Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 29 | УДК 616 ББК 52.5 П14 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ П14 Патология Руководство / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. ...
-- [ Страница 12 ] --верхность поражений узловатая. Иногда обнаружива ются белые или жёлтые пятна ороговения (кератоза) на Этиология и факторы риска. Из всех факторов Этиология и факторы риска Этиология и факторы риска Этиология и факторы риска Этиология и факторы риска красном фоне. Поражения в виде смеси белых зон (на поминающих лейкоплакию) и красных зон называют риска, предположительно вызывающих ораль крапчатой эритроплакией.
ную карциному, основными являются употреб ление табака и алкоголя Ч в отдельности или в Микроскопически примерно в 90% обнаруживается ин Микроскопически Микроскопически Микроскопически Микроскопически вазивный плоскоклеточный рак, carcinoma in situ и тя сочетании. Из табака были выделены многочис жёлая степень дисплазии. В остальных 10% выявляется ленные канцерогены, в том числе разнообраз дисплазия лёгкой или умеренной степени. Инвазивный ные углеводороды и нитрозамины. Среди дру плоскоклеточный рак в эритроплакических поражени гих причин: УФ облучение и недостаточность ях может варьировать от хорошо до малодифференци железа при сидеропенической дисфагии.
рованных форм, но обычно он поверхностный и часто мелкоочаговый. Красный цвет эритроплакических по Типы роста опухоли Типы роста опухоли Типы роста опухоли Ч экзофитный, эндофит Типы роста опухоли ражений объясняется тем, что сосочки субэпителиаль Типы роста опухоли ной соединительной ткани проникают высоко в эпите ный и смешанный (экзофитно эндофитный).
лий и содержат расширенные капилляры, заполненные Клинические проявления мелких, ранних кровью, а сам вышележащий эпителий тонкий с незна оральных плоскоклеточных карцином могут ва чительно выраженным ороговением.
рьировать от белых утолщённых или бородав чатых образований до красных шершавых бля шек или хронических безболезненных язв.
Опухоли слизистой оболочки и мягких тканей рта, Макроскопически Макроскопически Макроскопически чаще наблюдаются язвенная, Макроскопически Макроскопически а также губ, языка (МКБ: С00ЦС14 Злокачествен реже Ч папиллярная формы рака. Язвенная фор ные новообразования губы, полости рта и глотки, ма характеризуется образованием язвы с уплот D10 Доброкачественное новообразование рта и нением вокруг в виде валика и в области её ос глотки) встречаются нередко. Их подразделяют на нования. Папиллярная форма Ч эпителиальные опухоли, опухоли мягких тканей, папилломоподобное или бородавчатое разрас опухоли меланинобразующей ткани и опухоли эк тание. На разрезе опухолевая ткань обычно бе странодальной регионарной лимфатической ткани.
лая с зонами некроза и кровоизлияниями.
Микроскопия Микроскопия Микроскопия Микроскопия Микроскопия К ним относятся доброкачественная опухоль Ч па Самой ранней формой рака является carcinoma пиллома и злокачественная опухоль Ч плоскокле in situ Ч форма рака в пределах многослойного точный рак слизистой оболочки рта и красной кай плоского эпителия. Основными участками воз мы губ.
никновения рака на месте являются дно по лости рта, боковая поверхность языка и крас ПАПИЛЛОМА ПАПИЛЛОМА ПАПИЛЛОМА ПАПИЛЛОМА ПАПИЛЛОМА ная кайма нижней губы. В последующем такой рак становится инвазивным. Плоскоклеточный Папиллома Ч экзофитно растущее образование на рак подразделяют на хорошо, умеренно и ма тонкой ножке или широком основании с папил лодифференцированный. В большинстве случа лярной или бородавчатой поверхностью. Полага ев наблюдается хорошо или умереннодиффе ют, что причиной опухоли является вирус папил ренцированный рак.
ломы человека. Обычно бывает одиночной, реже множественной, как правило, менее 1 см в диамет Х Хорошодифференцированный рак (степень I) харак ре. Чаще папиллома наблюдается в области нёба, теризуется чёткими межклеточными мостиками, многочисленными раковыми жемчужинами, значи языка, дёсен и губ.
тельным клеточным ороговением, наличием менее 2 митотических фигур в поле зрения при большом ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК увеличении (атипические митозы обнаруживаются редко), минимальным ядерным и клеточным поли Плоскоклеточный рак слизистой оболочки рта морфизмом (рис. 11 14 на вклейке).
и красной каймы губ (МКБ: C00 Злокачествен Х Малодифференцированный рак (степень III) харак ное новообразование губы) является наиболее теризуется отсутствием межклеточных мостиков, редкими раковыми жемчужинами, ничтожным кле ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ точным ороговением, наличием более 4 митотичес Плоскоклеточный рак губы (МКБ: C00 Злокачествен Плоскоклеточный рак губы Плоскоклеточный рак губы Плоскоклеточный рак губы Плоскоклеточный рак губы ких фигур в поле зрения при большом увеличении (атипические митозы обнаруживаются часто), от ное новообразование губы) Ч почти исключительно чётливо выраженным клеточным и ядерным поли болезнь мужчин. Чаще опухоль развивается в области морфизмом, присутствием многоядерных гигантских красной каймы нижней губы, примерно в 90% случаев клеток.
по одну сторону от срединной линии. Макроскопи чески: безболезненное, с характерным уплотнением Х Умереннодифференцированный рак (степень II) за язвенное или экзофитное поражение.
нимает промежуточное положение между хорошо и малодифференцированным раком.
Плоскоклеточный рак языка Плоскоклеточный рак языка Плоскоклеточный рак языка (МКБ: C01 Злокачествен Плоскоклеточный рак языка Плоскоклеточный рак языка ные новообразования основания языка, C02 Злока Пути распространения опухоли Пути распространения опухоли Пути распространения опухоли: в результате Пути распространения опухоли Пути распространения опухоли чественное новообразование других и неуточнённых местной инвазии, лимфогенного и гематоген частей языка) Ч самая частая из интраоральных кар цином. Она составляет около 40% из всех локализа ного метастазирования.
ций плоскоклеточного рака оральной области. При Х Местная инвазия наблюдается при эндофитно рас мерно в 2/3 случаев карцинома наблюдается в тущих новообразованиях, когда опухоль проникает передних 2/3 языка и лишь в 1/3 Ч в области корня в подлежащие ткани (жировую, мышечную, кост языка. Чаще поражаются боковые края (рис. 11 15 на ную). Возможно периневральное распространение.
вклейке).
Иногда опухоль прорастает в воздухоносные пути и Плоскоклеточный рак дна полости рта Плоскоклеточный рак дна полости рта Плоскоклеточный рак дна полости рта (МКБ: C04 Зло Плоскоклеточный рак дна полости рта Плоскоклеточный рак дна полости рта крупные сосуды шеи, что приводит к их разруше нию. качественное новообразование дна полости рта) по частоте стоит на втором месте после рака языка, со Х Лимфогенное метастазирование наблюдается при ставляя около 30% всех интраоральных карцином.
мерно в 50% случаев, что приводит к развитию ме Чаще наблюдается в передней части дна полости рта тастазов в регионарных лимфатических узлах (обыч вокруг отверстий протоков поднижнечелюстной и но субмандибулярных, шейных). Лимфогенные подъязычной слюнных желёз. Макроскопически на метастазы нередко являются первым клиническим ранних стадиях поражения часто выглядят как пятна признаком оральной карциномы.
лейкоплакии или эритроплакии. На более поздних ста Х Гематогенные метастазы обычно наблюдаются в лёг диях Ч уплотнённые изъязвления. Опухоль обычно ких, печени и костях.
находится в зоне срединной линии, может происхо дить двустороннее лимфогенное метастазирование.
Стадия развития оральной карциномы при Стадия развития Стадия развития Стадия развития Стадия развития Плоскоклеточный рак десны Плоскоклеточный рак десны Плоскоклеточный рак десны (МКБ: C03 Злокачествен Плоскоклеточный рак десны Плоскоклеточный рак десны первичной её диагностике устанавливается в со ное новообразование десны) составляет около 10% ответствии с Международной классификацией всех случаев оральной карциномы. Опухоль, как пра злокачественных опухолей по системе симво вило, развивается в области десны нижней челюсти.
Характерно прорастание в подлежащую кость.
лов TNM. В этой классификации учитываются размер и локальное распространение первич Плоскоклеточный рак щеки Плоскоклеточный рак щеки Плоскоклеточный рак щеки (МКБ: C06.0 Злокачествен Плоскоклеточный рак щеки Плоскоклеточный рак щеки ной опухоли Ч Т (tumor), распространение опу ное новообразование слизистой оболочки щеки) Ч опухолевые поражения, которые нередко сочетаются холевого процесса на регионарные лимфатичес с обширной лейкоплакией слизистой оболочки щеки.
кие узлы Ч N (nodulus) и отдалённые метастазы Ч М (metastasis). Плоскоклеточный рак нёба (МКБ: C05 Злокачествен Плоскоклеточный рак нёба Плоскоклеточный рак нёба Плоскоклеточный рак нёба Плоскоклеточный рак нёба ное новообразование нёба) Ч наблюдается в слизис В стадии I наблюдается только первичная опухоль той оболочке твёрдого и мягкого нёба, составляя от (не более 2 см в наибольшем измерении).
9% до 12% общего числа случаев интраорального рака.
В стадии II Ч опять таки только первичная опухоль (от 2 см до 4 см в наибольшем измерении).
В стадии III: или только первичная опухоль (более ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ см в наибольшем измерении), или первичная опу холь, по величине соответствующая стадиям I, II и III, но с поражением опухолевым процессом од Фиброма. Наиболее распространённой опухолью Фиброма Фиброма Фиброма Фиброма ного гомолатерального лимфатического узла (ди является фиброма, которая чаще наблюдается в аметром менее 3 см).
области боковых краёв языка, краевых отделов дё В стадии IV наблюдается инвазия карциномы в сен, слизистой оболочки щёк и губ. Если фибро мышцы, кость, кожу и т.д., отмечается более рас ма возникает в области десны, то её следует отли пространённое поражение опухолевым процессом чать от других полиповидных десневых регионарных лимфатических узлов или выявляют образований (периферическая оссифицирующа ся отдалённые метастазы (в лёгкие, печень и т.д.).
яся фиброма, периферическая одонтогенная фиб Прогноз Прогноз Прогноз: при оральной карциноме стадии I пя Прогноз Прогноз рома, периферическая гигантоклеточная гранулё тилетняя выживаемость составляет 83%, а в ста ма и др.).
дии IV падает до 11%.
Эпулис Для обозначения перечисленных образова Эпулис Эпулис.
Эпулис Эпулис ний в области десны, включая фиброму, в клинике при 310 меняется собирательный термин Ч лэпулис (лнаддес строенную и хорошо васкуляризированную грануля невик), который не вскрывает сущности процесса, и па ционную ткань. Она имеет дольчатое строение. Каж тологоанатомам рекомендуется его избегать, оставляя дая долька состоит из центрально расположенного только для тех случаев, когда нет возможности конкре крупного сосуда, окружённого скоплениями капилля тизировать тип поражения. ров. Между сосудами располагается фибромиксоид ная или отёчная ткань, в ряде случаев сочетающая оба Другие опухоли. Из других опухолей встречаются эти свойства, в которой наблюдаются воспалительные Другие опухоли Другие опухоли Другие опухоли Другие опухоли инфильтраты, особенно ярко выраженные в изъязв липома (чаще в области щёк, языка и дна полости лённых поражениях ближе к поверхности пиогенной рта), лейомиома (преимущественно в языке и гранулёмы. Прогноз: рецидивы могут достигать 16%.
нижней губе), рабдомиома (чаще в области дна Периферическая гигантоклеточная гранулёма Х Периферическая гигантоклеточная гранулёма Ч по Периферическая гигантоклеточная гранулёма Периферическая гигантоклеточная гранулёма Периферическая гигантоклеточная гранулёма полости рта, языке, мягком нёбе), гемангиома (на ражение десны, гистологически идентичное централь блюдается в слизистой оболочке и мягких тканях ной гигантоклеточной гранулёме, которая наблюда рта, а также в области кожи головы и шеи). Также ется в челюстных костях. Может возникнуть в любом в мягких тканях головы и шеи обнаруживается возрасте, женщины заболевают в два раза чаще. Мак лимфангиома, которая может вызвать увеличение роскопически обычно тёмно красного цвета или с фи олетовым оттенком, часто изъязвлённая, может быть языка (макроглоссия) или губ (макрохейлия).
на ножке или на широком основании. Редко бывает Следует отметить также неврилеммому (шванно больше 2 см в диаметре. Прогноз: могут возникать ре ма), нейрофиброму, зернисто клеточную опухоль, цидивы.
остеому и хондрому (обычно локализуются в язы Невусы Х Невусы Ч образования, возникающие из меланоци Невусы Невусы Невусы ке).
тов. Наиболее распространённым невусом слизистой оболочки рта является интрамукозный невус (соот ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ветствует внутридермальному невусу кожи). Следую щим по частоте встречаемости является интраораль В орофациальной области наблюдаются различ ный голубой невус. Сложный и пограничный невусы наблюдаются редко. Свыше 65% невусов возникает в ные типы сарком (фибросаркома, липосаркома, слизистой оболочке твёрдого нёба, 25% Ч в области лейомиосаркома, рабдомиосаркома, ангиосарко губ.
ма, злокачественная шваннома и др.).
Опухоли меланинобразующей ткани Опухоли меланинобразующей ткани Опухоли меланинобразующей ткани. Сюда отно Опухоли меланинобразующей ткани Опухоли меланинобразующей ткани Болезни челюстей (челюстных костей) могут быть сится злокачественная опухоль Ч меланома. Свы самостоятельными (например, одонтогенные ше 80% интраоральных меланом развивается в об опухоли) или являются частным выражением ряда ласти нёба и дёсен верхней челюсти.
заболеваний костей скелета (например, при кост ной болезни Педжета).
Опухоли экстранодальной лимфатической ткани.
Опухоли экстранодальной лимфатической ткани Опухоли экстранодальной лимфатической ткани Опухоли экстранодальной лимфатической ткани Опухоли экстранодальнойлимфатической ткани К ним относят злокачественные новообразования Ч лимфомы. Преимущественно встречается не ходжкенская лимфома, которая чаще наблюдает ся в области нёба, вестибулярного отдела рта и Из воспалительных заболеваний челюстей (МКБ:
дёсен.
K10.2 Воспалительные заболевания челюстей) гной наибольшее практическое значение имеет гной гной гной гной ный остеомиелит Ч гнойное воспаление костно ный остеомиелит ный остеомиелит ный остеомиелит ный остеомиелит го мозга, обычно с поражением компактного и К опухолеподобным поражениям орофациальной губчатого вещества кости, а также надкостницы.
области относятся в основном кератоакантома, пи В большинстве случаев поражает нижнюю челюсть.
огенная и гигантоклеточная гранулёмы и невусы.
Поражение верхней челюсти преобладает у детей.
Пиогенная гранулёма Х Пиогенная гранулёма Пиогенная гранулёма Пиогенная гранулёма, по всей вероятности, представ Пиогенная гранулёма ляет гиперплазированную грануляционную ткань.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее возможной причиной являются инфекци онные агенты и травма. Может возникнуть в любом Причиной примерно в половине случаев являют возрасте. Она чаще наблюдается в краевых отделах дёсен, а также в области языка и губ. Макроскопичес ся аэробные бактерии (прежде всего, стафилокок ки: полиповидное образование огненно красного цвета ки и грамотрицательные бактерии), в остальных на широком основании или на ножке, величиной от наблюдениях Ч анаэробы, преимущественно виды нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Bacteroides, фузобактерии и анаэробные кокки.
