Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | удК 616.366-003.7-037 Обзор к этиопатогенезУ желчнокаменной Болезни и холеСтероза желчного пУзыря Н.В. Екимова Ч ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней; В.Б. Лифшиц Ч ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, профессор, доктор медицинских наук; В.Г. Субботина Ч ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, кандидат медицинских наук;

Н.Ю. Папшицкая Ч ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, кандидат медицинских наук; Л.С. Сулковская Ч ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, кандидат медицинских наук.

etIOPAtHOGeNeSIS OF CHOLeLItHIASIS AND GALLBLADDeR CHOLeSteROSIS (ReVIeW) N.V. Yekimova Ч Saratov State Medical University, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Assistant; V.B. Lifshits Ч Saratov State Medical University, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Professor, Doctor of Medical Science; V.G. Subbotina Ч Saratov State Medical University, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; N.Yu. Papshitskaya Ч Saratov State Medical University, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; L.S. Sulkovskaya Ч Saratov State Medical University, Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Assistant, Candidate of Medical Science.

дата поступления Ч 20.04.09 г. дата принятия в печать Ч 26.06.09 г.

Н.В. Екимова, В.Б. Лифшиц, В.Г. Субботина и соавт. К этиопатогенезу желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря. Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 3, с. 337Ц341.

В статье приводятся современные данные об этиологии и патогенезе желчнокаменной болезни, этапах развития билиарной патологии (моторно-тонические расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей Ч хронический бескаменный холецистит Ч желчнокаменная болезнь). Описываются факторы, влияющие на образование камней в желчном пузыре.

Рассматриваются вопросы патогенеза холестероза желчного пузыря. Высказывается предположение о том, что ведущую роль в развитии этого заболевания играют нарушения метаболизма холестерина в организме.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холестероз, желчный пузырь, липиды желчи, липиды крови.

N.V. Yekimova, V.B. Lifshits, V.G. Subbotina et al. Etiopathogenesis of Cholelithiasis and gallbladder cholesterosis.

Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 3, p. 337Ц341.

The article deals with the contemporary data on etiology and pathogenesis of cholelithiasis, the stages of biliary pathology (motorotonic disturbances of gallbladder and sphincteric apparatus of anhepatic biliary tracts Ч chronic acalculous cholecystitis Ч cholelithiasis). The factors, affecting the gallbladder stones formation are described.

The problems of pathogenesis of gallbladder cholesterosis are reviewed. The authors come out with an assumption, that disturbances in cholesterol metabolism in the human body play the leading role in the development of this disease.

Key words: cholelithiasis, cholesterosis, gallbladder, bile lipids, blood lipids.

желчнокаменная болезнь (жКБ) Ч заболева- состоянии, секретируется канальцевой мембраной ние гепатобилиарной системы, обусловленное нару- в виде однослойных фосфолипидных пузырьков шением обмена холестерина (хС) и /или билирубина, [29]. В печеночной желчи, не насыщенной хС и сохарактеризуется образованием камней в желчном держащей достаточное количество желчных кислот, пузыре и /или в желчных протоках с возможным раз- пузырьки растворяются до липидных мицелл со смешанным составом. Последние имеют гидрофильную витием опасных осложнений [9].

Первые описания случаев развития жКб относят- наружную поверхность, содержащую хС. С включеся к XiV в. желчные камни были обнаружены при ис- нием фосфолипидов в стенки мицелл происходит их рост. эти смешанные мицеллы способны удерживать следовании египетской мумии, принадлежащей 21-й династии фараонов. Значительное увеличение забо- хС в термодинамически стабильном состоянии. талеваемости жКб отмечается после 40-х годов про- кое состояние характеризуется низким индексом насыщения хС, который рассчитывается из молярного шлого столетия во всех странах европы и Северной соотношения хС, желчных кислот и фосфолипидов.

Америки [41].

При высоком индексе насыщения хС (при переВыделяют три основных типа желчных камней: хонасыщении желчи хС или снижении концентрации лестериновые, черные и коричневые пигментные [40].

желчных кислот) хС не может быть транспортирован На образование холестериновых камней влияют в виде смешанных мицелл. его избыток транспортри основных фактора: перенасыщенность желчи тируется в фосфолипидных пузырьках, которые нехС, осаждение моногидрата хС в виде кристаллов и стабильны и могут агрегироваться. При этом форминарушение функции желчного пузыря.

руются крупные многослойные пузырьки, из которых Изменение состава печеночной желчи. желчь на осаждаются кристаллы моногидрата хС [48].

