаю- дователи указывают на значительную летальность щий фактор в прогнозе алкогольного цирроза. При пациентов с индексом Мэддрея ниже 32 единиц и декомпенсированном циррозе через 3 года остаются низкую специфичность теста [28].

в живых 11-40 % больных [7]. Прогностически небла- В последние годы для оценки тяжести и прогногоприятны: гипоальбуминемия ниже 30% и снижение за ОАГ применяется также индекс Meld (Mayo endактивности протромбинового индекса до 50%. Про- stage liver disease) Ч модель терминальной стадии Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. том 6. № 1.

INteRNAL DISeASeS болезни печени [29]. Meld (в баллах) рассчитывается широкое применение в клинике, высоко коррелируя по формуле: 10х(0,957 х log[креатинин мг/дл] + 0,378 с показателями выживаемости пациентов.

x log[протромбиновое время] + 0,643 х этиология В последние годы при циррозе в качестве процирроза [0 - алкоголь, 1 - другая этиология]. Показа- гностического индикатора Meld приходит на смену но, что при сумме баллов до 40 продолжительность шкале child-pugh [34]. так, китайские авторы преджизни ограничивается 3 месяцами. Ряд авторов при лагают пользоваться индексом Meld для прогноза у сравнении индексов Мэддрея и Meld установили больных цП и проводят сравнение со шкалой childих эквивалентность при прогнозе 30-90-дневной ле- pugh, в том числе и при подготовке к трансплантации тальности у больных с ОАГ [29]. только одно наблю- печени [35]. другие исследователи [36] считают, что дение нашло Meld более прогностически значимым Meld Ч индикатор прогноза цП, хотя отмечают его в определении выживаемости пациентов после пер- прогностическое сходство с классификацией childвой недели госпитализации [30]. pugh. В Индии [37] также нашли высокую корреляучитывая низкую специфичность индекса Мэд- цию (r = 0,98) между индексом Meld и шкалой childдрея и трудность определения оптимальной точки pugh.

отсчета Meld, [31] предложили использовать шкалу С другой стороны, некоторые авторы используют Глазго (glasgow alcoholic hepatitis Score), которая шкалу child-pugh для прогнозирования исходов ОАГ.

рассчитывается на основании возраста больного, по- так [30], отмечали, что и эта модель и индекс Maddrey казателей мочевины и билирубина сыворотки крови, по достоверности прогноза госпитальной смертности протромбинового времени и количества лейкоцитов в первую неделю ОАГ значительно уступают Meld.

периферической крови (табл. 1). Индекс Глазго бо- Однако [38] нашли, что шкала child-pugh и индекс лее 9 баллов указывает на плохой прогноз. Отмеча- Меддрея коррелировали с 90-дневной летальностью ется более высокая прогностическая достоверность больных ОАГ, а индекс Meld Ч нет.

шкалы gahS при летальности пациентов с ОАГ [32]. По мнению [32], дальнейшее усовершенствоваВ настоящее время подчеркивается необходи- ние системы шкал (индексов) позволит наилучшим мость тщательного прогноза ОАГ с применением образом идентифицировать пациентов, отвечающих шкал Maddrey или Meld или gahS для подбора на лечение, минимизировать риск побочных эффекнаиболее эффективной терапии. По данным [33], тов терапии и максимально увеличить выживаемость снижение сывороточного билирубина демонстрирует при ОАГ.

успешность лечения и прогноза. так, пациенты с ОАГ, Ряд авторов предприняли анализ отдельных криу которых не наблюдается уменьшение этого показа- териев (лабораторных показателей) или их совокуптеля через 1 неделю, имеют риск смерти в течение 6 ностей, которые могли бы детерминировать прогноз месяцев более 50%. ОАГ, в основном сводящийся к определению летальРазработана также балльная оценка клинических ности. В исследовании [39] было показано, что измесимптомов, позволяющая установить степень тяже- рение печеночного венозного давления дает важную сти цирроза Ч шкала (классификация) чайльда-Пью информацию для прогноза госпитальной смертности (child a., pugh R.h.), которая еще ранее, чем Meld, больных ОАГ и сравнимо с Meld. так, [40] нашли небыла предложена для определения выживаемости которые отличия в группе умерших от ОАГ пациентов больных цП при шунтировании портальной гипер- по сравнению с выжившими: их возраст был старше, тензии. Согласно данной шкале, различным уровням лейкоцитоз Ч выше, эритропения Ч значительнее и сывороточного билирубина, альбумина и протром- протромбиновое время Ч больше.

