Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | Глубокоуважаемые коллеги! ...
-- [ Страница 4 ] --профилактики ранних рецидивов ФП. При развитии рецидива (особенно 2. Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами си раннего) помимо повторения попытки кардиоверсии рекомендована анти- нусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся аритмическая терапия. Дальнейшие попытки кардиоверсии менее эффек- многочисленные попытки кардиоверсии и профилактическую антиа тивны, поэтому кандидатов для них следует тщательно отбирать. ритмическую терапию (уровень доказанности С).
Рекомендации по фармакологической или электрической карди оверсии фибрилляции предсердий. VIII. 2. Поддержание синусового ритма Фармакотерапия для профилактики рецидива ФП. Поддержание сину Класс I сового ритма необходимо у пациентов с пароксизмальной формой ФП (у 1. Немедленное проведение электрической кардиоверсии пациентам с которых приступы купируются самостоятельно) и постоянной формой ФП пароксизмальной ФП и высокой частотой желудочковых сокращений (у которых электрическая или фармакологическая кардиоверсия необходи с ЭКГ признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипо- ма для поддержания синусового ритма).
тензии, стенокардии или сердечной недостаточности, медикамен- Цель поддерживающей терапии - подавление симптоматики и иногда тозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С). профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Неизвестно, спо 2. Проведение кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинами- собствует ли поддержание синусового ритма профилактике тромбоэмбо кой при выраженной непереносимой симптоматике (уровень дока- лии, сердечной недостаточности или смерти.
занности С). Факторы, предрасполагающие к рецидиву ФП после восстанов ления синусового ритма. У большинства больных с ФП (за исключением Класс IIa пациентов с послеоперационной ФП) рано или поздно происходит рецидив.
1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения Среди факторов риска частого рецидивирования пароксизмов ФП - женс восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявлен- кий пол и органическое заболевание сердца. Другие факторы риска реци ным приступом ФП (уровень доказанности С) Проведение электри- дивирования ФП: увеличение предсердий и ревматизм, причем некоторые ческой кардиоверсии у больных с персистирующей ФП при малой из вышеуказанных факторов взаимосвязаны (например, длительность ФП вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С). и размер предсердий).
2. Повторная кардиоверсия с последующей профилактической антиа ритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших Таблица 6. Обычные дозы препаратов, применяемых антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уро для поддержания синусового ритма у больных с ФП вень доказанности С).
Препарат Ежедневная Возможные побочные эффекты Класс IIb дозировка 1. Фармакологические препараты для восстановления синусового рит ма у пациентов с персистирующей ФП (уровень доказанности С) Амиодарон* 100-400 мг Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикар 2. Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусо дия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение вого ритма при впервые выявленной, пароксизмальной или персис функции печени, щитовидной железы тирующей ФП у больных без органического заболевания сердца или Дизопирамид 400-750 мг Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уро мочи, сухость во рту вень доказанности С) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Дофетилид** 500-1000 мкг Тахикардия типа пируэт тивной терапии. Не рекомендуется применение хинидина, прокаинамида и дизопирамида (кроме случаев неэффективности амиодарона или проти Флекаинид 200-300 мг Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в вопоказаний к нему). У больных с вагусной формой ФП хорошим выбором трепетание предсердий) может быть длительно действующий дизопирамид (с учетом его антихоли нергической активности). В этой ситуации флекаинид и амиодарон явля Прокаинамид 1000-4000 мг Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный синдром, диспепсические явления ются препаратами второй и третьей линии соответственно, а пропафенон не рекомендован к применению в связи с тем, что его слабая внутренняя Пропафенон 450-900 мг Желудочковая тахикардия, застойная СН, бета-блокирующая активность может ухудшать течение вагусной парок усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий) сизмальной ФП. У больных с катехоламинчувствительной формой ФП бета блокаторы - препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон.
Хинидин 600-1500 мг Тахикардия типа пируэт, диспепсические явле У больных с катехоламинчувствительной изолированной ФП амиодарон не ния, усиление АВ проводимости является препаратом первой линии (рис.7).
Соталол** 240-320 мг Тахикардия типа пируэт, застойная СН, бради При неудаче монотерапии может попробовать применить комбиниро кардия, обострение хронической обструктивной ванную терапию. Полезные комбинации: бета-блокатор, соталол или ами болезни легких, бронхоспазм одарон + препарат группы IC. Вначале безопасный препарат может при Препараты приведены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы определены обрести проаритмогенные свойства при развитии у пациента ИБС или СН консенсусом на основании результатов опубликованных исследований.
или начале приема другого препарата, который в сочетании может стать * Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день проаритмогенным. Поэтому пациента следует предупредить о важности - в течение 1 недели.
таких симптомов, как обморок, стенокардия или одышка, а также о нежела ** - Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT тельности приема препаратов, удлиняющих интервал QT. Важное значение на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре.
имеет наблюдение за возможными побочными эффектами терапии. При приеме препаратов группы IC удлинение QRS не должно превышать 150% Общий подход к антиаритмической терапии. До начала приема от исходного (до начала лечения). Пробы с физической нагрузкой могут по любого антиаритмического препарата следует заняться обратимыми сер- мочь выявить такое удлинение, потому что оно проявляется лишь при высо дечно-сосудистыми и другими заболеваниями, способствующими разви- кой ЧСС. При приеме препаратов групп IA или III (возможно, за исключением тию ФП. Большинство из них связано с ИБС, заболеваниями клапанов сер- амиодарона) коррегированный интервал QT при синусовом ритме должен дца, гипертензией и СН. Те, у кого ФП развивается после приема алкоголя, оставаться менее 520 мсек. При наблюдении за пациентами следует пери должны воздерживаться от алкоголя. Профилактический прием препара- одически проверять уровень калия, магния в плазме и показатели функции тов обычно не показан после первого приступа ФП. Следует также избегать почек, потому что почечная недостаточность приводит к накоплению пре применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо парата и возможного его проаритмогенного действия. У некоторых паци переносимыми пароксизмами ФП. У больных с развитием приступа ФП ентов может появиться необходимость в проведении серии неинвазивных только после физических усилий может быть эффективным прием бета- исследований для повторной оценки функции ЛЖ, особенно при развитии блокаторов, однако один конкретный фактор редко является единственным клиники СН во время лечения ФП.
пусковым фактором всех приступов аритмии, и у большинства пациентов Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулатор синусовый ритм не будет сохраняться без антиаритмической терапии. Вы- ных условиях. Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулатор бор подходящего препарата основывается прежде всего на безопасности и ной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл.7), которые зависит от наличия органического заболевания сердца, а также количества редко встречаются у пациентов без СН с нормальными функцией желудоч и характера предыдущих приступов ФП. ков и исходным интервалом QT, без выраженной брадикардии. У таких па У больных с изолированной ФП вначале можно попытаться начать при- циентов в связи с малой вероятностью наличия дисфункции СПУ или ПЖУ, ем бета-блокатора, однако особенно эффективны флекаинид, пропафенон препаратами первой линии в амбулаторных условиях могут быть пропафе и соталол. Амиодарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтерна- нон или флекаинид.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Таблица 7. Разновидности проаритмий, встреча- Таблица 8. Факторы, предрасполагающие к разви ющиеся при лечении фибрилляции и трепетания тию лекарственных желудочковых аритмий предсердий антиаритмическими препаратами со Препараты групп IA и III Препараты группы IC гласно классификации Vaughan Williams Удлинение интервала QT (более 460 мс) Уширение QRS (более 120 мс) Синдром длинного QT Сопутствующая желудочковая тахикардия А. Желудочковые проаритмии.
