Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 8 | АННОТАЦИЯ Монография посвящена одному из наиболее актуальных и еще недостаточно изученных вопросов судебной медицины. В ней на основании анализа литературы (1054 источника) и собственных наблюдений (1338 ...
-- [ Страница 2 ] --Молотов (1965), С. П. Прибылева-Марченко (1966), В. И. Акопов (1969) и др. настоятельно рекомендуют обязательное ее исследование с целью выявления признаков, характерных для действия определенных предметов. Возможность возникновения и обнаружения таких изменений в одежде при воздействии на нее тупых предметов (вдавления, повреждения, полностью или частично отражающие контуры травмирующей поверхности, уплощение нитей, изменение между ними просветов, разный уровень разделения волокон в разрывах) отмечают В. И. Пашкова и Тахо-Годи (1955), К. Н. Бокариус (1956), Т. А. Будак (1956,1958), О. А. Ромодановский (1963), С. Д. Кустанович (1965).
По наблюдениям Б.С. Лакизы (1967), в ряде случаев на внутренней поверхности одежды, соответственно месту удара, могут быть найдены обрывки волос и частицы отслоенного эпидермиса.
Отысканию их помогает непосредственная микроскопия.
Исследованиями В.И. Акопова (1969) установлено, что отделенный эпидермис, располагаясь на одежде, иногда по форме повторяет ударяющую поверхность или часть ее.
Для определения предмета, вызвавшего повреждение кожи и одежды, если он металлический, В.
А. Законов (1958, 1964) предлагает использовать спектральный анализ, И. С. Балагин (1958), Ю. А Осенко (1959) - электрографический метод. Получив при исследовании этим способом положительные результаты без применения электрического тока, А. С. Гуреев (1961), назвал свою модификацию контактно-диффузионным методом. С его помощью металл в повреждениях обнаруживала также Л. А.
Семененко (1961). Ц. Е. Татаринова, В. И. Капелько (1958) находили следы железа на кожных покровах микрохимически (при непосредственной микроскопии и в гистологических препаратах). По наблюдениям А. П. Загрядской, Л. С. Федоровцевой (1965), контактно-диффузионным методом, а также цветными реакциями можно установить не только следы металла от действия тупого предмета (на коже, одежде), но иногда и форму, размеры травмирующей поверхности, последовательность ударов (по интенсивности отложения металла).
Краткая характеристика ран по собственным наблюдениям В нашем атласе помещен 291 объект, отображающий 259 ран (табл. 2). От действия тупых предметов или от ударов о них (при падении) образовалось 199 ран (221 объект), при автопроисшествиях и мототравме - 15 ран (16 объектов), в связи с движением железнодорожного PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com транспорта - 26 ран (29 объектов), от действия частей других транспортных средств (трамвая, трактора и пр.) - 9 ран (13 объектов), в результате соприкосновения с движущимися частями работающих механизмов - 10 ран (12 объектов).
На 117 объектах показано 107 ран, полученных нами и О. В. Филипчуком в экспериментах. Из них четыре повреждения вызваны ударами плоской преобладающей поверхнос ти, а 22 - плоской ограниченной. Среди последних: 7 повреждений (8 объектов) причинены квадратной поверхностью, 9 ран - восьмиугольной поверхностью, 6 ран - круглой поверхностью, повреждений (38 объектов) образовано ударами сферической поверхности, 21 повреждение ( объекта) нанесено цилиндром диаметром 5 см, 7 ран - цилиндром диаметром 2 см, повреждений (11 объектов) - цилиндром диаметром 1 см, 11 ран (15 объектов) возникло от предмета с прямолинейным ребром и 4 раны (5 объектов) - от предмета с дуговидным ребром. Остальные 175 объектов со 153 ранами взяты из практических наблюдений. Они отражают различные свойства ран, причиненных тупыми предметами.
Особенности ран, вызванных плоской преобладающей поверхностью, отражены в повреждениях. Шесть из них образовались вследствие скольжения тела или предмета по телу. Одно повреждение возникло при автотравме, четыре - при железнодорожных происшествиях и одно - в связи с движением трамвая. Это так называемые раны от спиливания.
Таблица 2.
КОЛИЧЕСТВО РАН ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ (по собственным наблюдениям) ВИД ТРАВМИРУЮЩЕЙ ПОВЕРХНОСТИ № ПРИЧИНЫ ограниченная с ребром п/п ОБРАЗОВАНИЯ РАН 1. Действие тупых 4 6 9 7 22 28 38 11 4 предметов в эксперименте 2. Действие тупых 20 4 3 3 12 2 24 28 19 1 предметов в практических случаях 3. Автопроисшествия 3 1 1 1 1 4 6 4. Мотопроисшествия 2 5. Жел.-дор. происшествия 10 3 5 8 8 6. Действие другого 3 3 3 3 транспорта 7. Действие работающих 2 1 1 4 6 механизмов Итого 40 10 9 9 10 4 14 9 65 28 66 55 5 Признаки, характерные для действия плоской ограниченной поверхности, показаны в ранах из практических наблюдений. 4 повреждения из них образованы круглой травмирующей поверхностью, 9 - продолговатой, 3 - квадратной, 4 - треугольной, 14 - предметом с характерным рельефом;
13 - зубами, одно - зубцами шестерни, 9 - предметом с плоской ограниченной поверхностью неопределенной формы.
28 ран из практических наблюдений, помещенных в атласе, вызваны цилиндрическим предметом, 44 - предметом с прямолинейным ребром.
Две из этих ран, нанесенные крыльями речного судна на подводных крыльях имеют ровные, неосадненные края, то есть признаки, характерные дли действия острых предметов, что естественно, так как край крыльев специально затачивается. От действия дуговидного ребра возникла, одна рана.
Многие объекты дают представление о конфигурации ран. Щелевидная форма отмечена у повреждений, веретенообразная - у 22. Раны линейной формы найдены в 12 случаях, прямолинейной - в 5. Многие раны (22) представлялись дуговидными, а отдельные (5) - зигзагообразными.
Очень часто раны имели лучистую форму с различным количеством и расположением лучей.
У-образных повреждений отмечено 20, Х-образных - 11, четырех-лучевых с иным взаиморасположением лучей - 5, Г-образных или угловидныхЧ 11. Изредка раны были Н PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com дуговидным сферическая цилиндрическая ВСЕГО рельефом круглая восьмиугольная продолговатая квадратная треугольная С характерным Неопределенной формы всего прямолинейным преобладающая образными (в 7 сл.), Т-образными (в одном), продолговатыми (в трех), прямоугольными (в двух), трапециевидными (в одном), треугольными (в трех), овальными (в двух), полулунными (в одном). В отдельных случаях форму раны установить не представлялось возможным, мы называли ее неопределенной (7 объектов). Выявлено довольно значительное количество лоскутных ран - 14.
В экспериментах иногда от одного удара возникало две и даже три раны. Аналогичное происхождение имеют повреждения Н-образной формы: в них два разрыва кожи соединены поперечной перемычкой. Несколько ран от одного удара появлялось только при действии преобладающей, шарообразной (4 объекта) и цилиндрической поверхности большого диаметра (4). В практическом наблюдении в результате удара по голове цилиндрическим предметом большого диаметра (до 10 см) образовалась рана неопределенной формы с мелколоскутными, местами размозженными, осадненными краями, то есть со свойствами, характерными для действия преобладающей поверхности.
Подавляющее большинство ран, приведенных в атласе, имеют осадненные края. В ряде случаев осаднение по краям повреждений соответствовало по очертаниям действующей поверхности (18 набл.).
При ударах цилиндром или предметом с ребром осаднения по краям ран имеют, как правило, полосчатую форму.
В объектах отображены и другие характерные для ран от тупых предметов свойства: разрывы, надрывы краев, надрывы в концах повреждений, что чаще бывает при ударах цилиндрическими предметами, но иногда встречается в ранах и от других орудий (14 сл.), размозжение краев (5 объектов), их отслоение от подлежащих костей, перемычки между краями, в которых иногда пролегает волос.
Вместе с тем, в нашем материале выявлены и такие особенности ран, возникших при тупой травме, которые более свойственны повреждениям от острых орудий, но встречаются и бывают весьма типичны для действия некоторых видов тупых предметов: цилиндров небольшого диаметра (до 1-1,5 см) и двухгранного угла. Края этих ран нередко ровные (в 17 сл.), без видимых осаднений (в 16 набл.).
Последние не обнаруживаются в ряде случаев и микроскопически.
Широко освещены также видовые признаки ран, позволяющие диагностировать происхождение повреждений от определенного вида травмирующего орудия.
Раны от преобладающей поверхности в практических наблюдениях представляются обычно в виде древовидно ветвящихся, зигзагообразных либо угловидных повреждений с осаднениями и надрывами по краям. Осаднение может быть полосовидным, а иногда захватывает всю площадь, на которой разветвляется рана (7 объектов). Однако преобладающая поверхность может причинять также раны нетипичные, но со свойствами, характерными для действия тупых предметов (7 объектов). Это зависит от угла соприкосновения предмета с телом, от особенностей области тела, по которой наносится удар, и от других моментов.
Раны от предметов с ограниченной поверхностью обычно характеризуются лучистой формой.
Чаще встречаются трехлучевые повреждения, напоминающие букву У (9 сл.), четырехлучевые: Х образные, крестообразные (4 сл.), иногда с иным расположением лучей (один) или раны, состоящие из двух лучей - Г-образные, угловидные (четыре). Реже образуются дуговидные (в 7 набл.), щелевидные (в 5), зигзагообразные (в одном) или иной формы повреждения. При отвесных ударах обычно возникают У-, Х-образные, иногда щелевидные раны. Действие четырехугольной ограниченной поверхности под острым углом сопровождается формированием Г-образных повреждений, а круглая или восьмиугольная поверхность при таких условиях причиняет дуговидные раны.
Определить вид действующей ограниченной поверхности (круглая, прямоугольная и пр.) по свойствам рай помогает осаднение их краев, нередко сходное по форме с травмирующей площадкой (в сл.), а иногда очертания кровоподтека, отражающего конфигурацию ударной поверхности.
Преимущественно лучистые повреждения возникают и от сферической поверхности: У-образные (9 объектов), Х-образные (шесть), 4-лучсвые иной конфигурации (четыре), 5-лучевые (один) либо двухлучевые Г-образные (три). Иногда от шаровидных предметов появляются Н-образные раны (в 3 сл.), щелевидные (в двух), прямоугольные с разрывами в углах (в двух). Отличить их от повреждений, вызванных ограниченной поверхностью, помогает нередко выраженное осаднение краев с выпуклой наружной границей или представляющееся и виде круглого, овального кольца (у 16 ран), блюдцеобразное либо воронкообразное углубление центра ран от шаровой поверхности, истончение, размозжение их краев и дефект между ними треугольной либо прямоугольной формы (у повреждений).
Типичные раны от предметов в виде цилиндра - это щелевидные (11 сл.,) близкие к ним - дуговидные (10 сл. ), иногда прямолинейные (четыре) и реже другой формы. Длинник этих ран всегда соответствует положению длинной оси предмета в момент удара. Края таких повреждений неровные, извилистые, истончены и за счет этого желобовидно углублены, нередко размозжены. Перечисленные свойства тем резче выражены, чем больше диаметр предмета. Весьма характерны для повреждений, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com причиненных цилиндрической поверхностью, мелкие разрывы, надрывы краев ран (10 набл.) и особенно по одному-два в концах (11 сл). Почти всегда по краям ран возникают полосчатые осаднения, тем более широкие, чем толще предмет (в 25 набл.).
Раны, образующиеся от предметов с прямолинейным ребром, имеют чаще всего веретенообразную форму, ровные или почти ровные края и острые концы (20 объектов). Нередко по краям таких повреждений осаднений найти не удается (10 сл.). Реже встречаются неровные, извилистые (2 объекта), осадненные (семь объектов) края. По своим свойствам раны от предметов с ребром очень близки к повреждениям, вызванным острыми предметами. Правильному распознаванию нередко помогают только перемычки в концах ран (показано на 4 объектах).
Удары предметом с дуговидным ребром сопровождаются появлением дугообразных ран (4 сл.), чаще с извилистыми осадненными краями (три).
В атласе показаны также свойства, расположение ран появляющихся при действии зубов человека (5 набл.), а также животных - собаки (5 объектов) и крыс (один объект). Характерное расположение повреждений от зубов человека в виде двух дуг, обращенных друг к другу своими концами, позволяет безошибочно устанавливать их происхождение (2 объекта). Сложнее диагностика при откусах (кончика носа, части губ, ушной раковины). В таких случаях типичные признаки могут и отсутствовать (4 объекта).
Судебно-медицинское значение ран Исследование ран позволяет установить:
1. Применение насилия (раны - следы насилия).
2. Место насилия (по локализации ран).
3.Направление травмирующей силы - по выраженности осаднений краев, по образованию отслоенного лоскута (при касательном действии орудия);
.
4. Действие большой силы (раны от тупых предметов образуются только от значительного или большого насилия).
5. Группу и вид действовавшего предмета - его ударяющей поверхности (по характерным свойствам ран).
6. Иногда - определенный экземпляр предмета, которым нанесено повреждение, то есть идентифицировать предмет, если в ране отражены его индивидуальные свойства. Этому могут помочь и дополнительные методы исследования.
7. Давность травмы (по степени заживления ран или по свойствам рубцов).
8. По степени причинения вреда здоровью раны от тупых предметов чаще повреждения средней тяжести, но могут быть легкими или тяжкими.
Г Л А В А V.
РАЗРЫВЫ ПОКРОВОВ ТЕЛА Происхождение. Классификация При действии тупых предметов возможно возникновение повреждений преимущественно не от давления, а вследствие растяжения. Еще Э. Гофман (1891) обращал внимание на разрывы кожи от тупых предметов в местах, где она натянута над костными выступами.;
Исследования, проведенные на нашей кафедре (А. И. Муханов, О. В Филипчук, 1969), показали, что в механизме образования повреждений от тупых предметов растяжение всегда имеет место. Морфологически это проявляется образованием характерных повреждений или изменений структур, видимых макроскопически либо определяемых при микроскопическом исследовании (с помощью непосредственной микроскопии, в гистологических препаратах). Однако иногда растяжение является главным компонентом механизма или единственной причиной формирования повреждений. В таких случаях целость покровов тела нарушается преимущественно не в месте действия травмирующего предмета, а на расстоянии. В литературе нет четкости в терминологии, касающейся повреждений от растяжения. Их обозначают разрывами, трещинами, растрескиванием, ранами, не приводя признаков каждого наименования. Целесообразно применять термин разрывы как общее понятие для всех этих повреждений. чтобы подчеркнуть общий механизм их образования. Однако они нуждаются и в подразделении на виды в зависимости от глубины проникновения. Самые поверхностные повреждения - трещины. Это линейные нарушения целости эпидермиса. Иногда они наблюдаются при ненарушенном роговом слое (С. С. Абрамов).