С поверхности данное образование часто изъязвлено, легко кровоточит. Иногда характеризуется быстрым ростом. Макроскопически: похожа на своеобразно по В зависимости от путей попадания инфекцион (вторичный остеомиелит) или может развиться ного начала в челюстные кости различают одон без явной острой фазы (первичный остеомие тогенный, травматический и гематогенный гной лит). Хронический гнойный остеомиелит (в от ный остеомиелит. Источником одонтогенного личие от острого) развивается постепенно. Пер остеомиелита обычно является периапикальный выми его клиническими признаками являются абсцесс;
травматического Ч перелом челюсти, болезненность челюстей и возникновение сви пулевое или осколочное ранение, хирургическое щей.
вмешательство и т.п.;
гематогенного Ч гнойный При хроническом гнойном остеомиелите с внут воспалительный процесс на отдалении от челю ренней стороны секвестральной полости разра стных костей. Чаще наблюдается одонтогенный стается грануляционная ткань, кнаружи от ко и травматический остеомиелит. В редких случа торой формируется волокнистая соединительная ях остеомиелит возникает в результате перехода ткань. В результате образуется капсула, которая гнойного воспалительного процесса по контак отграничивает секвестральную полость от жиз ту на челюстную кость с примыкающих мягких неспособной костной ткани. В последующем тканей. Различают острый гнойный и хроничес может произойти гнойное расплавление секвес кий гнойный остеомиелит.
тральной капсулы, жизнеспособной костной тка ни и надкостницы, приводящее к формированию ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ свища, который открывается в слизистой оболоч Острый гнойный остеомиелит Ч развитие в кос ке рта или в области кожного покрова. Через сви тной ткани острого гнойного воспаления, дли щевой ход происходит выделение секвестров и тельность которого в типичных случаях не пре гноя. Хронический гнойный остеомиелит может вышает одного месяца. Поскольку кость ригидна, осложниться развитием патологических перело воспаление в костномозговых полостях приво мов и вторичного амилоидоза. Острый и хрони дит к местному повышению давления, а оно, в ческий гнойный остеомиелит может привести к свою очередь, Ч к снижению кровотока, тром возникновению сепсиса.
бозу сосудов и развитию ишемии. Следствием ишемии является некроз фрагментов костной ткани, которые в последующем отделяются от В челюстях наблюдается частое развитие кист жизнеспособных костных структур. Их называ (МКБ: K09 Кисты области рта, не классифици ют секвестрами. Они обычно располагаются сре рованные в других рубриках), основную их массу ди гноя в так называемой секвестральной полос составляют кисты с эпителиальной выстилкой.
ти.
Их подразделяют на одонтогенные и неодонто генные. В челюстях редко развиваются кисты без ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ эпителиальной выстилки. Классификация кист челюстных костей представлена в таблице 11 1.
Хронический гнойный остеомиелит может воз никнуть после острого гнойного остеомиелита 11-1. Кисты с эпителиальной выстилкой Одонтогенные кисты Х Дизонтогенетические кисты Одонтогенная кератокиста (примордиальная киста). Зубная (фолликулярная) киста. Киста прорезывающегося зуба. Латеральная периодонтальная киста. Десневая киста взрослых. Десневая киста младенцев. Гландулярная одонтогенная киста.
Х Воспалительные кисты Радикулярная киста (периапикальная киста, латеральная радикулярная киста, резидуальная радикулярная киста) Неодонтогенные кисты Киста носонёбного (резцового) канала. Носогубная (носоальвеолярная) киста Кисты без эпителиальной выстилки Простая (травматическая, геморрагическая) костная киста. Аневризмальная костная киста 312 Ортокератозная одонтогенная кератокиста Х Ортокератозная одонтогенная кератокиста практи Ортокератозная одонтогенная кератокиста Ортокератозная одонтогенная кератокиста Ортокератозная одонтогенная кератокиста К кистам без эпителиальной выстилки относят чески всегда бывает однокамерной.
ся простая и аневризмальная костные кисты, Микроскопически для неё характерны следующие Микроскопически Микроскопически Микроскопически Микроскопически которые преимущественно обнаруживаются у особенности: 1) клетки базального слоя эпителия молодых людей, в большинстве случаев Ч в ниж имеют уплощённую или кубовидную форму, рас ней челюсти.
полагаются без палисадности, нет рассеянных ги перхромных ядер;
2) поверхность эпителия одно родно ортокератинизирована с явно выраженным нижележащим слоем зернистых клеток;
3) повер Одонтогенные кисты могут быть дизонтогенети хность полости кисты не сморщена;
4) полость кисты обычно заполнена значительным количе ческими и воспалительными. Дизонтогенети ством фибриллярного ортокератина.
ческие кисты образуются в результате спонтан Прогноз ной пролиферации одонтогенных эпителиальных Прогноз частота рецидивов низкая. Иногда в одон Прогноз:
Прогноз Прогноз тогенных кератокистах наблюдается развитие плос остатков, сохранившихся внутри челюстей и дёсен.
коклеточного рака и амелобластомы.
По существу, такие кисты являются пороками раз Зубная киста вития. В образовании же воспалительных кист про Зубная киста Ч наиболее распространённая из дизон Зубная киста Зубная киста Зубная киста тогенетических одонтогенных кист. Возникает в эма лиферация эпителиальных остатков происходит в левом органе непрорезавшегося зуба. Киста накрыва ответ на воспалительный процесс.
ет коронку непрорезавшегося зуба и прикрепляется к зубу в месте соединения коронки и корня. Обычно ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КИСТЫ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧ КИСТЫ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КИСТЫ ЕСКИЕ КИСТЫ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КИСТЫ ДИЗОНТОГЕНЕТИЧ ЕСКИЕ наблюдается у мужчин в возрасте до 30 лет. Наибо лее часто обнаруживается в области непрорезавших Одонтогенная кератокиста составляет 5Ц10% всех челю Одонтогенная кератокиста Одонтогенная кератокиста Одонтогенная кератокиста Одонтогенная кератокиста ся 2 го премоляра и 3 го моляра нижней челюсти, а стных кист и обычно возникает на 2 м и 3 м десяти также клыка и третьего моляра верхней челюсти. Рен летиях жизни, чаще у мужчин. Наиболее часто лока тгенографически обычно бывает однополостной и ок лизуется в области моляров, угла и ветви нижней челюсти ружает коронку непрорезавшегося зуба. В некоторых (примерно в 80% случаев). На рентгенограммах она мо случаях киста может находиться в кости, примыкаю жет быть однокамерной или многокамерной. Предпо щей к коронке непрорезавшегося зуба. Такую кисту лагают, что кератокиста образуется из зубных пласти называют латеральной зубной кистой.
нок. Внутренняя поверхность её бывает выстлана многослойным плоским эпителием с явлениями орого Микроскопия Киста выстлана тонким слоем много Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия вения. Различают 2 типа одонтогенной кератокисты:
слойного плоского эпителия (толщиной в два или паракератозный и ортокератозный.
три слоя) без ороговения. Иногда присутствуют клет ки, секретирующие слизь, или реснитчатые клетки.
Х Паракератозная одонтогенная кератокиста Х Паракератозная одонтогенная кератокиста Х Паракератозная одонтогенная кератокиста рентгено Х Паракератозная одонтогенная кератокиста Х Паракератозная одонтогенная кератокиста Эпителиальная выстилка располагается на соеди графически бывает одно и многокамерной нительнотканной тонковолокнистой капсуле. Иног Микроскопия. Характерные особенности: 1) она да в стенке кисты присутствуют островки неактив Микроскопия.
Микроскопия.
Микроскопия.
Микроскопия.
ного одонтогенного эпителия.
выстлана тонким слоем многослойного плоского эпителия толщиной в 5Ц8 клеток, с довольно плос Осложнения и прогноз. Если зубная киста не подвер Осложнения и прогноз Осложнения и прогноз Осложнения и прогноз Осложнения и прогноз ким основанием;
2) эпителий имеет хорошо раз гается лечению, она может стать крупной и вызвать витый базальный слой из палисадно расположен разрушение челюстной кости. Из зубной кисты мо ных клеток кубовидной или цилиндрической формы жет развиться амелобластома. Её называют однокис с рассеянными гиперхромными ядрами;
3) клетки тозной амелобластомой. Она чаще обнаруживается у многослойного плоского эпителия постепенно уп подростков и вызывает меньше рецидивов, чем аме лощаются в направлении к полости кисты;
4) внут лобластома, не связанная с зубной кистой. Имеются ренняя поверхность полости кисты сморщена и час отдельные сообщения о возникновении в зубных ки тично выстлана паракератозными клетками;
5) стах плоскоклеточного и мукоэпидермоидного рака.
полость кисты может содержать кератин;
6) эпите лиальная выстилка располагается на соединитель Киста прорезывающегося зуба Киста прорезывающегося зуба Киста прорезывающегося зуба Киста прорезывающегося зуба располагается поверхнос Киста прорезывающегося зуба нотканной капсуле, обычно тонкой и невоспалён тно по отношению к коронке прорезывающегося зуба ной (рис. 11 16 на вклейке).
(обычно молочного). Разновидность зубной кисты.
Прогноз Прогноз Прогноз: даёт частые рецидивы (в 12Ц62,5% случаев), Прогноз Прогноз Макроскопически представляет собой синеватое при Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически не являются редкостью многократные рецидивы.
пухание в той области, где должен прорезаться зуб.
Возможно сочетание множественных паракератозных Микроскопически киста выстлана многослойным Микроскопически Микроскопически:
Микроскопически Микроскопически одонтогенных кист (начинающихся в раннем возра плоским эпителием без ороговения.
сте, с частыми рецидивами) с множественным ба Латеральная периодонтальная киста Латеральная периодонтальная киста Латеральная периодонтальная киста образуется латераль Латеральная периодонтальная киста Латеральная периодонтальная киста зальноклеточным раком кожи (обычно на лице, на но по отношению к корню прорезавшегося живого чиная с раннего возраста), что носит название зуба, и её не следует путать с воспалительной кистой, синдрома невоидного базальноклеточного рака [син развивающейся у отверстия латеральной ветви кор дром Горлина? синдром базальноклеточного невуса невого канала. Чаще она встречается в премолярной (OMIM *109400, гены PTCH и BCNS? локусы области нижней челюсти. Полагают, что в основе 9q22.3Цq31 и 9q31, )].
формирования кисты лежит пролиферация клеток остатков зубной пластинки или кистозная дегенерация В фиброзной стенке кисты часто находят значитель эмалевого органа. ные отложения кристаллов холестерина.
Микроскопически внутренняя поверхность кисты Прогноз в некоторых случаях в резидуальной радику Микроскопически Прогноз Микроскопически: Прогноз:
Микроскопически Прогноз Микроскопически Прогноз обычно выстлана многослойным плоским эпители лярной кисте наблюдается развитие плоскоклеточ ем без ороговения. ного рака.
Прогноз иногда в кисте развивается плоскоклеточ Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз ный рак.
Киста носонёбного канала образуется в результате про Киста носонёбного канала Киста носонёбного канала Киста носонёбного канала Киста носонёбного канала Десневая киста взрослых Ч мелкая, безболезненная ки Десневая киста взрослых Десневая киста взрослых Десневая киста взрослых Десневая киста взрослых лиферации эпителиальных остатков носонёбного (рез ста в области десны. Встречается нечасто.
цового) канала в области средней линии верхнечелю Микроскопически обычно выстлана многослойным Микроскопически Микроскопически:
Микроскопически Микроскопически стной кости в передней части нёба. Является наиболее плоским эпителием без ороговения.
частой неодонтогенной кистой. Обычно возникает у мужчин среднего возраста. На рентгенограммах Ч Генез Одни десневые кисты взрослых, по видимому, Генез Генез.
Генез Генез резко ограниченная полость в области средней линии развиваются в результате кистозной дегенерации верхней челюсти, обычно непосредственно позади остатков Серреса (эпителиальных остатков зубных центральных резцов. Иногда она располагается ря пластинок), в то время как другие Ч из эпителиаль дом со средней линией. Её форма овальная, круглая ных включений травматического происхождения.
или, что особенно характерно, в виде сердца. Дости Десневая киста младенцев Десневая киста младенцев Десневая киста младенцев Ч обычно мелкая, белого или гая крупных размеров, киста может вызвать увеличе Десневая киста младенцев Десневая киста младенцев жёлтого цвета киста, которую обнаруживают в десне ние верхней челюсти. Микроскопически: в силу осо у новорождённых. Встречаются нередко. Кисты мо бенностей происхождения кисты (между ротовой и гут быть единичными или множественными, проте носовой полостями) выстилающий её эпителий мо кают бессимптомно. жет быть различным. Выстилка из многослойного плоского эпителия встречается в кистах, которые воз Микроскопически: стенка кисты выстлана многослой Микроскопически:
Микроскопически:
Микроскопически:
Микроскопически:
никают ближе к ротовому концу канала, а выстилка ным плоским эпителием с явлениями паракератоза из псевдомногослойного цилиндрического реснитча и наличием кератина в просвете. Клетки базально того эпителия Ч в кистах, которые образуются ближе го слоя эпителия уплощены.
к полости носа.
Генез Полагают, что они возникают из остатков Сер Генез Генез.
Генез Генез Носогубная киста Ч киста, располагающаяся на альвео Носогубная киста Носогубная киста Носогубная киста Носогубная киста реса.
лярном отростке вблизи от основания ноздри. Эта киста не возникает в костной ткани, но может выз Прогноз обычно спонтанно разрушаются к трёхме Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз вать поверхностную резорбцию внешней поверхнос сячному возрасту.
ти верхней челюсти. Преобладает мнение, что она образуется из смещённого эпителия нижней части ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ носослёзного протока. Микроскопически: киста выст лана псевдомногослойным цилиндрическим эпители Радикулярная киста Ч наиболее часто встречающаяся Радикулярная киста Радикулярная киста Радикулярная киста Радикулярная киста ем, в котором часто встречаются бокаловидные клет киста челюстей. Она развивается из одонтогенных ки и реснички. В эпителиальной выстилке можно эпителиальных остатков, присутствующих в перио наблюдать поля кубовидного эпителия и плоскокле донтальной связке, а также из остатков Малассе. Её точной метаплазии.
развитие бывает связано с хроническим воспалитель ным процессом, обусловленным периапикальной гра нулёмой, содержащей различное количество гнёзд одонтогенного эпителия. Хроническое воспаление сти мулирует эти эпителиальные остатки, которые стано вятся гиперпластическими. В конце концов образуется Опухоли челюстных костей (МКБ: C41.0 Злокаче микрокиста, выстланная многослойным плоским эпи ственное новообразование костей черепа и лица, телием. Она постепенно трансформируется в радику D16.4 Доброкачественное новообразование костей лярную кисту.
черепа и лица) подразделяют на одонтогенные и Подтипы Радикулярные кисты подразделяют на не Подтипы Подтипы.
Подтипы Подтипы неодонтогенные. Они могут быть доброкачествен сколько подтипов. Наиболее распространённой яв ными и злокачественными. Кроме того, в челюстях ляется периапикальная киста, которая образуется в наблюдаются метастатические опухоли.
костной ткани вокруг верхушки (апекса) корня.
Латеральная радикулярная киста возникает в кост ной ткани соответственно боковой поверхности кор ня зуба. Резидуальная радикулярная киста развива ется после удаления зуба из оставшейся в челюсти Одонтогенные опухоли встречаются редко, возни периапикальной гранулёмы.
кают из зубообразующих тканей. Исходя из осо Микроскопия Киста выстлана многослойным плос бенностей гистогенеза, их подразделяют на опухо Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия ким эпителием без ороговения. Если в ней наблю ли эпителиального, мезенхимального и дается воспалительный процесс, то со стороны по смешанного (эпителиально мезенхимального) про кровного эпителия происходит формирование исхождения. Классификация одонтогенных сетевидных эпителиальных тяжей, внедряющихся в опухолей приведена в таблице 11 2.
глубокие отделы фиброзной основы стенки кисты.