Органические заболевания сердца, ги- Органическое заболевание сердца Х Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III) пертрофия левого желудочка Снижение функции левого желудочка* Х Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC) Снижение функции левого желудочка* Х Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без Гипокалиемия или гипомагниемия* удлинения QT (препараты групп IA, IC, III) Женский пол В. Предсердные проаритмии Нарушение функции почек* Х Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III) Брадикардия* Ускорение частоты ответа желудочков* Х Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы) 1. (лекарственное) нарушение работы 1. при физической нагрузке Х Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC) СПУ или АВ блок 2. при быстром АВ проведении 2. (лекарственное) восстановление сину С. Нарушения проведения или формирования импульса сового ритма Х Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC) 3. экстрасистолы, вызывающие чередова Х Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапа ние коротких и длинных RR мил или дилтиазем внутривенно) Быстрое повышение дозы Быстрое повышение дозы Х Дисфункция СПУ, атриовентрикулярный блок (почти все препараты) Высокая доза (соталол, дофетилид), Высокая доза, накопление препарата* Имеются сообщения о случаях провоцирования летальных аритмий при накопление препарата приеме антиаритмических препаратов I группы. До начала терапии этими Добавление препаратов* Добавление препаратов* препаратами следует назначить бета-блокаторы или антагонисты кальция 1. диуретиков 1. отрицательные инотропные препараты для профилактики быстрого АВ проведения или АВ проведения 1:1 при раз 2. других антиаритмиков, удлиняющих QT витии трепетания предсердий. В связи с тем, что купирование пароксизма Наличие проаритмии в анамнезе После начала приема препарата ФП флекаинидом или пропафеноном может быть связано с брадикардией, развивающейся за счет дисфункции СПУ или ПЖУ, первую попытку восста Чрезмерное удлинение QT Чрезмерное удлинение QRS (более 150%) новления синусового ритма следует предпринимать в условиях стационара * Некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической до того, как разрешить пациенту применять эти препараты в амбулаторных терапии условиях по принципу таблетка в кармане для быстрого купирования пос ледующих рецидивов. У больных с синдромом слабости СПУ, нарушениями АВ проведения или блокадой ножек пучка Гиса следует избегать амбула торного приема препаратов. В таблице 8 перечислены другие факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Таблица 9. Фармакологическое лечение до кардио Ишемическая болезнь сердца. У больных с ИБС в стабильном состо янии препаратами первой линии могут быть бета-блокаторы, но польза от версии у больных с постоянной формой ФП: действие их применения подтверждается лишь в 2 исследованиях, а данные об их различных антиаритмических препаратов на немед эффективности для поддержания синусового ритма у пациентов с хрони ленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы ческой ФП после кардиоверсии неубедительны. Соталол обладает выра женными бета-блокирующими свойствами и поэтому может быть препара применения электрического разряда постоянного тока том выбора у больных с сочетанием ФП и ИБС, потому что его прием связан с меньшим количеством долговременных побочных эффектов, чем прием Увеличение Подавление Класс реко- Уровень до амиодарона. И соталол, и амиодарон достаточно безопасны при приеме вероятности подострых мендаций стоверности в течение короткого периода времени, и амиодарон может быть предпоч восстановления рецидивов ФП тительным у больных с СН. Флекаинид и пропафенон в этих ситуациях не синусового ритма и поддержива рекомендованы. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид являются препара и предотвраще- ющее лечение тами третьей линии у больных с ИБС.
ние немедленных Гипертоническое сердце. У пациентов с гипертрофией ЛЖ может на рецидивов ФП блюдаться повышенный риск развития тахикардии типа пируэт, связанной Эффективные Амиодарон Все рекомен- I B с ранней желудочковой постдеполяризацией. Поэтому в качестве терапии Флекаинид дованные первой линии следует использовать препарат, который не удлиняет интер Ибутилид препараты вал QT, и в отсутствие ИБС или выраженной гипертрофии ЛЖ (1,4 см), мож Пропафенон Класс I (кроме но применять пропафенон и флекаинид. Развитие лекарственной аритмии Пропафенон + ибутилида) и при приеме одного препарата вовсе не означает обязательного ее разви Верапамил бета-блока Хинидин торы тия при приеме другого. Например, больные с гипертрофией ЛЖ, у которых Соталол развивается тахикардия типа пируэт на фоне лечения препаратом III клас са, могут хорошо переносить лечение препаратом IC класса.
Эффектив- Бета-блокаторы Дилтиазем IIb B ность неизвес- Дизопирамид Дофетилид Амиодарон способствует удлинению интервала QT, но при его приеме тна Дилтиазем Верапамил риск развития желудочковых аритмий очень низок. Внесердечные токси Дофетилид ческие эффекты амиодарона переводят его в группу препаратов второй ли Прокаинамид нии у больных с гипертоническим сердцем, однако амиодарон становится Верапамил препаратом первой линии при наличии выраженной гипертрофии ЛЖ. При неэффективности или противопоказаниях к приему амиодарона или сота Лечение всеми препаратами, кроме бета-блокаторов и амиодарона, лола в качестве альтернативных препаратов можно использовать дизопи следует начинать в стационаре. Препараты в каждом классе рекомендаций рамид, хинидин или прокаинамид.
перечислены в алфавитном порядке. Синдром WPW. У пациентов с синдромом предвозбуждения же лудочков и ФП предпочтительной является радиочастотная абляция Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными дополнительных проводящих путей. В некоторых случаях могут быть сердечными заболеваниями эффективные антиаритмические препараты. Следует избегать приема Сердечная недостаточность. Пациенты с застойной СН особенно дигоксина в связи с риском парадоксального ускорения желудочкового склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритми- ритма во время ФП у некоторых пациентов с дополнительными прово ческих препаратов, что связано с дисфункцией миокарда и электролитны- дящими путями. Бета-блокаторы не уменьшают проведение по допол ми нарушениями. В рандомизированных исследованиях была показана бе- нительным проводящим путям во время приступов ФП с предвозбужде зопасность амиодарона и дофетилида (по отдельности) у больных с СН, и нием и могут вызывать гипотензию или другие осложнения у больных с эти препараты рекомендованы для поддержания синусового ритма. нестабильной гемодинамикой.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания VIII. 3. Нефармакологические методы лечения ФП синусового ритма Хирургическая абляция. На основании исследований по картированию на животных и человеческих моделях ФП J.Cox разработал хирургическую Класс I методику под названием лоперация лабиринт, которая приводит к излече 1. У больных с выраженной симптоматикой во время приступа ФП сле- нию от ФП у более чем 90% выбранных пациентов. Частота смертности при дует подбирать лекарственную терапию для поддержания синусово- изолированной операции лабиринт составляет менее 1%. Осложнения го ритма (уровень доказательности В). операции лабиринт включают осложнения, общие для срединной стер 2. До начала терапии антиаритмическими препаратами следует про- нотомии и применения аппарата искусственного кровообращения, а также вести лечение провоцирующих факторов или обратимых причин ФП. кратковременную задержку жидкости, временное уменьшение транспорт ной функции ЛП и ПП и ранние послеоперационные предсердные тахиарит Класс IIa мии. Помимо этого, при прекращении кровоснабжения СПУ может развить 1. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ся его дисфункция, требующая имплантации постоянного искусственного ритма с целью предотвращения прогрессирования кардиомиопатии, водителя ритма.
