Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | info ICQ: 359 787 262 Н. М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА Под редакцией проф. Н. М. МИХЕЛЬСОНА Издательство Медицина М о с к в а Ч 1 9 6 5 info ICQ: 359 ...
-- [ Страница 2 ] --производит коррекцию кончика носа через разрезы со стороны слизи Кожу укладывают на место, края стой оболочки между крыльными и треугольными хрящами. Дюфур раны сводят волосом (рис. 44, б), носо мантель для этой цели пользуется разрезами как со стороны носовой вые ходы тампонируют и с помощью перегородки, так и по краю крыльев носа. Кликпера (L. Klicpera, коллодийной повязки придают опре 1953) производит полукруглые разрезы на границе кожи и слизистой деленную форму кончику носа.
оболочки носовой перегородки, переходящие на края крыльев носа.
После иссечения отдельных уча Ленц и Голдмен при коррекции кончика носа производят разрез со сто стков крыльных хрящей сшивание роны слизистой оболочки у края крыла носа и доводят его до кожной их остатков производить не рекомен части носовой перегородки в верхнем отделе.
дуем по следующим соображениям:
Все указанные авторы считают, что внутренние разрезы способ 1) при сшивании остатков хрящей ствуют лучшему косметическому эффекту, так как не оставляют види образуются избытки слизистой обо мых послеоперационных рубцов.
лочки, которые в виде складок вы Между тем наш опыт показал, что внутренние разрезы, применяе ступают в носовые ходы (рис. 45), мые при коррекции кончика носа, значительно усложняют эту довольно кроме того, при этом нередко де простую в техническом отношении операцию. Разрезы, проводимые по формируется кончик и умень краям носовых ходов, из-за своих ограниченных размеров не дают воз шаются носовые ходы;
2) узелки можности широко раздвинуть ткани.
кетгута в области кончика носа Во время операции края такой раны множество раз травмируются очень медленно рассасываются и вводимым и выводимым инструментом и многократным выведением в отдельных случаях обрастают края хряща для его коррекции.
соединительной тканью, выступая Операция, производимая с помощью эндоназальных разрезов, не под кожей в виде бугорков.
может обеспечить в ряде случаев округлой формы кончика носа. Округ В ряде случаев расширение лость нарушается образованием различных бугорков и вмятин, так как кончика носа зависит от расхожде операция проходит вслепую. Бугорки, как объясняет Ленц, становятся ния медиальных ножек крыль видимыми через несколько дней после операции, когда проходит после ных хрящей. При этом ширина операционный отек. Они являются остатками медиальных или лате дуг и угол между ножками не ральных ножек больших крыльных хрящей.
увеличены (рис. 46, а). Для устра Наконец, эндоназальные разрезы требуют выведения наружу участ нения этой деформации необхо ков хряща, подлежащих коррекции или иссечению. Для выведения димо иссечь клетчатку, располо через разрезы участков хряща необходимо почти полное их отделение женную между разошедшимися как со стороны кожи, так и со стороны слизистой оболочки. Все это " медиальными ножками. Послед значительно усложняет операцию, а также может привести в дальней ние сшивают, как было сказано шем к смещению хряща под кожей кончика носа. Наоборот, рассечение выше, одним или двумя матрац кожи острым инструментом и бережное отношение к краям раны ными швами кетгута. В этих слу дают возможность получить хороший, малозаметный послеоперацион чаях узелки кетгута следует рас info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 полагать в углублении между хрящами, чтобы они не выступали под кожей (рис. 46, б). Следует помнить, что при этой операции также необ ходимо оставлять небольшое количество жировой клетчатки или сое динительной ткани в области медиальных ножек для придания кончику носа округлой формы.
Не всегда удается сделать кончик носа менее широким путем иссе чения расширенной части крыльных хрящей. Это бывает при наличии сильно развитых, массивных крыльных хрящей, а также в случаях их широкого расположения у оснований крыльев носа. В таких случаях оставшиеся участки хрящей (после частичного их иссечения) благо даря упругости мешают придать кончику носа желаемую форму. Нами отмечены такие случаи, когда после снятия коллодийной повязки (че рез 7 суток) ширина кончика носа принимала первоначальные размеры.
Чтобы избежать возвращения ширины кончика носа к первона чальной величине, мы рекомендуем в таких случаях производить пол ное иссечение крыльных хрящей, оставляя лишь их медиальные ножки с небольшими участками перехода в латеральные.
Медиальные ножки являются опорой кончика носа, поэтому их пол ное иссечение может повлечь за собой уплощение и свисание кончика носа.
Наружный разрез на кончике носа позволяет достаточно отпрепаро- формирования костно-хрящевого отдела носа кончик будет отставать вать кожу и полностью иссечь латеральные ножки крыльных хрящей. в развитии и в дальнейшем может деформироваться.
Такое иссечение крыльных хрящей у взрослых, как правило, не вызы в) Провисание носовой перегородки. Провисание носовой вает западения крыльев носа. перегородки почти во всех случаях происходит за счет ее кожной части.
Носовые ходы после операции плотно тампонируют марлей, равно Провисающая перегородка удлиняет нос, придавая его концевому отделу мерно распределяя ее в области крыльев носа. Затем накладывают по- неприятный с эстетической точки зрения вид. Носовые ходы открыты, вязку. При этой довольно тонкой и ответственной операции еще раз иногда даже зияют, через них видна часть слизистой оболочки носа.
подтвердились все положительные свойства модифицированной нами Открытая часть слизистой оболочки под действием низкой температуры коллодийной повязки. С помощью такой повязки можно легко придать рефлекторно усиливает отделяемое.
любую желаемую форму кончику носа, лишенному хрящевой опоры При рассматриваемой деформации концевой отдел четырехугольного (рис. 47, а, б).
хряща в подавляющем большинстве случаев не удлинен. Провисание Смену носовых тампонов производят через 2 суток. Окончательное кожной части носовой перегородки происходит за счет как утолщения извлечение их при описываемой операции производят не ранее чем самой кожи, так и наличия жировой клетчатки, расположенной между через шесть суток. Моделирующую повязку снимают на 8-е или нижним краем четырехугольного хряща и кожей.
9-е сутки. Удлинение сроков тампонады носа и снятия коллодийной Устранение провисания носовой перегородки является в техниче моделирующей повязки необходимо для образования рубцовой ткани по ском отношении сравнительно простой операцией и производится сле заданной форме между кожей и слизистой оболочкой носа вместо иссе- дующим образом. С двух сторон на слизистой оболочке носовой перего ченных латеральных ножек крыльных хрящей, которая позволяет со- родки, отступя от кожной ее части на 3Ч4 мм, делают полулунные хранить созданную форму кончику носа. Проверка отдаленных резуль- разрезы, обращенные выпуклостью кнаружи, от основания носового хода татов в течение нескольких лет у оперированных нами больных с пол- до его свода. Из этих разрезов с помощью скальпеля или небольших ным иссечением латеральных ножек подтвердила целесообразность тупоконечных ножниц расслаивают кожную часть носовой перегородки.
такой методики. Затем от концов первых разрезов на слизистой оболочке проводят вто Деформаций крыльев носа нами отмечено не было. Необходимо рые полулунные разрезы, которые выпуклостью обращены в глубину знать, что иссечение латеральных ножек можно производить только носового хода.