314 11-2.
Доброкачественные Эпителиальные Амелобластома. Одонтогенная аденоматоидная опухоль. Кальцифицирующаяся эпителиальная одонтогенная опухоль Мезенхимные Миксома. Одонтогенная фиброма. Цементные опухоли Смешанные Амелобластическая фиброма. Амелобластическая фиброодонтома. Одонтома Злокачественные Злокачественная амелобластома, Амелобластическая карцинома, Амелобластическая фибросаркома эмалевый орган зубного зачатка. На периферии ост АМЕЛОБЛАСТОМА АМЕЛОБЛАСТОМА АМЕЛОБЛАСТОМА АМЕЛОБЛАСТОМА АМЕЛОБЛАСТОМА ровков располагаются высокие цилиндрические клет ки, а их центральная часть состоит из рыхлой сети Амелобластома Ч наиболее распространённая клеток, приобретающих звёздчатую форму, что напо опухоль из клинически значимых одонтогенных минает сеть звёздчатых клеток эмалевого органа.
новообразований. Амелобластомы, по видимому, Между эпителиальными островками располагается возникают из одонтогенного эпителия остатков бедная клетками рыхлая соединительная ткань Ч эмалевого органа, из эпителиальной выстилки строма опухоли (рис. 11 17 на вклейке).
одонтогенных кист (главным образом, зубных Плексиформный Х Плексиформный вариант представлен тяжами эпите Плексиформный Плексиформный Плексиформный кист) или (в некоторых случаях) из базального лия, которые имеют неправильные очертания и пере слоя покровного эпителия слизистой оболочки плетаются в виде сети. По периферии тяжей распола гаются клетки цилиндрической формы, а центральная рта. Чаще наблюдается в возрасте от 30 до 50 лет.
их часть занята клетками, похожими на звёздчатый Более 80% амелобластом возникает в нижней че ретикулум.
люсти (преимущественно в области моляров).
Акантоматозный Х Акантоматозный Акантоматозный вариант характеризуется плоскокле Акантоматозный Акантоматозный Реже опухоль развивается в верхней челюсти. В точной метаплазией, иногда с формированием струк некоторых случаях обнаруживаются внекостные тур, подобных роговым жемчужинам, особенно в ост (периферические) амелобластомы, обычно в дёс ровках амелобластомы фолликулярного строения.
нах.
Базальноклеточный Х Базальноклеточный вариант напоминает базальнок Базальноклеточный Базальноклеточный Базальноклеточный Опухоль характеризуется признаками местнодеструиру леточный рак. Предполагают, что этот вариант амело ющего роста. При локализации в верхней челюсти она бластомы развивается из покровного эпителия слизи может прорасти в верхнечелюстную пазуху, иногда рас стой оболочки рта.
пространяется на основание черепа. Амелобластомы Гранулярно клеточный Х Гранулярно клеточный вариант характеризуется из Гранулярно клеточный Гранулярно клеточный Гранулярно клеточный могут стать причиной смерти вследствие разрушения быточным накоплением в цитоплазме эпителиальных жизненно важных анатомических образований. В этом клеток эозинофильных гранулярных частиц (лизосом).
отношении особенно опасны опухоли задних отделов Это приводит к увеличению размеров клеток, кото верхней челюсти.
рые могут быть кубовидными, цилиндрическими или На рентгенограммах амелобластома выглядит как мно округлыми.
гокамерная или однокамерная зона деструкции в кости.
Однокистозная амелобластома Х Однокистозная амелобластома Особой разновидно Однокистозная амелобластома.
Однокистозная амелобластома Однокистозная амелобластома Многокамерные зоны деструкции, разделённые тон стью неоплазмы является однокистозная амелоблас кими костными перегородками, имеют сходство с мыль тома, которая развивается в одонтогенной кисте. Опу ными пузырями.
холевые разрастания выступают в полость кисты или инфильтрируют её стенку. Опухоль не распространя Микроскопически Микроскопически Микроскопически различают фолликулярный, Микроскопически Микроскопически ется на окружающую костную ткань.
плексиформный, акантоматозный, базально клеточный и гранулярно клеточный варианты Наилучший прогноз Ч при периферических (вне строения опухоли. Чаще встречаются первые два костных) и однокистозных амелобластомах. При варианта. Нередко в одной и той же опухоли на других типах амелобластом прогноз хуже;
если ходят различные гистологические варианты аме лечение проводится только посредством кюрета лобластомы. Почти во всех амелобластомах об жа, частота рецидивов составляет 55Ц90%.
наруживают микрокистозную дегенерацию (в эпителиальном компоненте или в строме).
ОДОНТОГЕННАЯ АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ Фолликулярный Х Фолликулярный Фолликулярный вариант строения наиболее типичен.
Фолликулярный Фолликулярный Одонтогенная аденоматоидная опухоль чаще на Он характеризуется формированием островков эпи блюдается у лиц женского пола, обычно на 2 м телиальных клеток, напоминающих развивающийся десятилетии жизни. Как правило, возникает в пе холи может варьировать от нечётко выраженной редних отделах верхней челюсти. Часто сочетает зоны разрежения внутри челюсти до множествен ся с непрорезавшимся клыком. На рентгенограм ных мелких зон разрежения, разделённых тонки мах опухоль похожа на зубную кисту. Обычно не ми костными перегородками (картина мыльных рецидивирует. Микроскопически опухоль состо пузырей). Частота рецидивов после кюретажа ит из протокоподобных структур, выстланных ку может составлять 25%.
бовидным или высоким цилиндрическим эпите Микроскопия: состоит из рыхлой массы звёздча Микроскопия:
Микроскопия:
Микроскопия:
Микроскопия:
лием. По всей опухоли рассеяны массы тых и веретенообразных клеток в обильной муко эозинофильного вещества и мелкие кальцифици идной строме. У опухоли отсутствует капсула, она рованные очаги. Имеется слабоволокнистая стро не имеет чётких границ. Некоторые неоплазмы ма. Опухоль инкапсулирована.
содержат незначительные остатки одонтогенно го эпителия. Как правило, в миксомах содержит КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ ся мало фиброзной ткани. Если в них обнаружи ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ ОДОНТОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ вают повышенное количество коллагеновых Кальцифицирующаяся эпителиальная одонто волокон, то такие миксомы называют миксофиб генная опухоль относительно редка. Чаще возни ромами или фибромиксомами.
кает на 4 м и 5 м десятилетиях жизни. Пример ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА но в 65% наблюдается в нижней челюсти, в ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА премолярно молярной зоне, в сочетании с непро Одонтогенная фиброма Ч нечасто встречающая резавшимся зубом. На рентгенограммах отмеча ся опухоль, которую обнаруживают у лиц самого ется нечёткое разрежение костной ткани с вклю различного возраста, чаще в нижней челюсти.
чениями плотных масс различного размера, часто Различают 2 формы одонтогенной фибромы.
располагающихся вблизи от коронки непрорезав шегося зуба. Микроскопически опухоль состоит При первой форме опухоль состоит из клеточно волок нистой соединительной ткани, в которой рассеяны из полей довольно крупных эпителиальных кле тяжи и гнёзда одонтогенного эпителия. Могут при ток полигональной формы с обильной эозино сутствовать структуры, подобные кальцифицирован фильной цитоплазмой, для которых часто харак ному цементу, а также остеоид или десмопластичес кий дентин. Гистологически идентичную опухоль, терен ядерный полиморфизм. Митозы редки.
встречающуюся в слизистой оболочке десны, назы Типично наличие внеклеточно расположенного вают периферической (внекостной) одонтогенной эозинофильного гомогенного вещества, окраши фибромой.
вающегося подобно амилоиду. В этом веществе При второй форме опухоль состоит из крупных звёздча образуются шарообразные слоистые кальцифика тых фибробластов, тонких коллагеновых волокон, которые располагаются среди обильно представлен ты. Опухоль обладает признаками местнодестру ного основного (межуточного) вещества. Иногда встре ирующего роста. По поведению она похожа на чаются небольшие остатки одонтогенного эпителия.
амелобластому. Частота рецидивов составляет 10Ц Гистологически эта форма одонтогенной фибромы 15%. может быть очень похожа на миксофиброму.
ЦЕМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕМЕНТНЫЕ ОПУХОЛИ МИКСОМА МИКСОМА МИКСОМА МИКСОМА МИКСОМА Под термином лцементные опухоли понимают Миксома Ч одна из наиболее распространённых группу поражений как опухолевой, так и неопу одонтогенных опухолей. Она предположительно холевой природы, общим признаком которых яв развивается из примитивной одонтогенной ме ляется наличие цементоподобной ткани. Эти зенхимы и обнаруживает близкое гистологичес поражения рассмотрены в разделе Фиброзноко кое сходство с мезодермальной частью развиваю стноцементные поражения челюстей.
щегося зуба, т.е. с зубным сосочком. Чаще возникает у молодых взрослых и поражает верх АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОМА нюю и нижнюю челюсти примерно с равной час тотой. Она характеризуется местнодеструирую Амелобластическая фиброма состоит из эпители щим ростом. В некоторых случаях опухоль растёт альных и мезенхимальных структурных элемен тов, в ней отсутствуют твёрдые ткани зуба (эмаль довольно быстро. Возможно её прорастание в или дентин), она обычно обнаруживается в мо мягкие ткани. Рентгенографическая картина опу лодой возрастной группе и редко встречается у 316 Амелобластическая одонтома лиц старше 21 года. Как правило, поражает мо Амелобластическая одонтома. Разновидностью Амелобластическая одонтома Амелобластическая одонтома Амелобластическая одонтома лярную область нижней челюсти и часто бывает одонтомы является амелобластическая одонто связана с непрорезавшимся зубом. Рецидивы ма. Встречается очень редко. Характеризуется после кюретажа составляют около 18%. признаками амелобластомы и одонтомы. Эти опухоли могут быть локально агрессивными и Опухоль построена из тяжей и островков одон вести себя подобно амелобластоме.
тогенного эпителия, которые располагаются в рыхлой клеточно волокнистой ткани мезенхи ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АМЕЛОБЛАСТОМА ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АМЕЛОБЛАСТОМА ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АМЕЛОБЛАСТОМА ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АМЕЛОБЛАСТОМА ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АМЕЛОБЛАСТОМА мального происхождения, напоминающей ткань зубного сосочка. Эпителиальные островки бы Термин злокачественная амелобластома при вают разной величины. Иногда в центре остро меняется для обозначения редких случаев аме вков наблюдается ретикулирование эпителия. лобластом, которые характеризуются развитием По периферии эпителиальные островки ограни метастазов в регионарных лимфатических узлах, чены цилиндрическими или кубовидными клет лёгких, плевре, костях, иногда в других внутрен ками. Тяжи из одонтогенного эпителия обычно них органах. В области первичной локализации переплетаются между собой и состоят из двух ря в челюсти и в области метастатических узлов опу дов клеток кубовидной формы. холь гистологически имеет строение неметаста зирующей амелобластомы.
ОДОНТОМА ОДОНТОМА ОДОНТОМА ОДОНТОМА ОДОНТОМА Амелобластическая карцинома Ч амелобласто Амелобластическая карцинома Амелобластическая карцинома Амелобластическая карцинома Амелобластическая карцинома Одонтома Ч наиболее распространённая одон ма с признаками морфологической анаплазии тогенная опухоль. Возраст большинства паци эпителиальных структур, свойственных злокаче ентов моложе 15 лет. Возникает в результате на ственной опухоли. Она характеризуется агрессив рушения развития зуба, т.е. представляет собой ным локальным поведением, частыми рециди гамартоматозное поражение. Одонтомы могут вами, а иногда развитием метастазов.
препятствовать прорезыванию зуба или находят ся в той области, где должен быть зуб. Достигнув АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОСАРКОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОСАРКОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОСАРКОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОСАРКОМА АМЕЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ ФИБРОСАРКОМА полного развития, одонтома включает эмаль, Амелобластическая фибросаркома встречается дентин и цемент. Макроскопически большин редко. Является злокачественным аналогом аме ство одонтом Ч мелкие поражения, не превы лобластической фибромы. Некоторые опухоли шающие размеров зуба, в зоне которого они ло бывают изначально злокачественными, другие Ч кализованы. В редких случаях размер одонтомы становятся ими в области рецидива ранее доб может превышать 6 см в диаметре, вызывая уве рокачественной амелобластической фибромы.
личение челюсти. Рентгенографическая карти Новообразование обычно приводит к обширно на смешанной одонтомы весьма характерна Ч му разрушению костной ткани. В отличие от видны многочисленные мелкие зубоподобные амелобластической фибромы, мезенхимальный структуры. Сложная одонтома рентгенографи компонент имеет гистологические особенности чески представлена аморфной тёмной массой.
фибросаркомы с наличием атипичных клеток и Одонтомы подразделяют на сложные и смешан митозов. Опухоль клинически агрессивна, про ные.
растает в соседние ткани, однако убедительных Сложные одонтомы состоят из беспорядочной массы данных о её метастазировании не имеется.
дентина, эмали и цемента. Более распространены смешанные одонтомы, состоящие из многочислен ных мелких, неправильной формы, зубоподобных структур, разделённых фиброзной тканью. В верх ней челюсти одонтомы обнаруживаются несколько К доброкачественным неодонтогенным опухо чаще, чем в нижней.
лям, поражающим челюстные кости, относят ге Смешанные одонтомы чаще локализуются в переднем мангиому, остеому, хондрому и десмопластичес отделе верхней челюсти, а сложные Ч преимуще кую фиброму, а к злокачественным Ч ственно обнаруживаются в заднем отделе нижней фибросаркому, остеосаркому и хондросаркому.
челюсти.
Редко в челюстных костях наблюдается гиганток Амелобластическая фиброодонтома Ч новооб Амелобластическая фиброодонтома Амелобластическая фиброодонтома Амелобластическая фиброодонтома Амелобластическая фиброодонтома леточная опухоль, по видимому, в основном у разование, которое в общих чертах сходно с аме больных, страдающих костной болезнью Педже лобластической фибромой, но содержит дентин та. Поражение челюстных костей нередко на и эмаль. В некоторых случаях она является лишь блюдается при неходжкенской лимфоме (в 35Ц стадией развития одонтомы.
40% среди всех неходжкенских лимфом ораль Костную оссифицирующуюся фиброму следует ной области). отличать от периферической (внекостной) осси фицирующейся фибромы, развивающейся в кра евых отделах десны кпереди от зоны моляров.
Нередко она рецидивирует после удаления.
Метастазы злокачественных опухолей в челюст ные кости встречаются редко. Чаще они наблю ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЦЕМЕНТОБЛАСТОМА ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЦЕМЕНТОБЛАСТОМА ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЦЕМЕНТОБЛАСТОМА ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЦЕМЕНТОБЛАСТОМА ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЦЕМЕНТОБЛАСТОМА даются при раках МЖ, почек, лёгких, ободоч ной кишки, предстательной железы и Доброкачественная цементобластома Ч редко щитовидной железы. Преимущественно локали встречающаяся доброкачественная опухоль, ко зуются в теле и углах нижней челюсти. Пример торая обычно возникает у взрослых лиц молодо но в 20Ц30% случаев обнаружение метастатичес го возраста. Чаще она наблюдается в области кого поражения челюсти является первым корней 1 го моляра нижней челюсти. На рентге признаком наличия у больного злокачественной нограммах выглядит как чётко отграниченная опухоли. обызвествлённая масса, тесно связанная с кор нями поражённого зуба и вызывающая их резор бцию. Микроскопия: опухоль состоит из пере плетающихся пластов минерализованного материала, представляющего собой костную ткань и цемент. Эти пласты минерализованного Термин фибрознокостноцементные (или фиб материала имеют многочисленные линии скле рознокостные) поражения широко применяет ивания и окружены крупными бластоподобны ся для обозначения группы доброкачественных ми клетками.