вызванной ФП (уровень доказательности С). Катетерная абляция. С учетом успеха хирургических методов лече 2. В некоторых случаях наличие редких и хорошо переносимых рециди- ния ФП были разработаны несколько методик катетерной абляции. Мето вов ФП можно считать успешным исходом антиаритмической тера- дики абляции, проводящейся лишь в ПП, малоэффективны, в то время как пии (уровень доказательности С). линейная абляция ЛП более успешно подавляет ФП. Имеются сообщения 3. Начало антиаритмической терапии в амбулаторных условиях у неко- о 70-80%-ной эффективности данной экспериментальной методики у не торых пациентов (уровень доказательности С). которых пациентов с ФП, устойчивой к медикаментозному лечению. Риск рецидива ФП после абляции все еще высок - от 20 до 50% в течение 1 года.
Класс IIb Процедура холодовой РЧА с изоляцией устьев легочных всех вен позво 1. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ляет добиться положительных результатов у 75-80% пациентов с парок ритма с целью предотвращения ремоделирования предсердий паци- сизмальной или персистентной формой ФП. 10-25% пациентам требуется ентам без симптомов ФП (уровень доказательности С). продолжение антиаритмической терапии после абляции. Возможные ос 2. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ложнения: тромбоэмболии, стеноз легочных вен, выпот в полость перикар ритма с целью профилактики тромбоэмболий или СН некоторым па- да, тампонада сердца и паралич диафрагмального нерва, хотя в последние циентам (уровень доказательности С). годы с накоплением опыта их число не превышает 0,5-1% случаев.
3. Назначение комбинации антиаритмических препаратов для подде- Имплантация искусственного водителя ритма. В нескольких ис ржания синусового ритма при неэффективности монотерапии (уро- следованиях изучалась роль имплантации предсердного искусственного вень доказательности С). водителя ритма со стимуляцией правого предсердия, так и из более одно го участка предсердий для профилактики рецидива пароксизмальной ФП.
Класс III У больных со стандартными показаниями к имплантации искусственного 1. Применение антиаритмического препарата для поддержания сину- водителя ритма риск развития ФП ниже при использовании предсердно сового ритма у больных с явным наличием факторов риска возник- го водителя ритма по сравнению с желудочковым. Несмотря на этот факт, новения лекарственной аритмии на фоне приема данного препарата в крупных контролируемых исследованиях польза предсердного водителя (уровень доказательности А). ритма при лечении пароксизмальной ФП у больных без обычных показаний 2. Применение антиаритмической терапии для поддержания синусово- к имплантации искусственного водителя ритма (ИВР) доказана не была.
го ритма у больных с выраженной дисфункцией СПУ или ПЖУ при от- Имплантируемые предсердные дефибрилляторы. В течение пос сутствии имплантированного искусственного водителя ритма (уро- ледних 10 лет растет интерес к внутренней кардиоверсии при ФП. Важным вень доказательности С). ограничением этой процедуры, не связанным с безопасностью или эффек тивностью, является тот факт, что энергия разряда выше 1 Дж вызывает РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Пропрано- 0,15 мг/кг в/в 5 мин Нет Гипотензия, I** неприятные ощущения у большинства пациентов, а средний порог карди лол блокада сердца, оверсии в ранних исследованиях составлял приблизительно 3 Дж. Элект брадикардия, рический разряд такой амплитуды без анестезии в необходимых условиях обострение аст перенести нельзя, что делает широкое использование этого устройства в мы, СН его нынешней форме неприемлемым. Другим уязвимым местом являет Верапамил 0,075-0,15 3-5 мин Нет Гипотензия, бло- I** ся то, что некоторые системы не используют стимуляцию предсердий для мг/кг в/в в те- када сердца, СН поддержания синусового ритма после кардиоверсии.
чение 2 мин Дигоксин 0,25 мг 2 часа 0,125-0,25 Побочные явле- IIb* VIII. 4. Контроль ЧСС при ФП в/в каждые 2 мг в день ния сердечных Критерии контроля ЧЖС. ЧЖС считается контролируемой, когда ЧЖС ва часа, до 1,5 мг гликозидов, рьирует между 60 и 80 ударами в минуту в покое и 90-115 при умеренной блокада сердца, физической нагрузке.
брадикардия Фармакологические препараты для контроля ЧЖС у больных с острой ФП. Для достижения контроля ЧЖС при ФП в ургентной ситуации Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций.
можно применять следующие препараты (табл.10).
* Тип I при застойной СН ** Тип IIb при застойной СН Таблица 10. Внутривенные препараты для контроля В таблицу включены лишь наиболее типичные бета-блокаторы, однако частоты сердечных сокращений у больных с фиб можно использовать и другие бета-блокаторы в соответствующих дозах.
рилляцией предсердий Препараты для контроля ЧСС у больных с хронической ФП. При невозможности восстановления синусового ритма по объективным или Начало Подде- Класс Насыщаю- Основные по- субъективным причинам важным является контроль ЧЖС. Препараты, бло Препарат дейс- ржи-ваю- рекомен щая доза бочные эффекты кирующие проведение по ПЖУ, можно использовать для достижения кон твия щая доза даций троля за ЧЖС как в покое, так и во время физических и других нагрузок на Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в 2-7 ми- Инфузия Гипотензия, бло- I** сердечно-сосудистую систему (табл.11).
в течение 2 нут 5-15 мг в када сердца, СН мин час Таблица 11. Препараты для приема внутрь для кон Эсмолол 0,5 мг/кг в те- 5 мин 0,05-0,2 Гипотензия, I чение 1 мин мг/кг в мин блокада сердца, троля ЧЖС у больных с фибрилляцией предсердий брадикардия, обострение аст Обычная Класс мы, СН Насыщаю- Начало поддержи- Основные по- реко Метопролол 2,5-5 мг в/в 5 мин Нет Гипотензия, I** Препарат щая доза действия ваю-щая бочные эффекты менда болюсно в те- блокада сердца, доза* ций чение 2 мин;
брадикардия, Дигоксин 0,25 мг 2 часа 0,125-0,375 Побочные явле- I до 3 раз обострение аст внутрь каж- мг в день ния сердечных мы, СН дые 2 часа, гликозидов, до 1,5 мг блокада сердца, брадикардия РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Дилтиазем Нет 2-4 часа 120-360 мг Гипотензия, бло- I Нефармакологическая регуляция проведения по ПЖУ и искусст в день в не- када сердца, СН венная электрокардиостимуляция. Для регуляции желудочкового ритма сколько при при ФП может использоваться искусственная кардиостимуляция с часто емов;
есть той, приближающейся к средней ЧЖС при спонтанном АВ проведении. Ис форма с кусственную стимуляцию желудочков можно использовать для уменьшения медленным степени нерегулярности желудочкового ритма. Это можно использовать у высвобож пациентов с выраженность вариабельностью желудочкового ритма, а так дением же у больных с развитием брадикардии в покое при лечении препаратами Метопролол Нет 4-6 часов 25-100 мг 2 Гипотензия, I для контроля ускорения ЧЖС при физической нагрузке. Однако точная роль раза в день блокада сердца, искусственной стимуляции в регуляции ЧЖС у больных ФП остается неод брадикардия, нозначной.
обострение аст Резюме рекомендаций по применению препаратов для контроля желу мы, СН дочкового ритма при ФП приведено в табл.12.