Повреждения, проникающие в дерму, но не через всю толщу кожи, мы называем надрывами, а более глубокие, нередко поражающие и клетчатку - собственно разрывами или ранами-разрывами. Наконец, в PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com связи с растяжением могут наблюдаться отрывы - отделение частей тела (конечностей, головы), участков покровов тела (чаще волосистых областей при попадании волос в движущиеся части механизмов).
Морфология разрывов, механизм их образования в опытах Механизм, условия формирования повреждений от растяжения, их морфология изучались па нашей кафедре (А.И. Муханов, С.С. Абрамов). Исследованию были подвергнуты 86 повреждений, впервые полученных экспериментально на трупе (в подвздошных областях, на ушных раковинах и вблизи них, в подколенных ямах, на передней поверхности верхней части груди) и 101 объект с повреждениями из судебно-медицинской практики.
Как показали результаты наших наблюдений, у повреждений от растяжения сходная морфология и отличаются они друг от друга преимущественно размерами. Вместе с тем эти повреждения имеют выраженные характерные признаки, что позволяет дифференцировать их от следов иного насилия.
Для получения повреждении от растяжения и эксперименте требуется усилие (надавливание в центробежном направлении) до 30 кг. Величина образованных трещин колебалась от 0,2x0,03 мм до 40x0,3 мм. Обычно они занимают участок трапециевидной или треугольной фирмы, основанием обращенный к месту непосредственного воздействия травмирующего фактора.
Мелкие трещины имеют вид удлиненных овалов, неправильного веретена, дугообразных щелей;
иногда они представлены полулуниями, а нередко близки по форме к параллелограмму или ромбу. Края их ровные, отвесные, без осаднений, концы чаще всего острые, реже несколько закругленные. Дно таких повреждений плоское, образовано поверхностным слоем дермы, нередко имеющим заметную косую волокнистость. Вскоре после формирования повреждений (в эксперименте) дно их белесоватое, затем оно становится желтоватым или красноватым за счет подсыхания.
Как правило, мелкие трещины располагаются несколькими прерывистыми, очень узкими слегка извилистыми полосами-цепочками, основное направление которых такое же, как и их отдельных звеньев. В цепочках трещины тесно прилегают друг к другу, разделяясь узкими косыми кожными, а иногда только элидермиальными перегородками (рис. 35А). Изредка трещины не составляют цепочек, а собраны в группы (по 3-5) или представляются единичными (по 1-2).
Рис. 35-А. Множественные трещины кожи паховой области, вызванные ее растяжением в перпендикулярном к положению трещин направлении. Отдельные звенья их образуют цепочки, располагающиеся параллельно друг другу. Эксперимент.
Формирование более крупных трещин происходит, как показали опыты, за счет разрыва перегородок между звеньями цепочек, если кожа подвергается дальнейшему растяжению. Это отражается па свойствах краев вновь образованных повреждений: они извилистые, волнообразные или зигзагообразные, что обусловлено наличием выступов на одном крае и выемок - на противоположном. Такие зубцы по краям трещин представляют собой обрывки бывших перемычек между мелкими трещинами.
При резком растяжении кожи появляются проникающие через все ее слои раны-разрывы.
Образование таких ран происходит по тому же механизму, что и крупных трещин: они возникают в связи с растяжением мелких трещин, надрывов, разрушением перегородок между ними (рис.
35Б). Концы крупных трещин и ран-разрывов заостренные.
PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Рис. 35-Б. Трещины, надрывы и рана, образованные резким растяжением кожи за счет разрыва перегородок между отдельными звеньями трещин и надрывов.
Края разрывов чаще несколько извилисты, а могут быть почти ровными. Отсутствие нередко осаднений и кровоподтечности по краям делает эти повреждения похожими на раны от режущих предметов.
Иногда в коже рядом с разрывами и вокруг них обнаруживаются кровоподтеки или осаднения, причиненные тупым предметом, действовавшим преимущественно на соседний участок тела и вызвавшим растяжение.
Трещины покровов тела от растяжения могут выявляться и в месте непосредственного воздействия травмирующего предмета. Такие изменения найдены в 29 опытах. Они располагались в осадненных участках и отличались от вышеописанных трещин меньшей величиной и наличием осаднений по краям.
Непосредственная микроскопия повреждений от растяжения помогает выявить их детали, не различимые макроскопически. Так, С. С. Абрамов с помощью этого метода нашел мелкие трещины эпидермиса под неповрежденным роговым слоем в 14 наблюдениях.
При гистологическом исследовании осаднений по краям трещин (расположенных вне ссадин) не определяется. Краевой эпидермис истончен, нередко несколько отслоен от подлежащих слоев. Ядра его окрашены слабо, вытянуты вдоль поверхности кожи, тесно прилегают друг к другу.
Заметного истончения рогового слоя не отмечается, края его нависают над краями эпидермиса. Дно трещин образовано резко вытянутыми вдоль его поверхности, тесно лежащими, метахроматически окрашенными волокнами сосочкового слоя дермы. В краях дна волокна дермы нередко повреждены.
Соответственно краям трещины в подкожице наблюдается уплотнение, истончение ее волокон, уплощение сосочков и расслоение тканевых элементов. Дерма под такими повреждениями резко истончена, нередко гомогенизирована и отслоена от жировой клетчатки, ячейки которой вытянуты параллельно поверхности кожи либо сплюснуты, перегородки между ними кое-где разорваны.
С помощью гистологического исследования мелкие разрывы эпидермиса под целым роговым слоем обнаруживаются чаще, чем при непосредственной микроскопии. Они расположены в ростковом слое и имеют очертания неправильных прямоугольников или иную форму. Края разрывов несколько истончены, ядра в них умеренно вытянуты. Изменения в дерме под повреждениями незначительные (слабо выраженное истончение и сгущение ее волокон, едва заметное уменьшение толщины собственно кожи).
Характеристика повреждений от растяжения по практическим наблюдениям Повреждения от растяжения чаще возникают в областях с тонкой кожей, обычно вблизи выступающих костных образований (передних отделов подвздошных костей, лонного сочленения, ключиц и пр.) при резком сдавлении и смещении тканей в соседних участках тела. Однако они встречаются и в любых других местах, где покровы тела подвергаются значительному растяжению.
Такие повреждения располагаются обычно соответственно линиям Лангера, но иногда находятся под углом к ним, в направлении, перпендикулярном к тому, в котором действовала растягивающая сила.
Разрывы кожи от растяжения описаны как признак переезда тела автомобилем (Л. В.
Станиславский, 1955, 1958;
Nussbaumer, I960;
Kamiyama, 1962;
Durwald, 1966 и др.). Вместе с тем, рядом авторов установлено, что они возникают при различных видах транспортной травмы (Л.
Г. Богуславский, 1967;
Е. Я. Соколов, Н. М. Коптева, 1968;
А. И. Муханов, 1968) и встречаются при ином насилии (Н. А. Цветаева, 1967). Так, Ziemke (1910) описал полоскообразные повреждения кожи от растяжения при ранении дождевым зонтом и высказал убеждение, что они являются признаком действия тупых орудий. Walcher (1934) указывает на то, что внедрение тупых предметов в тело PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com при падении последнего иногда сопровождается образованием параллельно расположенных концентрических разрывов кожи. Нам пришлось наблюдать надрывы кожи под глазной щелью, образовавшиеся во время падения мужчины головой вниз в колодец. Скольжение щеки по стенкам колодца привело к смещению кожных покровов, к растяжению и надрывам кожи области глазницы над скуловой костью. Повреждения были множественными, мелкими, поверхностными, располагались параллельно друг к другу и перпендикулярно к направлению движения (скольжения) тела.
Мы располагаем 111 объектами с повреждениями, образовавшимися вследствие чрезмерного растяжения кожи. Среди них 57 ран-разрывов, 20 участков с надрывами, 22 объекта, имеющих трещины, и в 12 наблюдениях такие повреждения представляют собой отрыв кожи в результате отрыва конечности или ее части.
Больше всего повреждений от растяжения в наших наблюдениях связано с воздействием автомобиля - 39 объектов: 19 ран, 5 участков с надрывами, 5 участков с мелкими треугольными надрывами, 8 очагов растрескивания и два отрыва. Из них при переезде автомашины через тело образовалось 25 объектов, при волочении - 10 и от удара частью автомашины (наезд) объекта.
Как результат растяжения покровов тела при переезде чаще возникают раны-разрывы на голове (2 случая), за ушной раковиной (2), на лице (5), на бедре (3), в подмышечной ямке (один объект). Для переезда через голову весьма характерны разрывы кожи по носогубным складкам, у основания носа. Трещины обнаруживались в подвздошной области, в подвздошной и надлобковой областях, под ключицами, у основания носа, за ушной раковиной. Чрезмерное растяжение следует считать причиной разделения кожных покровов и при отрывах конечностей, что мы наблюдали в одном из случаев переезда. Края таких повреждений относительно ровные, без осадненнй.
Волочение сопровождалось возникновением трещин в подключичной области, на спине ( объекта), множественных мелких треугольных надрывов на животе, груди, в области гребешка подвздошной кости (три), надрывов нижней губы. Наезд автомобиля и удар бортом по голове вызвал ее резкую деформацию с разрывом покровов. В другом случае при тангенциальном воздействии появилась лоскутная рана в теменной области. Удар грузовика в лоб привел к деформации черепа, вдавлению области контакта, возникновению раны с особенностями, характерными для действия поверхности с ребром и к разрыву верхнего конца раны вследствие растяжения кожи при смещении ее. Также во время наезда автомобиля образовались полулунная рана на тыле кисти от растяжения кожи;
место приложения силы обозначилось полосовидным кровоподтеком, расположенным несколько в стороне от раны.
В наблюдениях железнодорожной травмы 36 объектов с повреждениями покровов тела от растяжения: 22 раны, 4 участка с надрывами, 6 очагов растрескивания и 4 отрыва. Из них восемь связаны с наездом, 15 - с переездом, 9 - с переездом и волочением, и в четырех случаях за наездом последовали переезд и волочение.
В шести случаях наезда появились разрывы кожи с локализацией на щеке (два), в мочке ушной раковины, на тыле кисти (два) и в двух - надрывы;
на переносице и за ушной раковиной.
При переезде возникли надрывы (два объекта), трещины (шесть) или разрывы (восемь) вблизи полосы, лент давления.
Возможно образование таких повреждений на значительном расстоянии от места переезда ( случая). В одном из наших наблюдений железнодорожной травмы разрывы кожи в обеих паховых областях явились результатом ее растяжения, вызванного переездом через руку и скольжением боковой поверхности колеса по груди.
В другом случае многочисленные трещины покровов внутренне-передней поверхности правого бедра, раны-разрывы в паховых складках произошли вследствие переезда через голени с последующим волочением. Одновременно на передне-наружной поверхности левого бедра мы обнаружили единичные извилистые трещины и считаем, что они вызваны растяжением кожи при скольжении, следы которого в виде параллельных полос загрязнения были видны на наружной поверхности бедра.
Переезд через голову, вызывая се резкую деформацию, нередко сопровождается появлением ран разрывов вследствие чрезмерного растяжения мягких покровов головы (один объект).
Формирование повреждений от растяжения может быть связано с центробежным (касательным) действием силы при переезде. Скользящее усилие причиняет лоскутные раны с относительно ровными неосадненпыми краями, обнаруживаемые чаще на голове (одно наблюдение). В других случаях при переезде, особенно с волочением, тангенциальное воздействие приводит к отрыву частей тела: головы ( объекта), конечностей (2). Walcher (1934) считает, что края повреждений в таких случаях неравномерные, с неровными зубцами, лохмотьями. Не отрицая возможности образования таких свойств, мы все же хотим подчеркнуть, что чаще край разделения кожи при отрывах ровный, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com неосадненный, как-будто отрезан (4 объекта). Некоторая неровность его бывает обусловлена обычно выстоянием комочков лодкожножировой клетчатки. Иногда в крае отрыва или вблизи него видны надрывы, разрывы покровов, образующие лоскуты или раны от растяжения (4 случая). В одном нашем наблюдении вследствие отрыва руки кожа с нее снята, как футляр, почти на всем протяжении.
При воздействии на тело человека работающих механизмов повреждения покровов тела от растяжения причиняются очень часто. Их следует считать весьма типичными для этой травмы. В нашем материале 11 таких объектов. Шесть из них представляют собой раны-разрывы. Они образовались при попадании девочки, 9 лет, на лопасти водяной мельницы (пять ран) и от удара доской в переднюю поверхность шеи (одна рана). Чрезмерное сгибание и разгибание тела девочки под ударами лопастей колеса, захватывание ими конечностей вызвало разрывы кожи бедра, плеча, области голеностопных суставов. Разрывы кожи сопровождали отрывы конечностей, мягких тканей головы при попадании их в работающие механизмы. Трещины покровов паховой области констатированы один раз.
В краях раны на передней поверхности шеи, нанесенной отлетевшей от пилорамы доской, четко обозначено место удара в виде прямоугольного кровоподтека с осаднением, расположенных в поперечно-косом направлении по отношению к длиннику раны. Следовательно, в этом случае повреж дение от растяжения не отдаленное, а местное, однако со свойствами, типичными для разрывов:
извилистые, без осаднений (кроме места удара) края, заостренные концы, веретенообразная форма, проникновение до клетчатки.
С повреждениями кожи от растяжения при других видах насилия мы встречались реже.
В результате действия тупых предметов возникли разрывы, свойства которых отражены на объектах. Формирование девяти объектов связано с растяжением покровов в опытах, а пяти - в практических наблюдениях;
из них 4 раны, 5 очагов с трещинами и 5 участков с надрывами.
Повреждения в практических наблюдениях образовались вследствие ударов или давления тупыми предметами и располагались на некотором расстоянии от места контакта, в экспериментах вблизи места воздействия или в отдалении от него.
Среди повреждений, возникших при падении, есть одна рана-разрыв промежности от растяжения в связи с приземлением на расставленные ноги. Также одним объектом представлены повреждения от растяжения, обусловленные мотопроисшествиями. Это треугольные надрывы покровов груди, вызванные волочением.
На восьми объектах - повреждения от растяжения, нанесенные другими транспортными средствами. Среди них 3 раны, два участка с трещинами и три отрыва. Одна рана причинена опрокинувшимся трактором и две - образовались при попадании тела под вращающийся винт водного транспорта. Отсутствие осаднений краев их и наличие рядом с ними трещин, параллельно им расположенных, помогают определить их происхождение вследствие растяжения. Один vчасток растрескивания в паховой области явился следствием переезда трамвая через область таза. Отрывы конечностей в двух объектах связаны с действием водного транспорта и в одном - с попаданием девочки на колесо водяной мельницы.
Повреждения, вызванные действием отломков костей, представлены на 17 объектах. В таких случаях покровы тела растягиваются отломками изнутри. Края разрывов извилисты, но обычно не осаднены. Обнаружение в ранах поврежденных костей помогает установить правильный диагноз.