у взрослых, когда части их лица полностью сформировались. В детском Окаймленные с каждой стороны веретенообразные участки слизи возрасте подобная операция противопоказана, так как по мере роста и стой оболочки иссекают. Края ран сближают с помощью швов из кет info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 После этого отдельные участки хряща Мобилизованная и насеченная носовая перегородка легко прини удерживают с помощью тампонов.
мает заданное положение. Для усиления фиксации концевого отдела Мы наблюдали у отдельных боль носа в ряде случаев, помимо тампонов, мы накладываем коллодийную ных отдаленные результаты после повязку.
подобных операций. Отмечались по перечные выступы и неровности хря щевой части носовой перегородки.
Разбор в настоящей работе всего многообразия деформаций наруж Покрывающая перегородку слизистая ного носа не представляется возможным. Нами описаны основные, наи оболочка во многих местах была руб более часто встречающиеся врожденные деформации наружного носа и цово изменена. Это получилось в ре предложены методы их устранения. Зная в принципе методы устране зультате нарушения непрерывности ния той или иной деформации носа, каждый хирург в частном случае хряща во время операции и непра может применить свою модификацию метода.
вильного сращения его отдельных Еще в 1949 г. Н. А. Богораз писал л... При ринопластике, особенно частей.
частичной, каждый случай должен быть индивидуализирован. Застыв Для устранения изгиба достаточно ших законов в этой области хирургии быть не может и не должно.
сделать на хряще глубокие насечки, Эстетическое чувство и знание свойств живой ткани нередко вынуж частично сохраняя его непрерывность, дают хирурга отступать от общепринятых правил и вносить в мето так как известно, что хрящевая ткань весьма слабо регенерирует. На дику некоторые изменения.
правление насечек перпендикулярно линии спинки носа. Производить В заключение кратко скажем о послеоперационном тече насечки следует только с вогнутой стороны хряща во всю его ши нии у больных с различными врожденными деформациями носа.
рину (рис. 50) и перерезать его толщу более чем на половину. Мы Сразу после операции общее состояние больных обычно вполне рекомендуем делать частые насечки на расстоянии не более 1Ч1,5 мм удовлетворительное. Через несколько часов в некоторых случаях начи одну от другой. Этим достигается более ровная линия перегородки и наются тупые боли в оперированной области. После приема анальгина уменьшается упругость хряща. Края раны слизистой оболочки сши- с пирамидоном боли исчезают.
вают тонким кетгутом. Плотно тампонируют носовые ходы. Тампоны Больные с затампонированными носовыми ходами, как правило, меняют через 2 суток. Общие сроки тампонады обычно не превышают теряют аппетит и ощущают сухость во рту. После извлечения тампо 8 суток. К этому времени исчезает послеоперационный отек.
нов сухость во рту исчезает и самочувствие больных улучшается.
Наружные швы из конского волоса обычно снимают через 5 суток.
Устранение желобообразной с)эормы Врожденные расщелины носа искривления четырехугольного хряща Расщелины носа, особенно резко выраженная их форма, относятся Методика устранения этой деформации не отличается от методики, к редким порокам развития. Так, за период с 1954 по 1961 г. в Цент применяемой при устранении бокового смещения четырехугольного ральном институте травматологии и ортопедии находилось на лечении хряща.
20 человек, а в Институте врачебной косметики за 1960Ч1962 гг. Ч При устранении желобообразной формы искривления разрез сли 15 больных с выраженными расщелинами носа.
зистой оболочки производят также с вогнутой стороны хряща. Слизи стую широко отслаивают. Искривленный участок хряща отсекают под слизисто от соединения с носовым гребнем верхней челюсти, а также Эмбриогенез срединных расщелин носа от крыльных и треугольных хрящей. Затем на вогнутой стороне хряща производят насечки в пределах всего деформированного участка, Лицо плода развивается между 5-й и 8-й неделей беременности.
параллельно линии спинки носа. Края раны слизистой оболочки сши- Естественно поэтому, что для возникновения грубых уродств носа необ вают кетгутом и производят тампонаду носа. Тампонируя носовые ходы, ходимо, чтобы воздействие вредного начала (нарушающего правиль придают носовой перегородке положение гиперкоррекции, т. е. бывшую ный ритм развития) произошло в период первых недель эмбриональ выпуклую сторону делают несколько вогнутой. ного развития (в период гаструляции). Нос развивается из носо-лобного info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 При II и III степени раздвоенности отростка, однако его конфигурация в значительной мере зависит и от носа имеются значительные изменения его обонятельных ямок. Выступающий вначале сверху носо-лобный от костного скелета. Носовые кости и лобные росток (который образуется выступом переднего мозга) постепенно раз отростки верхней челюсти обычно упло деляется двумя овальными вдавлениями (обонятельными ямками). Те щены и недостаточно выражены (особенно части носо-лобного отростка, которые находятся по бокам обонятель лобные отростки). Часто наблюдается их ных ямок, называются латеральными носовыми отростками.
асимметричное положение. У корня носа Часть носо-лобного отростка, находящаяся между двумя обонятель наблюдается широкое стояние носовых ко ными ямками, называется медиальным носовым отростком.
стей. Между носовыми костями опреде Зачаток носовой перегородки образуется таким образом, что от ляется углубление (борозда) в связи с от медиальных носовых отростков вырастают две пластинки, которые сутствием соединения обеих носовых ко вначале широко разделены. Затем они сливаются между собой и пре стей костным швом по средней линии.
вращаются вместе с другими частями черепа в хрящ, а потом частично Изменения хрящевого отдела носа при окостеневают (В. И. Воячек и др.). Если две носовые пластинки не сли II и III степени его раздвоенности выра ваются, наступает срединная расщелина носа.
жаются в том, что крыльные хрящи часто Таким образом, различные степени срединной расщелины носа бывают недоразвиты, о чем свидетель являются результатом прекращения развития носо-лобного отростка.
ствуют не только их недостаточные раз Предполагают, что этиологическим моментом, способным вызвать та меры, но и значительное истончение самого кого рода уродства, могут явиться внутриутробная травма плода, хряща. Борозда между арками крыльных внутриутробные инфекции плода (корь, краснуха), различные эндо хрящей бывает заполнена жировой тканью.
кринные нарушения.
При II и III степени раздвоенности носа Существуют различные степени расщелины носа, начиная с неболь срединная борозда проходит также через шого углубления в виде борозды на кончике и небольшой уплощенно кожный отдел перегородки носа, так как сти спинки носа, вплоть до полного раздвоения всего носа. Такие раз разошедшимися оказываются в этих случаях не только арки крыль двоенные носы следует отличать от двойных носов, для которых харак ных хрящей, но и их медиальные ножки. Последнее обстоятельство терным является наличие 4 ноздрей, 4 (хотя приводит к значительному расширению кожного отдела перегородки, бы рудиментарных) полостей носа и даже в 2Ч2'/2 раза шире обычного (рис. 54). В этих случаях медиаль 2 перегородок носа.
ные ножки крыльных хрящей у их основания оказываются вывихну Расщелины могут локализоваться в тыми в полость носа, закрывая вход в нос и затрудняя носовое хрящевом отделе носа или распростра дыхание.
няться на костный и хрящевой его отделы.
Различают три степени раздвоенности При выраженных формах расщелин носа (расщелины) носа. медиальные ножки почти полностью заворачи ***К, Шз*Чш ваются в полость носа навстречу латеральным * * * степень характеризуется небольшой ножкам крыльных хрящей.