Пропрано- Нет 60-90 мин 80-240 мг Гипотензия, I лол в день в блокада сердца, несколько брадикардия, Таблица 12. Резюме рекомендаций по применению приемов обострение аст антиаритмических препаратов для контроля частоты мы, СН желудочковых сокращений при фибрилляции пред Верапамил Нет 1-2 часа 120-360 мг Гипотензия, бло- I в день в не- када сердца, СН, сердий сколько при- взаимодействие с емов;
есть дигоксином Тип рекомен- Уровень дока форма с Препарат Способ назначения дации зательности медленным Дилтиазем Внутривенный I A высвобож Эсмолол Внутривенный I A дением Верапамил Внутривенный или внутрь I A Амиодарон 800 мг 1-3 неде- 200 мг в Легочный фиброз, IIb Другие бета-блокаторы Внутривенный или внутрь I B в день в ли день обесцвечивание Дигоксин Внутривенный или внутрь IIa B течение 1 кожи, гипоти недели, 600 реоз, отложение Дозы препаратов, применявшихся в этих исследованиях, могут отли мг в день в в роговице, чаться от рекомендованных производителями.
течение 2-й нейропатия зри недели, 400 тельного нерва, Абляция предсердно-желудочкового узла. Абляция ПЖУ и имп мг в день в взаимодействие лантация постоянного искусственного водителя ритма является высоко течение 4-6 с варфарином, недель аритмогенное эффективным способом лечения у некоторых пациентов с ФП. В общем действие случае наибольшую пользу от такого лечения получают те пациенты, у ко торых выраженной симптоматикой сопровождается ускоренная ЧЖС, кото Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций. рая не подвергается адекватному контролю с помощью антиаритмических или отрицательных хронотропных препаратов и имеющие дисфункцию ЛЖ.
* У некоторых пациентов может быть выше.
Это небольшая группа больных, которым РЧА ПЖУ и п. Гиса должна про В таблицу включены лишь наиболее типичные бета-блокаторы, однако водиться по жизненным показаниям. Осложнения абляции ПЖУ сходны с можно использовать и другие бета-блокаторы в соответствующих дозах. таковыми при имплантации ИВР, необходимо также отметить возможность РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ возникновения желудочковых аритмий, относительно редкие случаи ухуд- 2. Внутривенное назначение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, шения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием лечения ибутилида или амиодарона пациентам с ФП и проведением по до антикоагулянтами и увеличение частоты трансформации пароксизмальной полнительному пути со стабильной гемодинамикой (уровень доказа формы ФП в постоянную. Несмотря на то, что преимущества абляции ПЖУ тельности В).
несомненны, среди ограничений этой методики можно указать постоянную 3. При развитии тахикардии с очень высокой ЧСС или нестабильности ге необходимость антикоагуляционной терапии, потерю АВ синхронности и модинамики у больных с ФП и проведением по дополнительному пути пожизненную зависимость от имплантированного ЭКС. показана немедленная кардиоверсия (уровень доказательности В).
Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений у Класс III больных с ФП. 1. Назначение монотерапии сердечными глакозидами для контроля ус коренной частоты желудочковых сокращений у больных с пароксиз Класс I мальной формой ФП (уровень доказательности В).
1. Измерение ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с пер- 2. Катетерная абляция без предшествующей фармакотерапии для кон систирующей или постоянной ФП и контроль ЧСС в физиологических троля ФП (уровень доказательности С).
пределах с помощью лекарственных препаратов (в большинстве слу чаев бета-блокаторами или антагонистами кальция) (уровень дока зательности С).
2. Назначение бета-блокаторов или антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) внутривенно в острых ситуациях при ФП для замедления частоты сокращений желудочков в отсутствие проведения по допол нительному пути, уменьшение физических нагрузок у больных с АГ или СН (уровень доказательности В).
3. Немедленная электрическая кардиоверсия должна быть проведена у больных с пароксизмом ФП и высокой частотой желудочковых сокра щений при остром ИМ, гипотензии, сопровождаемой выраженной симптоматикой, стенокардии или СН, лечение которых лекарствен ными препаратами неэффективно (уровень доказательности С).
Класс IIa 1. Назначение сочетания дигоксина и бета-блокаторов или антагонис тов кальция для контроля ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с ФП. Выбор препарата должен быть индивидуальным, дозу следует корректировать во избежание брадикардии (уровень дока зательности С).
2. При неэффективности медикаментозной терапии - применение не фармакологических методов для контроля ЧСС (уровень доказатель ности С).
Класс IIb 1. Назначение монотерапии дигоксином для контроля ЧСС в покое у больных (уровень доказательности В).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ чительно превосходящей обычную эхоКГ. Эта методика также является IX. Профилактика превосходным методом оценки наличия других причин кардиогенной эм болии и оценки функции УЛП. Несколько ЧПЭХО-КГ признаков связаны с тромбоэмболических осложнений риском тромбоэмболии (тромб, снижение скорости кровотока, спонтанное эхо-контрастирование ЛП/УЛП) и атероматозных изменений аорты.
Частота инсульта у больных с ФП связана с наличием сопутствующих сер- Выявление тромба ЛП/УЛП является противопоказанием для проведе дечно-сосудистых заболеваний. Помимо тромбоэмболий, СН, гипертензия, ния плановой кардиоверсии при ФП. Однако отсутствие тромба не исклю пожилой возраст и сахарный диабет являются независимыми факторами чает вероятности развития тромбоэмболии после кардиоверсии, если па риска ишемического инсульта при ФП у больных без поражения клапанов. циенты не получают терапии антикоагулянтами. Плановая кардиоверсия на Относительный риск ишемического инсульта, связанного с отдельными основании данных ЧПЭХО-КГ сравнима по эффективности в профилактике клиническими состояниями по данным обобщенного анализа участников тромбоэмболий с применением антикоагулянтов в течение 3 недель до и 5 рандомизированных исследований, не получавших антитромботической недель после кардиоверсии.
терапии, приведен в табл.13. Применение в лечении. Хорошо известна эффективность и безопас ность пероральных антикоагулянтов и аспирина при профилактике инсуль та у больных с ФП. Выбор соответствующего режима антитромботической Таблица 13. Факторы риска развития ишемическо терапии обсуждается ниже в контексте риска тромбоэмболий (табл.14).
го инсульта и тромбоэмболий у пациентов с фибрил ляцией предсердий без поражения клапанов сердца Таблица 14. Подход к антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий на основа Факторы риска (контрольные группы) Относительный риск нии оценки риска Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе 2, Артериальная гипертензия в анамнезе 1, Застойная сердечная недостаточность 1, Антитромботическая Класс реко Пожилой возраст (на каждое десятилетие жизни) 1, Характеристика пациента терапия мендации Сахарный диабет 1, Ишемическая болезнь сердца 1,5 Возраст менее 60 лет, без органических Аспирин (325 мг в день) I заболеваний сердца (изолированная ФП) или без терапии Данные получены при общем анализе 5 исследований по первичной профилактике.
Возраст менее 60 лет, наличие заболеваний Аспирин (325 мг в день) I У пациентов с ФП без поражения клапанов риск развития тромбоэмболий по сравнению с пациентами с синусовым ритмом увеличен в 6 раз. Относительный риск означает срав сердца, но без факторов риска* нение с больными ФП без указанных факторов риска.
Возраст 60 и более лет, без факторов Аспирин (325 мг в день) I риска* Роль эхокардиографии в стратификации риска.