поражений, затрагивающих кости лицевого че репа, характерной особенностью которых явля ется фиброзная строма, содержащая различные сочетания костной ткани и цементоподобного вещества. Это общее название включает разно ХЕРУВИЗМ ХЕРУВИЗМ ХЕРУВИЗМ ХЕРУВИЗМ ХЕРУВИЗМ образные дизонтогенетические, диспластичес кие и опухолевые поражения. К важнейшим ти Херувизм (семейная поликистозная болезнь че пам относятся нижеследующие люстей;
МКБ: K10.8 Другие уточнённые болез фибрознокостные поражения. ни челюстей) Ч наследственное (OMIM 118400, ген SH3BP2, 4p16.3, ) или спорадическое забо ОССИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ФИБРОМА левание. Характеризуется развитием в челюстях ОССИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ФИБРОМА ОССИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ФИБРОМА ОССИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ФИБРОМА ОССИФИЦИРУЮЩАЯСЯ ФИБРОМА поражений, состоящих из богатой сосудами фиб Оссифицирующаяся фиброма Ч доброкаче розной ткани, содержащей различное количе ственная опухоль челюстей и некоторых других ство многоядерных гигантских клеток типа ос костей лицевого черепа. Чаще обнаруживается у теокластов, которые располагаются диффузно молодых женщин. Преимущественно локализу или очагами.
ется в молярной зоне нижней челюсти и в ряде случаев достигает крупных размеров. На рентге При херувизме происходит двустороннее увели новских снимках выглядит как хорошо отграни чение челюстей, которое обычно обнаруживает ченное поражение, содержащее различное коли ся на 2 м или 3 м году жизни. В нижней челюс чество тёмного материала. ти поражения наблюдаются в области её углов и ветвей. При распространении заболевания на Макроскопически имеет чёткие границы и (в отличие Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически верхнюю челюсть происходит оттягивание ниж от фиброзной дисплазии) может быть инкапсулиро ванной. них век вниз. Это приводит к приоткрыванию нижнего отдела склеры, в связи с чем создаётся Микроскопически Микроскопически Микроскопически: опухоль состоит из фиброзной тка Микроскопически Микроскопически впечатление, что ребёнок смотрит в небо. Это ни. Она содержит или комбинацию губчатой кости различной степени зрелости с примесью округлых придаёт заболевшим детям сходство с херуви минерализованных масс, или цементоподобные об мом, что и послужило основанием для названия разования. Если в опухоли преобладает последний болезни. Рентгенографически обнаруживаются компонент (цементоподобные образования), то её множественные кистоподобные участки, обус называют цементирующейся фибромой. Раньше её ловленные остеолизом. Нарушается развитие относили к одонтогенным новообразованиям. В на стоящее время цементирующаяся фиброма рассмат зубов, зубы могут отсутствовать, смещаться или ривается как вариант оссифицирующейся фибромы.
преждевременно выпадать. К 12 годам процесс 318 приостанавливается и происходит образование за обнаруживают воспалительные инфильтраты, новой костной ткани. состоящие в основном из лимфоцитов и плаз матических клеток.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА Центральная гигантоклеточная гранулёма (МКБ: K10.1 Гигантоклеточная гранулёма цент Обструктивные поражения возникают в резуль ральная) Ч сравнительно редкое поражение, тате блокады (обструкции) выводных протоков встречающееся чаще в нижней челюсти. Более слюнной железы слюнными камнями, сдавлени распространённым и гистологически идентич ем или их изгибом, перерезкой. К ним относят ным поражением является периферическая ги ся сиалолитиаз, мукоцеле и ретенционная кис гантоклеточная гранулёма, которая наблюдает та.
ся в дёснах. Гигантоклеточная гранулёма (центральная и периферическая) Ч реактивный СИАЛОЛИТИАЗ СИАЛОЛИТИАЗ СИАЛОЛИТИАЗ СИАЛОЛИТИАЗ СИАЛОЛИТИАЗ или репаративный процесс, возможно, возника ющий в ответ на кровоизлияние, травму или вос Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз;
МКБ:
паление. Чаще наблюдается у молодых лиц (во K11.5 Сиалолитиаз) Ч хроническое заболевание втором и третьем десятилетиях жизни). На рен слюнной железы, характеризующееся образова тгенограммах обычно выглядит как многокамер нием слюнных камней в её протоках. Камни фор ное образование. мируются как во внежелезистой, так и внутри железистой части выводного протока.
Опухоль по строению похожа на гигантоклеточ Наблюдается главным образом у лиц среднего ную. Она состоит из более или менее богатой ве возраста, у мужчин в два раза чаще. В основном ретенообразными фибробластами и интенсивно поражается поднижнечелюстная железа, значи васкуляризированной фиброзной ткани, содер тельно реже Ч околоушная и подъязычная.
жащей многоядерные гигантские клетки типа Слюннокаменная болезнь может наблюдаться остеокластов, чаще в виде скоплений вокруг со также в малых слюнных железах щёк и верхней судов (рис. 11 18 на вклейке). В ней наблюдают губы.
ся кровоизлияния, присутствуют гемосидерин, Камни бывают единичными или множественными.
Камни Камни Камни Камни дистрофические кальцификаты и остеоид. По Центр камня обычно состоит из слущенных эпите сравнению с гигантоклеточной опухолью, содер лиальных клеток, бактерий или слизи, вокруг откла жит меньше многоядерных гигантских клеток, дываются соли кальция (преимущественно фосфа ты). Слюнные камни бывают самых разных размеров.
при этом они бывают меньших размеров и со Они могут быть круглыми или овальными. Поверх держат меньшее количество ядер.
ность их бывает гладкой или шероховатой, а цвет ва рьирует от белого до жёлтого. На распиле камни име ют слоистое строение.
Патогенез Патогенез Патогенез. В камнеобразовании придают большое зна Патогенез Патогенез чение застою секрета, инфицированию выводного протока или самой железы и сдвигу рН слюны в ще Заболевания слюнных желёз могут быть самосто лочную сторону. Образование слюнных камней не ятельными (например, слюннокаменная бо связано с общими нарушениями кальциевого и фос лезнь, опухоли) или же частным выражением форного обмена.
ряда болезней (например, туберкулёзный сиала Микроскопия Обструкция камнем выводного прото Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия денит, цитомегаловирусная инфекция).
ка железы приводит к расширению протока прокси мальнее области его блокады. Наблюдается также расширение концевых отделов слюнной железы в ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ связи с нарушением оттока слюны. Обычно развива ются хронический сиаладенит и сиалодохит (воспа К механическим повреждениям слюнных желёз ление протока слюнной железы). Возникает атро относятся различные ранения, которые могут фия паренхимы железы с разрастанием привести к стенозу выводного протока, разви соединительной ткани, нередко с плоскоклеточной тию слюнных свищей и острого гнойного сиала или онкоцитарной метаплазией эпителия протока, а также с развитием ретенционных кист.
денита.
Клинически для слюннокаменной болезни характер Клинически Клинически Клинически Клинически При лучевой терапии злокачественных опухолей но болезненное припухание железы. Во время при области головы и шеи возникает хронический ёма пищи (в связи с нарушением выделения слюны) возникают приступообразные боли в поражённой же склерозирующий сиаладенит, который обычно лезе (так называемая слюнная колика). Иногда при сопровождается ксеростомией. На фоне склеро сиалолитиазе (в связи с повреждением протоков) фекциям относятся острый гнойный и хроничес формируются слюнные свищи, из которых выделя кий сиалоаденит (МКБ: K11.2 Сиалоаденит).
ется слюна. Более значительное выделение слюны через слюнной свищ наблюдается во время приёма ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ пищи.
Осложнение возможно обострение воспаления в виде Осложнение Осложнение:
Осложнение Осложнение Острый гнойный сиалоаденит Ч острое гнойное острого гнойного сиаладенита. Это часто приводит к воспаление слюнной железы. Чаще поражается абсцедированию в зоне расположения камня, кото околоушная железа.
рый может выделиться вместе с гноем при самопро извольном вскрытии абсцесса. Длительное течение Этиология и патогенез Причиной обычно являются Этиология и патогенез Этиология и патогенез.
Этиология и патогенез Этиология и патогенез сиалолитиаза приводит к снижению и прекращению Staphylococcus aureus и стрептококки группы А, ко функционирования поражённой слюнной железы.
торые попадают в слюнную железу по её выводному протоку. Этому способствуют пониженное слюно МУКОЦЕЛЕ отделение или его прекращение, что может быть обус МУКОЦЕЛЕ МУКОЦЕЛЕ МУКОЦЕЛЕ МУКОЦЕЛЕ ловлено нарушением водного баланса вследствие вы сокой температуры тела, приёма мочегонных, Мукоцеле (МКБ: K11.6 Мукоцеле слюнной же голодания и т.д. Может наблюдаться после опера лезы) Ч содержащая слизь киста Ч следствие ций на органах брюшной полости, которые сопро травматического повреждения протоков малых вождаются обезвоживанием и гипосаливацией. Раз слюнных желёз, что приводит к излиянию и витие заболевания возможно вследствие заноса скоплению слизи в полости, располагающейся в инфекционного начала в слюнную железу гемато генным или лимфогенным путём.
тканях, окружающих проток. Преимущественно наблюдается у детей и молодых взрослых. Чаще Микроскопически наблюдается гнойное воспаление Микроскопически Микроскопически:
Микроскопически Микроскопически возникает в области нижней губы. Киста обыч с возможным развитием абсцессов. В связи с абсце дированием могут образоваться свищи, открывающи но бывает небольших размеров (в среднем около еся наружу или в полость рта. Через свищи выделя 1 см в диаметре). Если киста расположена по ется гной.
верхностно, покрывающий её эпителий истон Осложнения и исход Иногда гнойное воспаление пе Осложнения и исход Осложнения и исход Осложнения и исход.
Осложнения и исход чается и принимает голубоватый оттенок. Му реходит со слюнной железы на окружающие мягкие коцеле могут разрываться, но в последующем они ткани с развитием флегмоны, абсцесса. Склероз же обычно восстанавливаются. Крупные мукоцеле лезы, выраженный в различной степени. Может пе дна ротовой полости называют ранулами. Если рейти в хронический сиалоаденит.
они распространяются через челюстно подъя зычную мышцу в поднижнечелюстное простран ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ ство и в мягкие ткани шеи, они называются по Хронический сиалоаденит Ч хроническое вос гружающимися или цервикальными ранулами.
паление слюнной железы. Чаще развивается в Микроскопия: киста, выполненная слизью, ко поднижнечелюстной железе. Нередкими причи торая характеризуется эозинофилией. Стенка нами являются обструкция выводных протоков кисты выстлана грануляционной тканью.
слюнных желёз камнями при слюннокаменной болезни или стриктура протоков. Это приводит РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА РЕТЕНЦИОННАЯ КИСТА к повышенной чувствительности желёз к ретрог Ретенционная киста (МКБ: K11.6 Мукоцеле радному бактериальному инфицированию через слюнной железы) развивается в результате кис выводной проток. Микроскопически: на фоне тозного расширения протока слюнной железы выраженного в той или иной мере склероза на вследствие его обструкции слюнным камнем, блюдаются воспалительные инфильтраты, состо внешним сжатием или изгибом системы прото ящие в основном из лимфоцитов и плазматичес ков. Чаще возникает в больших слюнных желе ких клеток. Возможна метаплазия эпителия зах. Средний возраст в период проявления за протоков в многослойный плоский.
болевания составляет около 50 лет. Стенка кисты выстлана эпителием (кубовидным или состоя ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ щим из низких цилиндрических клеток или многослойным плоским). Иногда наблюдается Причиной вирусного сиаладенита могут быть инфицирование кисты. разнообразные вирусы. Наибольшее практичес кое значение имеют вирус эпидемического па ротита, вызывающий эпидемический паротит, и цитомегаловирус, являющийся причиной цито Инфекции слюнных желёз подразделяют на бак мегаловирусной инфекции. Эти заболевания териальные и вирусные. К бактериальным ин рассмотрены в главе 21.
320 реже Ч заднего отдела околоушной железы. На ран них стадиях болезни в паренхиме долек желёз обнару живают очаговые скопления лимфоцитов и плазмати Синдром Шёгрена (МКБ: M35.0 Сухой синдром ческих клеток (рис. 11 19 на вклейке). Эти очаги [Шёгрена]) Ч хроническое аутоиммунное заболе соседствуют с относительно интактными ацинусами, протоками или сосудами. Количество очагов, превы вание, характеризующееся лимфоцитарной ин шающее один очаг на площади 4 мм2, считается диаг фильтрацией слюнных и слёзных желёз с последу ностическим признаком синдрома Шёгрена, при этом ющей их деструкцией, что приводит к развитию очаг должен состоять из 50 или большего числа лим ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и фоцитов и плазматических клеток. По мере прогресси ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и рогови рования заболевания возникает частичная, а затем по чти полная утрата железистой паренхимы.
цы). Клинические проявления ксеростомии и ксе Лимфоцитарный инфильтрат становится преобладаю рофтальмии получили название синдрома сухости.
щим. Могут присутствовать лимфатические фоллику Синдром Шёгрена Ч довольно распространённое лы с зародышевыми центрами. На более поздних ста заболевание. Болезнь в основном наблюдается у диях возникает доброкачественное женщин (в 80Ц90% случаев). Заболевание поража лимфоэпителиальное поражение.
ет преимущественно людей среднего возраста, но Течение и исходы У пациентов с синдромом Шёгрена Течение и исходы Течение и исходы.
Течение и исходы Течение и исходы в редких случаях оно обнаруживается и у детей.
отмечается чрезвычайно высокий риск развития не ходжкенской лимфомы. Он почти в 45 раз выше, чем у Формы Различают первичный и вторичный синдром Формы Формы.
Формы Формы лиц соответствующего возраста в контрольной группе.
Шёгрена. При первичном синдроме Шёгрена отмеча Обычно развивается низкозлокачественная моноци ется только синдром сухости, при вторичном Ч на тоидная B клеточная лимфома. Чаще она возникает в блюдается сочетание синдрома сухости с другим ауто лимфатических узлах и лёгких, реже Ч в слюнных же иммунным заболеванием, чаще с ревматоидным лезах (особенно в околоушной). В некоторых случаях артритом, СКВ, прогрессирующим системным склеро возможен переход низкозлокачественной лимфомы в зом (системной склеродермией), полимиозитом или высокозлокачественную крупноклеточную лимфому.
первичным билиарным циррозом печени.
В слюнных железах возможно также развитие из доб Этиология. Причина неизвестна. Немаловажная роль рокачественного лимфоэпителиального поражения Этиология.
Этиология.
Этиология.
Этиология.
принадлежит генетическому предрасположению. Так, злокачественного лимфоэпителиального поражения у родственников больных синдромом Шёгрена отме (подтип недифференцированного рака). Ксеростомия чается повышенная частота других аутоиммунных за повышает предрасположенность к развитию пришееч болеваний. Кроме того, у пациентов с синдромом Шёг ного кариеса зубов, орального кандидоза и бактери рена нередко обнаруживают Аг гистосовместимости ального сиаладенита. При ксерофтальмии развивается (HLA). Так, при первичном и вторичном синдроме сухой кератоконъюнктивит. Возможно развитие интер Шёгрена выявляют HLAЦDRw52, а при первичном Ч стициального нефрита, интерстициального фиброза обнаруживают ещё HLAЦB8 и HLAЦDR3. лёгких, васкулита и некоторых других поражений. Час то развивается сухость кожи.
Патогенез. В патогенезе заболевания придают значение Патогенез.
Патогенез.
Патогенез.
Патогенез.
экспрессии Аг класса II HLAЦDR на эпителиальных клетках слюнных и слёзных желёз, что обусловливает взаимодействие этих эпителиальных клеток с CD4+ T лимфоцитами, вследствие чего стимулируются поли Слюнные железы характеризуются высокой пред клональные B клетки, образуются плазматические расположенностью к развитию опухолей. Их под клетки, что приводит к продукции аутоантител. Точ ный механизм деструкции желёз неизвестен. В его раз разделяют на 2 основные группы: эпителиальные витии до сих пор остаётся неясной роль аутоантител.