Распознавание повреждений от растяжения Установлению ран, образованных за счет разрыва кожи, способствует их характерная морфология. Такие повреждения имеют форму вытянутого веретена с заостренными концами, чем напоминают раны от режущих предметов. Сходство дополняется относительной ровностью краев, отсутствием на них осаднений и кровоподтеков. При внимательном изучении края оказываются извилистыми, с выступами и углублениями. Волнистость краев может быть обусловлена и выступающими комочками жировой клетчатки. Если края раздвинуть, то между ними, особенно в концах, натягиваются перемычки. Нередко вблизи краев можно различить трещины или надрывы, параллельно им расположенные.
Повреждения покровов тела от растяжения обычно одинаково ориентированы. Трещины, надрывы собраны в цепочки, близко примыкают друг к другу и разделяются тонкими перемычками. Они могут составлять также отдельные группы, реже бывают единичными.
С помощью непосредственной микроскопии, гистологического исследования подтверждается отсутствие осаднений краев. Гистологически выявляется истончение, отслоение эпидермиса, вытянутость его ядер, более плотное их расположение. Вытянуты также волокна дермы, а сосочки ее уп лощены. Толщина подкожицы, жировой клетчатки в области повреждений от растяжения уменьшена.
Обычно наблюдается расслоение тканевых элементов.
Разрывы, надрывы, трещины позволяют сделать вывод об имевшем место растяжении покровов PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com тела, что чаще встречается при переезде транспортными средствами, но может быть и результатом ударов их частями, следствием волочения, ударов, давления тупыми предметами, скольжения их по телу. Весьма характерны повреждения от растяжения для воздействия частей работающих механизмов (трансмиссий, транспортеров и пр.).
С целью изучения свойств и документации таких повреждений С.С. Абрамов (1971) успешно использует метод непосредственных фотоотпечатков, описанный А. А. Финкелем (1962). На полученных этим способом фотоизображениях детали повреждений, их взаиморасположение выявляют ся особенно четко.
Таким образом, имеющиеся в литературе сведения, экспериментальные и практические наблюдения, выполненные нами и сотрудниками (О. В. Филипчук, С. С. Абрамов), показывают, что повреждения покровов тела от растяжения при травме тупыми предметами и особенно транспортными средствами возникают часто, а обнаруживаются редко вследствие недостаточного к ним внимания.
Вместе с тем они имеют четкую морфологию, поэтому могут быть почти всегда установлены.
Судебно-медицинское значение разрывов 1. Повреждения от растяжения являются показателем действия внешней силы, признаком насилия.
2. Они свидетельствуют, преимущественно, о приложении травмирующего фактора на расстоянии, ибо в основном образуются в отдалении от места действия силы.
3. Обнаружение таких повреждений позволяет считать, что действовал тупой предмет, хотя некоторые свойства их (относительно ровные, не осадненные, не кровоподтечные края, заостренные концы) могут симулировать контактирование тела с острым орудием.
4. Разрывы в значительной мере облегчают трактовку механизма травматического процесса, так как являются результатом преимущественно центробежного действия силы, результатом растяжении покровов тела.
5. Ориентация надрывов, трещин помогает определите направление растягивающего усилия, ибо.эти повреждения располагаются, в основном, перпендикулярно к нему.
6. Выявление отрывов, ран-разрывов, участков с множеством надрывов и трещин более характерно для попадания частей тела в работающие механизмы или для транспортной травмы, особенно с переездом.
7. При других воздействиях тупых предметов и транспортных средств повреждения от растяжения чаще бывают ограничены надрывами и трещинами и образуются в меньшем количестве.
ГЛАВА VI.
ПЕРЕЛОМЫ Определение. Классификация.
Переломы - это полное или частичное нарушение целости костей. Они, как правило, являются результатом грубого насилия, действия большой силы. Только в измененной болезненным процессом кости может образоваться повреждение от незначительных воздействий (патологический перелом).
По отношению ко всем травматическим повреждениям тела человека (на основании клинических данных) переломы составляют в среднем 15-16% (Bruns, 1886;
П. Тихов, 1899). У пострадавших, находящихся на стационарном лечении, переломы достигают 29-37% всех повреждений (Ф. В. Духанин, 1889;
П. Тихов, 1899). Такую же, примерно, долю (38,3%) занимают переломы среди уличного травматизма (В. В. Гориневская, 1953).
У мужчин переломы возникают почти в 3 раза чаще, чем у женщин (по Malgaigne, в 2,5, по Gurlt - в 3,5, по Bruris - в 3,7, по Ф. В. Духанину - в 3,07, по П. Тихову - в 2, по В.В.
Гориневской - в 1,5 раза чаще).
Кости правой и левой половины тела подвержены переломам приблизительно одинаково часто, есть даже некоторая тенденция к большему поражению левых, костей (в материале Brims переломов левых костей 1118, правых - 1073).
В механизме образования переломов преобладает растяжение, сдавление либо их комбинация. Реже всего переломы оказываются следствием чистого растяжения (при резком сокращении мышц). Значительно чаще причиной их бывает чистое сдавление, по преимущественно они наступают в результате одновременного проявления сдавления и растяжения, например, при сгибании кости.
Под влиянием насилия переломы возникают как в месте действия силы, так и на расстоянии (вдали) от него. Их соответственно и делят на прямые (непосредственные - Е. Бергманн, 1883;
А.С.
Игнатовский, 1892, 1910;
Н.В. Попов, 1946) и непрямые или косвенные. Эти термины нам представляются неудачными, не соответствующими сущности повреждений. Поэтому мы присоединяемся к мнению Н. М. Пауткина и Д.Н. Матвеева (1935), подразделяющих переломы на PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com местные (образуются в месте действия силы) и отдаленные (наблюдаются вдали от области удара). В последних следует выделить отдаленные изолированные (не соединяются с повреждением в месте удара) и отдаленные продолженные (являются результатом распространения повреждения из области удара).
Местные переломы формируются главным образом при толчке или ударе травмирующим предметом (тело принимает пассивное участие, находясь в покое), при падении или ударе о неподвижный предмет движущегося тела или при сильном давлении (тяжестью, колесами транспорта при переезде и пр.).
Условия образования отдаленных переломов более разнообразны и будут рассмотрены при описании повреждении плоских и трубчатых костей.
Различают полные (разделение кости па всю толщу) и неполные (частичное повреждение кости), открытые и закрытые переломы- Среди неполных переломов выделяют трещины и надломы. Понятию трещина дают различное толкование. Некоторые (И.Г. Руфанов, 1948;
Н.В. Попов, 1950,М И. Райский, 1953 и др.) под трещиной понимают частичное нарушение целости (не на всю толщу) плоской кости, апод надломом - неполный перелом трубчатой кости. Вruns называет трещиной такой неполный перелом, который имеет вид линейной щели (без зияния) различной глубины и длины.В.В. Гориневская считает трещиной всякий неполный перелом.
Полагаем, что к трещинам следует относить неполные (то есть не замыкающиеся, но может быть с частичным проникновением через всю толщу) линейные повреждения плоских и трубчатых костей.
Сквозные же замыкающиеся линейные повреждения кости - это линейные полные переломы. Трещины чаще наблюдаются в плоских костях (череп, таз, лопатка), по бывают и в трубчатых. Они могут возникать самостоятельно, либо сопровождают полные переломы, расходясь от них в разных направлениях.
В трубчатых костях конечностей различают несколько видов трещин. 1. Трещины суставных концов. Они начинаются на суставной поверхности и чаще ограничиваются эпифизом, а иногда распространяются на диафиз. Обычно это продольные или косые трещины, образующиеся при действии силы в продольном направлении. Так возникает трещина нижнего эпифиза бедренной кости при падении на согнутые колени.
2. Продольные трещины диафиза при неповрежденном эпифизе. Формирование их связано с действием очень большой силы, сдавливающей кость в продольном направлении и вызывающей растяжение кортикального слоя. Этот вид встречается редко;
чаще при таких условиях происходит отщепление фрагментов или образуются полные косые переломы.
3. Винтообразные трещины диафизов, возникающие при вращении кости вокруг продольной оси. Первые два вида трещин большей частью бывают связаны с местным воздействием, а последний - с приложением силы на расстоянии.
Надлом - это неполный перелом с разошедшимися краями и зияющим просветом. В трубчатых костях обычно образуются надломы с продольным изгибом (по продольной оси), в плоских - надломы со вдавлением (отломка), в губчатых - надломы со сдавленней (губчатого вещества).
Надломы длинных костей конечностей обнаруживаются преимущественно у детей, чему способствует их мягкость, гибкость, эластичность. В трубчатых костях взрослых надломы очень редки. Образование этого вида повреждений костей возможно как в месте действия силы, так и в отдалении. Обычно в таких случаях трубчатая кость подвергается изгибу и на выпуклой стороне разрушается с образованием поперечно расположенного разрыва. На вогнутой стороне кость остается без изменений либо в ее корковом слое проступают отдельные продольные трещины пли поперечные морщины. Отличительной особенностью надлома является шарнирообразная подвижность в направлении увеличения или уменьшения угла сгибания (Bruns).
Полные переломы могут быть: 1) без образования отдельных отломков, 2) с разделением кости на два фрагмента, 3) с множественным разделением кости, 4) с отрывом части кости (травматический эпифизеолиз).
Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы черепа, ключиц, лопаток, ребер, таза и длинных костей конечностей.
I. ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА Механизм образования Повреждения костей головы в судебно-медицинской практике наблюдаются сравнительно часто. О.Ф. Овсеенко (1967), произведя анализ судебно-медицинского секционного материала, нашел, что переломы черепа составляют 74,2 % по отношению ко всем повреждениям костей тупыми предметами. Нарушение целости костей головы отличается многообразием морфологических особенностей вследствие различных условий их возникновения, большой опасностью и весьма частым смертельным исходом.
PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com А. А. Арендт (1959) на основании анализа клинических наблюдений отмечает, что смертность при переломах черепа может доходить до 51 %. По данным института им.
Склифосовского, летальность, связанная с переломами основании черепа, равна 46% (Д.А. Арапов, 1959). Как следует из материалов Ленинградского нейрохирургического института (И. С. Бабчин, 1949), среди закрытых повреждений костей головы наиболее часты переломы свода (в 55,7%), но они менее опасны (15,9% летальности). На втором месте переломы свода и основания (31,8 %), дающие больше всего смертельных исходов (59,6% летальности), на третьем - переломы основания, составляющие 12,5 % (25% летальности). По этому переломам черепа всегда уделялось большое внимание.
Судя по сведениям, приведенным С. Ковнером (1883), уже Гиппократом дано довольно обстоятельное описание повреждений костей головы. Он различал шесть видов переломов черепа и среди них: простой перелом или сквозная трещина, hedra, след или отпечаток ранящего орудия, перелом на отдаленном от насилия месте.
Возможность возникновения переломов черепа в месте действия насилия и на расстоянии от него допускали врачи средних веков. Они считали, что отдаленные нарушения целости костей головы образуются на месте, противолежащий;
точке приложения силы;
это так называемые контрафиссуры (contre-соur).
По предложению Парижской хирургической академии в прошлом веке был выполнен ряд преимущественно экспериментальных работ с целью выяснения механизма возникновения переломов черепа. В результате проведенных исследований установлено, что причиной всякого повреждения костей головы является их чрезмерное сгибание или распрямление. Это связано с изменением конфигурации черепа под влиянием удара (Saucerotte, 1818). По.мнению Aran (1844), всякий перелом черепа начинается в месте удара, поэтому перелом contre-coup представляет собой продолжение местного повреждения. Агаn установил, что повреждения свода проходят на основании черепа по кратчайшему пути и по законам лучеобразного распространения силы.
В опытах трещины в костях головы распространялись по тонким их частям, обходя плотные участки: скат затылочной кости, края большого затылочного отверстия. Выявлено так же, что участок соприкосновения черепа с плоской поверхностью при небольшой силе удара имеет круглую форму. При большем по силе соударении он становится овальным вследствие уплощения костей (Felizet, 1873), Е. Бергманн (1883) отметил значение величины предмета: небольшие поверхности вызывают повреждения черепа от изменения его формы в месте, удара, действие широких предметов приводит к нарушению целости костей вследствие изменения конфигурации всего черепа. Он нашел, что по эластичности череп занимает среднее положение между латунным и деревянным шарами, более приближаясь к латунному.
Фундаментальные, экспериментальные исследования эластичности и крепости основных костей скелета человека (черепа, нижней челюсти, грудной клетки, таза, конечностей) проведены ассистентом хирургической клиники в Мюнхене Messerer (1880). В этих опытах установлена относительно малая эластичность черепа: повреждения под влиянием насилия появлялись при небольших изменениях его размеров вследствие деформации. В результате сдавления черепа в поперечном направлении повреждения образовывались при укорочении фронтального диаметра его от 2,3 до 8,8 мм и удлинении сагиттального диаметра на 0,1-1,06 мм. Продольное сдавление черепа сопровождалось его повреждениями при укорочении сагиттального диаметра на 1,16-3,8 мм и.
удлинении поперечного диаметра на 0,16-0,7 мм. В сагиттальном направлении череп оказывал большее сопротивление. Он способен сдерживать поперечно направленное насилие в 350-800 кг, а в продольном направлении - в 400-1200 кг. По мнению автора, причиной нарушения целости костей головы является сдавление или растяжение;
последнее наблюдается вдали от места удара.
Переломы черепа изучались и Hermann (1881). Им сделано 27 опытов (вызывал компрессию черепа), изучено 8 музейных препаратов, проведен анализ протоколов пяти секций и наблюдений из литературы. Автор пришел к выводу, что перелом черепа, как правило, начинается от места приложения силы и распространяется на основание. Hermann называет прямые, прямые иррадирующие и непрямые переломы черепа, понимая под прямым не только повреждения в месте травмы, но и все те, которые соединены с областью травматического воздействия. В группу прямых включены изолированные нарушения целости основания черепа, возникающие при ударе в подбородок (травмирующее усилие передается через нижнюю челюсть и ее сустав на кости основания черепа), при падении на ноги, колени, ягодицы (удар областью большого затылочного отверстия о позвоночник) и др. Такое расширенное понимание механизма прямых (местных) переломов нам кажется необоснованным. Автор сам вынужден признать, что непрямые переломы (в его трактовке) чрезвычайно редки.
Переломы основания черепа, как установили Messeser, Hermann, располагаются по направлению PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com насилия. Hermann в основании черепа различает продольные, поперечные, диагональные и кольцевидные повреждения.
По наблюдениям Wahl (1882), переломы черепа одинаково образуются при ударе и медленном воздействии. Это экспериментально подтвердил Messerer (1884). Механизм возникновения повреждений костей головы, по его мнению, при падающей силе и сдавлении одинаков. Растрескивание черепа бывает или во многих меридианах (место приложения силы принято за полюс) или только в одном - слабейшем.
Трещины на своде черепа идут по меридианам от места удара.
В работе Когbег (1889) проведено различие между односторонним и двусторонним действием силы на череп. Автор полагает, что при одностороннем его сдавлении (ударе) трещины определяются в месте контакта. Двустороннее же сдавление головы порождает появление трещин между точками приложения сил - на экваторе.