бороздой на его кончике, образовавшейся 4иШ| за счет расхождения крыльных хрящей Треугольные хрящи, соединенные верхним в области их арок (рис. 51). При этой сте- отделом у края грушевидного отверстия с разо Хk л*Я I, ени раздвоенности носа части его костно- шедшимися костями носа, также оказываются П хрящевого скелета обычно не изменены. разъединенными и между ними определяется Х ^ Описанная форма раздвоенности носа борозда. Передний отдел четырехугольного встречается сравнительно часто. хряща (у спинки носа), с которым соединяются II степень сопровождается значитель- треугольные хрящи по средней линии, обычно не выражен.
ным уплощением и расширением спинки носа в костном и хрящевом отделах (рис. 52). Наконец, при полном раздвоении (III сте III степень характеризуется почти пол- пень) наружный нос полностью разделен глубо кой бороздой. В этих случаях каждая половина лина носа РвеДхрящевомС^т1 ным разделением носа глубокой бороздой включает весь крыльный и треугольный хрящи, деле. на две половины (лнос дога) (рис. 53).
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 а каждая половина кожного отдела перего- случаях с целью сужения кончика носа бывает целесообразно резеци родки включает одну медиальную ножку. ровать жировую клетчатку, заполняющую борозду между крыльными хрящами.
На рентгенограмме придаточные па зухи носа обычно не изменены. В случаях При II степени раздвоенности носа необходимо устранить расши срединных расщелин носа II и III степени рение носа в костном отделе, раздвоенность и уплощенность кончика расстояние между глазницами значительно носа, уплощенность спинки носа и раздвоенность и расширение кож ного отдела носовой перегородки.
увеличено и заполнено пневматической костной тканью (гипертрофия решеток). Оперативное вмешательство осуществляется следующим образом:
Грушевидное отверстие увеличено в попе- 1. Сужение костного отдела. После разреза кожи на кончике носа в виде птички и отслаивания кожи кончика и спинки производят дву речном диаметре и имеет раздвоенную вер стороннюю остеотомию костных боковых стенок носа по трем линиям:
шину.
Помимо этих типичных особенностей а) между основанием лобного отростка верхней челюсти и точкой, рас положенной кпереди от внутреннего угла глаза;
б) по линии перехода разбираемого уродства, срединные расще лины носа часто сопровождаются другими боковой стенки в уплощенную спинку носа (от грушевидного отверстия порочными изменениями. Так, часто отме- до корня носа);
в) у корня носа, соединяя первые две линии остеото мии. Мобилизованные таким образом костные фрагменты боковых сте чается наличие костной борозды, идущей с каждой стороны от над нок носа перемещают к середине.
бровных дуг к верхней части лобной кости, выраженные лобные бугры, 2. Устранение раздвоенности и уплощенности кончика носа. В связи башенный череп и пр.
с тем что уплощенность кончика носа вызвана в этих случаях недо В редких случаях имеются дефекты костей носа, обычно связанные развитием крыльных хрящей и переднего отдела четырехугольного с наличием мозговых грыж.
хряща, обычного сшивания крыльных хрящей по средней линии бывает У значительной группы больных с выраженной степенью раздвоен недостаточно. С целью коррекции этого недостатка необходимо произ ности носа отмечалось увеличение расстояния между глазными щелями.
вести пластику перегородки носа гомохрящом. После максимальной мо Так, в то время как в норме расстояние между внутренними углами билизации крыльных хрящей от подлежащей слизистой оболочки между глаз равно в среднем 2,8 см (у женщин) и 3,5 см (у мужчин), у больных их медиальными ножками образуют узкий тоннель до передней носо с раздвоенным носом оно равняется в среднем 4 см у женщин и 4,5 см вой ости верхней челюсти, в которой помещают столбик гомохряща, у мужчин. Помимо этого, глазные щели иногда располагаются асим после чего крыльные хрящи сшиваются над хрящевым трансплантатом.
метрично. Увеличено расстояние и между зрачками до 90 мм. В связи с отсутствием конвергенции (вследствие большого расстояния между зрачками) у некоторых больных отмечается расходящееся косоглазие.
Причина гипертелоризма, сопровождающего все случаи выражен ных срединных расщелин носа, связана с патологическим развитием основной кости (усиленное развитие в поперечном направлении боль ших и особенно малых ее крыльев).
Раздвоенность носа II и III степени часто сопровождается непра вильной формой и положением зубов. Нередко имеется открытый при кус, увеличено расстояние между резцами. В редких случаях имеется начальная форма расщелины верхней губы.
Поскольку невозможно устранить все имеющиеся неправильности развития, становится очевидным, насколько трудно добиться хорошего косметического эффекта при II и III степени раздвоенности носа.
Оперативное вмешательство с целью устранения раздвоен ности носа состоит в следующем. При I степени раздвоенности носа задача хирурга состоит в устранении борозды, располагающейся только на кончике носа. После обычного разреза кожи на кончике носа в виде птички кожу кончика носа отслаивают и крыльные хрящи в области их арки сшивают по средней линии тонким кетгутом. В некоторых 6 Ч Косметические операции лица info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 к стойким и пользоваться хирургиче (Более подробно техника этой операции изложена в разделе устране скими методами, описанными ниже, ния искривлений носа).
должно являться не наличие линии пе 3. Устранение уплощенности спинки носа производится с помощью релома на рентгенограмме, а подвиж гомохряща, помещаемого в область уплощения носа.
ность или неподвижность костных от 4. Сужение кожного отдела перегородки носа производят путем ис ломков, определяемая клинически пу сечения эллипсовидного участка кожи по борозде перегородки (рис. 55).
тем пальпации. Помимо этого, при ис В тех случаях, когда расширение кожного отдела перегородки носа кривлениях носа на рентгенограммах сопровождается подвывихом медиальных ножек крыльных хрящей во отмечается утолщение и уплотнение вход в полость носа, производят иссечение этих отделов медиальных костных структур (которые клинически ножек вместе с участками находящейся над ними кожи.
выявляются в виде избыточных костных После операции накладывают на 9Ч11 дней коллодийную повязку.
мозолей), видна также изогнутая кна Тампоны со стрептоцидом вводят в нос на 2Ч3 дня.
ружи или кнутри линия боковой костной Оперативное вмешательство при III степени раздвоенности носа стенки носа и раздвоение линии носовых включает все моменты, разобранные выше.
костей (в профиль).
Случаи, когда разбираемый порок сопровождается дефектами костей Костная перегородка при искривле носа, черепа и мозговыми грыжами, случаи комбинации более обшир ниях носа, как правило, остается неде ных уродств, как, например, расщелина носа с расщелиной верхней и формированной. Незначительную дефор нижней челюсти, двойные носы, а также случаи грубого порочного раз мацию костной перегородки удается вития полости носа выходят за рамки косметических вмешательств и обнаружить только у больных с грубыми относятся к компетенции нейрохирургов, хирургов челюстно-лицевой деформациями в костном отделе носа.
области и оториноларингологов.
Этот факт подтверждает известные литературные данные, говорящие о чрезвычайно редком повреждении ко ПРИОБРЕТЕННЫЕ стной перегородки при переломах носа (М. Самойленко, 1913, и др.).