и неэпителиальные. Они могут быть доброкаче CD4+ T лимфоциты могут секретировать лимфокины, ственными и злокачественными. Кроме того, в которые разрушают лимфоциты и эпителиальные клет слюнных железах наблюдаются метастатические ки. Разнообразные цитокины, в том числе ИЛ2, ИЛ6 и опухоли.
ИЛ10, могут играть важную роль в аутоиммунных про явлениях и в лимфопролиферации. У больных с синд Х Опухоли эпителиального происхождения составляют ромом Шёгрена отмечается продукция разнообразных большую часть новообразований слюнных желёз. Ба аутоантител. В 75% случаев обнаруживается ревмато зальные клетки выводных протоков и клетки вставоч идный фактор. У большинства пациентов выявляются ных протоков являются клетками предшественница антиядерные АТ. Часто обнаруживаются два специфи ми для большей части опухолей.
ческих антиядерных АТ Ч анти SS А (анти Ro) и анти SS B (анти La). Х Опухоли слюнных желёз чаще возникают в околоуш ных железах (около 75%), значительно реже в малых Макроскопически у многих пациентов (от одной трети Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически орофарингеальных железах (около 14%) и в подчелюс до половины) наблюдается двустороннее увеличение тных железах (около 11%). Опухоли подъязычной же больших слюнных желёз, которые становятся плот лезы встречаются менее чем в 1%.
ными.
Х Злокачественные эпителиальные опухоли наблюдают Микроскопия Для прижизненной диагностики синд Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия ся реже, чем доброкачественные (соответственно 20Ц рома Шёгрена широко применяется биопсийное ис 25% и 75Ц80%).
следование малых слюнных желёз (обычно губных), Прогноз Х МКБ: C07 Злокачественное новообразование около Прогноз: возможны рецидивы, которые иногда бывают Прогноз Прогноз Прогноз ушной слюнной железы, C08 Злокачественное ново многоочаговыми.
образование других и неуточнённых больших слюн ных желёз, D10.3 Доброкачественное новообразование ЛИМФОМАТОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ЛИМФОМАТОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ЛИМФОМАТОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ЛИМФОМАТОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ЦИСТАДЕНОМА ЛИМФОМАТОЗНАЯ ПАПИЛЛЯРНАЯ ЦИСТАДЕНОМА других неуточнённых частей рта, D11 Доброкачествен ное новообразование больших слюнных желёз.
Лимфоматозная папиллярная цистаденома обра Х Классификация основных эпителиальных опухолей зуется почти исключительно в околоушных желе слюнных желёз представлена в таблице 11 3.
зах (в 99% случаев), обычно в их нижней части, над углом нижней челюсти. Составляет примерно ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА 5Ц6% всех опухолей околоушных желёз. Преиму Плеоморфная аденома (доброкачественная сме щественно её обнаруживают у лиц в возрасте от шанная опухоль) Ч наиболее распространённая до 70 лет, причём у мужчин в пять раз чаще. У 7% доброкачественная опухоль слюнных желёз. Обыч больных опухоли бывают двусторонними. Пола но возникает между 30 и 50 годами жизни, у жен гают, что опухоль развивается из протокового эпи щин чаще, чем у мужчин. Плеоморфная аденома телия околоушной железы, присутствующего в составляет 60Ц70% опухолей околоушных желёз, лимфатических узлах в непосредственной близос 40Ц60% опухолей поднижнечелюстных желёз, 40Ц ти от железы или внутри самой околоушной желе 70% опухолей малых слюнных желёз и 1% опухо зы в местах скопления в ней лимфоидной ткани.
лей подъязычных желёз.
Макроскопически Макроскопически Макроскопически: диаметр большей части опухолей со Макроскопически Макроскопически Макроскопически плотное образование, нередко доль Макроскопически Макроскопически:
Макроскопически Макроскопически ставляет 2Ц3 см.
чатого вида и в большинстве случаев окружённое фиб розной капсулой.
Микроскопия Состоит из лимфоидного матрикса, со Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия держащего выстланные эпителием кистозные полости Микроскопия Микроскопия Микроскопия. Опухоль состоит из эпителиального и ме Микроскопия Микроскопия с многочисленными папиллярными выростами. Эпи зенхимоподобного компонентов. Эпителиальный ком телиальная выстилка кистозных полостей состоит из понент представлен структурами, имеющими вид про двух рядов клеток. Цитоплазма этих клеток зернистая токов, солидных пластов, слоёв миоэпителиальных и интенсивно эозинофильная. Внутренний слой пред клеток, участков плоскоклеточной метаплазии. Миоэ ставлен высокими цилиндрическими клетками с апи пителиальные клетки, как правило, имеют полигональ кально расположенным небольшим тёмным ядром.
ную форму, в отдельных зонах они могут быть верете Наружный (базальный) слой состоит из клеток куби нообразными, напоминая ГМК. Мезенхимоподобный ческой формы с более светлыми округлыми ядрами.
компонент представлен миксоидными, хондроидны Просветы кистозных полостей часто заполнены гомо ми и гиалиновыми зонами (рис. 11 20 на вклейке), ко генным или зернистым эозинофильным веществом.
торые обычно связывают с накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными Прогноз возможны рецидивы опухоли.
Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз клетками, что изменяет их внешний вид. Накопление базофильного мукоидного вещества разделяет миоэ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧ АДЕНОМА НАЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА НАЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧ АДЕНОМА пителиальные клетки. В них возникает вакуольная ди строфия, что приводит к образованию участков, напо минающих хрящ (хондроидные зоны). Границы между Базальноклеточная аденома встречается преиму мезенхимоподобными и эпителиальными компонента щественно в околоушной железе (в 80% случаев).
ми обычно не различимы.
11-3. Доброкачественные Плеоморфная аденома (доброкачественная смешанная опухоль) Миоэпителиома Лимфоматозная папиллярная цистаденома (опухоль Уортина) Базальноклеточная аденома Злокачественные Мукоэпидермоидный рак Ациноклеточный рак Аденокистозный рак Злокачественная смешанная опухоль (рак в плеоморфной аденоме, карциносаркома, метастазирующая смешанная опухоль) Базальноклеточная аденокарцинома Недифференцированный рак (лимфоэпителиальный рак Ч злокачественное лимфоэпителиальное поражение, недифференцированный крупноклеточный рак, недифференцированный мелкоклеточный рак) 322 Для низкозлокачественного мукоэпидермоидного В 20% она возникает в малых слюнных железах рака характерно преобладание слизеобразующих верхней губы и в поднижнечелюстной железе.
клеток и формирование кистозных полостей, выст Макроскопически ланных слизистыми клетками (рис. 11 21 на вклей Макроскопически Макроскопически: имеет чёткие границы, часто инкап Макроскопически Макроскопически сулирована. ке).
Микроскопия Состоит из базалоидных клеток, кото Для умеренно злокачественного мукоэпидермоидно Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия рые образуют солидные структуры, тяжи, трабекулы, го рака характерна тенденция к образованию со протоки, располагающиеся в слаборазвитой волокни лидных структур из эпидермоидных или промежу стой строме. Опухоль состоит из клеток двух типов. точных клеток, а также склонность к менее Первый тип Ч мелкие клетки, кубовидной или ци распространённому образованию кист. Выявляется линдрической формы, которые содержат круглые, ин несколько повышенная степень атипизма ядер кле тенсивно окрашивающиеся гематоксилином ядра. Эти ток и митотической активности, а также отмечают клетки сконцентрированы на периферии комплексов ся начальные признаки инфильтрирующего роста.
опухоли и имеют палисадообразное расположение.
Высокозлокачественный мукоэпидермоидный рак об Клетки 2 го типа более крупные и содержат бледно разует солидные структуры, очень похожие на плос окрашивающиеся овальные ядра. Эти клетки преоб коклеточный рак. Слизеобразующие клетки срав ладают, они образуют большую часть центральных нительно малочисленны. Характеризуется участков солидных структур, тяжей, трабекул. Разли инфильтрирующим ростом с возможным прораста чают 4 нижеперечисленных подтипа базальноклеточ нием в ткани, окружающие слюнную железу, имеет ной аденомы.
нечёткие границы. Нередко развивается паралич ли Солидный вариант Ч наиболее распространённый цевого нерва, обусловленный периневральным рас подтип. Клетки опухоли формируют солидные струк пространением опухоли. Возможно развитие некро туры. зов.
Прогноз Трабекулярный подтип характеризуется тем, что опу Прогноз Выживаемость больных при низкозлокаче Прогноз.
Прогноз Прогноз холевые клетки образуют трабекулы и тяжи. ственной опухоли варьирует в пределах от 90% до 100%:
выше у молодых пациентов и у женщин, а ниже у боль Тубулярный подтип представлен преимущественно ных старше 60 лет. Возможны рецидивы опухоли, иног протоковыми структурами, имеющими однослойную да происходит её метастазирование. Для умеренно и выстилку.
высокозлокачественных опухолей рецидивы и мета стазирование характерны в большей степени. Выжи Мембранозный подтип имеет солидное строение, при ваемость у таких больных варьирует в пределах от 40% этом солидные структуры окружены гиалиновой до 60%.
мембраной. Он часто бывает мультилобулярным и неинкапсулированным.
АЦИНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК АЦИНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК АЦИНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК АЦИНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК АЦИНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК Прогноз возможны рецидивы, которые чаще наблю Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз даются при мембранозном подтипе (в 25Ц37%).
Ациноклеточный рак Ч относительно редкая низкозлокачественная опухоль, при которой на МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК блюдается сходство опухолевых клеток с серозны Мукоэпидермоидный рак Ч наиболее распрост ми ацинарными клетками концевых отделов ранённая злокачественная опухоль слюнных же слюнных желёз. Этот рак составляет от 2% до 3% лёз. Она составляет от 2% до 10% опухолей боль общего числа опухолей слюнных желёз. Чаще об ших слюнных желёз и от 10% до 41% опухолей разуется в околоушной железе, но иногда в под малых слюнных желёз. 90% опухолей, поражаю нижнечелюстной, малых слюнных или серозно щих большие слюнные железы, обнаруживаются слизистых железах. Редко ациноклеточный рак в околоушной железе. Из малых слюнных желёз наблюдается сразу в нескольких железах (от 3% опухоль чаще поражает нёбные железы. Преиму до 4,8%). Обычно возникает на пятом десятиле щественно наблюдается в возрасте от 35 до 65 лет.
тии жизни.
Самым распространённым этиологическим фак Макроскопически Макроскопически Макроскопически: узел, нередко дольчатого вида, диа Макроскопически Макроскопически тором является лучевая терапия.
метром от 2 см до 4 см, серовато коричневого или Макроскопически плотный белесоватый узел, обычно серовато белого цвета, обычно с чёткими границами, Макроскопически Макроскопически:
Макроскопически Макроскопически размером от 1 см до 4 см в наибольшем измерении, который в редких случаях может быть полностью иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с инкапсулированным. Иногда в опухоли обнаружива наличием мелких и крупных кистозных полостей. ют кистозные полости различных размеров.
Микроскопия Состоит из эпидермоидных, слизеобра Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия Микроскопия Различают 4 нижеперечисленных гис Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия зующих и промежуточных клеток. Последние имеют тологических типа ациноклеточного рака.
промежуточную дифференцировку между эпидермо Солидный тип является наиболее типичным, чаще об идными и слизеобразующими клетками. Нередко в наруживается в околоушной железе. Характеризу опухоли присутствуют светлые клетки, многие из ко ется образованием солидных структур, состоящих торых содержат гликоген или муцин. Гистологически из опухолевых клеток, сходных с серозными аци опухоли подразделяют на низкозлокачественные, нарными клетками концевых отделов слюнных же умеренно злокачественные и высокозлокачественные.
лёз.
Микрокистозный тип характеризуется наличием мно окружающие бесклеточные полости, которые содер гочисленных мелких кистозных полостей, которые жат мукоидное или гиалиновое вещество (рис. 11 могут быть заполнены слизью или белковыми мас на вклейке). Такая структура придаёт опухоли вид сами. Между кистозными полостями располагаются швейцарского сыра. Образование повышенных опухолевые клетки, похожие на серозные ацинар масс гиалинового вещества может привести к тому, ные клетки концевых отделов слюнных желёз. Воз что опухолевые клетки превращаются в тонкие тяжи можно их расположение в виде трабекул. Встреча на фоне обильного скопления гиалина. Фигуры ми ются также опухолевые клетки, напоминающие тоза обнаруживаются редко.
клетки вставочных протоков.
Солидный тип состоит из комплексов базалоидных Кистозно папиллярный тип характеризуется наличи клеток, иногда содержащих протокоподобные струк ем одной или большего числа кист разных разме туры, напоминающие вставочные протоки. В цент ров, содержащих папиллярные структуры. Внутрен ральной части опухолевых комплексов может наблю няя поверхность кисты (или кист) выстлана даться некроз. Отмечается минимальный клеточный пролиферирующим эпителием кубовидной формы с полиморфизм, но митотическая активность может умеренным количеством цитоплазмы, который на быть значительной.
поминает эпителий вставочных протоков. Толщина Тубулярный тип состоит из трубчатых структур, обра эпителиальной выстилки кисты (или кист) может ва зованных базалоидными клетками. Тубулярные рьировать от однослойной до многослойной.
структуры располагаются в гиалинизированной Фолликулярный тип построен из фолликулов различ строме.
ных размеров, выстланных кубовидными или цилин Прогноз более благоприятен у больных с криброзным Прогноз Прогноз Прогноз Прогноз дрическими эпителиальными клетками.
и тубулярным типами опухоли, а наихудший Ч у паци Строма ациноклеточного рака обычно состоит из узких ентов с солидным типом. Нередко отмечаются реци фиброваскулярных прослоек с возможной лимфоци дивы. Рецидивные опухоли могут распространяться в тарной инфильтрацией. В опухоли встречаются очаги ЦНС по периневральным путям черепных нервов.
некроза, кровоизлияний, обызвествления. Примерно у 15% больных обнаруживаются метастазы в шейных лимфатических узлах. От 28% до 58% опу Для гистологической диагностики этой опухоли важно холей метастазируют в лёгкие, кости, печень, голов выявление с помощью ШИК реакции зернистости ной мозг. Пятилетняя выживаемость больных с аде цитоплазмы опухолевых клеток, сходных с серозны нокистозным раком околоушной железы составляет ми ацинарными клетками концевых отделов слюн 70%, снижаясь до 5Ц15% при 20 летней выживаемос ных желёз.
ти. Наихудший прогноз у пациентов с опухолями ма лых и поднижнечелюстных слюнных желёз.
Прогноз возможны рецидивы, иногда лимфогенное и Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз гематогенное метастазирование.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК АДЕНОКИСТОЗНЫЙ РАК Злокачественная смешанная опухоль объединяет 3 онконозологические единицы (рак в плеомор Аденокистозный рак составляет от 3% до 10% всех фной аденоме, карциносаркому и метастазирую опухолей слюнных желёз. В 25Ц30% он встреча щую смешанную опухоль) и составляет прибли ется в больших слюнных железах, при этом в под зительно 12% злокачественных опухолей слюнных нижнечелюстной и подъязычной железах возни желёз и 3,6% всех неоплазм слюнных желёз.