Результаты выполненных исследований привели к формированию трех теорий, объясняющих образование повреждений черепа. По вибрационной теории череп при ударе изменяет свою форму, но быстро ее восстанавливает. Это вызывает колебательные движения его частей, которые, волнообразно распространяясь, собираются на противоположной месту удара стороне черепа, где и возникает повреждение.
Согласно иррадиационной теории переломы свода переходят на основание по законам лучеобразного распространения силы по кратчайшему пути. Из лобной кости они идут в переднюю черепную яму, из затылочной кости - в заднюю яму, из височных костей - в среднюю яму.
Происхождение и распространение переломов находится в зависимости от неравномерности строения черепа. Всякий перелом наступает в результате расправления кривизны костей между двумя соседними плотными частями (лсводами).
Сторонники третьей теории считают, что любое значительное насилие сопровождается изменением формы черепа, уменьшением его диаметра соответственно действию силы и увеличением диаметра в перпендикулярном к нему направлении. Это вызывает увеличение окружности черепа по экватору (если места насилия принять за полюсы) и появление трещин. Направление их при таких условиях всегда меридиоиальное по отношению к точке приложения силы. Повреждение костей в месте ушиба по этой теории объясняется их чрезмерным сгибанием и разгибанием.
Значительный вклад в учение о переломах черепа внесен исследованиями А.С. Игнатовского (1892). В экспериментах он установил, что величина минимальной силы, которая может причинять повреждение костей головы, зависит от локализации удара. В области ба и виска для образования перелома достаточно 6 кГм, для повреждения затылочной и теменных костей требуется 15-25 кГм и более.
Удары предметом с небольшой поверхностью причиняют повреждения черепа, преимущественно, в месте ушиба (автор называет их непосредственными). Действие более широ кой поверхности сказывается и на отдаленных местах, где появляются трещины (последовательные повреждения) - изолированные или идущие от непосредственных повреждении. Последние, по наблюдением А. С. Игнатовского, чаще локализуются в своде черепа, а изолированные распрост раняются на основание.
От предметов с выпуклой или широкой плоской поверхностью в черепе возникают вдавленные участки с радиально расположенными трещинами. Их автор называет звездчатыми переломами.
Небольшая плоская поверхность (диаметром до 3 см) при ударах по черепу со значительной силой вызывает переломы, форма которых повторяет очертания травмирующей части. Предметы больших размеров в опытах А. С. Игнатовского причиняли повреждения костей головы в форме неправильного круга. Отходящие от места удара трещины могут выходить за пределы участка повреждения (вдавления) и достигать противоположной стороны черепа (меридиональные трещины).
А. С. Игнатовский ссылается на два механизма происхождения переломов черепа. При сдавлении его между двумя плоскостями укорачивается диаметр в направлении действия силы, удлиняется перпендикулярный диаметр и его окружность (по экватору). Это приводит к появлению трещин от растяжения по меридианам на экваторе. Вследствие уплощения черепа вблизи экватора (выше и ниже его) образуются трещины от сгибания, располагающиеся параллельно экватору.
Аналогичные переломы бывают и при действии силы с одной стороны.
Таким образом, по А. С. Игнатовскому, в черепе формируется два вида трещин.
1. Меридиональные, локализующиеся, во-первых, на месте удара от уплощения костей, разгибания их кривизны;
во-вторых, вокруг уплощенного участка от распора;
в третьих, вдали от удара, при изменении формы черепа вследствие растяжения. Практически все они сливаются, переходя одна в другую и образуя непрерывную линию повреждения.
2. Трещины по параллельным кругам черепа, образующиеся на границе участка удара, уплощения кривизны костей, а при изменении формы всего черепа - на месте наибольшего PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com изгиба его кривизны. И те и другие автор называет поперечными трещинами от сгиба. Оба вида трещин бывают как в месте удара, так и на расстоянии.
С целью установления степени прочности головы человека и свойств изменений, возникающих в ней в результате различных механических воздействии. Н.М. Пауткин и Д. И. Матвеев (1935) провели несколько серий экспериментов. Они подвергли испытанию сопротивляемость отделенной от тела головы на давление и удар. По их наблюдениям, эффект механического воздействия на голову (повреждение) распространяется кратчайшим путем до ближайшего шва (или щелевидного пространства), проходя далее по шву и всегда в направлении от свода к основанию (а не наоборот).
Эффект воздействия на одну половину головы не передается па другую.
При травмировании передних или задних отделов головы возникают сагиттально расположенные повреждения. Типичными для таких воздействий авторы считают сагиттальную трещину в основной и решетчатой костях Она является продолжением трещины с лобной или затылочной костей, тс есть с места непосредственного восприятия механического -воздействия. В затылочной кости продольная трещина располагается обычно ниже затылочного бугра, поперек выйных линий, далее - в затылочно височном щелевом пространстве, переходя на тело основной кости - в борозду сонной артерии.
Затем через малые крылья она продолжается в решетчатую кость, через нее - в лобную кость.
Сагиттальная трещина на этом пути может быть выражена полностью или частично (определяясь только на некотором участке).
Приложение силы к боковым поверхностям головы приводит к формированию поперечно расположенных повреждении. Типичен продольный перелом пирамидок височных костей и поперечный перелом основной кости, нередко тела ее по борозде перекреста зрительных нервов. В своде черепа образуется фронтальная трещина по венечному шву или вдоль него. Переходя на основание, она может изменить направление и, пролегая в больших крыльях основной кости закончиться в нижнем глазничном щелевом пространстве. Иногда, направляясь кзади, она переходит на височно-основной шов.
Давление на голову в косом направлении вызывает косые трещины, идущие по различным путям в зависимости от места приложения и направления силы. Типичным авторы называют продольные переломы пирамидок, а также косой перелом основной кости с соответствующими повреждениями кос тей, воспринимающих давление.
В опытах Н. М. Пауткина и Д. Н. Матвеева выявлено также, что для вертикального сдавления головы типичен кольцевой перелом основания черепа, располагающийся спереди на границе затылочной и основной костей или в теле основной кости (прохлдит через турецкое седло). Эти повреждения сопровождаются, как правило, фронтальным переломом по венечному шву, повреждением затылочной и основной костей, а также в ряде случаев - поперечным переломом пирамидок височных костей.
Швы черепа, его щелевидные пространства Н. М. Пауткин, Д. Н. Матвеев, а также А. Н. Зебольд (1943) рассматривают как своеобразный буфер, гасящий эффект механического воздействия на голову.
Это защищает от травматизации сосуды, нервы, расположенные в щелях черепа. Как отмечает А. Н.
Зебольд, естественные отверстия, швы основания черепа в значительной части его наблюдений предотвращали распространение повреждений: трещины не пересекали их. Однако в других случаях (при заращении швов, у субъектов пожилого возраста) эти образования не оказали такого эффекта - трещины распространялись за швы.
Амортизирующую роль швов черепа подтверждает Н. Г. Петросян (1968). Из 36 практических наблюдений автора с вовлечением швов в травматический процесс, в 15 - трещины, дойдя до швов, оканчивались, в 6 - доходили до швов и распространялись по ним, в 12 - трещины, достигнув швов, разъединяли их и только в 3 наблюдениях трещины пересекали швы.
А. Н. Зебольд обратил еще внимание на соответствие структуры костей головы (расположение костных балок, утолщений костей) распределению напряжений, возникающих при травматических воздействиях. Для изучения переломов свода черепа он применил методы строительной механики.
Представляя свод, черепа в виде трехшарнирной балки, А.Н. Зебольд приводит соответствующие расчеты испытываемых ею нагрузок.
В. Н. Крюков (1971) также находит возможным использовать для изучения механизма образования и свойств повреждений черепа законы строительной механики, но указывает, что свод черепа правильней рассматривать как тpexслойную оболочку (купол) осенесимметричной конструкции Он приводит физико-математические вычисления, с помощью которых, по его мнению, эксперт более конкретно может решать вопросы, связанные с силой удара, если известны размеры черепа и предел прочности кости.
Предложения в отношении изучения закономерностей повреждения черепа с помощью методов строительной механики интересны и заманчивы, однако ввиду сложности этих методов, условности PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com их применения к черепу (конфигурация черепа неполностью соответствует строительным конструкциям) вряд ли они могут быть использованы в экспертной практике. Во всяком случае, этот вопрос, по нашему мнению, нуждается в дальнейшем изучении и разработке как представителями медицины, так и техники.
В. В. Гориневская (1938), объясняя механизм переломов с использованием учения о сопротивлении материалов, указывает на то, что под воздействием внешней силы кость испытывает сжатие (сгущение молекул), растяжение (разряжение их) и сдвиг (смещение молекул), Автор различает 5 видов деформации костей, определяющих основные формы их разрушения. Действие силы при резком однократном толчке (динамической нагрузке) в поперечном к оси кости на правлении вызывает сдвиг, в продольном - вклинение. Постоянное давление силы (статическая нагрузка) в поперечном направлении приводит к сгибанию кости, в продольном - к сплющиванию. При действии пары сил в противоположных направлениях имеет место кручение кости.
Под сдвигом В. В. Гориневская понимает смещение всех слоев кости при однократном ударе (происходит как бы срезание кости).
Основываясь на учении о сопротивлении материалов В. Н Крюков (1966,1971) считает, что плоские кости могут повреждаться по типу сгибания, разрыва, сдвига и компрессии. При переломе от сгибания в одной компактной пластинке развиваются силы сжатия, а в другой - растяжения.
Деформация от усилия на разрыв, по мнению автора, имеет место при ударе тупым предметом, реже - при сдавлении. Кость разрушается от растрескивания, вызванного вклинением в нее повреждающего орудия или отломков. Напряжение усилий в таких случаях взаимно противоположно, а кость повреждается в направлении, перпендикулярном к создавшемуся напряжению. Обе костные пластинки и губчатое вещество, как думает автор, разрушаются одновременно.
Деформация сдвига, по наблюдениям В.Н. Крюкова, может наблюдаться при ударах тупым предметом с относительно небольшой рабочей поверхностью: участок кости выбивается гранями повреждающего орудия.
Zuppinger (1913) высказал несколько иную точку зрения, считая, что переломы плоской кости вследствие деформации сдвига образуются только при очень быстрых и резких ударах, свойственных огнестрельному снаряду малого калибра. В других же случаях при умеренно быстрых ударах сдвиг, проявляется только в начале формирования перелома, а затем в результате потери травмирующим предметом скорости к сдвигу присоединяется изгиб участка, находящегося под ударной нагрузкой, что и отражается на свойствах перелома. Говоря о деформации компрессии, В.Н. Крюков объясняет возникающую под ее влиянием трещину разрывом костной ткани. Трещина расположена параллельно действующие силам, имеет пилообразный вид (извилиста) и максимально зияет в наиболее удаленном от точек приложения сил месте.
Применив электротензометрический метод, которым пользуются для определения вида и величины деформации физических тел, В.Н. Крюков при сдавленны черепа в вертикальном направлении выявил участки сжатия кости (положительного напряжения) в месте приложения силы в области теменных линий свода черепа, в теле основной и в чешуе лобной костей.
Растяжение зарегистрировано им на некотором расстоянии от точки приложения силы (в теменных костях), в области чешуи височной и затылочной костей, по стреловидному шву.
Основываясь на результатах своих экспериментов, автор пришел к убеждению, что при воздействии на череп сверху нужно разграничивать удар плоским тупым предметом в область теменных бугров и удар в область венечного шва. Первый приводит к образованию кольцевого перелома основания (результат большого насилия). А удар в область венечного шва причиняет перелом основания в области синостоза теменной и основной костей, поперечный перелом пирамидок височных костей (вследствие массивного насилия).
Продольное сдавление черепа в опытах В. Н. Крюкова вызывало концентрацию отрицательных напряжений (растяжение) в области стреловидного шва, ската основной кости, в чешуе затылочной кости (по окружности вокруг места насилия). Если тупой предмет действует спереди, то среди образующихся повреждений характерны продольные трещины глазничной части лобной кости, часто распространяющиеся к турецкому седлу, и разрушение решетчатой кости. Более значительное насилие может причинять перелом чешуи лобной кости с переходом трещин из передней черепной ямы в среднюю и заднюю. Воздействие на череп сзади приводит к появлению продольных трещин в чешуе затылочной кости с распространением в направлении силы (к основанию).
Фронтальное сдавление черепа сопровождалось растяжением костной ткани в области действия силы, но несколько ниже точки ее приложения - в чешуе височной кости. Для такого рода насилия характерны поперечные переломы основания черепа, чаще в средней черепной яме.
По мнению В.Н. Крюкова, местные повреждения черепа в виде дырчатых переломов PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com образуются при ударах предметами с незначительной ударяющей поверхностью (напр. пули).
Динамическая нагрузка, связанная с применением значительных по площади поверхностей, вызывает отдаленные переломы черепа вследствие его общей деформации. С такими утверждениями нельзя согласиться, так как они противоречат результатам многих экспериментальных работ и практическим наблюдениям. Местные переломы, в том числе и дырчатые, возникают и от ударов более значительными по площади предметами, чем пуля, напр., молотком. Ударами преобладающей поверхностью также причиняются местные повреждения, только несколько иных свойств.
Автор не отмечает значение формы травмирующей поверхности для образования повреждений костей головы. Он пишет, что деформация черепа происходит в зависимости от его формы, строения и механизма внешнего воздействия. Вместе с тем конфигурация повреждающего предмета может в значительной степени влиять на закономерности деформации черепа и свойства образующихся в нем повреждений. Поэтому особенности переломов костей головы в ряде случаев позволяют установить некоторые признаки действующей поверхности, что очень важно для расследования дел, связанных с нанесением телесных повреждений тупыми предметами.
Местные переломы черепа Механизм формирования переломов черепа в месте непосредственного контакта травмирующего предмета состоит из следующих звеньев (по Е. Бергманн, Н.С. Бокариус). Под влиянием насилия свод черепа на некоторой площади подвергается сдавлению - уплощается и прогибается. Если сила не превосходит эластичность, то по прекращении ее действия прогнувшийся участок восстанавливает свою конфигурацию и нарушения целости костей не наблюдается. При более сильном воздействии не выдерживает прежде всего внутренняя пластинка прогнувшейся когти, в которой появляются трещины, идущие от центра уплощения к периферии и проникающие затем в губчатое вещество и наружную костную пластинку. Во внутренней пластинке костей трещин оказывается больше.
Преимущественное нарушение целости внутренней костной пластинки объясняли ее большей хрупкостью. Однако исследования показали, что компактные пластинки черепа одинаково ломки и тождественны по химическому составу. Причиной неодинакового разрушения костных пластинок стали считать их различные изменения под влиянием удара. Внутренняя пластинка подвергается растяжению, а наружная - сдавлению, в то время как костная ткань к растяжению менее устойчива (Teevan, 1865). Однако Н. Г. Петросян (1956) наблюдала изолированные повреждения только наружной костной пластинки в виде дефекта, соответствующего по форме ударяющей поверхности. И. И. Антуфьев и соавторы (1965) выявили, что при ударах лобно-теменной областью о плоскую поверхность в экспериментах со скоростью подхода 6,5-9, м/сек. (23-24 км в час) в лобной кости образовывались множественные трещины наружной костной пластинки на площади соударения, без перехода во внутреннюю костную пластинку. Видимо, поражение в большей степени той или другой костной пластинки зависит и от скорости соударения.