85Ц95% состоит из воды. хС, который нерастворим Процесс агрегации и слияния пузырьков и фактов воде и в норме находится в желчи в растворенном ры, влияющие на него и на кристаллизацию хС, остаОтветственный автор Ч Екимова Наталья Владимировна ются невыясненными [43]. Важность этих процессов 410005 г. Саратов, ул. большая Горная д. 243/136, кв. 29, тел. 8-917-329-63-58. E-mail: ekimova82@inbox.ru подчеркивает тот факт, что необходимое условие Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2009. Vol.5. № 3.

338 внУтренние Болезни возникновения желчных камней Ч перенасыщение пузыря на хцК. Селективный антагонист хцК локсижелчи холестерином Ч не является единственным глюмид замедляет как опорожнение желчного пузыря звеном патогенеза. желчь часто бывает перенасы- после еды, так и его сокращение под действием анащена хС и при отсутствии холестериновых камней. лога хцК церулетида. Из других гормонов, влияющих тем не менее в западных странах почти у всех на желчный пузырь, можно назвать мотилин (стимубольных жКб находят перенасыщение желчи хС лятор) и соматостатин (ингибитор).

вследствие возрастания отношения хС/желчные Связь между нарушением опорожнения желчного кислоты. у большинства больных основным наруше- пузыря и повышением частоты образования желчных нием является снижение секреции желчных кислот камней (холелитиаза) у больных, находящихся на папеченью, которое вызвано уменьшением их общего рентеральном питании, и у беременных свидетельпула [22]. ствует о том, что застой в желчном пузыре является Осаждение холестерина. Осаждение кристаллов одним из факторов возникновения желчных камней.

моногидрата хС из многослойных пузырьков являет- данные о моторной функции желчного пузыря у болься ключевым звеном образования желчных камней. ных с холестериновыми камнями оказались противоПри этом способность желчи активизировать или речивыми. Возможно, это объясняется различными подавлять осаждение играет большую роль, чем методами исследования (ультразвуковое исследоваее перенасыщение хС. Время, необходимое для ние Ч уЗИ, сцинтиграфия) и индивидуальными осоосаждения (время осаждения), у больных с желч- бенностями больных. В целом при жКб объем желчными камнями существенно меньше такового при ного пузыря натощак и после еды увеличен. Анализ отсутствии желчных камней, а при множественных результатов одновременного уЗИ и сцинтиграфии законкрементах оно меньше, чем при одиночных [21]. ставил усомниться в традиционных взглядах на функВ литогенной желчи повышена концентрация белка. цию желчного пузыря и выявил ее различия у здороК белкам, ускоряющим осаждение (пронуклеаторам) вых людей и у больных жКб. Концепция, согласно относятся муцин желчного пузыря [11], N Ч амино- которой желчный пузырь опорожняется после еды и пептидаза [42], кислый а1 Ч гликопротеин, иммуно- затем вновь заполняется между приемами пищи, окаглобулин и фосфолипаза С [43]. Аспирин уменьшает залась упрощенной. данные уЗИ и сцинтиграфии свипродукцию слизи желчным пузырем, поэтому он, как детельствуют о непрерывном обновлении желчи блаи другие нестероидные противовоспалительные пре- годаря заполнению и опорожнению желчного пузыря.

параты, тормозит образование желчных камней. К этот процесс обновления желчи замедлен при забофакторам, замедляющим осаждение (ингибиторам), леваниях желчного пузыря, что вызывает стаз желчи относятся аполипопротеиды А1 и А2 и гликопротеин с и создает условия для осаждения и кристаллизации молекулярной массой 120 кда. Роль взаимодействия хС. Связаны эти изменения с ухудшением сократиморН и концентрации кальциевых ионов в образовании сти и тонуса желчного пузыря или с повышением сокамней in vivo еще предстоит установить [45]. противления пузырного потока, неясно.

урсодезоксихолевая кислота, равно как и умень- Полоски мышечной ткани из желчного пузыря, шение насыщения желчи хС, также увеличивает подвергшиеся действию желчи с повышенным совремя осаждения, что может быть использовано для держанием хС, слабее реагируют на хцК, что объпрофилактики рецидивов жКб. ясняют уменьшением количества рецепторов хцК в В центре холестериновых камней находится би- мышечной оболочке [24].

ирубин, что позволяет думать о возможности осаж- Кристаллизация хС и образование желчной задения кристаллов хС в желчном пузыре на белково- мазки предшествуют образованию желчных камней, пигментные комплексы. поэтому ухудшение опорожнения желчного пузыря Функция желчного пузыря. В промежутках между независимо от его механизмов будет способствовать приемами пищи желчный пузырь наполняется желчью камнеобразованию.