Возраст 60 и более лет с сахарным диабе- Пероральные антикоагу- I Трансторакальная эхокардиография. У больных с ФП без заболева том или ИБС лянты (МНО 2,0-3,0) ний клапанов изменения на трансторакальной ЭХО-КГ являются независи По выбору - аспирин IIb мыми предикторными факторами тромбоэмболий. В мета-анализе 3 рандо (81-162 мг в день) мизированных исследований было показано, что умеренная или выраженная Возраст 75 лет и старше, особенно женщи- Пероральные антикоагу- I дисфункция ЛЖ является единственным независимым ЭХО-КГ предиктором ны, с сердечной недостаточностью лянты (МНО2,0) инсульта у больных ФП с учетом клинических проявлений. Диаметр ЛП явля Фракция выброса ЛЖ 0,35 и менее, тирео- Пероральные антикоагу- I ется менее полезным предиктором ишемических заболеваний.
токсикоз или гипертензия лянты (МНО 2,0-3,0) Чреспищеводная ЭХО-КГ. ЧПЭХО-КГ является наиболее чувстви тельной и специфичной методикой обнаружения тромбов в ЛП и УЛП, зна РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Ревматический порок сердца Пероральные антикоагу Рекомендации по проведению антитромботической терапии у (митральный стеноз) лянты (МНО 2,5-3,5 или больных с ФП выше) Протезированные клапаны Пероральные антикоагу Класс I лянты (МНО 2,5-3,5 или 1. Назначение антитромботической терапии (пероральные антикоагулян выше) ты или аспирин) пациентам с любыми формами ФП кроме изолирован Тромбоэмболия в анамнезе Пероральные антикоагу ной для профилактики тромбоэмболий (уровень доказанности А).
лянты (МНО 2,5-3,5 или 2. Индивидуализированный выбор антитромботических препаратов на выше) основе оценки абсолютного риска инсульта и кровотечения и отно Наличие тромба предсердия на ЧПЭ Пероральные антикоагу сительного риска и пользы для конкретного пациента (уровень дока лянты (МНО 2,5-3,5 или занности А) выше) 3. Постоянная терапия антикоагулянтами внутрь в дозе, подобранной таким образом, чтобы достигнуть целевого уровня МНО 2-3 у боль *Факторы риска тромбоэмболий: сердечная недостаточность, фрак ных с высоким риском инсульта при отсутствии противопоказаний ция выброса ЛЖ менее 0,35 и артериальная гипертензия в анамнезе.
(уровень доказанности А).
a) Необходимость в антикоагуляционной терапии следует оценивать Стратегии антитромботического лечения для профилактики ише- заново через регулярные промежутки времени;
мического инсульта и тромбоэмболий. Эффективная степень антикоа- b) при начале антикоагуляционной терапии МНО следует определять гуляции определяется достижением равновесия между профилактикой по меньшей мере еженедельно, при достижении стабильного со ишемического инсульта и недопущением геморрагических осложнений. стояния пациента - ежемесячно (уровень доказанности А).
Наименьшая степень антикоагуляции для уменьшения риска кровотечений 4. Аспирин в дозе 325 мг в день в качестве альтернативного препарата у является особенно важной у пожилых больных с ФП. Максимальная защита больных с низким риском инсульта или при наличии противопоказа от ишемического инсульта при ФП достигается при значении МНО между ний к приему антикоагулянтов (уровень доказанности А).
2,0 и 3,0, в то время как МНО 1,6-2,5 связано с недостаточной эффектив- 5. Пероральные антикоагулянты больным с ФП и ревматическим поро ностью, в среднем 80% по сравнению с более интенсивным режимом анти- ком митрального клапана или протезированными клапанами (уро коагуляции. У больных с ФП без поражения клапанов эффективно и относи- вень доказанности В) тельно безопасно достижение МНО 1,6-3,0. Для первичной профилактики у a) Целевой уровень МНО определяется типом протезированного большинства больных с ФП моложе 75 лет и для вторичной профилактики клапана, однако он не должен быть ниже 2-3 (уровень доказан необходимо стремиться к МНО 2,5 (в пределах между 2,0 и 3,0). Целевое ности В).
МНО 2,0 (от 1,6 до 2,5) рекомендовано для первичной профилактики у па циентов старше 75 лет. Класс IIa Аспирин показал невысокую эффективность в профилактике инсульта 1. Достижение целевого МНО в пределах 2 (от 1,6 до 2,5) для первичной у больных с ФП. Судя по всему, аспирин более эффективен в профилактике профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов инсультов с меньшей инвалидизацией больных. Таким образом, чем боль- старше 75 лет с высоким риском осложнений, связанных с кровоте ше риск развития кардиоэмболического инсульта, приводящего к инвали- чением, но без четких противопоказаний к терапии пероральными дизации в группе больных с ФП, тем менее эффективен для его профилак- антикоагулянтами (уровень доказанности С).
тики аспирин. 2. Антитромботическая терапия у пациентов с трепетанием предсер дий проводится по тем же принципам, что и при ФП (уровень дока занности С).
3. Выбор антитромботической терапии для любой формы ФП проводит ся по одним и тем же принципам (уровень доказанности В).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Класс IIb Рекомендации по проведению антитромботической терапии для 1. Антикоагуляционную терапию следует прерывать на период до 1 не- профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов дели для проведения хирургических или диагностических процедур, с ФП, подвергающихся кардиоверсии сопровождающихся риском кровотечения без замены гепарина у больных с ФП без механических протезированных клапанов (уровень Класс I доказанности С). 1. Назначение антикоагулянтной терапии вне зависимости от метода 2. Назначение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина восстановления синусового ритма (электрического или фармаколо некоторым пациентам с высоким риском инсульта (внутривенно) или гического) (уровень доказанности В).
при необходимости прерывания терапии пероральными антикоагу- 2. Антикоагуляционная терапия у пациентов с ФП длительностью более лянтами на период времени более 1 недели (подкожно) (уровень до- 48 часов или неизвестной продолжительности в течение по меньшей казанности С). мере 3-4 недель до и такого периода после кардиоверсии (целевое 3. Антикоагуляционная терапия пациентов с ИБС (целевой уровень МНО МНО 2-3). (уровень доказанности В).
2-3) основывается на тех же принципах, что и лечение пациентов без 3. Выполнять немедленную кардиоверсию у пациентов с недавно раз ИБС (уровень доказанности С). вившимся пароксизмом ФП, сопровождающимся симптомами a) Помимо антикоагулянтов назначают аспирин в низкой дозе (менее нестабильности гемодинамики в виде стенокардии, развития ОИМ, 100 мг в день) или клопидогрель (75 мг в день), однако эта тактика шока или отека легких, не стремясь к достижению оптимальной свер изучена недостаточно и может быть связана с повышенным рис- тываемости крови (уровень доказанности С).
ком кровотечения (уровень доказанности С). a) При отсутствии противопоказаний одновременно назначить гепа 4. У пациентов моложе 60 лет без заболеваний сердца или факторов рин - вначале внутривенно болюсно, затем продолжительное вли риска развития тромбоэмболий с изолированной ФП в качестве пер- вание в дозе, скорригированной таким образом, чтобы увеличить вичной профилактики инсульта можно применять аспирин (уровень АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением (уро доказанности С). вень доказанности С).
b) Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулян Класс III тами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель, Длительная терапия антикоагулянтами для профилактики инсульта у как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия больных моложе 60 лет без органических заболеваний сердца (изоли- (уровень доказанности С).