В значительной части случаев (45%) стойкие искривления носа ДЕФОРМАЦИИ НОСА сопровождаются функциональными нарушениями и прежде всего нару шениями носового дыхания, ведущими к яв лениям анемии, кислородному голоданию, ка Искривления носа тару слизистых оболочек глотки, ушей. Эти функциональные изменения обычно бывают Искривления носа наиболее часто являются следствием непра- обусловлены деформациями четырехуголь ного хряща.
вильно сросшихся переломов костей и хрящей, а также результатом их порочного развития после травмы, перенесенной в детстве. Искривление носа может локализоваться:
Наиболее часто искривления возникают при переломах в резуль- 1) только в костном отделе;
2) только в хря тате смещения отломков костей и хрящей в одну сторону при ударе, щевом отделе;
3) в костном и хрящевом отде лах одновременно (лтотальное).
направленном на спинку носа сбоку.
Следует отметить, что процесс костной консолидации при перело- Искривления костного отдела мах костей носа происходит значительно медленнее, чем при перело- носа. Изолированные искривления костного мах других костей скелета, и наступает много позже клинической отдела носа наблюдаются редко. Эти искрив неподвижности костных отломков. Об этом, в частности, свидетель- ления обычно захватывают область носовых ствует хорошо заметная линия перелома, обнаруженная на рентгено- костей и чаще бывают двусторонними (рис. 57).
граммах даже через 11 месяцев после травмы у больного с полной Носовое дыхание при изолированных искрив лениях в костном отделе почти всегда остается неподвижностью костных отломков (рис. 56).
Таким образом, основанием для того, чтобы отнести имеющуюся свободным, так как сохраняется достаточно деформацию носа к свежим и устранять ее ручным вправлением или широким нижний отдел полости носа.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 В основе оперативной техники, которая применяется в настоящее носового канала, так как идет не к внут время для устранения искривления костного отдела, лежит способ моби реннему углу глаза, а отстоит от него на лизации костей носа, который применялся хирургами еще во второй 0,5 см кнутри. Однако этот способ имеет и половине XIX века. Так, Диффенбах еще в 1845 г. производил устране свой недостаток: кости носа не отделяются ние искривления костного отдела носа через разрез кожи вдоль его долотом от лобной кости, а надламываются спинки, отделял мягкие ткани от костного скелета, а кости наружного давлением пальцев, что не так легко осу носа перебивал долотом.
ществить.
Способ Диффенбаха в свое время считали одним из лучших при В связи с этим не всегда обеспечена коррекции,,искривленных носов. Однако с позиций настоящего времени полная мобилизация носовых костей и, сле он является грубым, оставляющим рубец на коже спинки носа.
довательно, возможны рецидивы искрив Тренделенбург (Trendelenburg;
цит. по Н. М. Михельсону) произво лений.
дил разрез кожи у основания крыльев, после чего кости наружного носа В дальнейшем мало кто придержи пробивались снизу вверх, начиная от края грушевидного отверстия по вался точного выполнения метода, предло направлению к внутреннему углу глаза. В отличие от Диффенбаха женного Иозефом. Многие хирурги отказа Тренделенбург обязательно заканчивал полную мобилизацию костей на лись от удаления клина кости с широкой ружного носа отделением носовых костей от лобной кости, для чего стороны и производили его в крайних слу производил небольшой разрез кожи у корня носа.
чаях (Ленц и др.).
Монкс (Monks) производил коррекцию искривления через наруж Оригинальный способ удаления из ные разрезы кожи вдоль спинки носа. Однако, в отличие от Диффен лишка кости при кривой спинке носа без баха и Тренделенбурга, он не применял полной мобилизации костей иссечения клина предложил в 1937 г. Шиен наружного носа, а ограничивался сбиванием костных выступов. Клод (Sheehan): после эндоказального межхря и Мартин (1912) заменили пропил носовых костей просверливанием ряда щевого разреза слизистой оболочки и дву отверстий, после чего производили надлом.
сторонней остеотомии носовые кости сдвигают к середине, а избыток Л. Е. Комендантов осуществлял остеотомию костей носа по Тренде кости на спинке носа с широкой стороны удаляют долотом (рис. 59).
ленбургу, однако наружный разрез он заменял разрезом слизистой обо В настоящее время многие хирурги (В. И. Воячек, 1959;
Селтцер) лочки по переходной складке верхней челюсти. Преимущество этого считают, что для полной мобилизации искривленных костей носа недо разреза, по мнению автора, заключается в лучшей обозреваемости лоб статочны только боковая и срединная остеотомия;
необходимо отделе ных отростков, чем при эндоназальном методе.
ние носовых костей от носового отростка лобной кости (поперечная Впервые эндоназальный подход при коррекции искривленных носов остеотомия).
был предложен в 1887 г. РОЭ (Roe;
цит. по Фомону), который произво Селтцер предложил для поперечной остео дил разрез слизистой оболочки между треугольным и крыльным хря томии специальную угловую пилу, которая щом. После отслойки мягких тканей спинки носа костные выступы вводится под кожу и носовые кости пропили удалялись долотом.
ваются поперечно на уровне глаз.
Значительные заслуги в деле корригирующей ринопластики вообще Однако часть хирургов производит моби и хирургического лечения искривленных носов в частности принадле лизацию костей носа без поперечной остеото жат И. Иозефу. Его методика устранения искривлений носа состояла мии, ограничиваясь надломом носовых костей в том, что он производил эндоназальный разрез у основания крыльев, у корня носа давлением пальцев (Шиен и др.).
отслаивал кожу боковых стенок и спинки носа и пропиливал кости носа С целью устранения искривлений костного у их основания (с обеих сторон), начиная от края грушевидного отвер отдела носа мы рекомендуем применять сле стия к верхнему отделу боковой стенки носа (отступя от внутреннего дующие три вида оперативных вмешательств, угла глаза на 0,5 см). На широкой стороне ската он производил второй в зависимости от характера имеющейся дефор пропил, идущий под углом к первому, а клин кости, находящийся на мации.
широкой стороне между двумя пропилами, резецировал (рис. 58).
1. В случае небольших деформаций от Метод Иозефа имеет некоторые преимущества перед операцией дельных участков костного скелета носа в виде Тренделенбурга. Операция производится эндоназально, линия пропила выступов, когда все остальные кости носа костей носа менее опасна в смысле возможности повреждения слезно имеют правильную форму и занимают пра info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 вильное положение, мы производим скаль пелем разрез слизистой оболочки в полости носа между нижним краем треугольного и верхним краем крыльного хряща на сто роне деформации. Тупоконечными ножни цами или скальпелем, введенным в рану, отслаиваем мягкие ткани боковой стенки носа над областью деформации. Острым скальпелем надсекаем надкостницу и отде ляем ее от кости распатором, после чего костный выступ удаляем прямым долотом Рис. 61. Лобные отростки мобилизованы правильно (средних размеров), а оставшиеся неболь (а) и неправильно (б).
шие неровности сглаживаем рашпилем. Во избежание образования избыточной кост верхней челюсти) к носовой кости впереди внутреннего угла глаза ной мозоли все костные опилки удаляем (рис. 60, а, б, в). Этот пропил необходимо осуществлять у самого осно ложечкой, полость раны промываем раство вания лобного отростка, т. е. в наиболее толстой его части, для чего мы ром пенициллина и на рану слизистой обо предпочитаем пользоваться долотом, а не пилкой. В противном случае лочки накладываем 2Ч3 кетгутовых шва.