Повреждения костей головы могут быть причинены только при воздействии значительной силы.
А. П. Громов и соавторы (1967, 1968) сообщают, что удары лобно-теменной областью о плоскую преграду в эксперименте силой в 370 кГ (работа удара 8,4 кГм, скорость соударения 4,3 м в сек) переломов черепа не причиняют. Удары силой 410-820,5 кГ (работа 9-12,3 кГм, скорость соударения 4,4-5,8 м в сек.) приводят к отдаленным повреждениям передней и средней черепных ям без нарушения целости свода черепа. Если сила удара увеличивается до 820,3-2237,5 кГ (работа 12,3-20,3 кГм скорость соударения 5,8-7,2 м в сек.), то возникают переломы основания (отдаленные) и свода (местные) черепа.
Затылочная область в опытах этих исследователей выдерживала удары с силой до 900 кГ: целость костей головы не нарушалась. Единичные трещины в задней черепной яме образовывались при ударах с силой в 964,8 кГ (работа удара 13,7 кГм, скорость соударения 6,2 м в сек.).
Свойства переломов костей головы в значительной степени зависят от размеров и формы травмирующей поверхности.
Paltauf (1888) нашел, что повреждения черепа могут отражать конфигурацию лишь такого орудия, действующая площадь которого не более 14-16 кв. см. По исследованиям А. С. Игнатовского, предмет оставляет в костях сходный с ним по форме перелом, если его диаметр не превышает 3 см ("площадь такого предмета составляет чуть больше 7 кв. см - А. М.). Smolaga и соавторы (1955) в экспериментах выявили возможность формирования дырчатых переломов в черепе с очертаниями ударяющей площадки в 20 кв. см и. больше.
Преобладающая поверхность причиняет оскольчатый перелом черепа, представляющийся в виде вдавленного или только уплощенного участка неправильно овальной фор мы (либо он имеет полностью или частично дугообразные очертания). Среди трещин, которыми образованы отломки в повреждении, можно различить радиальные, расходящиеся от центра. В наружной пластинке они образуются от ее сдавления при уплощении участка, подвергшегося дефор мации при ударе. Края их неровные, со множественными сколами, отщеплениями, выкрашиваниями (В.Н. Крюков, 1964) наружной пластинки, а нередко и части губчатого вещества.
Обычно такие трещины доходят до границы участка деформации, где и заканчиваются. Некоторые из PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com них оказываются более короткими. Во внутренней пластинке эти трещины являются результатом сгиба костной ткани, поэтому бывают более ровными, обычно без сколов по краям.
Границы участков деформации в таких случаях очерчены (чаще не полностью) дугообразными, круговыми трещинами, возникающими от сгиба, а поэтому более ровными.
Сколы и отщепления краев у них наблюдаются во внутренней костной пластинке, которая подвергается компрессии (рис. 36).
Рис. 36. Повреждения свода черепа от 2-х ударов тупого предмета с преобладающей поверхностью.
Места ударов обозначены пунктиром, круговые трещины буквой К, радиальные - буквой Р.
От круговых нередко отходят трещины третьего вида - меридиональные, образующиеся вследствие распора (по А. С. Игнатовскому) - давления увеличенного в результате выпрямения участка деформации на прилежащую ткань. Эти трещины могут быть самостоятельными либо продолжением радиальных (рис. 37).
Рис. 37. Повреждения свода черепа от удара преобладающей поверхностью.
Множество радиальных и круговых трещин;
М - меридиональные трещины.
По наблюдениям Н. Г. Петросян (1968), в переломах бугров, черепа радиальные трещины исходят из одной точки только при образовании повреждений от предметов с углевидными выступами. При действии же преобладающей поверхности центр бугра остается неповрежденным, а радиальные трещины начинаются от периферии бугра. Эти положения не подтверждаются экспериментами (А.С. Игнатовский, О.В. Филипчук) и нашими практическими наблюдениями: при действии преобладающей поверхности в области бугров возникают переломы, очерченные круговой трещиной, к которой идут радиальные из центра повреждения.
Действие ограниченной поверхности в черепе вызывает переломы, по своей форме полностью или частично похожие на нее.
Они бывают в виде участков соответствующих очертаний, ограниченных па всем протяжении или частично трещиной (либо трещинами);
в виде оскольчатых переломов, с не погруженными или несколько погруженными в полость черепа отломками. При очень сильных ударах предметы с ограниченной поверхностью причиняют в плоских костях дырчатые повреждения, губчатое вещество и внутренняя костная пластинка но краю которых обычно бывают отщепленными, за счет чего возникают скошенность края кнутри.
Такое расширение участка разрушения при движении травмирующего тела в глубь плоской кости М. Е. Корнеевский (1955) связывает, главным образом, с архитектоникой губчатого вещества, а также с твердостью и упругостью кости: чем тверже кость, чем меньше ее упругость, тем более благоприятные условия для скола краев отверстия. Некоторое значение автор придает и клиновидному действию повреждающего фактора, если последний имеет соответствующую форму.
В. Н. Крюков (1971) склонен считать решающим в отщеплении кости по краю повреждения клиновидное действие травмирующего орудия. Грань тупого предмета, - пишет он, - помимо перпендикулярно направленной к поверхности кости силы, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com оказывает как бы раздвигающее действие (под прямым углом к направлению движения орудия). Равнодействующая этих двух сил будет направлена под острым утлом, в связи с чем противоположная пластинка испытывает ударную нагрузку на большей площади. В качестве способствующего момента автор приводит прогибание кости при ударе.
По мнению Zuppinger, расширение площади повреждения в плоской кости от наружной пластинки к внутренней связано с деформацией изгиба участка, к которому приложена сила.
Таким образом, главным фактором, вызывающим скол краев повреждения кости, по нашему мнению, следует признать воздействие травмирующего предмета на кость не только ударной поверхностью в направлении своего движения, но и боковыми стенками - в перпендикулярном к ним направлении. Равнодействующей этих двух сил является диагональ построенного на них параллелограмма. Она направлена кнаружи от области травматизации. Способствуют отщеплению кости ее архитектоника, большая твердость, малая упругость и деформация изгиба травмируемого участка.
Имеются сообщения о возможности установления по таким повреждениям орудия, которым они причинены (Ф. Патенко, 1884;
Puppe, 1922;
Walcher, 1931;
Pietrusky, 1938;
JO. M.
Кубицкий, X.М. Тахо-Годи, 1959;
С. М. Сидоров, Б. В. Молотов, 1963;
Д. Е. Джемс-Леви, В.А.
Левков- 1971 и др.).
В правой теменной области трупа мужчины при судебно-медицинском исследовании найдена лучистая рана с осаднением в виде круга, а под ней - перелом теменной кости на ограниченном участке. Судебно-медицинский эксперт (В.
И. Рязанцев) высказал мнение о том, что ранение причинено ударом тупого предмета с ограниченной поверхностью.
Следственные работники придерживались другой версии. По их мнению, повреждение возникло при падении и ударе головой о комья засохшего грунта. С целью консультация материалы судебно-медицинской экспертизы по этому случаю, в том числе и изъятый из трупа свод черепа были представлены нам. Перелом в правой теменной кости имел вид неправильного круга, причем сзади он был очерчен правильной полуокружностью (рис. 38), проведя касательные к которой мы установили диаметр всего повреждения, а, следовательно, и действующей поверхности (2 см). Форма, ровный край перелома на значительном протяжении, круглое осаднение кожи в месте травмы позволили категорически отрицать возможность образования повреждения при падении и ударах о засохшие комья грунта. Не возникало сомнений, что ранение причинено ударом тупого орудия с ограниченной поверхностью в виде круга. Это было подтверждено при расследовании: удар нанесен круглым молотком.
Рис. 38. Перелом правой теменной кости в виде циркулярной и радиальных трещин от удара круглым молотком. Убийство.
Иногда в повреждении отражаются некоторые индивидуальные свойства предмета. В одном из наших наблюдений найдена дуговидная трещина левой теменной кости со слегка вдавленным нижним краем, а несколько выше ее отпечатались два выступающих продолговатых участка травмирующего орудия в виде вертикально и параллельно друг другу расположенных вдавленных переломов с четкими длинными и почти не обозначенными короткими сторонами. Это позволяет определить ширину выступающих участков (1,5 мм), расстояние между ними (6,5 мм) и думать о неполном отражений в переломах их длины, учитывая, что повреждения локализуются на выпуклой поверхности кости (рис. 39).
Рис. 39. Дуговидная трещина и два вдавленных продолговатых участка в левой теменной кости от действия ограниченной поверхности с характерным рельефом.
PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Удар частью ограниченной поверхности обычно приводит к возникновению переломов, отражающих форму участка соприкосновения предмета с телом. Их очертания четки в месте действия краев предмета. В подобных случаях по границе повреждения, где действовал не край, а часть поверхности орудия, можно различить несколько продолговатых отломком с дугообразными краями, располагающихся ступенеобразно, с постепенным углублением к противоположному концу повреждения. Такие переломы называют террасовидными. Их образование связано с неравномерным действием травмирующей поверхности при ударах под острым углом.
В наших наблюдениях представлено пять объектов с террасовидными переломами. Некоторые из них вызваны экспериментальным путем: ударами по голове молот ком с квадратной рабочей поверхностью, а также цилиндрическим предметом, боковая поверхность которого оказывает неравномерное действие на кость и при отвесных ударах. В других случаях террасовидные повреждения черепа нанесены четырехугольным молотком при убийстве, частью паровоза при наезде на пешехода. В последнем наблюдении травмирующая поверхность была продолговатой, может быть цилиндрической, судя по удлиненному с террасовидными длинными краями перелому.
Э. Гофман считает, что террасовидный край перелома располагается всегда со стороны удара и позволяет поэтому устанавливать взаиморасположение пострадавшего и нападающего в момент травмы. Мы полагаем, что такой строгой зависимости усмотреть нельзя, могут быть и иные, в том числе и обратные отношения, так как место террасовидного края зависит от направления удара, положения головы при контакте с предметом и от угла их соприкосновения.
Иногда при действии ограниченной поверхности в повреждениях черепа отражается не вся форма, а одно из важных свойств ее, например, резкое преобладание в размерах длины (продолговатая форма). Сходные повреждения причиняют цилиндрические предметы, разграничить действие тех и других по переломам черепа трудно.
От ограниченной поверхности в ряде случаев образуются повреждения костей головы неопределенной формы. Это бывает связано с механизмом действия, особенностями структуры кости и другими влияниями. На возможность возникновения от одного предмета разных повреждений в зависимости от поражаемой области головы указывал еще Ф. Патенко (1884).
Переломы с признаками, характерными для действия ограниченной поверхности, могут быть результатом ударов сферическим орудием или концом цилиндра. Они имеют форму участка деформации либо поперечного сечения предметов на уровне их погружения.
При ударах гантелью в наших экспериментах иногда появлялся перелом черепа в виде окружности, соответствующий но размерам и форме участку уплощения кости в момент контакта.
Аналогичные повреждения обнаруживались и в практических наблюдениях вследствие травмирования головы сферической поверхностью, в том числе, как исход падения на закругленный угол отопительной батареи. Сферическая поверхность в типичных случаях причиняет повреждения с циркулярной границей и вдавленной, погруженной внутрь черепа центральной частью (рис. 40). В наших наблюдениях пять таких объектов.
Рис. 40. Круговой перелом правой теменной кости со вдавлением центральной части повреждения. Удар сферической поверхностью.
От предметов с трехгранным углом в костях головы нередко остаются очень характерные переломы. Они являются объемным позитивным отпечатком трехгранной пирамиды: средина их наиболее углублена и составляет вершину пирамиды, а три треугольных отломка с погруженными внутрь черепа и соединенными между собой вершинами - ее боковые стенки. Основания этих отломков примыкают к краям перелома. Участок, занятый всем повреждением (основание пирамиды), имеет треугольную форму.
Л. Г. Богуславский (1958) сообщил о наблюдении бессимптомного течения вдавленного перелома свода черепа, обнаруженного при вскрытии трупа лица, смерть которого наступила от другой причины. Автором отмечено, что повреждение PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com возникло от удара тупым предметом, но сведений о виде последнего не представлено. Свойства перелома на приведенных в работе фотоснимках (форма его соответствует вышеописанной) позволяет считать этот перелом также следствием удара трехгранным углом.
Во внутренней костной пластинке повреждения от ограниченной, сферической поверхностей и трехгранного угла имеют форму крыш в связи с наибольшим погружением внутренних концов (сторон) их отломков. При ударах этими предметами с большой силой образуются дырчатые переломы вследствие полного погружения отломков.
Предметы с ребром в черепе вызывают повреждения продолговатой формы с мелкозубчатыми, иногда почти ровными краями. При значительном погружении орудия переломы представляются в виде двухгранного угла.
В результате многократных ударов любыми по форме тупыми предметами возникают оскольчатые повреждения черепа.
Формирование перелома нередко сопровождается образованием трещин вокруг места травматизации. Если удары наносятся отвесно, трещины расходятся во все стороны относительно равномерно. Воздействие под непрямым углом причиняет трещины преимущественно в направлении действия силы. Такие повреждения по существу являются уже другим видом переломов черепа. Это отдаленные (продолженные) переломы Отдаленные переломы черепа Повреждения костей головы в отдалении от точки приложения обычно большой силы появляются в связи с ударами чаще преобладающей поверхностью или при сдавлении. Сведения о сопротивляемости черепа травматическим нагрузкам разноречивы.
По данным экспериментов Н. М. Пауткина и Д. Н. Матвеева (1935), голова человека выдерживает давление в вертикальном направлении 225-652 кГ, в сагиттальном - 432-780 кГ, во фронтальном - 403-1023 кГ, в косом - 157-400 кГ. Величина давления определялась по звуку первой трещины, макроскопически еще не видимой. Для формирования типичных переломов нагрузку надо было увеличивать в 2-3 раза. Сопротивляемость же костей головы (без мягких тканей) оказалась в раза ниже.
В. И. Кононенко (1962) в опытах обнаружил, что голова при сдавлении в боковых плоскостях до появления первой трещины выдерживает усилие от 180 до 250 кг. По сообщению В.Н. Крюкова (1966), свод черепа взрослого человека с максимальной толщиной костей 50 мм и минимальной - 15 мм начинает разрушаться при нагрузке 860 кГ. Максимальная сила, которую выдерживал свод черепа в его экспериментах, составляла от 1200 до 1800 кГ.
Нужно думать, что значительная разница в результатах этих опытов обусловлена неодинаковыми условиями и различной методикой их постановки.
Отдаленные переломы костей головы связаны с ее общей деформацией. Череп имеет сфероидную форму. Под действием силы он сдавливается, уплощается, что приводит к удлинению его окружности и растяжению костей в поперечном к силе направлении, то есть по экватору (если сравнить череп с глобусом, а точки приложения силы считать полюсами). В участках наибольшего растяжения костей (у экватора) возникают трещины, располагающиеся по меридианам. Одновременное укорочение диаметра черепа в направлении насилия вызывает сгибание костей опять-таки по экватору, где, в ос новном, и образуются параллельные ему трещины.