рованная ФП) и без факторов риска развития тромбоэмболий (уровень c) Ограниченные данные недавних исследований подтверждают эф доказанности С). фективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказанности С).
4. Альтернативой рутинной предварительной антикоагулянтной тера Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии. пии больным, которым предстоит кардиоверсия, является ЧПЭХО Существует недостаточно рандомизированных исследований анти- КГ с целью обнаружения тромба в ЛП или ушке ЛП (уровень дока тромботической терапии у пациентов, которым проводится восстанов- занности В).
ление синусового ритма при ФП или трепетании предсердий, однако в a) Больным, у которых тромб не обнаружен, следует проводить ан сериях исследований типа случай-контроль риск тромбоэмболии со- тикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином путем ставлял 1-5%. Риск был близок к нижней границе этого интервала при его внутривенного введения вначале болюсно перед кардиоверси предварительной терапии антикоагулянтами (для достижения МНО 2-3) ей, а затем продолжительно в дозе, специально подобранной для в течение 3-4 недель до и после восстановления синусового ритма. В того, чтобы достичь удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с настоящее время принято назначать антикоагулянты пациентам с дли- контрольным образцом (уровень доказанности В).
тельностью ФП более 2 дней при подготовке к восстановлению синусо- b) Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулян вого ритма. тами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия (уровень доказанности В). X. Отдельные заболевания c) Имеются ограниченные данные, подтверждающие эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень дока- X. 1. Послеоперационная ФП занности С). Послеоперационная ФП обычно происходит в течение первых 3-5 дней пос d) Пациентам с выявленным на ЧПЭХО-КГ тромбом следует назна- ле операции на сердце с наивысшей встречаемостью на 2-3 день. Аритмия чить пероральную антикоагулянтную терапию (целевое МНО 2-3) обычно купируется самостоятельно и у более 90% пациентов синусовый в течение по меньшей мере 3-4 недель до и такого же срока после ритм восстанавливается через 6-8 недель после операции. Наиболее вос восстановления синусового ритма (уровень доказанности В). производимым фактором риска развития послеоперационной ФП является возраст. Среди других очевидных независимых факторов риска - патология Класс IIb клапанов сердца, хронические заболевания легких, увеличение предсер 1. Кардиоверсия без контроля с помощью ЧПЭХО-КГ в течение первых дий и наличие предсердных аритмий в анамнезе (табл.15).
48 часов после начала ФП (уровень доказанности С).
a) В этих случаях антикоагулянтное лечение до и после лечения не яв Таблица 15. Прогностические факторы развития ляется строго обязательным, и его проведение зависит от оценки предсердных нарушений ритма у больных после риска (уровень доказанности С).
2. Больным с трепетанием предсердий, которым предстоит кардиовер- оперативных вмешательств по поводу реваскуляри сия, назначается терапия антикоагулянтами по той же методике, что зации миокарда и больным с ФП (уровень доказанности С).
Пожилой возраст Мужской пол Прием дигоксина Заболевания периферических артерий Хронические заболевания легких Клапанные пороки Увеличение левого предсердия Предшествующее оперативное вмешательство на сердце Прекращение приема бета-блокаторов Наличие предсердных тахиаритмий до операции Перикардит Повышение тонуса симпатической нервной системы после операции Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП Класс I 1. Лечение пациентов после операции на сердце бета-блокатором внутрь для профилактики послеоперационной ФП при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А).
2. У больных с послеоперационной ФП контроль ЧСС достигается путем приема препаратов, блокирующих проведение по АВ узлу (уровень доказанности В).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Класс IIa 3. Внутривенное введение бета-блокаторов для уменьшения ЧЖС у 1. Профилактическое назначение соталола или амиодарона больным с больных без клиники дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболе повышенным риском развития послеоперационной ФП (уровень до- ваний или АВ блокады (уровень доказанности С).
казанности В). 4. Применение гепарина у больных с ФП и ОИМ при отсутствии проти 2. Восстановление синусового ритма у больных с послеоперационной вопоказаний к антикоагулянтной терапии (уровень доказанности С).
ФП медикаментозным способом при помощи ибутилида или электри ческой кардиоверсии постоянным током (уровень доказанности В). Класс III 3. У больных с рецидивирующей или устойчивой к терапии послеопера- Назначение антиаритмических препаратов IС класса больным с ФП в ционной ФП следует предпринять попытку поддержания синусового рамках ОИМ (уровень доказанности С).
ритма путем приема антиаритмических препаратов, как рекомендо вано больным с ИБС и ФП (уровень доказанности В).
4. Назначение антитромботической терапии больным с послеопераци- X. 3. Синдром WPW онной ФП, как рекомедовано нехирургическим пациентам (уровень Фибрилляция предсердий может вызвать фибрилляцию желудочков и вне доказанности В). запную смерть у пациентов с синдромом WPW при антеградном проведении импульсов из предсердий по дополнительному проводящему пути (ДПЖС).
Это осложнение грозное, но встречается оно нечасто. Маркерами высоко X. 2. Острый инфаркт миокарда го риска внезапной смерти при синдроме WPW являются наличие короткого Частота ФП у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) варьирует в рефрактерного периода проведения по дополнительному пути (менее зависимости от размеров популяционной выборки. ФП является незави- мс) и короткие интервалы RR при ФП, связанной с предвозбуждением ( симым фактором риска повышения госпитальной летальности от ОИМ, 29 мс). У пациентов, склонных к фибрилляции желудочков, имеется более смертности в течение 30 дней и смертности в течение 1 года. У пациентов высокая встречаемость множественных ДПЖС.
с развившейся во время пребывания в стационаре ФП прогноз хуже, чем у У большинства пациентов с WPW с выраженной симптоматикой сле тех, у которых ФП наблюдалась при поступлении. Частота развития инсуль- дует рассмотреть возможность проведения катетерной абляции дополни тов также увеличивалась при сочетании ОИМ с ФП. тельных проводящих путей, особенно при наличии документированной ФП, Экстренная электрическая кардиоверсия может применяться у боль- обморока или короткого рефрактерного периода дополнительного прово ных с ФП вследствие ОИМ, хронической ишемией или нестабильной гемо- дящего пути. Абляция дополнительного проводящего пути не всегда пре динамикой. Назначение бета-блокаторов и дигоксина внутривенно также дотвращает развитие ФП, особенно у пожилых пациентов, поэтому может показано для контроля ритма у больных с ОИМ для снижения потребности потребоваться дополнительная медикаментозная терапия.
миокарда в кислороде. Антикоагулянты показаны больным с обширным пе- Больным с синдромом WPW, у которых ФП сочетается с повышенной редним инфарктом и выжившим после ОИМ с персистирующей ФП. Инги- ЧЖС и нестабильностью гемодинамики, следует немедленно проводить биторы АПФ уменьшают заболеваемость ФП у больных с дисфункцией ЛЖ кардиоверсию в связи с высоким риском развития фибрилляции желудоч после ОИМ. ков. Когда состояние пациента с тахикардией предвозбуждения стабильно, для восстановления синусового ритма можно применять прокаинамид (но Рекомендации по лечению пациентов с ФП и ОИМ вокаинамид) внутривенно.