основание отростка, оставшееся немобилизованным, будет резко высту В случае двустороннего нерезко выра пать под кожей носа (рис. 61, а, б). Учитывая, что наружная часть женного искривления костного отдела носа основания лобного отростка граничит с передней стенкой верхнечелю такое вмешательство производится с обеих стной пазухи, долото при мобилизации лобного отростка у основания сторон. При удалении даже небольших необходимо держать не отвесно, а параллельно передней ее стенке.
костных выступов лучше пользоваться до В последный момент носовые кости перебивают у носо-лобного шва лотом, так как спиливание рашпилем, долотом, подведенным к корню носа.
в связи с возможностью оставления кост В редких случаях, при неблагоприятных анатомических соотноше ных опилок и раздражения надкостницы, ниях (узкая полость носа, высокий нос), приходится производить от может привести впоследствии к образова деление носовых костей от лобной через небольшой поперечный разрез нию избыточной костной мозоли.
кожи у корня носа.
2. При более выраженном искривлении Когда полная мобилизация боковой костной стенки носа закончена, костного отдела носа в виде смещения его следует произвести ее перемещение в правильное положение.
костных стенок кнаружи или кнутри необ Если боковая стенка смещена кнаружи, надавливанием больших ходима полная мобилизация всей смещен пальцев обеих рук перемещают ее кнутри. Если боковая костная стенка ной боковой стенки, которая производится носа смещена кнутри, ее выталкивают кнаружи с помощью обернутых следующим образом: после разреза слизи марлевой салфеткой или резиной браншей купферовских ножниц или стой оболочки полости носа между тре кровоостанавливающего зажима, введенных в полость носа.
угольным и крыльным хрящом на сто В случаях двустороннего смещения костных боковых стенок носа роне деформации и отслаивания надкост подобная операция производится с обеих сторон.
ницы и кожи по способу, описанному выше, 3. При резкой деформации костных боковых стенок носа (аркооб долотом или пилкой Воячека производят разного или трапециевидного типа) следует произвести остеотомию типа разъединение носовых костей по средней фрагментации (рис. 62): после разреза слизистой оболочки полости носа, линии. Во избежание повреждения слезно отслаивания кожи и надкостницы по способу, описанному выше, пря носового канала, проекция которого на мым долотом перебивают кость боковой стенки носа у самого основа кожу соответствует линии, проведенной ния, а затем еще в двухЧтрех местах наибольшей деформации (парал между lig. palpebrale mediale и началом лельно первой линии остеотомии), чтобы получить свободно перемещае носогубной складки, второй пропил костной боковой стенки носа сле мые костные фрагменты.
дует производить от основания лобного отростка (не углубляясь в толщу info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Мобилизованную и переформированную таким образом костную бо ковую стенку носа перемещают в правильное положение (рис. 63, а, б).
Все острые костные выступы подлежат обычному удалению перед остеотомией.
Искривления хрящевого отдела носа. Существуют раз личные виды искривлений хрящевого отдела наружного носа в зависи мости от характера деформаций хрящевого отдела перегородки. Осо бенно резко изменяют форму наружного носа искривления четырех угольного хряща, расположенные под самой спинкой носа или на уровне треугольных хрящей.
При смещении хрящевого отдела наружного носа в сторону четы рехугольный хрящ оказывается смещенным в отношении передней но совой ости верхней челюсти, и свободный его край выступает иногда в полости носа, выталкивая при этом одну из медиальных ножек крыльного хряща. Кончик носа, лишенный хрящевой опоры, поворачи вается в сторону. Такое смещение хрящевого отдела носа возникает наи более часто в результате вывиха четырехугольного хряща из борозды в сошнике или его перелома над бороздой. Особенно часто происходит смещение только переднего отдела четырехугольного хряща из перед ней носовой ости верхней челюсти, где он особенно слабо фиксирован бухшей вследствие застоя там крови. В области гребней и шипов четы с помощью фиброзной капсулы.
рехугольного хряща слизистая оболочка резко истончена и рубцово из Помимо этого, часто отмечается серпообразное или S-образное ис менена. Эти гребни наиболее часто располагаются во фронтальной пло кривление хрящевого отдела носа.
скости (идущие от спинки до дна полости носа).
Последняя форма искривления особенно неблагоприятна в смысле В настоящее время большинство хирургов считает, что коррекция дальнейшего корригирования.
искривленной перегородки является ключом для устранения искривле При искривлениях хрящевого отдела носа особенно часто наблюда ния в хрящевом отделе носа и восстановления его функции.
ется нарушение носового дыхания, наиболее резко выраженное при Первые вмешательства на перегородке носили бескровный характер S-образных деформациях четырехугольного хряща. Слизистая оболочка и заключались в давлении на нее при помощи протезов. Такой метод полости носа в случаях его искривления часто оказывается отечной, на показан лишь при свежих деформациях.
В дальнейшем наметились еще два метода оперативного вмешатель ства на перегородке: способ, который предусматривал только восстанов ление проходимости воздуха в полости носа (для чего в перегородке носа проделывалось отверстие для сообщения одной половины носа с другой), и метод редрессации перегородки без отслойки ее слизистой оболочки.
Методом редрессации при операциях на искривленной перегородке пользовались Диффенбах, Нелатон и Омбредан. Однако еще в 1845 г.
Диффенбах произвел подслизистую резекцию перегородки через разрез кожи на спинке носа.
Впервые подслизистая резекция перегородки эндоназальным путем была произведена Ингалсом (Ingals;
цит. по Гольдмену) в 1882 г. Пер вые оперативные вмешательства на перегородке ограничивались коррек цией только хрящевой ее части. Позже начали резецировать и костную ее часть. В усовершенствовании этого метода подслизистой резекции перегородки особенно большие заслуги принадлежат Киллиану.
S info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Способы вмешательств на носо Метценбаум в 1929 г. предложил метод коррекции при искривле вой перегородке в связи с дефор ниях носа, связанных с подвывихом переднего свободного края четы мациями наружного носа представ рехугольного хряща. Техника оперирования заключается в том, что ляют собой значительные отличия от хрящ после отслойки слизистой оболочки с надхрящницей с одной сто тех методов, которые широко приме роны рассекают по гребню и у основания. Образованный сегмент перед няются оториноларингологами в слу него отдела хрящевой перегородки укладывают в кожную перегородку чаях, когда имеется только наруше по средней линии и укрепляют между медиальными ножками крыль ние носового дыхания. Широко рас ных хрящей матрацным швом. Последняя манипуляция необходима пространенный метод резекции пере для сохранения опоры кончика носа.
городки носа по Киллиану оказы Большие заслуги в усовершенствовании щадящих методов резекции вается непригодным, если искривле перегородки принадлежат В. И. Воячеку, который предложил два ориги ние четырехугольного хряща распо нальных метода восстановления правильной формы перегородки. Пер ложено под самой спинкой носа или вый метод циркулярной резекции заключается в том, что после отслойки в переднем его отделе, т. е. там, где слизистой оболочки с надхрящницей с одной стороны выкраивают диск хрящ перегородки по этому способу из четырехугольного хряща, который остается связанным со слизистой не резецируется (рис. 64).
оболочкой противоположной стороны. Все грубо деформированные уча В настоящее время большинство стки четырехугольного хряща отслаивают с обеих сторон и удаляют.