Таким образом, при отдаленных переломах наблюдается два вида трещин: меридиональные - от растяжения и перпендикулярные к ним круговые - от сгибания. Последние аналогичны таковым в участке деформации, соответственно месту приложения с-илы, а меридиональные нередко являются продолжением радиальных (либо с ними соединяются). Трещины, расходящиеся от места удара на значительные расстояния, представляют собой отдаленные продолженные переломы.
Во время формирования трещин их края расходятся, поэтому между ними иногда ущемляются волосы, а изредка и мозговые оболочки. Walcher (1931) считает, что ущемление волос более присуще переломам от ударов резко очерченной поверхностью. А. Ф. Рубежанский (1964) предлагает этот симптом использовать как показатель одновременности повреждения мягких тканей и костей (о чем писал еще Э. Гофман) при действии большой силы, от которой расходятся края поврежденных костей или швов черепа вследствие его деформации.
Разделяя мнение А.Ф. Рубежанского, И.Б. Дмитриев (1969) считает ущемление, пучков волос в трещинах свода черепа признаком прижизненности повреждений на том основании, что в эксперименте на трупе он не получил этого явления.
Д. Е. Джемс-Леви (1971) справедливо сомневается в правомерности такого вывода, но указывает на большее диагностическое значение ущемления волос. Основываясь на практическом материале, автор полагает, что ущемление волос в трещинах костей возникает нередко, но преимущественно вследствие ударов ограниченной поверхностью с одновременным образованием раны, проникающей до кости. При этом вдавленный перелом с ущемлением волос отражает по форме край травмирующей PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com поверхности, так как он образуется от наиболее выступающей части предмета в момент сопри косновения его с костью.
Присоединяясь к суждениям, высказанным Д. Е. Джемс-Леви, следует заметить, что ущемление волос бывает и при действии предметов с неограниченной поверхностью, но по краю участка соприкосновения предмета и тела. В одном из наших опытов волосы оказались зажатыми в циркулярной трещине черепа, ограничивающей участок деформации при ударе шаровидным предметом.
Удары по голове чаще наносятся сверху либо горизонтально в ее верхнюю часть, поэтому переломы основания черепа следует считать продолжением повреждений свода в направлении действия силы (отдаленные продолженные переломы). Распространение переломов в основании черепа также соответствует направлению силы (В. И. Кузьмин, 1890, Pietrusky, 1893, Neugebauer, 1940;
Ponsold, 1957;
Vondra, Blaha, 1957 и др.). При ударах в лоб или затылок линия повреждения проходит в продольном направлении. Удары в височные области вызывают поперечные переломы основания черепа.
Fucci (1955), сообщая о 46 изученных им случаях изолированных переломов основания черепа, приводит следующие данные. Если изолированный перелом единственный, то он располагался в передней черепной яме и только два раза распространялся в среднюю. При ударе по затылку, по бо ковым поверхностям головы изолированные переломы всегда возникали на противоположной стороне. Сила, прилагаемая в передней части головы, причиняла повреждения основания черепа той же стороны. Перелом только основания выявляется обычно при травме спереди. Форма переломов не зависит от особенностей травматического воздействия, от места приложения его, от возраста пострадавшего.
Расположение переломов в черепе определяется и его анатомическими особенностями: трещины обходят наиболее плотные, прочные части.
Их образование связывают с так называемыми силовыми линиями или траекториями, под которыми понимают главные направления напряжений, возникающих при статической и динамической нагрузке кости (В. В. Бунак, 1964). В костях головы напряжения создаются вследствие движений нижней челюсти, давления содержимого мозгового черепа, тяги мышц.
Считают, что участки скелета, испытывающие большие напряжения, подвергаются усиленному разрастанию (Wolf, 1802} с образованием возвышений, утолщений, гребней, бугров (элементов положительного рельефа). В мозговом черепе один из таких массивных очагов выявляется по срединной линии от области надпереносья до затылочного бугра. Второе утолщение расположено по височной линии - от уплотненных краев глазниц до области астериона*. Третья траектория - поперечный свод мозгового черепа. Она проходит от вершинной точки через теменные бугры к области астериона. Кроме трех основных траекторий выделяют еще несколько локальных: клыковую и ячеистоскуловую на верхней челюсти и скуловой кости, височную или венечную, базальную - на нижней челюсти и т. д. (В. В. Бунак, 1964).
В. Н. Крюков (1971) отмечает, что основное утолщение пролегает вдоль продольного синуса. Спереди оно соединяется с гребешком лобной кости, продолжаясь далее в утолщения наружного края орбит и больших крыльев основной кости. Сзади это утолщение переходит на затылочную кость, пролегая в се скате и по краям большого затылочного отверстия * Астерион Ч место соединения ламбдовидного и теменно-височного швов.
Второе утолщение - в месте перехода сферической части черепа в уплощенную вертикальную его часть, по границе теменной и височной областей. Это утолщение спереди опирается на скуловой, а сзади -на сосцевидный отростки.
В основании черепа наиболее плотной частью являются пирамиды височных костей, продолжающиеся кверху и кзади в своеобразное кольцевидное утолщение соответственно поперечному синусу, а также в тело и края больших крыльев клиновидной кости.
На распространение повреждений в черепе оказывают влияние швы и щелевидные пространства. Трещины кратчайшим путем достигают ближайшего шва, располагаясь далее по нему. В щелевидных пространствах швы прерываются, в связи с чем происходит разрядка эффекта травматического воздействия (Н. М. Пауткин и Д, Н. Матвеев).
Распространение трещин в черепе зависит и от возрастных особенностей, болезненных изменений костей. Переломы легче и в большем количестве образуются в склерозированных костях пожилых людей, Распознавание переломов черепа Установление переломов черепа судебным врачом при освидетельствовании должно осуществляться обязательно при консультативной помощи клиницистов и рентгенологов. Обычно пострадавшие с нарушением целости черепа поступают в лечебные учреждения, где в случае надобности и осуществляется судебно-медицинская диагностика.
Необходимость в определении перелома черепа возникает, в основном, при вскрытии трупа, когда выявить повреждение костей легко в связи с их четкой морфологией. Затруднения могут быть лишь при диагностике трещин, особенно, в основании черепа. Нужно обязательно снять с него твердую мозговую оболочку и попытаться сгибать и разгибать кости черепа вокруг подозрительного участка. Из трещин при такой манипуляции выдавливается кровь.
Для определения направления травмирующего воздействия, кроме хода трещин, В.Н.
Крюков (1962) предлагает использовать расположение места их наибольшего зияния и угла, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com образуемого их разветвлениями. По его наблюдениям, вершина такого угла всегда обращена к месту приложения силы, а наибольшее зияние трещин находится вблизи участка удара. Н. А. Веремкович (1967), А. П. Громов и соавторы (1968), подтверждая первый признак, не соглашаются со вторым, считая, что трещины зияют больше там, где кости тоньше.
При неоднократности ударов по голове с образованием повреждений ее костей иногда возникает вопрос о их последовательности. Г.Л. Голобродский (1958) отмечает, что если переломы от повторных ударов предметами с ограниченной поверхностью соприкасаются с первым повреждением или располагается в области отходящих от него трещин, то края их лишены типичной скошенности, наиболее резко выраженной в огнестрельных повреждениях, но отмеченной и при других воздействиях (Э. Гофман, 1891;
Магх, 1909;
Е.С. Бабаянц, 1956;
А. И. Муханов, 1958;
Н. Г.
Пстросян, 1968).
По наблюдению Г.Л. Голобродского, вторичные повреждения больше по размерам и не соответствуют по форме ударяющей поверхности. Изолированно расположенные дырчатые переломы, образовавшиеся при повторных ударах, по свойствам близки к первому повреждению костей головы.
Признаки для определения последовательности ударов преобладающей поверхностью замечены О.В. Филипчуком (1969). О неоднократности ударов такими предметами свидетельствует наличие в нескольких местах черепа участков с двумя видами трещин - радиальных (меридиональных) и круговых. Одноименные трещины от разных ударов не пересекаются (признак Шавиньи): трещины от второго удара оканчиваются, достигнув линий переломов, причиненных первым ударом. Пересечение разноименных трещин возможно.
Для установления свойств перелома черепа, как правило, оказывается недостаточным исследование его только во время секции трупа. Поврежденные кости (свод или весь череп в зависимости от локализации повреждений) следует извлечь, освободить от мягких тканей и реставрировать (склеить отломки). Мы с этой целью используем столярный или поливинилацетатный клей, а для замещения дефектов - массу из гипса и столярного клея (предложил С.С. Абрамов).
По мнению В.А. Федотова (1955), удобно собирать отломки черепа на отмоделированном мокром песке, а Ю. А. Осенко (1957) напоминает о забытом, но действительно хорошем способе проявления третий костей путем нанесения туши.
Для выявления деталей повреждений костей головы X. М. Муртазаев (1958, 1963) рекомендует производить непосредственную микроскопию их. Он указывает на возможность выявления таким путем большей травматизации наружной пластинки со стороны воздействия предмета или со стороны сгиба. В ячейках губчатого вещества на поверхности излома он выявил множество мелких костных частиц, что видели и мы в своих наблюдениях (1958). Это может, служить диагностическим признаком для дифференциации таких повреждений костей от огнестрельных, при которых ячейки губчатого вещества оказываются пустыми (X. М. Муртазаев, 1959, 1962).
Определение свойств, размеров повреждающей поверхности, по мнению М. Г. Кондратова (1956), П. И. Новикова и И.В. Хатченко (1957), В. А. Законова (1968) может быть в ряде случаев осуществлено и по рентгенограммам поврежденных ею костей.
Ю.М. Кубицкий и X.М. Тахо-Годи (1959), стремясь воспроизвести следы действия тупых предметов на кости головы, применяли пластилин, воск, картон, маскарадные маски из папье-маше и др. средства. По их данным, сопоставление экспериментальных следов с подлинными повреждениями позволяет установить свойства травмирующей поверхности, механизм ее действия и пр.
Краткая характеристика повреждений костей головы по собственным наблюдениям В нашем материале имеется 149 объектов - переломов черепа, из них 126 с повреждениями свода и 23 - с переломами основания.
Признаки повреждений черепа, причиненных тупыми предметами, представлены на объектах, 65 из которых характеризуют переломы свода, а 5 - переломы основания. Свойства повреждений, возникающих от действия преобладающей поверхности освещены в 8 наблюдениях. На месте непосредственного контакта образовались участки деформации, очерченные циркулярными трещинами. От центра повреждений к круговым линиям расходятся радиальные трещины, нередко продолжающиеся и за участок деформации в виде меридиональных трещин. Отмечены свойства краев трещин, позволяющие определять механизм их формирования.
Признаки повреждений черепа от действия ограниченной поверхности найдены в 18 случаях.
Несколько таких переломов образовались от квадратного ударного конца предмета - молотка.
Они частично повторяют его форму, представляясь участками в виде прямоугольных треугольников с PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com террасовидными повреждениями соответственно гипотенузе (4 сл.). Два раза переломы были связаны с ударами круглым молотком, в ряде наблюдений это были прямоугольные повреждения, причиненные носком молотка. Остальные переломы от ограниченной поверхности, полностью или частично отражая се конфигурацию, представляются разнообразными. Удары цилиндрического предмета под непрямым углом (гирей) вызывают дырчатые повреждения черепа в виде арки, повторяющие очертания ударной поверхности на уровне ее погружения, похожие на переломы от ограниченной поверхности. Одни из краев их нередко бывает террасовидным. Сферическая поверхность (гантель) при ударах по теменным областям вызвала однажды циркулярную трещину, ограничивающую участок деформации, а в другом случае - линейный перелом, начинающийся от места удара.
В четырех наблюдениях по свойствам участков повреждений благодаря их удлиненной форме можно сказать, что они возникли от продолговатого орудия;
аналогичные переломы были причинены и цилиндрической поверхностью (два случая). Два раза от ударов цилиндра появились трещины свода черепа, а один раз - оскольчатый перелом, как результат неоднократных ударов. От основного участка повреждения в теменно-затылочной области кпереди отходит продольная трещина соответственно стреловидному шву, показывая направление ударов. По ее краям в надкостнице широкие полосы кровоизлияний.
Действием трехгранного угла нанесено 4 перелома, предметом с ребром - одно повреждение. В двух случаях имело место расхождение венечного шва, что вызвано ударами палкой, ножкой от дубового стола. В последнем наблюдении показано орудие убийства, кровоизлияние в надкостницу в месте удара, на верхней поверхности правой лобной доли головного мозга соответственно трещине черепа по венечному шву, размозжение основания правой височной доли головного мозга, образовавшееся по типу контрудара.
Ущемление волос в трещинах черепа найдено в трех случаях, оскольчатые повреждения черепа, образовавшиеся при взрывах (ацетиленового генератора, парового котла) - в двух наблюдениях. Столько же объектов представляют отдаленные продолженные переломы основания черепа, связанные с ударами преобладающей поверхности. Первый из них содержит трещины вокруг пирамидки левой височной кости, возникшие от приложения силы в левой височной области, а второй - оскольчатый перелом задней черепной ямы и примыкающих к ней костей затылочной области.
Из задней черепной ямы трещины, огибая пирамидки височных костей, проникают в среднюю и переднюю ямы, достигая лобной кости (удар в затылок).
В нашем материале имеется весьма редкое повреждение - дефект свода черепа в виде отверстия неправильно треугольной формы в теменной кости, образовавшегося при волочении свесившегося с подводы тела. Неровный извилистый с многочисленными дугообразными надломами край дефекта, множественные одинаково ориентированные следы скольжения на поверхности кости являются показателями такого механизма формирования повреждения.
Перелом основания в одном случае явился результатом удара ручкой металлического совка в область глазницы с проникновением в переднюю черепную яму, в другом - следствием сдавления головы закрывшейся дверью, в третьем - исходом неоднократных ударов цилиндрического предмета по затылку.
За исключением первого наблюдения, где было оскольчатое повреждение, переломы имеют вид одиночной сквозной трещины, проходящей в задней черепной яме от затылочного бугра к пирамидке левой височной кости, затем поворачивающей в правую половину средней черепной ямы (в одном наблюдении) или располагающейся в косом направлении на протяжении всего основания (в другом). Десять объектов с переломами черепа явились результатом падения тела с высоты, из них 4 повреждения локализуются в основании. В двух наблюдениях это трещины, огибающие большое затылочное отверстие, появившееся вследствие падения с балкона 4 этажа на голову и с высоты собственного роста. В обоих случаях они идут от затылочной области кпереди. Падение с приземлением на ягодицы сопровождалось образованием типичного циркулярного перелома вокруг большого затылочного отверстия. Удар при падении с высоты 12 этажа вызвал поперечный перелом средней черепной ямы с нарушением целости турецкого седла.