Класс I Рекомендации по лечению ФП и синдрома предвозбуждения же 1. У больных с выраженным ухудшением гемодинамики или устойчивой лудочков ишемией проводится электрическая кардиоверсия (уровень дока занности С). Класс I 2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона для 1. Катетерная абляция дополнительного проводящего пути у пациентов замедления ЧЖС и улучшения функции ЛЖ (уровень доказанности С). с ФП синдромом WPW с выраженной симптоматикой, особенно при РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ наличии обмороков за счет высокой ЧСС или у пациентов с коротким Рекомендации по лечению ФП у больных с гипертиреозом рефрактерным периодом дополнительного проводящего пути (уро вень доказанности В). Класс I 2. Немедленная электрическая кардиоверсия для профилактики фиб- 1. Назначение бета-блокатора для контроля ЧЖС у больных с осложнен рилляции желудочков у пациентов с синдромом WPW, у которых ФП ным ФП тиреотоксикозом при отсутствии противопоказаний (уро сочетается с высокой ЧЖС и нестабильностью гемодинамики (уро- вень доказанности В).
вень доказанности В). 2. При невозможности использования бета-блокаторов для контроля 3. Внутривенное введение прокаинамида или ибутилида в попытке вос- ЧЖС следует назначать антагонисты кальция (дилтиазем или вера становить синусовый ритм у больных с WPW, у которых ФП развива- памил) (уровень доказанности В).
ется без нестабильности гемодинамики и связана с широкими комп- 3. У больных с ФП, связанной с тиреотоксикозом, для профилактики лексами QRS (более 120 мс). тромбоэмболии следует использовать пероральные антикоагулянты (МНО 2-3), как рекомендовано больным с другими факторами риска Кдасс IIb инсульта (уровень доказанности С).
Назначение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или а) при восстановлении эутиреоидного состояния рекомендации по амиодарона внутривенно при стабильной гемодинамике пациентам с антитромботической терапии те же, что и для пациентов без ги ФП, связанной с проведением по дополнительному проводящему пути пертиреоза (уровень доказанности С).
(уровень доказанности В).
а) при развитии у больных с ФП, связанной с проведением по допол нительному проводящему пути тахикардии с очень высокой ЧСС X. 5. Беременность и нестабильности гемодинамики требуется немедленная кардио- При беременности ФП встречается редко и обычно она связана с ка версия (уровень доказанности В). ким-либо заболеванием сердца, например, митральным стенозом, врожденным пороком сердца или гипертиреозом. Высокая ЧЖС может Класс III вызвать серьезные гемодинамические нарушения как у матери, так и у Назначение внутривенно бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дил- плода.
тиазема или верапамила больным с синдром WPW и признаками пред возбуждения желудочков при ФП (уровень доказанности В). Рекомендации по лечению ФП во время беременности Класс I X. 4. Гипертиреоз 1. Контроль ЧЖС при помощи дигоксина, бета-блокаторов или антаго Фибрилляция предсердий встречается у 10-25% больных с гипертирео- нистов кальция (уровень доказанности С).
зом, чаще у мужчин и пожилых, чем у женщин и лиц моложе 75 лет. Ле- 2. Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемо чение в основном направлено на достижение эутиреоидного состояния, динамики вследствие аритмии (уровень доказанности С).
которое обычно приводит к восстановлению синусового ритма. Антиа- 3. Назначение антитромботической терапии (антикоагулянты или аспи ритмические препараты и электрическая кардиоверсия обычно неэффек- рин) в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП (за тивны при сохранении повышенного уровня гормонов. Бета-блокаторы исключением изолированной ФП) (уровень доказанности С).
ограниченно эффективны для контроля ЧЖС в этой ситуации, и активное лечение бета-блокаторами внутривенно особенно важно в случае тире- Класс IIb оидной бури, причем могут потребоваться высокие дозы. Антагонисты 1. Попытаться провести фармакологическое восстановление ритма пу кальция также могут быть эффективными. Несмотря на отсутствие пря- тем назначения хинидина, прокаинамида или соталола гемодинами мых доказательств, для профилактики тромбоэмболий рекомендована чески стабильным пациенткам с ФП во время беременности (уровень антикоагуляционная терапия. доказанности С).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ 2. Назначение гепарина больным с факторами риска развития тром- X. 7. Заболевания легких боэмболий во время первого триместра и последнего месяца бере- Наджелудочковые аритмии, включая ФП, часто встречаются у больных менности. Нефракционированный гепарин можно назначать как пу- с ХОБЛ и неблагоприятно влияют на прогноз у больных с обострениями тем непрерывного внутривенного введения в дозе, достаточной для ХОБЛ. Первостепенное значение имеют лечение основного заболевания удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением легких и коррекция гипоксии и нарушения кислотно-щелочного равнове или путем подкожных инъекций в дозе 10-20 тыс.ед. каждые 12 часов сия. Теофиллин и бета-агонисты, которые часто применяются для умень с коррекцией для достижения увеличения АЧТВ через 6 часов после шения бронхоспазма у таких пациентов, могут провоцировать ФП и ухуд инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уро- шить контроль ЧЖС. Бета-блокаторы, соталол, пропафенон и аденозин у вень доказанности В). больных с бронхоспазмом и сухими хрипами противопоказаны. Контроль а) Имеется мало данных в поддержку подкожного назначения низко- ЧСС обычно достигается путем назначения антагонистов кальция;
дигок молекулярных гепаринов с этой целью. син в этой ситуации не имеет преимуществ перед антагонистами кальция.
3. Назначение антикоагулянтов внутрь во втором триместре больным Прием антиаритмических препаратов и электрическая кардиоверсия могут с высоким риском развития тромбоэмболий (уровень доказаннос- быть неэффективны при лечении ФП до тех пор, пока не будет достигнута ти С). дыхательная компенсация. Флекаинид внутривенно может быть эффекти вен при восстановлении синусового ритма у некоторых пациентов.
X. 6. Гипертрофическая кардиомиопатия Рекомендации по лечению ФП у больных с заболеваниями легких Существуют различные мнения относительно клинической важности ФП в рамках гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Систематические ис- Класс I следования по терапии ФП у больных с ГКМП отсутствуют, в лечении ФП 1. При развитии ФП у больных во время острого или обострения хро при ГКМП используются различные антиаритмические препараты, такие нического заболевания легких главным терапевтическим меропри как дизопирамид, пропафенон и амиодарон. Некоторые исследователи ятием является лечение гипоксемии и ацидоза (уровень доказан применяют амиодарон как для профилактики приступов ФП, так и для кон- ности С).
троля ЧЖС. Применение электрической стимуляции для профилактики ФП 2. При развитии ФП у больных с ХОБЛ предпочтительным препаратом не исследовалось, однако высокая частота ишемических инсультов у боль- для контроля ЧЖС являются антагонисты кальция (дилтиазем или ве ных с ГКМП и ФП оправдывает попытки восстановления и поддержания си- рапамил) (уровень доказанности С).
нусового ритма и применение антикоагулянтов. 3. У больных с заболеваниями легких и нестабильностью гемодинамики на фоне ФП следует проводить электрическую кардиоверсию (уро Рекомендации по лечению ФП у больных с ГКМП вень доказанности С).
Класс I Класс III Лечение пациентов с ГКМП и ФП антикоагулянтами внутрь (МНО 2-3) 1. Использование теофиллина и бета-агонистов при развитии ФП у для профилактики тромбоэмболии, как рекомендовано для других па- больных с бронхоспастическими заболеваниями (уровень доказан циентов с высоким риском ее развития (уровень доказанности В). ности С).