хирургов считает, что при пласти В дальнейшем (второй метод) автор приходит к выводу, что для кор ческих операциях на хрящевой пе рекции перегородки достаточно резецировать только те ее отделы, кото регородке в связи с искривлениями рые мешают остальным принять правильное положение, а именно: сое наружного носа следует пользоваться динение четырехугольного хряща с костным скелетом, где он удаляет такими методами, которые по возможности оставляли бы большую небольшие полоски хряща, после чего четырехугольный хрящ прини часть перегородки не резецируемой, что необходимо для достаточной мает правильное положение.
опоры будущего носа [В. И. Воячек;
Вильяме (Williams) и др.].
Селинджер (Selinger) в 1944 г. сообщил о своем способе консерва Все способы оперативных вмешательств на искривленном хрящевом тивной резекции четырехугольного хряща при искривлениях носа. После отделе перегородки, применяемые с целью устранения деформаций на сквозного разреза на границе кожной и хрящевой части перегородки он ружного носа, подразделяются на методы ее рассечений с последующей отслаивает слизистую оболочку и надхрящницу только с одной выпук мобилизацией и перемещением четырехугольного хряща и различные лой стороны. В области искривления производится резекция узкой по методы резекций, начиная от небольшого участка до полного удаления лосы хряща. Этот метод показан при относительно небольших искрив с последующим замещением. Применение того или иного метода зависит лениях, где можно ограничиться удалением узкой полоски хряща.
как от вида и степени деформации, так и от установок и техники Предложено много модификаций способов оперативных вмеша хирурга. тельств на носовой перегородке при стойких деформациях носа. Все они К методам первой группы, заключающимся в мобилизации хряще при умеренном искривлении носят консервативный характер: мобили вого отдела перегородки, относится предложенный в 1915 г. М. Ф. Цито зация, частичная резекция (Конверс, Браун и др.).
вичем способ временной резекции носовой перегородки, заключаю В случаях более резкой деформации четырехугольного хряща кон щийся в отслойке ее слизистой оболочки и надхрящницы с одной сто сервативные методы вмешательств на перегородке являются недоста роны и рассечения четырехугольного хряща у основания с перемеще точными и заменяются радикальными. К ним относятся способ резекции нием его в сторону. Хотя операция предусматривалась для удобства четырехугольного хряща по Киллиану и методы полного удаления оперативного подхода при эндоназальных вмешательствах, ее можно хрящевой перегородки с последующей пластикой трансплантатом. Кон считать началом метода корригирования искривленной перегородки без верс при грубых деформациях четырехугольного хряща производит резекции, который мы применяем в настоящее время при смещениях полное его удаление, искривленные участки удаляет из него, а остав хрящевого отдела перегородки в одну сторону.
шийся хрящ вставляет обратно.
Дальнейшим развитием этого метода явился предложенный в 1944 г.
К полному удалению грубо измененного четырехугольного хряща Селтцером способ мобилизации хрящевого отдела перегородки по типу с последующим его возмещением из оставшихся частей хрящевой пе лоскута-створки (более подробное описание этого способа будет дано регородки или с помощью трансплантата прибегают Броун и Макдауэлл ниже). (Braun, McDowell), Селинджер, Л. Дюфурмантель.
90 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 совой перегородки в месте искривле С целью устранения искривлений ния несколькими сквозными (до над хрящевого отдела носа мы применяем хрящницы противоположной стороны) следующие вмешательства:
разрезами, идущими от спинки ко 1. При смещении хрящевого от дну полости носа (рис. 66, а, б).
дела носа в сторону производим опе Искривленный отдел хрящевой пере рацию, которая у американских авто городки становится податливым, и по ров (Селтцер и др.) получила назна является возможность выпрямить его чение операции с образованием ло и установить в правильное положение.
скута-створки.
Если четырехугольный хрящ про Техника этой операции состоит должает пружинить, на месте искрив в следующем. После смазывания сли ления резецируют узкую (в 2Ч3 мм) зистой оболочки носовой перегородки полоску хряща. Сбивание костных 5% раствором кокаина и последую шипов в переднем отделе перегородки щего введения под надхрящницу пе на дне полости носа лучше отклады регородки 5 мл 1 % раствора ново вать на конец операции в связи с воз каина производят разрез слизистой можностью более сильного кровотече оболочки и надхрящницы по свобод ния, которое обусловлено наличием ному краю четырехугольного хряща.
здесь анастомозов между конечными Тупым плоским распатором отслаи ветвями основно-небной и передней вают слизистую оболочку и надхрящ небной артерий через резцовый канал.
ницу только с одной стороны и четы Следует еще раз подчеркнуть, что рехугольный хрящ сквозным разрезом показанием к применению описанных (до надхрящницы противоположной выше операций мобилизации рассече стороны) отсекают от костного отдела ния и ограниченной резекции хряще перегородки сзади и у основания вого отдела перегородки являются (рис. 65, а). Отсеченная хрящевая только умеренные ее деформации часть носовой перегородки, которая (рис. 67). Попытки устранить грубые сохраняет связь со слизистой оболоч обезображивания хрящевого отдела пе кой и надхрящницей одной стороны, регородки, применяя эти методы, при становится подвижной и ее, как водят к рецидивам искривлений.
створку двери, поворачивают в пра 3. При S-образных и других грубых обезображиваниях хрящевой вильное положение (рис. 65, б). Для части перегородки, особенно в области спинки носа, лучше полностью профилактики повторного смещения удалить четырехугольный хрящ с последующим частичным его замеще четырехугольного хряща необходимо нием в области спинки и переднего отдела перегородки гомохрящом.
свободный его край укрепить между Операцию следует производить в два этапа. В первый этап удаляют медиальными ножками крыльных хрящ перегородки, а через 4Ч6 недель, в течение которых листки слизи хрящей. Для этого маленькими тупоконечными ножницами, введенными стой оболочки перегородки достаточно спаялись, что необходимо для через тот же разрез слизистой оболочки носовой перегородки, расслаи создания между этими листками узкого тоннеля, предназначенного для вают соединение медиальных ножек крыльных хрящей по средней ли хрящевой стропилки, производят пластику перегородки и спинки носа нии. В образованное таким образом ложе помещают свободный край гомохрящом. Делают разрез кожи кончика носа в виде птички, мягкие четырехугольного хряща, который укрепляют в этом положении с по ткани кончика и спинки носа отслаивают и откидывают вверх. Соеди мощью кетгутового матрацного шва, проведенного насквозь через обе нение крыльных хрящей по средней линии рассекают и ножницами медиальные ножки и четырехугольный хрящ.
между листками слизистой оболочки перегородки образуют узкий тон 2. При С-образном (серповидном) искривлении хрящевого отдела нель до передней носовой ости верхней челюсти (рис. 68, а). Крыльные носа после разреза и отслаивания слизистой оболочки и надхрящницы хрящи в области арок освобождают от рубцов и максимально поднимают носовой перегородки по способу, описанному выше, рассекают хрящ но info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 вверх. В тоннель помещают заготовленную стропилку из гомохряща до крыльных хрящей. Верхний конец трансплантата помещают или (рис. 68, б), которая представляет собой столбик шириной 4Ч5 мм и тол поднадкостнично (на носовые кости), или под них (рис. 69, а, б).
щиной 2Ч3 мм. Длина ее зависит от расстояния между передней носо Тотальные искривления носа. Тотальное искривление носа, вой остью верхней челюсти и приподнятыми до нормального положения т. е. искривление, распространяющееся на костный и хрящевой отделы, арками крыльных хрящей (обычно от 1,5 до 2,5 см). Поднятые крыль представляет собой наиболее частую деформацию.