бинового времени, а также имеющимся печеночной Незначительное число наблюдений посвяэнцефалопатии и асциту придают определенные щено лабораторному прогнозу не ОАГ, а других числовые значения (табл. 2). этот способ оценки вариантов АбП. так, японские авторы [41], растяжести заболевания и состояния больного нашел сматривая прием этанола как важнейший фактор Таблица Шкала Глазго для оценки прогноза острого алкогольного гепатита баллы Показатели 1 2 Возраст, лет < 50 лейкоциты, 10 /л < 15 Мочевина, моль/л < 5 Протромбиновое время, < 1,5 1,5 - 2,0 > 2,пациент/контроль билирубин, моль/л < 125 125 - 250 > Таблица Определение степени тяжести ЦП: индекс Child - Pugh Протромбиновое время, с Печеночная энцефалобалл билирубин мг% Альбумин г% Асцит (протромбиновый индекс) патия 1 < 2 > 3,5 1 - 4 (80 - 60) Нет Нет 2 2 - 3 2,8 - 3,5 4 - 6 (60 - 40) i - ii эпизодически 3 > 3 < 2,8 > 6 (< 40) iii - iV Рефрактерный Примечание: Классы по child: А - от 5 до 6; В - от 7 до 9; С - > 9 баллов.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010. Vol. 6. № 1.

98 внУтренние Болезни прогрессирования АбП, на основании снижения чают, что только дальнейшие исследования выделят -глутамилтранспептидазы (ГГтП) после госпитали- лучшие маркеры или их комбинации в определении зации пациентов (следовательно, абстиненции) счи- стадии фиброза, на которые возможно влияет метают, что этот показатель может быть использован таболизм этанола, а пока они имеют ограниченное в прогнозировании заболевания. только на основа- применение в диагностике по сравнению с биопсией нии изучения литературы [42] пришли к выводу, что печени. С ними соглашаются и [49], отмечая, что потрадиционно используемые в качестве индикаторов добные лабораторные тесты слежения за фиброзизлоупотребления алкоголем печеночные энзимы: рованием могут рассматриваться как скрининговые и -глутамилтрансфераза (ГГт), аспартатаминотранс- при отрицательном результате большое количество фераза (АСт) и аланинаминотрасфераза (Алт), мо- пациентов с заболеваниями печени может избежать гут быть полезны для мониторирования потребления следующего диагностического этапа Ч биопсии. В этанола, выполнения пациентами лечения и прогно- тоже время [50] считают, что лучшие диагностичеза смертности у них при патологии печени. ские результаты будут достигнуты при комбинации было предложено рассматривать концентрацию неинвазивных маркеров фиброза. Авторы предскасывороточного цитокина в качестве прогностическо- зывают 90-95% диагностическую достоверность этих го фактора у пациентов с АбП [43]. Авторы нашли, методов со значительным снижением потребности в что высокое содержание il-6, il-8, tnf- в сыво- биопсии печени. По их мнению, именно такие марротке коррелирует с плохим прогнозом при циррозе керы фиброзогенеза в будущем будут наиболее вос(33 % больных с самым высоким уровнем цитокинов требованы в клиническом наблюдении пациентов с - умерли). В качестве индикатора неблагоприятно- хроническими заболеваниями печени.

го прогноза при алкогольном циррозе печени [44] таким образом, в настоящее время вопросы предлагают использовать нарастание макроцитоза прогнозирования возможности наступления поэритроцитов. Однако они тут же приводят доводы следовательных стадий (прогрессирования) АПб у о неточности такого прогностического показателя в определенного пациента в доступной литературе не связи с возможностью других этиологических причин освещаются. Поскольку, ОАГ и цП ассоциированы во анемического синдрома с макроцитозом. всем мире с высокой госпитальной смертностью, то Отдавая должное тому, что биопсия признана зо- прогноз течения АбП сводится к оценке процентной лотым стандартом диагностики заболеваний печени, вероятности летального исхода или выживаемости в некоторые авторы изучили возможность использо- этих группах больных в зависимости от наличия невать морфологические результаты с целью прогнози- которых факторов. другим направлением индивидурования алкогольного цП. так, для выявления пред- ального прогнозирования летальности при ОАГ и цП располагающих факторов риска прогрессирования в является использование простых индексов и шкал цирроз на ранних стадиях АбП [45] обследовали 83 (индекс Мэддрея, шкалы Meld и Глазго, классипациента злоупотребляющих алкоголем (60 мужчин фикация чайльд-Пью). также в нескольких работах и 23 женщины) у которых первая биопсия показала приводится анализ отдельных биохимических поканорму или стеатоз печени. было выявлено, что при зателей, которые могли бы детерминировать смертодинаковом интервале между двумя биопсиями жен- ность при ОАГ. только незначительное число исслеский пол и гистологически определяемая значитель- дований посвящено лабораторному прогнозу не ОАГ, ность стеатоза являются двумя независимыми фак- а других вариантов АбП, например, цП. Однако и в торами риска развития цирроза у злоупотребляющих этом случае речь идет о летальности пациентов. что спиртными напитками. Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги по разным темам