кает значительно чаще, чем в околоушной. В поднижнечелюстной железе является самой час Х Рак в плеоморфной аденоме представлен структура Х Рак в плеоморфной аденоме Х Рак в плеоморфной аденоме Х Рак в плеоморфной аденоме Х Рак в плеоморфной аденоме той злокачественной опухолью. Примерно в 75% ми типичной плеоморфной аденомы и участками рака любого типа строения (чаще низкодифференцирован случаев возникает в малых слюнных железах, чаще ная аденокарцинома или недифференцированный в нёбных. Преимущественно обнаруживается рак). Это новообразование составляет более 95% зло между 4 м и 6 м десятилетиями жизни. Адено качественной смешанной опухоли и от 2% до 6% всех кистозная карцинома, как правило, вызывает опухолей слюнных желёз. Чаще образуется в около боль, что связывают с периневральным распрост ушной железе, реже Ч в поднижнечелюстной и ма лых слюнных железах. Встречается у взрослых любо ранением опухоли, характерным для данного но го возраста.
вообразования.
Микроскопия Микроскопия Микроскопия. В среднем опухоль более чем в два раза Микроскопия Микроскопия Макроскопически характеризуется как узловатой, так Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически крупнее плеоморфной аденомы, её диаметр может и диффузной формой роста.
достигать 25 см. Она обычно имеет нечёткие грани цы.
Микроскопия Опухоль состоит из довольно однород Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия ных тёмноокрашенных базалоидных клеток, содер Прогноз чрезвычайно агрессивная злокачественная Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз жащих минимальное количество цитоплазмы. Посто опухоль. Злокачественный компонент её может про янно выявляются признаки опухолевой инфильтрации растать капсулу железы. Опухоль часто рецидивиру окружающих тканей. Гистологически выделяют 3 ни ет (примерно у 40Ц50% больных), нередко метаста жеперечисленных типа аденокистозного рака.
зирует. Метастазирует только её злокачественный компонент (лимфогенно, гематогенно). Гематоген Криброзный тип наиболее характерен. Клетки опухо ные метастазы наблюдаются в лёгких, костях (осо ли сгруппированы в тяжи или округлые скопления, 324 Х Лимфоэпителиальный рак бенно в позвоночнике), органах брюшной полости Х Лимфоэпителиальный рак (злокачественное лимфо Х Лимфоэпителиальный рак Х Лимфоэпителиальный рак Х Лимфоэпителиальный рак и в ЦНС. эпителиальное поражение) наблюдается преимуще ственно в околоушной и поднижнечелюстной желе Х Карциносаркома Х Карциносаркома Х Карциносаркома Х Карциносаркома Ч редкая опухоль, состоящая из двух Х Карциносаркома зах. Он может возникать на основе доброкачественного компонентов: карциноматозного (чаще недифферен лимфоэпителиального поражения.
цированный рак и умеренно или низкодифференци Микроскопия рованный рак слюнных протоков) и саркоматозного Микроскопия Имеет одинаковое строение с лимфо Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия (чаще хондросаркома или остеосаркома). Обычно на эпителиальным раком носоглотки. Его подразделя блюдается в околоушной железе, реже Ч в поднижне ют на низко и высокозлокачественный.
челюстной и нёбных слюнных железах. Средний воз Прогноз у больных с низкозлокачественным раком Ч Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз раст больных составляет 58 лет. Для карциносаркомы более высокие значения выживаемости и низкая характерен инфильтрирующий рост с деструкцией тка летальность, а с высокозлокачественным Ч высо ней. Почти 60% больных умирают от последствий ре кая частота рецидивов, лимфогенных и гематоген цидивов и метастазов опухоли, обычно в течение ных метастазов, и большая часть таких больных мес со времени установления диагноза.
умирает в течение 2 лет со времени установления Метастазирующая смешанная опухоль Х Метастазирующая смешанная опухоль чаще наблюда диагноза.
Метастазирующая смешанная опухоль Метастазирующая смешанная опухоль Метастазирующая смешанная опухоль ется в околоушной железе, гораздо реже Ч в подниж Х Недифференцированный крупноклеточный рак чаще Х Недифференцированный крупноклеточный рак Х Недифференцированный крупноклеточный рак Х Недифференцированный крупноклеточный рак Х Недифференцированный крупноклеточный рак нечелюстной и нёбных слюнных железах.
возникает у лиц на 6Ц9 м десятилетиях жизни.
Микроскопия Имеет такое же строение, как доброка Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия Макроскопия Слабо инкапсулированная опухоль, Макроскопия Макроскопия.
Макроскопия Макроскопия чественная смешанная опухоль (плеоморфная аде обладающая инфильтрирующим ростом. Как пра нома), но (в отличие от последней) характеризуется вило, прорастает в предлежащую кожу и в мягкие образованием метастазов, которые имеют строение, ткани.
аналогичное первичной неоплазме.
Микроскопия Состоит из полигональных или верете Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия Прогноз проходит длительное время между возник Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз нообразных клеток, которые образуют пласты, тра новением первичного узла опухоли и появлением бекулы и тонкие тяжи, разделённые фиброваску метастазов (от 1,5 лет до 51 года). В 50% случаев лярной стромой. Обычно наблюдается высокая метастазирует в кости, в 30% Ч в лёгкие).
митотическая активность. Встречаются участки не кроза.
БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧ АДЕНОКАРЦИНОМА НАЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА НАЯ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧ АДЕНОКАРЦИНОМА Прогноз более чем у половины больных наблюдают Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз ся рецидивы, метастазы в регионарных лимфати Базальноклеточная аденокарцинома Ч злокаче ческих узлах и во внутренних органах. Наихудший ственный аналог базальноклеточной аденомы. Со прогноз Чпри опухоли диаметром более 4 см.
ставляет приблизительно 1Ц2% всех злока Х Недифференцированный мелкоклеточный рак Х Недифференцированный мелкоклеточный рак Х Недифференцированный мелкоклеточный рак Х Недифференцированный мелкоклеточный рак Ч ред Х Недифференцированный мелкоклеточный рак чественных эпителиальных неоплазм слюнных кая опухоль, по гистологическому строению иден желёз. В 91% случаев возникает в околоушной тичная мелкоклеточному раку лёгкого. Чаще встре железе и лишь в 9% наблюдений Ч в подниж чается в околоушной и малых слюнных железах.
нечелюстной. Чаще обнаруживается в возрас Образуется преимущественно на 5Ц7 м десятилети те свыше 50 лет. ях жизни.
Макроскопически Макроскопически Макроскопически: опухоль с нечёткими границами, ха Макроскопически Макроскопически Микроскопия Опухоль похожа на базальноклеточную Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия рактеризующаяся инфильтрирующим ростом.
аденому. В отличие от последней, она характеризует ся инфильтрирующим и деструктивным ростом. В Прогноз метастазирует в шейные лимфатические узлы Прогноз Прогноз:
Прогноз Прогноз клетках новообразования отмечается митотическая и во внутренние органы. Двухлетняя и пятилетняя активность. Приблизительно в трети всех опухолей выживаемость у больных с мелкоклеточным раком обнаруживается периневральная инвазия.
околоушной железы составляет соответственно 70% и 46%.
Прогноз. Базальноклеточная аденокарцинома является Прогноз Прогноз Прогноз Прогноз низкозлокачественным раком. Примерно у 25% боль ных отмечаются рецидивы, а у 12% Ч метастазы в НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ шейных лимфатических узлах. Иногда обнаруживают метастазы в лёгких.
Из доброкачественных неэпителиальных опухолей чаще наблюдаются гемангиома, лимфангиома и НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК нейрофиброма, которые составляют около 50% опухолей слюнных желёз у детей и менее 5% у Недифференцированный рак встречается ред взрослых, а из злокачественных Ч преимуществен ко, составляя приблизительно 0,4Ц1% эпите но встречаются злокачественная гемангиоперици лиальных новообразований слюнных желёз.
тома, злокачественная шваннома, фибросаркома Чаще возникает в околоушной железе, изред и злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ред ка Ч в поднижнечелюстной и малых слюнных ко в слюнных железах возникают злокачественные железах. Наиболее часто встречаются 3 ниже лимфомы. Более 90% из них Ч неходжкенская описываемых подтипа недифференцированно лимфома.
го рака.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ фильтрата, который замещает железистую паренхи Чаще в слюнные железы метастазируют злокаче му долек слюнных желёз. Отмечается пролиферация ственные опухоли кожи области головы и шеи, а эпителиальных и миоэпителиальных клеток прото также злокачественные новообразования лёгких, ков, что приводит к формированию эпимиоэпите почек и МЖ.
лиальных островков, сплошь замещающих внутри дольковые протоки (рис. 11 23 на вклейке). Из ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ предсуществующего доброкачественного лимфоэпи телиального поражения могут развиться неходжкен К наиболее важному опухолеподобному поражению ская лимфома и злокачественное лимфоэпителиаль слюнных желёз относится доброкачественное лим ное поражение, которое является подтипом фоэпителиальное поражение (болезнь Микулича).
недифференцированного рака.
Характеризуется развитием лимфоцитарного ин 326 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАВА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И А. Морозов и Л.Л Капуллер И А Морозов и Л Л Капуллер И.А Морозов и Л Л. Капуллер И А Морозов и Л Л Капуллер И А Морозов и Л Л Капуллер В этой главе рассмотрены заболевания пищевода, желудка, тон кой и толстой кишки. Материалы по патологии печени и болез ни жёлчного пузыря вынесены в главу 13.
* Развитие пищевода Начало формирования пищевода происходит на 4 й нед Развитие пищевода Развитие пищевода.
Развитие пищевода Развитие пищевода эмбрионального развития, когда на вентральной поверхности пищеваритель ной трубки, смежной с глоточной кишкой, образуется маленький дивертикул.
Он постепенно отделяется до эзофаготрахеальной (трахеопищеводной) пере городки. С ростом эмбриона пищевод быстро удлиняется. В течение 6 й нед беременности образуются круговая мышечная оболочка и относящиеся к ней клетки вегетативного ганглия. На 7 й нед кровеносные сосуды входят в под слизистую основу. Эпителий пищевода почти полностью заполняет просвет, на 7Ц8 й неделе пищевод имеет вид тяжа, заполненного призматическим эпи телием. На 10 й нед за счёт апоптоза эпителия снова появляется просвет, который сохраняется в виде одного слоя призматических клеток, выстилаю щих поверхность трубки. На 4 м месяце беременности цилиндрические эпи телиоциты полностью замещаются многослойным плоским эпителием. Ост ровки цилиндрического эпителия остаются в проксимальном и дистальном концах пищевода и дают начало пищеводным железам.
Анатомия Пищевод Ч полый трубчатый орган. У взрослого человека он начи Анатомия Анатомия.
Анатомия Анатомия нается от глоточно пищеводного перехода на уровне 5Ц6 го шейного по звонка, проходит через заднее средостение и заканчивается в желудочно пищеводном переходе. Просвет пищевода может расширяться до 2 см в переднезаднем направлении и до 3 см в поперечном. Длина варьирует от см до 26 см в зависимости от конституциональных особенностей человека.
Шейный отдел пищевода спереди граничит с трахеей, сзади с позвоночным столбом, а сбоку с долями щитовидной железы. На уровне 10 го грудного позвонка пищевод проходит через отверстие в диафрагме и входит в брюш ную полость. Брюшной отдел пищевода короткий Ч от 0,5 см до 2,5 см, переходящий в кардиальный отдел желудка. Пищевод в норме имеет три сужения: входное (лрот пищевода), выходное (кардия) и сужение средней части, вызываемое дугой аорты.
Гистология. Стенка пищевода состоит из 4 оболочек: слизистой, подслизис Гистология.
Гистология.
Гистология.
Гистология.
той, мышечной и адвентициальной.
Слизистая оболочка представлена неороговевающим, многослойным плос Слизистая оболочка Слизистая оболочка Слизистая оболочка Слизистая оболочка ким эпителием, поддерживаемым соединительной тканью собственной пластинки, пронизанной слоем гладких мышц (muscularis mucosae). Плос кий эпителий состоит из базального, среднего и поверхностного слоёв.
Базальный слой представлен базофильными клетками, способными к де лению и пополнению клеточной популяции более поверхностных слоёв.
Граница эпителиального пласта с собственной пластинкой неровная из за выпячиваний сосочков последней в эпителий. В базальном слое эпителия можно найти интраэпителиальные меланоциты и аргирофильные клетки.
Слизистая оболочка пищевода содержит также клетки лимфоидной ткани, прежде всего интерэпителиальные лимфоциты, представленные цитоток сическими Т клетками, а также клетки Лангерханса (макрофаги). В соб * Автор раздела Заболевания пищевода Ч И.А. Морозов.
ственной пластинке слизистой оболочки обнаружи перистальтической волны, распространяющейся от ваются Т хелперы и B лимфоциты. глоточного до желудочного (кардиального) отверстий.
Её скорость зависит от характера и свойств пищи, функ Muscularis mucosae состоит из ГМК, которые отде ционального состояния нервно мышечных образований ляют собственную пластинку слизистой оболочки пищевода и центров, которым подконтрольна его мото от подслизистой основы. Подслизистая основа рика. При наличии в пищеводе раздражителя (остатков состоит из волокнистых элементов соединитель пищи или инородных тел) возникают вторичные волны ной ткани. В ней располагаются вырабатывающие перистальтических сокращений, которым акт глотания муцин пищеводные железы, лимфоидные фолли не предшествовал. Чаще всего они появляются в конеч кулы, сосудистая сеть и майсснеровское нервное ной трети пищевода и угасают в области кардии. Верхние сплетение.
отделы пищевода менее чувствительны к действию раз дражителей.
Поперечнополосатые волокна мышцы глоточно го жома и крикофарингеальной мышцы накла дываются и переплетаются с мышечной оболоч ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ кой шейного отдела пищевода на уровне 5Ц6 го Х Трахеоэзофагеальные фистулы свищи и атрезии Х Трахеоэзофагеальные фистулы свищи и атрезии Х Трахеоэзофагеальные фистулы (свищи и атрезии Х Трахеоэзофагеальные фистулы свищи) и атрезии воз Х Трахеоэзофагеальные фистулы свищи и атрезии шейных позвонков. Это соответствует уровню никают вследствие нарушения процессов удлинения физиологического верхнего пищеводного сфин и разделения первичной кишечной трубки на трахею ктера.
и пищевод. Неполное слияние трахеоэзофагеальной Мышечная оболочка Мышечная оболочка Мышечная оболочка Мышечная оболочка пищевода состоит из 2 слоёв: внут Мышечная оболочка перегородки приводит к образованию фистулы. При реннего кольцевого и наружного продольного. Пер этом пищевод и трахея имеют общую стенку. Если вый сантиметр проксимального пищевода состоит удлинение пищевода опережает клеточную пролифе только из поперечнополосатых мышечных волокон.
рацию, вентральные и дорсальные клетки могут фор Следующие 6Ц8 см содержат поперечнополосатые и мировать ткань трахеи, что ведёт к развитию атрезии гладкие мышцы. Вся остальная часть мышечной обо пищевода (МКБ: Q39.0 Атрезия пищевода без свища, лочки образована только гладкими мышцами. Ниже Q39.1 Атрезия пищевода с трахеально пищеводным диафрагмы внутренний круговой слой становится свищом, Q39.2 Врожденный трахеально пищеводный полукруглым. В нём обнаруживаются косо располо свищ без атрезии). Существует несколько видов атре женные волокна желудочного типа, переходящие сюда зии: полное отсутствие пищевода, два изолированных с большой кривизны желудка. Между внутренним и слепых или открытых мешка, а также различные ва наружным слоями мышечной оболочки располагает рианты сочетания с одной или несколькими фисту ся ауэрбаховское нервное сплетение.
лами (свищами). Клиническая картина зависит от вида патологии, и диагноз можно установить вскоре после Адвентициальная оболочка Адвентициальная оболочка Адвентициальная оболочка состоит из соединительной Адвентициальная оболочка Адвентициальная оболочка рождения ребёнка. У детей с атрезией и дистальной ткани с сетями нервного сплетения, сосудистых фистулой находят чрезмерное слюнотечение, присту структур и эластических волокон. В области груд пы кашля, цианоз, вторичную регургитацию желудоч ной клетки пищевод покрыт средостенной плеврой, ного содержимого, а также пневмонию.