ные хрящи сшивают над стропилкой несколькими кетгутовыми швами Основой восстановления формы и функции носа при тотальных ис (рис. 68, в).
кривлениях являются корригирующие операции как на перегородке, так Только после этого приступают к формированию вкладыша для и на костях наружного носа. В. Н. Павлов-Сильванский еще в 1912 г.
устранения западения, которое становится значительно более выражен сообщил о результатах оперативного вмешательства у 12 больных с то ным в результате выдвижения вперед кончика носа. Трансплан тальными искривлениями носа. Коррекцию этих деформаций он произ тат, помещенный в область западения, доводят нижним концом только водил с обязательным вмешательством как на костях наружного носа, так и на перегородке. В клинике В. И. Воячека отказались от устране ний искривлений по способу Иозефа (без вмешательств на искривлен ной носовой перегородке), так как этот способ, хотя и предусматривает длительное ношение специального аппарата для удержания костных от ломков в послеоперационном периоде в правильном положении, наибо лее часто дает рецидивы (А. М. Андреев, 1934). Ф. А. Попов (1951) сооб щает, что коррекция искривлений носа по способу Иозефа (без вмеша тельств на перегородке) дает 33 % рецидива.
Во всех доступных нам работах, вышедших за последние годы, ука зывается на необходимость вмешательства при искривлениях в костном и хрящевом отделах носа как на перегородке, так и на костях наружного носа. Однако до сих пор нет единого мнения относительно последова тельности этих вмешательств. Значительное большинство хирургов (И. Ф. Бохон, А. М. Андреев, В. И. Воячек, Селтцер и др.) рекомен дуют оперативную коррекцию при тотальных искривлениях носа начи info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Послеоперационное ведение больных с искривле нием носа. Описанные выше методы устранения искривлений носа, основанные на принципах полной мобилизации его костно-хрящевого скелета, в значительной мере гарантируют сохранение фрагментов этого скелета в правильном положении без применения специальной фикси рующей аппаратуры.
Исходя из этого, для удержания отломков костей носа после опера ции в правильном положении мы пользуемся только коллодийной по вязкой, которую удерживаем 10Ч12 дней (наружная фиксация), а также передней тампонадой носа (внутриносовая фиксация). Тампонада носа осуществляется с помощью марлевых полосок шириной 1,5 см, смазан ных 5% синтомициновой эмульсией или вазелиновым маслом со стреп тоцидом. Первую смену тампонов лучше производить не ранее 3-го дня после операции, чтобы не сместить костные и хрящевые фрагменты.
Тампоны удаляют на 5Ч8-е сутки. Следует учесть, что рецидивы ис кривления обычно зависят от недостаточно полного переформирования костно-хрящевого скелета носа.
Повторную операцию, при необходимости, можно произвести через 3Ч4 недели.
нать с вмешательств на перегородке. Некоторые хирурги (Селинджер, Соммер) начинают коррекцию искривленного носа с остеотомии или про изводят одновременное вмешательство как на костях наружного носа, так и на хрящевой части перегородки.
Комбинированные деформации носа Восстановление носового дыхания и формы носа, другими словами, вмешательства на костном и хрящевом отделе носа, мы производим, как Комбинированные деформации представляют наиболее значитель правило, одноэтапно (рис. 70, а, б). В случае двухэтапного устранения ные изменения формы носа и особенно часто сопровождаются выражен искривления, к чему мы прибегаем очень редко (только в случаях, тре ными функциональными нарушениями. Эти деформации, как правило, бующих полного удаления четырехугольного хряща), операцию следует являются следствием травмы, ведущей к смещению отломков костей начать с вмешательства на перегородке, а через 2Ч3 недели произвести и хрящей носа одновременно в нескольких направлениях.
остеотомию костей.
Мы различаем следующие основные виды комбинированных дефор Методы оперативных вмешательств при искривлениях носа в кост маций носа: 1) искривление носа с западением;
2) искривление носа ном и хрящевом отделах зависят от вида деформации и складываются с горбом;
3) западения носа с горбом;
4) западения с горбом и искривле из коррекции костного и хрящевого отделов носа, описанных ранее нием носа.
в соответствующих отделах. При незначительных искривлениях за счет Наибольшее обезображивание носа отмечается при комбинации всех смещения кнутри одной боковой стенки носа деформацию можно корри трех основных видов стойких деформаций: искривление, западение и гировать с помощью трансплантата, помещенного под надкостницу в об горб. При этой деформации в измененном положении находятся обыч ласть смещения. Техника.этой операции такая же, как и при устранении но почти все анатомические части носа: носовые кости, лобные отро западения носа.
стки верхней челюсти, треугольные, крыльные и четырехугольный В заключение следует подчеркнуть важность сохранения нормаль хрящи.
ного строения слизистой оболочки полости носа (при эндоназальных Нарушение носового дыхания при комбинированных деформациях вмешательствах) для полноценной его функции. В связи с этим при эн носа в связи с особенно грубыми изменениями хрящевой части перего доназальных операциях, связанных с необходимостью произвести разрез родки выражено значительно резче, чем при других видах дефор слизистой оболочки, следует добиваться плотного сведения краев раны мации.
при помощи швов. Необходимо воздерживаться от широкой отслойки Методы оперативных вмешательств при комбинированных дефор слизистой оболочки на перегородке носа, так как это в последующем мациях носа складываются из отдельных способов хирургического лече ведет к ее атрофии.
ния более простых деформаций, описанных выше в соответствующих 7 Ч Косметические операции лица info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 разделах (искривления, западения, горбины). При комбинированных де При западении и искривлении только костного отдела операцию формациях носа восстановительные операции не всегда удается выпол производят одноэтапно, если искривление нерезко выражено и для его нить в один этап.
устранения достаточно произвести сбивание костного выступа долотом Больные, подвергающиеся многократному оперированию, значитель и введение подкожно трансплантата. Точно так же оперативная коррек но резче реагируют на малейшие неприятные ощущения при повторных ция этой деформации производится одноэтапно, если искривление устра вмешательствах. С другой стороны, необходимо учитывать неизбежное няется с помощью трансплантата.
развитие после первой операции рубцовой ткани, которая в значитель В тех случаях, когда искривление костного отдела более резко вы ной степени затрудняет выполнение последующего этапа.
ражено и остеотомия костей носа неизбежна, мы рекомендуем устранять Учитывая эти обстоятельства, при комбинированных деформациях деформацию в два этапа, начав ее с остеотомии, а спустя 1Ч2 месяца носа необходим особенно тщательный анализ имеющихся нарушений для устранить западение при помощи пересадки хряща.
того, чтобы выработать наиболее целесообразный план последователь 2. Устранение искривления носа с горбом. При комби ности восстановления формы и функции носа.
нации горбины со значительным искривлением хрящевого отдела носа, 1. Устранение искривления носа с западением. Вос вызванным грубой деформацией четырехугольного хряща (что требует становительная операция при этом виде деформации производится одно его резекции), оперативное восстановление необходимо начать с удале или двухэтапно в зависимости от локализации искривления и причины ния горбины (рис. 72, а, б). В противном случае может появиться опас функциональных изменений.