из печени, концентрирует ее и во время еды выбрасы- желчной замазкой, или сладжем, называют гувает в двенадцатиперстную кишку. В норме желчный стую взвесь кристаллов моногидрата хС, гранул пузырь освобождается от желчной замазки и продук- билирубината кальция и других его солей [35]. Она тов распада, способных провоцировать образование самостоятельно исчезает у 70% больных, у 20% разжелчных камней, особенно у людей с перенасыщен- вивается жКб или острый холецистит.

ной хС желчью и коротким временем осаждения. Роль инфекции. хотя считают, что инфекция не желчь из печени концентрируется за счет всасывания играет существенной роли в образовании холестериNa+, cl Ч, hco3- в виде почти изотонического раство- новых камней, с помощью полимеразной цепной рера. Активный транспорт натрия и хлора слизистой акции бактериальная дНК обнаруживается в камнях, оболочкой желчного пузыря сопряжен с осмотической содержащих менее 90% хС. Возможно, бактерии сподиффузией воды из внеклеточного пространства. собны деконъюгировать желчные соли, в результате Концентрации желчных кислот, билирубина и хС, желчные кислоты абсорбируются и растворимость для которых стенка желчного пузыря фактически не- хС уменьшается.

проницаема, могут возрасти в 10 раз и более, но не С инфекцией желчных путей связывают образоваобязательно в одинаковой степени. Поэтому по мере ние коричневых пигментных камней, в большинстве сгущения желчи и всасывания большого количества из которых при электронной микроскопии обнаружихС индекс насыщения желчи хС может снизиться. Ин- вают бактерии [36].

декс насыщения карбонатом кальция также снижает- Возраст, наследственность, пол и уровень ся в связи с закислением желчи [47]. эстрогенов. Сообщалось о выявлении пигментных и Сокращение желчного пузыря находится под хо- холестериновых камней у детей.

инергическим и гуморальным контролем [34]. холе- Старение связано с учащением образования цистокинин (хцК), выделенный из тонкой кишки, вы- желчных камней, возможно из-за повышения содерзывает сокращение и опорожнение желчного пузыря, жания хС желчи. К 75 годам у 20% мужчин и 35% усиливает секрецию жидкости и разведение желчи. женщин обнаруживаются желчные камни, которые Атропин снижает сократительную реакцию желчного клинически проявляются обычно после 50Ц60 лет.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. том 5. № 3.

INteRNAL DISeASeS Независимо от возраста, массы тела и характера более важными, чем масса тела, являются низкий питания у родственников больных жКб желчные кам- уровень липопротеидов высокой плотности и высони встречаются чаще, чем в общей популяции [12]. кий уровень триглицеридов. Спектр липидов крови у у женщин, особенно в возрасте до 50 лет, желч- больных жКб характеризуется увеличением уровня ные камни встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. общего хС за счет хС липопротеидов низкой плотноМногорожавшие женщины заболевают чаще, чем не- сти и хС липопротеидов очень низкой плотности [5].

рожавшие. Неполное опорожнение желчного пузыря таким образом, желчные камни образуются тогна поздних сроках беременности приводит к увеличе- да, когда хС желчи не может удерживаться в раснию его остаточного объема, накоплению кристаллов творенном состоянии. такое состояние наблюдается хС и, как следствие, к образованию желчных камней. при увеличении количества секретируемого хС или Во время беременности часто обнаруживают желч- уменьшении общего пула желчных кислот. Нарушеную замазку, что обычно не проявляется клинически ние равновесия между факторами, активизирующии спонтанно разрешается после родов у 2/3 женщин ми и подавляющими осаждение хС в желчи, создает [15]. В послеродовом периоде желчные камни нахо- условия для кристаллизации хС и образования камдили в 8 Ч 12% случаев (в 9 раз чаще, чем в соот- ней. ухудшение моторной и других функций желчноветствующей контрольной группе). у трети женщин, у го пузыря превращает его в резервуар для формирокоторых желчные камни были обнаружены на фоне вания и роста камней.

функционирующего желчного пузыря, отмечались ха- Пигментные камни. Пигментными называют камрактерные симптомы заболевания. Маленькие камни ни, которые содержат меньше 30% хС. Существуют исчезали самостоятельно в 30% случаев. черные и коричневые пигментные камни [37].

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги по разным темам