2. Применение бета-блокаторов, соталола, пропафенона и аденозина Класс IIa при развитии ФП у больных с обструктивными заболеваниями легких Антиаритмические препараты для профилактики рецидивов. Сущес- (уровень доказанности С).
твующих данных недостаточно для того, чтобы отдать предпочте ние какому-либо определенному препарату в этой ситуации, однако обычно предпочитают дизопирамид и амиодарон (уровень доказан ности С).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ СН. Неясно, есть ли необходимость в проведении длительной или хотя бы XI. Предлагаемые кратковременной антикоагулянтной терапии у таких пациентов, поэтому следует принимать решение для каждого конкретного пациента на осно стратегии лечения вании оценки риска тромбоэмболии. При персистирующей ФП одним из вариантов действий может быть принятие трансформации заболеваний в Обзор алгоритмов лечения пациентов с ФП. постоянную форму с проведением антитромботической терапии и контро Для лечения пациентов с ФП необходимы знание разновидности аритмии лем частоты желудочковых сокращений. Хотя разумно сделать хотя бы одну (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), принятие решения попытку восстановления синусового ритма, не у всех пациентов такая стра по восстановлению и поддержанию синусового ритма, контролю ЧЖС и ан- тегия является наилучшей.
тикоагулянтной терапии. Эти темы рассмотрены в различных алгоритмах Если принято решение о попытке восстановления и поддержания сину лечения для каждой разновидности ФП (рис.4, 5, 6 и 7). сового ритма, до кардиоверсии необходимо проведение антикоагулянтной терапии и контроль ЧЖС. Хотя в проведении длительной антиаритмической XI. 1. Впервые выявленная ФП (рис.4). терапии для профилактики рецидива ФП после кардиоверсии нет необхо димости, эффективной может оказаться кратковременный курс антикоагу лянтов. У больных с длительностью ФП более 3 месяцев часто встречаются ранние рецидивы после кардиоверсии. В таких случаях лечение антиарит мическими препаратами можно начать до кардиоверсии (после соответс твующей антикоагулянтной терапии) для уменьшения вероятности рециди ва, и длительность фармакотерапии должна быть небольшой.
XI. 2. Рецидивирующая пароксизмальная ФП (рис. 5,6) Рис.4. Лечение больных с впервые выявленной ФП.
Не всегда ясно, является ли впервые выявленная ФП действитель но первым приступом ФП в жизни пациента, особенно у больных с мини мальной выраженностью симптоматики или бессимптомным течением болезни. В таких случаях обычно нет необходимости в применении анти аритмических препаратов для профилактики рецидивов, если только при ступ не сопровождается выраженной гипотензией, ишемией миокарда или Рис.5. Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ тов, можно назначить препараты второй линии, среди которых амиодарон, дофетилид, дизопирамид, прокаинамид и хинидин, у которых вероятность побочных эффектов выше. Нефармакологический подход применяется у части пациентов, поэтому следует рассмотреть возможность его приме нения до начала терапии амиодароном. Иногда можно обнаружить прово цирующий фактор возникновения аритмии, например, парасимпатическая активация при вагусной форме ФП (при которой препаратами первой ли нии являются дизопирамид или флекаинид) или катехоламинчувствитель ная форма (при которой применяют бета-блокаторы или соталол).
Многих пациентов с наличием органического заболевания сердца можно отнести к категориям больных с наличием СН, ИБС или гипертен зии. Другие разновидности заболеваний сердца могут быть связаны с ФП, и клиницист должен определить, к какой категории наиболее подходит его пациент. У больных с СН для поддержания синусового ритма наиболее бе зопасны амиодарон или дофетилид. Больным с ИБС часто показаны бета блокаторы, препаратом выбора при отсутствии СН считается соталол, сочетающий в себе бета-блокирующие свойства и первичное антиаритми ческое действие. Амиодарон и дофетилид - препараты второй линии;
так же в отдельных случаях могут назначаться дизопирамид, прокаинамид или хинидин. У больных с АГ без гипертрофии ЛЖ безопасными являются пре Рис.6. Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания параты, которые не удлиняют реполяризацию или интервал QT, такие как синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или флекаинид и пропафенон, которые являются препаратами выбора. При их постоянной формой ФП. Препараты приведены в алфавитном порядке. неэффективности или развитии побочных эффектов препаратами второй Для ФП адренергического характера начальными препаратами выбора яв- линии являются амиодарон, дофетилид или соталол. Препаратами третьей ляются бета-блокаторы или соталол. При неудаче фармакотерапии следу- линии в этой ситуации являются дизопирамид, прокаинамид и хинидин.
ет рассмотреть возможность применения нефармакологических методов Гипертрофия миокарда - фактор, предрасполагающий к развитию лечения для поддержания синусового ритма. аритмий, в частности желудочковой тахикардии типа пируэт. У больных с ГЛЖ (толщина стенки 1,4 см) препаратом выбора считается амиодарон в У больных с кратковременными или бессимптомными рецидивами связи с его относительной безопасностью по сравнению с другими препа пароксизмальной ФП по возможности следует избегать применения ан- ратами. В связи с тем, что как на ЭКГ, так и на эхо-КГ ГЛЖ может быть не тиаритмических препаратов, однако выраженная симптоматика обычно видна, клиницист может встать перед нелегким выбором. Подбор антиарит является показанием к их применению. Контроль ритма и профилактика мического препарата больному с артериальной гипертензией в анамнезе тромбоэмболий необходимы в обоих ситуациях. У каждого конкретного осложняется отсутствием проспективных контролируемых исследований пациента эффективными могут оказаться несколько различных антиарит- эффективности и безопасности антиаритмических препаратов при ФП.
мических препаратов, и поэтому начальный выбор препарата основывает ся в основном на его безопасности (рис.5). У больных с отсутствием ор- XI. 3. Рецидивирующая персистирующая ФП (рис.6,7) ганических заболеваний сердца или их минимальными проявлениями, для У пациентов с минимальной симптоматикой ФП или ее отсутствием, у ко начальной антиаритмической терапии можно рекомендовать флекаинид, торых уже по меньшей мере 1 раз предпринималась попытка восстановле пропафенон и соталол в связи с тем, что эти препараты в основном хорошо ния синусового ритма, ФП после второго рецидива может сохраняться, что переносятся и лишены внесердечных побочных эффектов. При неэффек- требует проведения терапии по контролю ритма и профилактике тромбо тивности какого-либо из этих препаратов или развитии побочных эффек- эмболии при необходимости. Больным же с выраженной симптоматикой, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ у которых показано восстановление синусового ритма, следует проводить антиаритмическое лечение (помимо препаратов для контроля ЧЖС и анти коагулянтов) до электрической кардиоверсии. Выбор антиаритмического препарата должен быть основан на том же алгоритме, что и для пациентов с рецидивирующей пароксизмальной ФП.
XI. 4. Постоянная форма ФП (рис.6, 7).
Постоянной формой ФП называют те случаи, при которых синусовый ритм не восстанавливается после кардиоверсии или когда пациент и его леча щий врач решили больше не пытаться его восстанавливать. Всем пациен там этой категории важно сохранять контроль за ЧЖС и применять антит ромботические препараты по схемам, указанным выше.
Рис.7. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упор ной) или постоянной формой ФП. Терапию антиаритмическими препарата ми следует начинать до восстановления синусового ритма для снижения вероятности раннего рецидива ФП.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 |
Книги, научные публикации