Переломы свода черепа при падении в двух случаях (с высоты 4 этажа и в колодец глубиной 22 м) по свойствам были характерны для действия преобладающей поверхности. В остальных 4 наблюдениях они имеют вид извилистой трещины (2 сл.), оскольчатого перелома ( сл.).
Повреждения черепа при автомобильной травме представлены 40 объектами. Из них связаны с наездом, 13 - с переездом и 1- с травмой пассажира внутри машины. Переломы свода от преобладающей поверхности имели место в 5 наблюдениях наезда и в 11 случаях переезда через голову. Дырчатый перелом свода черепа в результате удара автомашиной отмечен три раза.
В трех наблюдениях приведено действие поверхности с ребром или двухгранного утла. Иногда от PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com удара в своде черепа образовывались расходящиеся от места травмы трещины (4 сл.) или оскольчатый перелом (7 набл.).
Нарушение целости основания черепа показано на 9 примерах: в 6 случаях оно связано с наездом, в 2 - с переездом и в одном - с травмой пассажира внутри автомашины. Линия перелома раза располагалась продольно и 4 раза поперечно, трижды повреждение основания черепа было оскольчатым.
Семь объектов с повреждениями черепа явились следствием мотопроисшествий. В шести наблюдениях переломи свода черепа характерны для действия преобладающей поверхности, четыре из них связаны с наездом мотоцикла на неподвижные предметы или другие транспортные средства, один - с падением мотоциклета. Один объект представляет собой продольный перелом основания черепа, берущий свое начало от области удара в чешуе лобной кости (отдаленный продолженный перелом). Из четырех наблюдений наезда мотоцикла на другие предметы в двух погиб водитель и в двух - пассажир. При падении мотоцикла погиб водитель.
В наблюдениях, связанных с железнодорожными происшествиями, 16 объектов с переломами черепа. Особенности шести из них позволяют установить действие преобладающей поверхности при наезде. Такое же количество наблюдений с повреждениями свода черепа от удара, имеющими другие свойства: в виде вдавленных участков с неопределенными очертаниями, трещин различного вида, раздробления, плоских площадок, дефектов неопределенной формы, образовавшихся от скольжения боковой поверхности колеса шлифов. Перелом свода черепа в нескольких случаях при чинен ударом выступающей части железнодорожного состава, имеющей ребро или продолговатую ограниченную поверхность. В двух объектах - оскольчатые повреждения основания черепа как следствие наезда с последующим волочением.
Повреждения черепа в пяти наблюдениях причинены другими транспортными средствами и механизмами.
При переезде гусеничного трактора через голову образовался многооскольчатый перелом черепа с разнообразным расположением линий повреждения. Наезд речного судна на подводных крыльях сопровождался отделением свода черепа по линии секционного распила. В левой половине свода при этом сформировался треугольный отломок, по нашему мнению, за счет действия стойки подводных крыльев. Удар лопастью водяной мельницы вызвал линейный перелом лобной кости (девочка, 9 лет, попала на лопасти водяной мельницы) с довольно ровными краями, продолжающийся в виде извилистой трещины в левой теменной кости. Воздействием стрелы падающего автокрана по голове нанесен типичный для преобладающей поверхности перелом свода (участок деформации неправильно овальной формы с радиальными трещинами) и кольцевидный перелом основания черепа.
2. ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦ Повреждения ключиц в судебно-медицинской литературе почти не освещены. По данным травматологов (Brims, 1886;
Ф.В. Духанин, 1899;
П.И. Тихов, 1899;
Н.М. Волкович, 1928;
Matti, 1931 и др.) они составляют до 15% переломов всех костей скелета. Г.С. Бачу (1971) при анализе судебно медицинского секционною материала нашел переломы ключиц в 10% случаев закрытой травмы груди.
Нарушение целости ключиц может быть как в месте приложения силы, так и вдали от него.
Отдаленные переломы хирурги (Ф. В. Духанин, В. В. Гориневская, 1938;
М. М. Усова, 1963 и др.) считают наиболее частыми. По данным Харьковского института ортопедии и травматологии, такие повреждении составляют 96% всех переломов ключиц (М. Л. Погорельский, 1935). Отдаленные повреждения возникают в результате падения на руку, на локоть или кисть, от удара по наружной поверхности плеча, в связи с падением плечом на землю, вследствие славленая плечевого пояса во фронтальном направлении. При этих условиях ключица, упираясь внутренним концом в грудину, сгибается и ломается. Существует мнение (Н.М. Волкович;
П.Н. Обросов, 1930;
3. I. Рахман, 1937), что перелом ключицы может явиться также следствием чрезмерного мышечного сокращения - при под нятии тяжести, при бросательных движениях.
Некоторые авторы (Ф.В. Духанин) отмечают преимущественное повреждение правой ключицы, другие (Schuppler, 1934, М. А. Погорельский) - левой. По данным 3. I. Paxмана, разницы в частоте повреждений правой и левой ключиц нет.
В судебно-медицинской практике редко встречаются изолированные повреждения ключиц, чаще они обнаруживаются вместе с переломами других костей и прежде всего ребер. Локализация повреждения в ключице зависит от ее анатомических особенностей и от точки приложения силы. Эта кость имеет S-образную форму, тело ее несколько уплощено по вертикали. Концы ключицы утолщены, причем более массивен грудинный конец. 3. I. Рахман (1937) различает два типа ключицы: стернальный (более выражена кривизна грудинного конца) и акромиальный (резче выделяется искривление плечевого конца). Могут быть и переходные формы. Он считает, что перелом преимущественно образуется в PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com части кости с большим искривлением.
По клиническим данным (Н. М. Волкович, Schuppler, 3. I. Рахман, М. М. Усова и др.), повреждение ключицы в основным наблюдается в ее средней трети (где кость тоньше, несколько изогнута кверху) и на границе средней и наружной третей.
Если ключица непосредственно подвергается удару тупым предметом спереди (сверху или снизу), то возникает деформация ее тела в виде изгиба в направлении действия силы и образуется типичный для трубчатых костей поперечный или косой перелом с разветвляющимися к стороне сжатия трещинами.
Передача травматического эффекта на ключицу со стороны плеча вызывает в ней отдаленный перелом. Он формируется за счет сгибания кости, увеличения изгиба ее тела кверху.
При этом нижняя поверхность ключицы испытывает сжатие, поэтому к ней разветвляются идущие от основной линии перелома трещины.
Наши наблюдения показывают, что указанные выше чистые виды деформации ключицы в судебно-медицинской практике встречаются относительно редко. Из имеющихся у нас 7 случаев переломов ключицы, связанных с транспортной травмой (автомобильной, железнодорожной), в 4-х линии повреждения располагаются косо, занимая значительный участок (в '/3 длины кости) и огибая вместе с тем всю поверхность кости. Среди них можно различить типичные спиралевидные и косые трещины, характерные для вращения кости. Вместе с тем обнаруживались и веерообразные линии перелома, что свидетельствует об имевшем место сочетании деформаций кручения и сгиба (торзионно-сгибательный перелом).
На частое возникновение переломов ключицы от кручения указывал и Schuppler. Половина из наблюдаемых им случаев повреждений ключиц (70 из 141) связаны с торзионной нагрузкой.
В двух ключицах определялись только сгибательные переломы с расхождением трещин в сторону нижней поверхности (сдавление тела опрокинувшимся трактором) и к переднему краю (удар частью железнодорожного состава). У одной ключицы поврежден лишь грудинный конец.
Линия перелома в нем располагается на 0,3-0,5 см от суставной поверхности, поперечно. От нее отходит несколько продольных трещин к телу кости. Считаем, что этот перелом является результатом сдавления ключицы в продольном направлений (автотравма, переезд с волочением).
Все ключицы (кроме последней) повреждены в средней части,, иногда несколько ближе к плечевому концу. Из 7 ключиц только одна левая.
3. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТОК Повреждения лопаток встречаются редко (по данным травматологов, не достигают 1% всех переломов грудной клетки) и не имеют самостоятельного судебно-медицинского значения, поэтому оказались мало изученными. В литературе отмечается их значимость преимущественно для диагнос тики некоторых видов повреждений транспортными средствами (автотравмы).
Исследованию свойств повреждений лопаток посвящена работа В. Н. Крюкова и М. М.
Кузьмина (1965). Авторы отмечают определенную зависимость характера перелома лопаток от направления, энергии и точки приложения силы. По их наблюдениям, повреждение только гребешка лопатки бывает при ударе тупым предметом по кости под острым углем снизу вверх.
Насилие, приложенное в области гребня лопатки, вызывает его перелом треугольной формы, направленный вершиной к телу лопатки. Такие повреждения при значительной силе сопровождаются вертикальными переломами лопатки, отходящими от вершины повреждений гребня.
При ударах в область расположения плечевого отростка лопаток возникают полные или неполные переломы его.
Г. Т. Бугуев (1971) на основании изучения секционных и экспериментальных наблюдений выявил, что для сдавления груди сзади наперед характерно растрескивание костной ткани в подостной ямке лопаток с поперечным расположением основных линий. От удара разрушается преимущественно ость и подостная ямка. Преобладает продольное расположение переломов. На ости, в области удара, часто выявляется треугольный отломок, основание которого соответствует месту приложения силы. Удар тупым предметом сбоку обычно вызывает изолированный перелом клювовидного и акромиального отростков лопатки.
В нашем материале 12 объектов с повреждениями лопаток. Два из них явились следствием наезда грузовика и удара бортом. Переломы двух лопаток у одного пострадавшего образовались в результате переезда автомашины с предшествующим наездом и волочением. Множественные линии переломов лопатки, причиненных колесом автомобиля при переезде, найдены еще на одном объекте.
Остальные наблюдения связаны с движением железнодорожного транспорта. Повреждения лопаток в них вызваны ударами различных частей движущегося состава, иногда головного вагона электропоезда.
PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Во всех наших случаях заметно преобладание расположения переломов параллельно краям лопаток и утолщениям (гребням) костной ткани. Большей частью встречались продольные повреждения. Нередко благодаря различным направлениям трещин образовались оскольчатые переломы. Треуугольных переломов гребня лопаток, полученных В.Н. Крюковым и М.М. Кузьминым в эксперименте, мы не находили.
Как видно из наших наблюдений, в результате большого насилия в лопатках образуются множественные повреждения с различным расположением. Они нередко сопровождаются переломами ребер по лопаточной (местные переломы) и подмышечной (отдаленные переломы) линиям.
4. ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР Входя в состав сложного неоднородного образования - грудной клетки, ребра являются основной частью ее структурной единицы - кольца (сегмента), состоящего из костной ткани (ребра, грудина, позвоночник), реберных хрящей и связочного аппарата (рис. 41).
Рис. 41. Скелет грудного сегмента.
Дугообразная форма ребер, подвижность их, соответствие структуры направлению нагрузок, все это способствует тому, что ребра могут противостоять значительным по величине насилиям.
Г.Т. Бугуев (1968, 1969) в эксперименте выявил, что нарушение целости ребер наступает при сдавлении груди в сагиттальном направлении с силой от 98 до 190 кГ. Сопротивляемость на изгиб отдельных ребер оказалась равной: по лопаточной линии 14-85 кГ, по среднеключичной 7-66,5 кГ.
Прочность ребер по средне-подмышечной и околопозвоночной линиям занимает промежуточное положение. В среднем на перелом ребер затрачивалось усилие в 28 кГ по средне ключичной, 31 кГ - по средне-подмышечной, 48 кГ - по околопозвоночной и 52 кГ по лопаточной линиям. Эти исследования показали, что прочность ребер возрастает в направлении от их переднего конца к углу.
Частота нарушения целости отдельных ребер различна. Имеются указания на большую повреждаемость правых, II-VIII ребер и более всего VI ребра (В. Н. Крюков, 1971). По данным Г.
С. Бачу (1971) правые и левые ребра повреждаются одинаково часто, но ломаются преимущественно 3-7 ребра. Автор показал в процентах частоту повреждений каждого ребра: IV-11,6 проц., V и VI 11,5 проц, III-11,1 проц., II-9,7 проц., VIII-8,8 проц., XI и XII соответственно - 3,8 проц., 2, проц.
Виды переломов ребер, механизм их формирования Переломы ребер могут возникать в месте непосредственного приложения травмирующей силы либо на расстоянии от него;
часто эти виды сочетаются.
Местные повреждения ребер являются результатом удара тупым предметом, при котором внутренняя компактная пластинка подвергается растяжению, а наружная - сжатию, так как ребро прогибается внутрь грудной полости. Поэтому прежде такие повреждения называли переломами внутрь (Ж. Ф. Мальгень, 1850). В таких случаях обычно отмечают преимущественное повреждение внутренней пластинки (Ж.Ф. Мальгень, 1850;
С. И. Христофоров, 1955). Наружная пластинка нередко остается целой. По наблюдениям С. И. Христофорова, если сломаны обе пластинки, тона внутренней выражены дополнительные трещины и дефекты клиновидной формы. При PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com нарушении целости обеих компактных пластинок концы отломков обращены внутрь грудной полости, они нередко разрывают пристеночную плевру. В ней и в мышцах вокруг переломов образуются значительные кровоизлияния (С.И. Христофоров, 1961).
А.В. Капустин (1962) обращает внимание на особенности краев переломов ребер. Во внутренней пластинке они ровные или мелкозубчатые, но четкие. Лилия перелома прямая либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. По наблюдениям автора, как правило, имеет место зияние, что обусловлено возникновением повреждения от растяжения. А. В. Капустин подметил еще раздвоение линии перелома на одном из краев ребра в сторону наружной костной пластинки, однако обычно без образования полного отломка. Автор объясняет это спиральным изгибом ребра, в связи с чем при его сгибании дуга бывает сильнее выражена у одного из краев ребра.
В наружной костной пластинке края повреждения обычно расщепленные, иногда с дефектами, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние отсутствует.
К приведенным признакам переломов ребер в результате удара В. Н. Крюков и М. М.
Кузьмин (1965) добавляют;
перелом чаще косой по отношению к длиннику ребра, развернутая линия перелома имеет вид ломаной кривой с резкими выступами и спадами. По их наблюдениям, линия повреждения во внутренней пластинке зигзагообразная, реже волнистая, с образованием осколков ромбовидной или неопределенной формы. В наружной компактней пластинке она зигзагообразная, реже - прямолинейная, края перелома крупнозубчатые, реже - мелкозубчатые. Край одного из отломков истончен. Т. Г. Кузнецова (1967, 1968), изучив свойства повреждений ребер в практических и экспериментальных наблюдениях, считает зияние линии перелома на внутренней поверхности ребра при ударах ненадежным признаком, так как оно бывает только при неполных повреждениях. Редко ей встречалось и расщепление наружной костной пластинки ребра при ударах.
По наблюдениям Т. Г. Кузнецовой, края повреждения внутренней компактной пластинки при ударах ровные или мелкозубчатые, всегда четкие, обрывистые, а линия перелома - поперечная к длиннику рёбра, прямая или зигзагообразная, но с пологими зубцами. Она нередко раздваивается, становясь V-, Х-образной, образуя в некоторых случаях свободный отломок с основанием в наружной компактной пластинке или от нее веерообразно отходят трещины к наружной поверхности ребра, чаще - к обоим его краям.