а ниже Ч серозной оболочкой.
Х Врождённый стеноз пищевода (МКБ: Q39.3 Врождён Х Врождённый стеноз пищевода Х Врождённый стеноз пищевода Х Врождённый стеноз пищевода Х Врождённый стеноз пищевода В стенке пищевода могут быть обнаружены островки ные стеноз и стриктура пищевода) встречается у од желудочной слизистой оболочки, сальные железы и ного из 25000 новорождённых. Эта аномалия разви мелкие островки гиперпластических эпителиоцитов вается чаще всего в результате нарушения процесса с внутриядерным гликогеном (гликогеногенный акан разделения трахеи и пищевода. Врождённый стеноз тоз). Последние часто обнаруживаются при эзофагос (в отличие от атрезии), если он неполный, часто не копии в виде округлых белесоватых возвышенностей диагностируется при рождении. Диагноз ставят го диаметром несколько миллиметров.
раздо позже, хотя клинические признаки в виде регур Иннервация Иннервация Иннервация Иннервация гитации, удлинения пищевого времени, дисфагии и Иннервация ущемления твёрдого пищевого комка у этих больных Х Иннервация пищевода осуществляется главным об наблюдаются с рождения.
разом волокнами вагосимпатических нервных ство лов: шейная часть органа иннервируется возвратны Х Врождённые дупликатуры, или удвоение пищевода ХВрождённые дупликатуры,или удвоение пищевода Х Врождённые дупликатуры,или удвоение пищевода Х Врождённые дупликатуры, илиудвоение пищевода (МКБ:
Х Врождённые дупликатуры, илиудвоение пищевода ми нервами, грудная часть Ч главными стволами Q39.8 Другие врождённые аномалии пищевода) со блуждающих нервов. Оба сплетения имеют многочис ставляют около 15% всех дупликатур пищеваритель ленные анастомозы друг с другом и с симпатически ного тракта. Они могут быть трубчатыми или кистоз ми волокнами. Симпатические волокна пищевода ными. Возникают при нарушениях реканализации происходят из шейных и звёздчатого ганглиев, груд пищевода. В результате может сформироваться изо ных узлов пограничного ствола и от большого чрев лированная киста или, что гораздо реже, параллель ного нерва. Интрамуральный нервный аппарат пи ный трубчатый канал. Дупликатура может быть свя щевода состоит из адвентициального, межмышечного зана с другими врождёнными аномалиями. Как правило, эти аномалии протекают бессимптомно или с дисфаги и подслизистого нервных сплетений. Пищевод явля ей.
ется рефлексогенной зоной. Чувствительные нервные образования располагаются на всём его протяжении Х Врождённая ахалазия пищевода Х Врождённая ахалазия пищевода Х Врождённая ахалазия пищевода Х Врождённая ахалазия пищевода (МКБ: K22.0 Ахалазия Х Врождённая ахалазия пищевода и во всех слоях.
кардиальной части) характеризуется недостаточнос тью перистальтики и отсутствием одновременного с Функция пищевода. В момент сложнорефлекторного Функция пищевода.
Функция пищевода.
Функция пищевода.
Функция пищевода.
актом глотания расслабления нижнего сфинктера акта глотания проксимальная часть пищевода подтяги вается к зеву и воронкообразно расширяется, принимая пищевода, находящегося в состоянии гипертонуса.
Наличие семейных случаев данной патологии пред пищевой комок. Продвижение пищевого комка вдоль полагает генетические механизмы её развития. При пищевода осуществляется благодаря возникновению 328 Прогноз чиной ахалазии является уменьшение или полное отсут Прогноз благоприятный. Лишь при дивертикулах боль Прогноз Прогноз Прогноз ствие нервных клеток, имеющих отношение к межмышеч шого размера возникают осложнения в виде диверти ному сплетению, либо недоразвитие блуждающего нерва кулита и перидивертикулита, вызываемых длительным или его моторного ядра в мозге. У большинства детей кли застоем пищевых масс. Воспаление в стенке диверти нические симптомы проявляются в возрасте старше 5 лет. кула всегда носит признаки хронического с гипере Ведущий симптом Ч дисфагия при приёме пищи. Часто на мией, отёком, нейтрофильной, лимфоцитарной и блюдаются: регургитация, медленный приём пищи, рвота плазмоцитарной инфильтрацией, фиброзом.
непереваренной пищей, приносящая быстрое облегчение, недостаточная прибавка массы тела, боли за грудиной, ноч ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ ОСТРЫЙ ЭЗОФАГИТ ной кашель и рецидивирующая пневмония из за аспирации содержимого пищевода.
Острый эзофагит (МКБ: K20 Эзофагит) может Х Врождённая недостаточность кардии Х Врождённая недостаточность кардии Х Врождённая недостаточность кардии (халазия пищево возникнуть непосредственно при действии па Х Врождённая недостаточность кардии Х Врождённая недостаточность кардии да;
МКБ: Q39.8 Другие врождённые аномалии пище тологического агента (первичный) или быть ос вода), как и предыдущее заболевание, возникает вслед ложнением других заболеваний (вторичный).
ствие недоразвития нервно мышечного аппарата Чаще всего вторичными бывают эзофагиты при эзофагокардиального сфинктера, реже из за выпрям инфекционных болезнях (дифтерии, скарлатине ления эзофагофундального угла (Хиса). Клиническая симптоматика обусловлена недостаточностью кардии, и др.). Различают химические, термические, ме приводящей к желудочно пищеводному рефлюксу.
ханические, инфекционные (бактериальные, микоз После кормления часто возникает рвота.
ные и вирусные) и аллергические эзофагиты.
Химические поражения пищевода вызванные приёмом Химические поражения пищевода Химические поражения пищевода, Химические поражения пищевода Химические поражения пищевода ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА жидких щелочных и кислотных веществ, Ч наиболее часто встречающаяся в клинике форма. Щёлочи, обыч Дивертикул пищевода (МКБ: Q39.6 Диверти но не имеющие запаха и вкуса, не вызывают немедлен кул пищевода) Ч слепое ограниченное меш ных болей и рвотного рефлекса и потому приводят к ковидное выпячивание его стенки, заполнен более глубоким поражениям стенки пищевода в виде ное, как правило, остатками пищи. влажного некроза и тромбоза сосудов. Кислоты вызы вают сильные боли и рвоту, приводя к немедленному Классификация Классификация Классификация Классификация Классификация некрозу слизистой оболочки и подслизистой основы пи щевода. При этом образуется защитный струп, предот Х Эта патология может быть врождённой или приоб вращающий проникновение кислоты в более глубокие ретённой. Врождённые дивертикулы развиваются слои. В зависимости от концентрации выпитого хими вследствие неполноценности мышечной оболочки ческого агента различают 3 степени химического ожога:
и соединительной ткани и формируются после рож I Ч с отёком и эритемой слизистой и подслизистой обо дения (с началом приёма пищи). Приобрётенные лочек;
II Ч с вовлечением в патологический процесс дивертикулы формируются либо после воспалитель внутренних слоёв мышечной оболочки;
III Ч с повреж ного процесса с развитием стриктуры или рубца, дением всех оболочек стенки пищевода (вплоть до пер либо после начала старения организма (из за нару форации и проникновения химического агента в около шения моторной функции или слабости соедини пищеводную клетчатку и соседние органы).
тельнотканного каркаса стенки органа).
Микозы Среди инфекционных форм эзофагита наибо Микозы Микозы.
Микозы Микозы Х Различают истинные дивертикулы, у которых стенка лее часто встречаются микозы пищевода. Наиболее рас состоит из всех слоёв пищевода, и ложные, в стенке пространённой формой грибковых поражений является которых отсутствует мышечная оболочка.
кандидамикоз Причиной возникновения кандидозного кандидамикоз кандидамикоз.
кандидамикоз кандидамикоз Локализация Локализация Локализация Локализация Локализация эзофагита чаще всего служит применение современных антибиотиков широкого спектра действия, возникает он Шейный отдел пищевода Ч наиболее частая локализа у ослабленных больных с ВИЧ инфекцией, после пере ция дивертикулов (до 70%). Это грыжевое выпячива садки органов, а также у получающих химиотерапию ние слизистой оболочки выше перстневидно глоточ по поводу злокачественных новообразований. Диагноз ной мышцы (в наиболее слабом участке задней стенки ставится легко при эзофагоскопии: по наличию мно пищевода) называется фаринго эзофагеальным дивер жественных беловато жёлтых налётов с периферичес тикулом Ценкера. Его возникновению способствует кой гиперемией слизистой оболочки, а также по обна повышение внутрипросветного давления во время гло ружению множественных спор и нитей грибов при тания, вследствие чего дивертикулы могут значитель микроскопии слизи или биоптата.
но увеличиваться в размерах и накапливать большое количество пищи. В стенке таких дивертикулов всегда Патоморфология.
Патоморфология.
Патоморфология. Различают катаральный, фибринозный, Патоморфология.
Патоморфология.
имеются признаки хронического воспаления. Клини эрозивный, язвенный, флегмонозный, геморрагичес чески фаринго эзофагеальный дивертикул проявляет кий и гангренозный эзофагиты. При этом процесс (при ся регургитацией пищи при отсутствии дисфагии. От отсутствии активного лечения) носит стадийный ха мечаются изжога, кашель, неловкость при глотании, рактер. Чаще наблюдаются сочетания признаков не повышенное слюноотделение, боли и неприятный за скольких видов воспалительного процесса.
пах изо рта. Из осложнений можно назвать повторяю Катаральный эзофагит Ч наиболее распространённая щиеся аспирационные пневмонии.
форма воспаления пищевода. Эндоскопически от Дивертикулы в средней части пищевода (бифуркаци чётливо видны гиперемия, отёк и гиперпродукция онные) или в наддиафрагмальной области (эпифре слизи. При микроскопии: нарушения микроцирку нальные) встречаются гораздо реже (20%).
ляции в виде межклеточного отёка и диапедеза в слизистой оболочке и подслизистой основе, незначи ный рефлюкс с эзофагитом), который связан с тельные повреждения эпителия и усиление его слущи нарушением замыкательной функции нижнего вания.
пищеводного сфинктера. Возникновению реф Фибринозный эзофагит (чаще встречается в виде ослож люкс эзофагита способствует ослабление меха нения при дифтерии и скарлатине) характеризуется нических факторов, формирующих антирефлюк наличием мощного слоя фибрина на поверхности сли сный барьер Ч дистрофия мышечного аппарата зистой оболочки. Тяжёлая форма фибринозного эзо ножек диафрагмы и увеличение кардиально пи фагита может привести к стриктуре пищевода.
щеводного угла Хиса. При недостаточности ниж Эрозивный эзофагит, как правило, является осложне него пищеводного сфинктера происходит заброс нием катарального и развивается обычно при ин желудочного содержимого в пищевод. Рефлюкс фекционных заболеваниях.
эзофагит может возникнуть при склеродермии Язвенный эзофагит возникает при значительной глу из за атрофии мышц кардии, при язвенной бо бине некротического процесса и характеризуется лезни вследствие функциональной недостаточ единичными или множественными дефектами всех слоёв слизистой оболочки и подслизистой основы. ности кардии, при длительном нахождении в Присутствуют макроскопические и микроскопичес пищеводе назогастрального зонда, после опера кие очаги кровоизлияний.
ций на дистальном отрезке пищевода, на диаф Флегмонозный эзофагит развивается при инфициро рагме, желудке и после ваготомии.
вании механических повреждений задней стенки Клиническая картина Характерны боли за грудиной, Клиническая картина Клиническая картина.
Клиническая картина Клиническая картина пищевода и быстро распространяется по слизистой изжога, иногда рвота, ночной кашель, а при тяжёлом оболочке. Характеризуется появлением гноя в крае течении болезни Ч эрозии, язвы, рубцовые стрикту дефекта слизистой оболочки, резким утолщением ры и укорочение пищевода. При эзофагоскопии в на стенки пищевода и сглаживанием складок. Микро чальном периоде заметны гиперемия и отёк слизис скопически: мощная нейтрофильная инфильтрация той оболочки. При развитии болезни отмечаются всех слоёв стенки пищевода и множественные диа эрозии и язвы, большое количество вязкой слизи.
педезные кровоизлияния.
Часто видны признаки акантоза в виде участков (бля шек) уплотнённого эпителия серовато белого цвета, Геморрагический эзофагит обычно сопровождает ин выступающих над поверхностью слизистой оболоч фекционные заболевания и характеризуется множе ки.
ственными кровоизлияниями во всех оболочках пищевода.
Микроскопия При микроскопическом исследовании Микроскопия Микроскопия.
Микроскопия Микроскопия биоптата: дистрофические изменения эпителия с ат Гангренозный (некротический) эзофагит встречается рофией железистого аппарата, уплотнение и гиперп при тяжёлом течении ряда инфекционных заболе лазия базального слоя эпителиоцитов. В слизистой ваний (корь, скарлатина, сыпной тиф). Макроско оболочке заметно удлинение сосочков. Лимфоцитар пически обнаруживаются гнойно кровянистые на ная инфильтрация не превышает средней степени ложения на слизистой оболочке, множество покрытых выраженности. Более заметна эозинофильная и ней некротическими массами очагов и язвенные дефек трофильная инфильтрация. В подслизистой и мы ты с неровными краями. В запущенных случаях ос шечной оболочках часто отмечается фиброз.
ложняется кровотечением, перфорацией и развити ем медиастинита.
Рефлюкс эзофагит всегда сопровождается эрозиями и язвами. Их наличие и размеры, наблюдаемые эн Исходы острого эзофагита зависят от формы воспале Исходы Исходы Исходы Исходы доскопически, легли в основу международной ЛосЦ ния. За исключением катарального, все остальные Анджелесской классификации. В соответствии с ней виды воспаления приводят к образованию рубцов и выделяют 4 степени поражения:
стриктур.
А Ч дефекты слизистой оболочки пищевода в А А А А пределах её складок, и каждый не более 5 мм;
В В В Ч по крайней мере один дефект размером боль В В Хронический эзофагит (МКБ: K20 Эзофагит) Ч ше 5 мм, но в пределах одной складки слизис длительно текущее поражение пищевода, кото той оболочки и не захватывает пространство рое возникает при длительном раздражении его между двумя складками;
слизистой оболочки алкоголем, курением, очень С Ч дефекты поверхности, которые захватывают С С С С горячей пищей, токсинами, желудочным содер слизистую оболочку между вершинами складок, жимым при его регургитации, а также при нару но не по всей окружности пищевода.
шении кровообращения или при хроническом D Ч выраженные дефекты слизистой оболочки, D D D D воспалении, сопутствующем некоторым инфек занимающие почти 75% окружности пищевода.
ционным заболеваниям (туберкулёз, сифилис).
Исходы Наиболее частый исход рефлюкс эзофагита Исходы Исходы.
Исходы Исходы Ч возникновение стриктуры пищевода разной сте РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ пени выраженности. Язвенные кровотечения сопро вождаются постгеморрагической анемией, а впослед Особая форма хронического эзофагита Ч реф ствии образованием рубцов. Реже наблюдаются аспирация и аспирационная пневмония, ларингос люкс эзофагит (МКБ: K21.0 Гастроэзофагеаль 330 Типы грыж пазм. Малигнизация при рефлюкс эзофагите проис Типы грыж Выделяют 2 типа грыж: скользящую (акси Типы грыж.
Типы грыж Типы грыж ходит в 7Ц11% случаев, но она наблюдается, как пра альную) и параэзофагеальную.
вило, при пищеводе Берретта, который относят к исхо Скользящая грыжа Ч расширенное пищеводное отвер дам хронического эзофагита и считают предраковым стие диафрагмы и слабость циркулярной соединитель состоянием.
ной ткани, позволяющие даже при незначительном колебании внутрибрюшного давления подниматься и ПИЩЕВОД БЕРРЕТТА ПИЩЕВОД БЕРРЕТТА ПИЩЕВОД БЕРРЕТТА ПИЩЕВОД БЕРРЕТТА ПИЩЕВОД БЕРРЕТТА опускаться кардиальному отделу желудка относитель но диафрагмы. Течение, как правило, бессимптом Пищеводом Берретта (МКБ: K22 Другие болезни пи ное, и только в некоторых случаях скользящая грыжа щевода) называют циркулярное замещение много приводит к рефлюкс эзофагиту.
слойного плоского эпителия дистальной части пище Параэзофагеальная грыжа характеризуется выпячива вода однослойным цилиндрическим эпителием нием дна желудка выше диафрагмы (рядом с пище желудочного или/и кишечного типа. Частота адено водом) через дефект соединительнотканной мемб раны, которая ограничивает пищеводное отверстие.
карцином при наличии пищевода Берретта в 30 раз Грыжа прогрессивно увеличивается, отверстие ста (по некоторым данным, в 125 раз) выше, чем в общей новится шире. В запущенных случаях значительная популяции. Вследствие этого пищевод Берретта часть желудка может оказаться в грудной клетке.
считают предраковым состоянием.
Параэзофагеальные грыжи опасны возможностью ущемления желудка в грыжевых воротах.
Этиология Причиной возникновения пищевода Беррет Этиология Этиология.
Этиология Этиология та служит рефлюкс желудочного содержимого. Длина Клинические симптомы: боль, изжога, отрыжка, дисфа пищевода Берретта должна составлять не менее 3 см гия, редко кровотечение. В случае больших параэзо (1% взрослой популяции). Однако он чаще наблюда фагеальных грыж Ч затруднение дыхания.
ется в более коротком сегменте пищевода (от 8 до 20% взрослых).
Морфология При гистологическом исследовании био Морфология Морфология.
Морфология Морфология псийного материала на месте многослойного плоско Опухоли пищевода подразделяют на доброка го эпителия находят элементы трёх видов желёз: одни чественные и злокачественные, эпителиальные сходны с фундальными, другие с кардиальными, тре и мезенхимальные.
тьи с кишечными. Эти железы расположены мозаич но, и преобладание того или иного вида связывают с ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ химическим составом рефлюксата. В последние годы кишечный эпителий в пищеводе Берретта получил на Доброкачественные опухоли пищевода (МКБ:
звание специализированного призматического эпите лия, и именно его связывают с возможностью злока D13.0 Доброкачественное новообразование чественной трансформации и относят к предраковым пищевода) представлены, как правило, мезен изменениям. Наличие бокаловидных клеток является химальными опухолями;
эпителиальные встре несомненным признаком кишечной метаплазии. Но при чаются реже.
дифференциально диагностическом анализе следует об ращать внимание преимущественно на небокаловид Лейомиома пищевода Лейомиома пищевода Лейомиома пищевода Лейомиома пищевода Ч наиболее часто встречающаяся доб Лейомиома пищевода ные клетки, наличие которых свидетельствует о не рокачественная опухоль пищевода. Лейомиомы состав полной (толстокишечной) метаплазии. Такая метаплазия ляют 2/3 доброкачественных опухолей пищевода. Они относится к предраковым изменениям.
развиваются в мышечной оболочке пищевода и не вов лекают в процесс слизистую оболочку. Страдают в ос новном мужчины средних лет и пожилые. Лейомиомы часто протекают бессимптомно и обнаруживаются слу чайно на вскрытии или при проведении рентгенографии или эзофагоскопии по другому поводу. Если лейомиомы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (МКБ:
достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает Q40.1 Врождённая грыжа пищеводного отверстия дисфагия. Биопсия противопоказана из за возможного диафрагмы) Ч выход желудка через расширен повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем ос ное пищеводное отверстие диафрагмы в груд ложняет оперативное лечение. Локализуются в нижних отделах пищевода. Развиваются внутристеночно, покры ную полость. Такие грыжи часто не распознают ты слизистой оболочкой, имеют один узел, редко два ся в течение жизни и случайно обнаруживаются или три. На разрезе опухоль серо белая, часто с участка при рентгенологическом или эндоскопическом ми кальциноза. Слизистая оболочка над опухолью не обследовании. Распространённость их очень ве изменена. Микроскопия. При гистологическом исследо лика. Механизмы возникновения грыж Ч трак вании гладкомышечная опухоль состоит из переплете ния веретенообразных клеток с миофибриллами. Диф ционный (укорочение пищевода по каким либо ференциация между доброкачественной и злокачественной причинам) и пульсионный (слабость соединитель опухолями трудна и основывается на размере опухоли, ной ткани, возрастная инволюция). Чаще гаст числе митозов, степени ядерного полиморфизма и мест роэнтеролог встречается с пульсионной грыжей ной инфильтрации.
у больных язвенной болезнью двенадцатиперст Липомы фибролипомы и миксофибромы Липомы фибролипомы и миксофибромы Липомы, фибролипомы и миксофибромы Ч доброкаче Липомы фибролипомы и миксофибромы Липомы фибролипомы и миксофибромы ной кишки и синдромом запора.
ственные опухоли, растущие в просвет пищевода. По Микроскопически строению они не отличаются от аналогичных опухолей Микроскопически Микроскопически раки пищевода подразделяют на кар Микроскопически Микроскопически другой локализации. Клиническая симптоматика ана циному in situ, плоскоклеточный рак, аденокарцино логична другим интраэзофагеальным поражениям: на му, железисто плоскоклеточный, железисто кистоз блюдаются дисфагия, изредка отрыжка и похудание. ный, мукоэпидермальный и недифференцированный.
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак.
Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода Большинство представляет хорошо дифференцирован представлены преимущественно плоскоклеточными ный плоскоклеточный рак разной степени кератини папилломами. Это редкое заболевание. Папилломы зации. Встречается малодифференцированный рак из могут быть единичными и множественными. Возник веретенообразных клеток.
новение их связывают с инфицированием вирусом папилломы. Течение бессимптомное, опухоль не ма За пределами пищевода рак прорастает в корни лёгких, лигнизируется. аорту, позвоночник, трахею, бронхи, образуя пище водно трахеальные и пищеводно бронхиальные сви щи, вызывая медиастинит, плеврит, перикардит, кро ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА ЗЛОКАЧ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА ЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА ЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА ЗЛОКАЧ вотечения из крупных сосудов.
Среди злокачественных опухолей пищевода (МКБ:
Метастазы Метастазирует рак пищевода преимуще Метастазы Метастазы.
Метастазы Метастазы C15 Злокачественное новообразование пищевода, ственно лимфогенно. Характерно раннее метаста зирование в средостение, клеточные пространства D00.1 Карцинома in situ пищевода) наибольшее зна шеи, надключичные области и лимфатические узлы чение имеет рак пищевода.
верхнего отдела малого сальника. Кроме того, на блюдаются перескакивающие метастазы в отда Рак пищевода составляет до 5% всех злокачественных опу Рак пищевода Рак пищевода Рак пищевода Рак пищевода лённые лимфатические узлы. Гематогенные мета холей. У мужчин рак пищевода встречается в 2 раза стазы чаще всего бывают в печень, лёгкие, костную чаще, чем у женщин. Около половины случаев рака систему и головной мозг.
находят в средней трети пищевода, остальные поровну в нижней и верхней третях. Происходит из эпителия Аденокарцинома На втором месте по частоте находится Аденокарцинома Аденокарцинома.
Аденокарцинома Аденокарцинома слизистой оболочки, выводных и секреторных отделов аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у паци слизистых желёз пищевода или эктопированных в пи ентов с пищеводом Берретта. Редкие опухоли пище щевод желёз желудка, а также при неполной (кишеч вода Ч мукоэпидермоидная карцинома и аденокис ной) метаплазии при пищеводе Берретта.
тозная карцинома. Аденокарцинома составляет приблизительно 1/3 злокачественных новообразова Предрасполагающие факторы развития рака пищево Предрасполагающие факторы Предрасполагающие факторы Предрасполагающие факторы Предрасполагающие факторы ний пищевода. В последние годы отмечено резкое да: хроническое раздражение слизистой оболочки увеличение частоты аденокарцином пищевода. Как горячей грубой пищей, алкоголем, курением, хро правило, эта опухоль развивается из эпителиоцитов ническое воспаление и язвы, анатомические изме при неполной метаплазии эпителия пищевода. Реже нения (эктопия цилиндрического эпителия и желу аденокарциномы переходят из кардиального отдела дочных желёз, дивертикулы, грыжи диафрагмы), а желудка в пищевод. Признаки заболевания такие же, также алиментарные факторы (большое количество как и при плоскоклеточном раке пищевода. Пятилет нитрозаминов, плесневых грибов, дефицит витами няя выживаемость около 20%.
нов А, С и группы В). С морфологической точки зрения в качестве предраковых изменений наиболь Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода Ч Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода шее значение имеют метаплазия и дисплазия эпите редкая группа новообразований, она составляет 1Ц1,5% лия слизистой оболочки.
всех злокачественных опухолей. К ней относятся лейо миосаркомы, карциносаркомы, рабдосаркомы, мелано Клиническая симптоматика Клиническая симптоматика Клиническая симптоматика Клиническая симптоматика при раке пищевода имеет не Клиническая симптоматика мы. Наиболее часто встречается лейомиосаркома.
специфический характер. Раньше других симптомов появляется дисфагия, которая при уменьшении диа Осложнения вызывают прорастание в соседние органы Осложнения Осложнения Осложнения Осложнения метра пищевода на 30Ц50% вызывает болезненность (трахея, плевра, средостение, желудок), в результате при глотании, дисфонию. К этому моменту большин чего образуются свищи и развиваются перикардит, ство опухолей уже неоперабельны.
аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена лёг кого, эмпиема плевры и медиастинит. Кроме того, Макроскопически опухоли подразделяют на экзофит Макроскопически Макроскопически Макроскопически Макроскопически рано появляется кахексия.
ные (полипообразные и язвенные) и эндофитные.
Большие экзофитные раки обтурируют просвет пи Исход при злокачественных новообразованиях пище Исход Исход Исход Исход щевода. Эндофитный рак постепенно суживает пи вода неблагоприятный.
щевод. Различают кольцевидный плотный рак с цир кулярной формой роста, сосочковый (узловой, ворсинчатый, бородавчатый) с экзофитной формой * роста и изъязвлённый (чаще эндофитный) рак. Коль цевидный плотный рак имеет вид плотного опухо Анатомия. Длина желудка взрослого мужчины Анатомия.
Анатомия.
Анатомия.
Анатомия.
левидного образования, циркулярно охватывающе составляет 15Ц18 см;
в поперечнике 12Ц14 см;
го стенку пищевода и вызывающего сужение его толщина стенки около 2Ц3 мм;
объём до 3 л.
просвета (клинически проявляется дисфагией). При распаде опухоли проходимость пищевода может вос Размер и форма желудка изменчивы, зависят станавливаться. Сосочковый рак имеет вид гриба от возраста, конституции, положения в брюш на толстой ножке с неровной поверхностью, легко ной полости и степени наполнения.
распадается и изъязвляется. Изъязвлённый рак Ч овальной формы язва с неровными утолщёнными краями. * Автор раздела Заболевания желудка Ч И.А. Морозов.
332 Относительно номенклатуры отделов желудка единого ляции секреции (рН 1,5). Для оценки секреции HCl мнения нет. Рентгенологи, хирурги, анатомы, гистологи важно знать не только рН, но и количество и интен и физиологи руководствуются своими классификация сивность её секреции. Основным энзиматическим ком ми. По функциональным признакам желудок разделён понентом сока является пепсин, который образуется на две части: меньшую дистальную (щелочная реакция при активации в кислой среде пепсиногена. Две его секрета, продуцирует незначительное количество изо изоформы имеют различный оптимум действия при меров пепсина и слизь) и большую проксимальную (резко рН 1,5Ц2 и при 3,2Ц3,5. Помимо пепсина, в соке име кислая реакция секрета, содержащего соляную кислоту, ются небольшие количества других протеолитических пепсин и слизь). Анатомы желудок подразделяют на ферментов. Желудок выполняет и ряд непищевари кардиальную и пилорическую части. Кардиальная скла тельных функций. Этот орган обладает выраженной дывается из собственно кардиальной области, дна (сво экскреторной способностью и является участником да) и тела, а пилорическая Ч из привратника и пилори водно солевого обмена. Кроме того, в желудке синте ческого канала. Гистологи выделяют три зоны: зируется и секретируется антианемический фактор кардиальный отдел;
тело и дно;
пилорический отдел. Касла.
ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛУДКА ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛУДКА ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛУДКА ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛУДКА ЖЕЛЕЗЫ ЖЕЛУДКА Х Кардиальные железы относятся к простым трубча Х Кардиальные железы Х Кардиальные железы Х Кардиальные железы Х Кардиальные железы В стенке желудка различают слизистую (tunica тым, с разветвлёнными концевыми отделами. Протя mucosa), подслизистую (t. submucosa), наружную жённость этого отдела у человека от 0,5 см до 4 см.
мышечную (t. muscularis externa) и серозную (t.
Железы короткие, расположены редко. В них выде serosa) оболочки. В составе слизистой оболочки ляют вставочные и концевые отделы. Эпителий вста вочных отделов состоит из промежуточных и обкла выделяют эпителий, собственную пластинку дочных клеток, а концевых Ч из мукоидных, (lamina propria) и мышечную пластинку (l.
обкладочных и эндокринных.
muscularis mucosaе). Три внешние оболочки раз На границе кардиального отдела с фундальным рас ных отделов желудка схожи между собой, и толь положена первая интермедиарная зона (0,5Ц1,5 см).
ко слизистая оболочка имеет структурные и фун Здесь железы приобретают трубчатую форму, коли кциональные отличия.
чество их увеличивается. В эпителии концевых отде лов появляются вначале единичные главные клет Кровоснабжение желудка обеспечивают артерии, от Кровоснабжение Кровоснабжение Кровоснабжение Кровоснабжение ки, а затем их группы. Возрастает число париетальных ходящие от чревного ствола. Они образуют сплетение клеток.
в подслизистой основе, откуда артериальные микро сосуды проникают в слизистую оболочку. От них пер Х Главные железы (фундальные, собственно желудоч Х Главные железы Х Главные железы Х Главные железы Х Главные железы пендикулярно поверхности отходят капилляры, под ные) занимают в желудке наибольшее пространство, нимаются до эпителиальной выстилки и образуют сеть, но в области малой кривизны располагаются на узком окружающую железы.
участке, имеющем вид дорожки. Они относятся к про стым неразветвлённым или слабо разветвлённым труб Иннервация желудка осуществляется экстрамуральны Иннервация Иннервация Иннервация Иннервация чатым железам. Просветы желёз узкие (30Ц50 мкм), ми (блуждающие, чревные, диафрагмальные) нерва длина различна и зависит от топографических и воз ми и интрамуральной нервной системой. Парасимпа растных особенностей. В среднем у здорового чело тическая иннервация обеспечивается посредством века длина колеблется в пределах 0,6Ц0,8 мм. В узкие блуждающих нервов, содержащих преганглионарные и глубокие желудочные ямки открываются, как пра волокна. Симпатическая иннервация осуществляется вило, две железы, в которых различают шейку, тело и волокнами, идущими в составе вагосимпатических ство концевой отдел (дно). Шейка желёз, являющаяся гер лов блуждающих нервов и волокнами чревных нервов, минативной зоной, помимо промежуточных и единич достигающих желудка в составе брыжеечных нервов.
ных париетальных клеток, содержит стволовые клет Интрамуральная система представлена 3 сплетения ки, дающие начало всем другим клеточным элементам ми: подслизистым (майсснерово), межмышечным железы. Тело состоит из немногочисленных слизис (ауэрбахово) и подсерозным (воробьёвское).
Pages: | 1 | ... | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ... | 29 | Книги, научные публикации