В наружной костной пластинке края перелома нечеткие, неровные, черепицеобразно накладываются друг на друга, линия перелома зубчата, с продольными трещинами. Автор наблюдала также расщепление краев повреждения за счет множества коротких продольных трещин, желобовидное вдавление компактного вещества в губчатое, иногда с поперечной к оси ребра трещиной. На дне желобоватого вдавления бывают мелкие чешуйки компактного слоя, свободные концы которых обращены к линии вдавления.
По нашему предложению свойства переломов ребер изучал А. X. Завальнюк (1970). Подвергнув исследованию 256 повреждений ребер, он выявил некоторые дополнительные признаки и подтвердил выявленные нами свойства. Им установлено, что для местных неполных переломов характерна определенная остаточная деформация ребра - прогиб внутрь, нередко довольно прочно фиксированный (рис. 42). В результате сдавления при этом виде перелома наружной компактной пластинки в ней по краям повреждения возникают валикообразные возвышения (вспученность) или, как мы наблюдали - отщепления, иногда с образованием козырька из надломленного кортикального слоя (рис.
43).
Рис. 42. Остаточная деформация ребер - прогиб Рис. 43. Отщепление кортикального слоя с внутрь при местных переломах их. образованием козырька при местном переломе ребра.
При местных переломах в ряде наших случаев имело место продольное расщепление ребра по его краям одной длинной или несколькими короткими трещинами (рис. 44). Аналогичные изменения выявил и А. X. Завальнюк. Продольное расщепление ребра он объясняет следующим образом. В связи с выпрямлением и пригибанием ребра в момент воздействия слои его смещаются относительно друг друга, PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com так как изменяется их соотношение: более длинная наружная пластинка оказывается внутри изгиба и сжимается, а короткая внутренняя, находясь на выпуклой части дуги, вынуждена растягиваться. Изредка продольное расщепление ребра встречается и при отдаленных переломах.
Рис. 44. Продольное расщепление ребра при неполном местном переломе его.
Иногда мы определяли еще сминание краев повреждения в наружной костной пластинке, а также следы непосредственного травматического воздействия в виде вдавлений по краю ребра.
Отдаленные переломы ребер возникают в результате сдавления груди, чаще в передне-заднем направлении. Повреждения образуются в тех местах, где ребра подвергаются наибольшему сгибанию (выгибаются кнаружи). При таких условиях в наружной костной пластинке действуют силы растяжения, а во внутренней - силы сжатия, то есть устанавливаются соотношения, обратные тем, что имеют место при ударе. Поэтому и изменения, появляющиеся при ударе во внутренней компактной пластинке, при сдавлении наблюдаются на наружной поверхности ребра.
Некоторые авторы отмечают, что при компрессии грудной клетки в сагиттальном направлении повреждения ребер формируются больше всего не в средней части их, как следовало бы ожидать, а ближе к хрящам - по передне-подмышечной линии (Ж. Ф. Мальгень, 1850;
Pozzato, I960;
Г.Т. Бугуев.
1969 и др.), где ребра обладают меньшей сопротивляемостью к деформации. Г.Т. Бугуев считает этот участок переходным по прочности: спереди ребро имеет меньшую, а сзади большую крепость.
Изучение напряжений в реберном кольце (два ребра, часть грудины, позвонок, соединенные связками) при статических нагрузках Г. Т. Бугуевым (1968) показало, что его сдавление спереди назад приводит к растяжению почти всей наружной пластинки (за исключением участков по околопозвоноч ной линии) и внутренней пластинки но околопозвоночной линии. Вся внутренняя пластинка и наружная по лопаточной линии подвергаются сжатию.
Компрессия кольца во фронтальном направлении сопровождалась растяжением внутренней пластинки. Растяжению подвергалась и наружная пластинка по околопозвоночной линии.
Одновременно сжатие определялось в наружной пластике и по околопозвоночной линии во внутренней. Наибольшие растягивающие напряжения автором отмечены: 1) при сагиттальном сдавлении кольца в наружной пластинке по ключичной и передне-подмышечной линиями - во внутренней пластинке по средне-подмышечной линии, 3) при косо направленной компрессии с приложением силы между средне-ключичной и передне-подмышечной линиями - во внутренней пластинке по средне-ключичной линии и в наружной пластинке по лопаточной линии, 4) при косом сдавлении с приложением силы между лопаточной и околопозвоночной линиями - в наружной пластинке по средне-ключичной линии и во внутренней пластинке по лопаточной линии.
Некоторые исследователи (А. В. Капустин. Т. Г. Кузнецова) не видят принципиальной разницы в механизме образования местных и отдаленных переломов, называя те и другие сгибательными - формирующимися прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем распространяющиеся и на вогнутую. Однако еще Ж. Ф. Мальгень (1850) считал, что перелом внутрь не всегда начинается с внутренней пластинки. Иногда первой повреждается наружная плас тинка, причем повреждение ею и ограничивается. Он привел пример такого перелома у 77-летнего мужчины. В. А. Левков (1969) также в ряде случаев наблюдал первоначальное образование повреждений ребер на стороне, подвергшейся сжатию.
Аналогичные изменения в 22 случаях (из 60 изученных неполных переломов) получены экспериментально на нашей кафедре (А.X. Завальнюк, 1970);
при местных переломах ребер поврежденной оказывалась только наружная компактная пластинка, в ребре же определялась остаточная деформация - изгиб внутрь, а при отдаленных была нарушена целость только внутренней пластинки при остаточной деформации ребра - изгиб наружу.
С. И. Христофоров (1956, 1961) совершенно правильно обращает внимание на то, что повреждения ребер редко являются следствием только удара или сдавления. Часто эти воздействия сочетаются, вызывая местные и отдаленные повреждения ребер. При ударе значительной силы преобладающей поверхностью на участке соприкосновения в ребрах возникают переломы от прогибания их в грудную полость (от разгибания их кривизны). Но такой удар сопровождается деформацией грудной клетки - уплощением в направлении действия силы, и в местах наибольшего PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com сгибания ребер образуются переломы от сгибания.
Распознавание переломов ребер и характеристика их по собственным наблюдениям Полные переломы ребер нередко сопровождаются нарушением целости пристеночной плевры, кровоизлияниями в окружающие ткани, деформацией груди, что позволяет легко диагностировать их во время секции. Неполные переломы, трещины требуют большего внимания при исследовании, так как целость плевры при них не нарушается, деформация может отсутствовать, кровоизлияния выражены не так значительно. Для выявления повреждений ребер Г. К. Герсамия (1961) рекомендует пересекать межреберные мышцы на всем протяжении, а затем тщательно пальпировать каждое, ребро по всей длине с осторожным сгибанием его в разные стороны.
Полагаем, что от таких манипуляций лучше воздерживаться, ибо ими можно вызвать и дополнительные повреждения. Лучше при подозрении о переломах ребер, последние изъять из трупа, подвергнуть рентгенографии. Затем освободить от мягких тканей, склеить отломки и изучать макроскопически и с помощью непосредственной микроскопии.
Для установления вида травматического воздействия (удар или сдавление), вида образовавшихся повреждений ребер (местные, отдаленные) могут быть использованы следующие | признаки:
1. Преимущественное повреждение определенной компактной пластинки.
2. Ровные или мелкозубчатые края перелома, располагающегося более поперечно к длиннику ребра.
3. Более прямая иногда зигзагообразная с пологими зубцами, но всегда резче выраженная линия перелома.
4. Раздвоение линии перелома в направлении к краям ребра с образованием V-, Х-образных фигур, либо веерообразно отходящих трещин.
Обнаружение этих признаков в одной из пластинок ребер свидетельствует о том, что она подвергалась растяжению. Если это внутренняя пластинка, то повреждение возникло от удара (местный перелом). Локализация таких симптомов в наружной пластинке указывает на сдавление (отдаленный перелом).
Установлению вида переломов ребер помогает иногда появляющееся продольное расщепление ребра по плоскости, параллельной его поверхностям, что бывает преимущественно при местном повреждении, и остаточная деформация ребер - изгиб внутрь, при прямом переломе, изгиб наружу - при косвенном переломе.
Отмеченные изменения выявляют путем сравнения свойств перелома в наружной и внутренней компактных пластинках.
В качестве дополнительных критериев могут служить: черепицеобразно накладывающиеся неровные края перелома, иногда их расщепление, продольные трещины, сминание краев, вдавление их, отщепление костной пластинки по краю, образование из нее козырька, вклинение отломков друг в друга, появление в костной пластинке отломка - все это образуется при сжатии кости и, локализуясь в наружной пластинке ее, свидетельствует о местном переломе, о возникновении его от удара. Обнаружение таких признаков во внутренней пластинке позволяет считать перелом отдаленным, образовавшимся от сдавления.
Исключением являются переломы ребер в области их углов. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении эти части ребер подвергаются разгибанию и образующиеся повреждения имеют признаки местных переломов.
В отдельных наблюдениях на поверхности ребер можно увидеть вмятины - следы непосредственного приложения силы.
Иногда перечисленные признаки не выражены или слабо проявились, тогда трудно определить вид воздействия и деформации.
Мы изучили повреждения ребер по материалам Тернопольской судебно-медицинской экспертизы. На 6080 секций, произведенных за 1960-1971 гг., случаев насильственной смерти было 4496, травматической - 2218. Поврежденных ребер оказалось 4002. Частота нарушения целости отдельных ребер по этим материалам в основном совпадает с ранее приведенными сведениями из литературы (рис. 45). Больше всего повреждениям были подвержены V (466 - 11, 5 проц.) и IV (448 - 11, проц.) ребра, за ними следуют VI (438 -11,0 проц.), III (431 - 10,8 проц.) и VIII (422 - 10,6 проц.), потом II (392 - 9,8 проц.), VIII (368 - 9,2 проц.) ребра.
Первых ребер с переломами было 253 (6,3 проц.). Реже всего нарушалась целость XI (146 - 3,7 проц.) и XII (110 - 2,7 проц.) ребер. Правые ребра, подвергались травме в несколько большом количестве, чем левые (соответственно 2062 -51,5 проц. и 1940 - 48,5 проц.).
PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Рис. 45. Частота нарушения целости ребер по материалам Тернопольской судебно-медицинской экспертизы за 1960- 1971 гг. Римские цифры обозначают порядковый номер ребра в грудной клетке;
второй и третий ряд цифр - количество соответствующих ребер (первых, вторых и т. д.), оказавшихся поврежденными в абсолютных цифрах и в процентах).
Наш атлас содержит 53 объекта, характеризующие различные виды повреждений ребер.
В одном наблюдении они возникли в результате ударов тупыми предметами (убийство). Это переломы левых VIIIЧXI ребер по средне-ключичной линии с характерными признаками для местного воздействия: извилистая линия повреждения, зубчатость ее, наличие отщеплений (сколов) в наружной костной пластинке, более ровные края повреждений, отсутствие зубчатости, раздвоение линии перелома с образованием отломка во внутренней пластинке. X-XI ребра оказались сломанными по лопаточной линии. Свойства переломов - более ровные края, только местами мелкозубчатые в наружном компактном слое позволяют считать эти повреждения отдаленными.
Другие повреждения ребер в наших наблюдениях причинены, по преимуществу, транспортными средствами;
автомобилем (27 объектов), железнодорожным составом (10 объек тов). Переломы ребер в некоторых случаях образовались как следствие соприкосновения тела человека с работающими механизмами (3 объекта), при падении с высоты (один) или при других воздействиях (7 объектов). Местные неполные переломы ребер с преимущественным нарушением целости внутренней пластинки выявлены на 10 объектах, из них в двух случаях они изображены на рентгенограммах, а в остальных - после освобождения костей от мягких тканей и склеивания отломков - на костных препаратах.
Отдаленные неполные переломы ребер с преимущественным повреждением наружного компактного слоя отражены в двух объектах. Остальные наблюдения широко представляют характерные симптомы полных переломов ребер, позволяющие проводить их судебно-медицинскую диагностику.
5. ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА Происхождение и механизм образования Повреждения таза в прежнее время были очень редки. Malgaigne (1847) за 11 лет работы наблюдал всего 10 пострадавших с такими переломами. Изображение одного из них помещено автором в написанном им атласе переломов и вывихов (1855). Е. Г. Черняховский к 1902 году, в течение 9-легней практики собрал 10 случаев переломов таза. Для того времени это был большой материал. Современные авторы отмечают, что повреждения таза составляют до 4-5% всех переломов мирного времени (Ф. Е. Эльяшберг, 1935;
М. И. Быстрицкий, 1960 и др.).
Нарушение целости таза обычно бывает связано с большим насилием в виде ударов, сдавления этой области, падения с высоты с приземлением на боковую часть ягодиц и пр. В настоящее время наиболее частой причиной повреждений таза являются транспортные происшествия.
Переломы таза образуются как в месте приложения силы, так и на расстоянии. Местные переломы чаще являются результатом ударов, но при ударах наблюдаются и отдаленные повреждения. Наибольшие разрушения нередко определяются все же в месте удара.
Отдаленные переломы таза возникают преимущественно при его сдавлении. Однако эта деформация сопровождается образованием и местных повреждений. Особая форма таза своим PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com влиянием на механизм формирования повреждений иногда приводит к искажению свойств перелома:
располагаясь на расстоянии от места приложения силы, он имеет признаки местного.
Изучением особенностей переломов таза, их видов, механизма образования, выработкой способов лечения занимались многие врачи. Malgaigne (1847, 1850) на основании изучения своих наблюдений описал один из видов повреждений таза, названный его именем - сочетание переднего и заднего вертикальных переломов, отграничивающих отломок с тазобедренным суставом. Передний перелом, чаще располагаясь в верхней и нижней ветвях лобковой кости, отделяет ее от подвздошной и седалищной костей. Задний перелом всегда находится позади вертлужной впадины, проходя по краю крыла подвздошной кости или крестца. По мнению Malgaigne, при сдавлении таза в сагиттальной плоскости повреждается его передний отдел в сочетании с разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Сдавление таза сбоку приводит к перелому переднего полукольца и заднего края подвздошной кости.
Исследуя повреждения тазового кольца на костных препаратах, Voillemier (I.862) высказал свои соображения по поводу некоторых механизмов их образования. Его именем французские авторы называют двойной вертикальный перелом, линия которого в заднем полукольце проходит через крестцовые межпозвоночные отверстия. Fere (1876) в опытах установил, что при падении трупов и ударах областью таза во фронтальном направлении ломается верхняя ветвь лобковых костей и седалищная кость, чаще на стороне воздействия. Под влиянием большого насилия одновременно с переломом лобковой кости возникают вертикальные повреждения подвздошной кости или крестцовой по ее отверстиям. Получается двойной вертикальный перелом как при сжатии.
Проводя эксперименты для выявления эластичности таза, Messerer (1880) сдавливал костные препараты таза, лишенные мягких тканей, в сагиттальном и фронтальном направлениях,.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 8 | Книги, научные публикации