ность западения спинки носа в хрящевом отделе в связи с удалением При деформациях, сопровождающихся изменениями перегородки во втором моменте операции вместе с горбиной мостика хрящевой пере носа, рекомендуется восстановление функции и формы носа произвести городки, оставленного у спинки носа после резекции перегородки по в два этапа. В первый этап производят устранение искривления носа Киллиану.
(в том числе и вмешательство на перегородке), а во второй этап ликви 3. Устранение западения носа с горбом. Коррекция этих дируют западение и, если это необходимо, помещают трансплантат в пе деформаций может быть произведена одноэтапно Ч методами, описан регородку носа (рис. 71).
ными выше в соответствующих разделах (если нет нарушения носового Соединение этих операций в один этап нецелесообразно в связи дыхания, связанного с деформацией четырехугольного хряща, которая с возможностью инфицировать гомохрящ в результате длительного требует самостоятельного вмешательства).
манипулирования в полости носа, неизбежного' при вмешательстве на 4. Устранение горба носа с западением и искривле перегородке.
нием его. Восстановление формы и функции при этих деформациях info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ДЕФЕКТЫ НОСА К хирургу-косметологу нередко обращаются больные с дефектами концевого отдела носа. Причиной таких дефектов являются перенесенная травма, воспалительные заболевания (волчанка, корь), а также послед ствия удаления опухолей и др. В большинстве случаев это частичные или полные дефекты крыльев, кончика или перегородки носа. Дефекты эти, не причиняя функциональных расстройств, носят в основном кос метический характер.
Прежде чем решить, каким способом замещать недостающие части носа, необходимо учесть ряд важных обстоятельств. Следует принять во внимание причину и время, которое прошло после образования дефекта носа, общее состояние организма и состояние тканей, окружающих де фект.
Если после повреждения прошло мало времени, края дефекта ин фильтрированы и условия для приживления тканей неблагоприятные, если организм больного ослаблен перенесенным общим заболеванием или другой причиной, то рассчитывать на успех восстановительной операции (рис. 73, 74), как правило, удается выполнить лишь в два этапа. По трудно и вмешательство необходимо отложить.
скольку опасаться западения в хрящевом отделе в этом случае не при Дефекты носа, образовавшиеся после травмы, укуса и других причин ходится (так как оно уже есть), мы рекомендуем начинать операцию подобного характера, можно устранять или непосредственно после трав с резекции перегородки, которая при этих деформациях бывает на мы (до 24 часов, так называемая первичная пластика), или после полного столько изменена, что ее для упора будущего носа обычно использовать заживления раны. Известно, что чем больше прошло времени после эпи не удается.
телизации раны, тем лучше условия для приживления тканей. Мы счи Таким образом, план последовательности операции будет таким:
таем, что оперировать можно не раньше 10Ч12 месяцев после поврежде первый этап Ч устранить искривление и горб носа, второй этап (через ния, когда исчезнет инфильтрация тканей по краю дефекта и процесс 1Ч1 '/2 месяца) Ч устранить западение. Оба момента описаны выше.
рубцевания заканчивается.
В отдельных конкретных случаях, в зависимости от местных усло вий и предполагаемого метода операции, сроки вмешательства могут быть сокращены. И наоборот, у больных с дефектами после специфических воспалительных процессов (волчанка, пендинская язва, состояние после удаления опухолей и рентгенотерапии и др.) сроки восстановительных операций должны быть значительно отдалены и устанавливаться инди видуально при консультациях соответствующих специалистов.
Приступая к оперативному замещению дефекта носа, необходимо хо рошо изучить его особенности. Следует учесть локализацию, размеры, состояние краев дефекта и окружающих тканей.
Помимо недостатка тканей, сохранившиеся части носа могут быть неправильно расположены и смещены рубцами, что имеет существенное значение при выборе наиболее подходящего способа операции.
Вопросом устранения дефектов концевой части носа хирурги зани мались давно. Предложено для этой цели большое число способов. Часть из них устарела и теперь не применяется. Поэтому мы будем касаться только тех оперативных методов, которые в настоящее время в прак тике хирургов используются наиболее часто.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 нительно однослойный лоскут кожи вдоль спинки носа. Для этого со хранившуюся часть крыла носа сквозным дугообразным разрезом отсекают, перемещают книзу в пра вильное положение и фиксируют швами. Вдоль спинки носа выкраи вают и отслаивают лоскут кожи по форме, соответствующей образо вавшемуся дефекту. Треугольный лоскут, возникший на боковой по верхности носа, также отслаивают и, взаимно переместив, как пред ставлено на рис. 78, а, б, раны за шивают.
При наличии краевого дефекта в области основания крыла носа це- Заслуживает внимания способ, описанный А. Э. Рауэром и Н. М. Ми лесообразно пользоваться способом, хельсоном. Авторы пользовались длинным лоскутом со щеки, конец описанным А. Э. Рауэром и Н. М. Ми- которого подгибался для образования выстилки крыла носа.
хельсоном: остаток крыла носа отсекают у основания, разрез продлевают Выстилку крыла носа можно создать также из тканей, опрокинутых книзу и крыло фиксируют в правильном положении, предварительно с краев дефекта. Для этого, отступя от края на ширину дефекта, дуго выкроив небольшой лоскут кожи на щеке, как изображено на рис. 79, а. образным разрезом выкраивают и отворачивают книзу кожный лоскут.
Этот лоскут поворачивают на 90 и закрывают рану, образовавшуюся Во избежание нарушения кровоснабжения лоскут на месте перегиба не следует особенно истончать. Когда лоскут оказывается отвернутым, как над крылом носа.
Перечисленные способы следует применять с известной осторож- правило, возникает избыток тканей, иссекают который обычно в виде ностью, учитывая величину раны, закрываемой однослойным лоскутом клина в средней части лоскута. Удалять излишки кожи именно в сред кожи. Если рана окажется слишком большой, то в процессе рубцевания ней части лоскута лучше из тех соображений, что эта часть наиболее со стороны полости носа может наступить сморщивание восстановлен- отдалена от края дефекта и является менее надежной в смысле крово ного крыла носа. Поэтому при значительных дефектах необходимо соз- обращения. Кровотечение останавливают давлением. Края лоскутов давать крыло носа, имеющее не только сшивают кетгутовыми швами, концы которых до конца операции оття наружный, но и внутренний эпите- гивают на зажиме (рис. 80, а, б, в).
лиальный слой. По ходу носогубной борозды соответственно форме раны носа на С этой целью хирурги раньше мечают и выкраивают лоскут кожи на ножке, располагающейся не пользовались лоскутом со ба, подши- сколько выше основания крыла носа. Лоскут выкраивают таким образом, ваемым на выстилку, образованную из чтобы нижний разрез проходил по носогубной борозде и не заходил на окружающих тканей (Ю. Шимановский, верхнюю губу. Важно, чтобы лоскут был достаточным по длине и ши Иозеф и др.). рине, при этом особенно следует учитывать способность кожи сокра Однако в настоящее время преобла- щаться после разрезов. Избегая травмы инструментом, лоскут проши дающее большинство хирургов исполь- вают нитью и отводят в сторону. Рану на щеке зашивают послойно, зует для пластики крыла носа кожу со стягивая ее края в горизонтальной плоскости. Непосредственно в обла щеки. Принимая во внимание, что после сти питающей ножки лоскута рану не зашивают. Затем лоскут уклады вают на рану крыла носа и пришивают волосом, добиваясь хорошей такой операции остается рубец, пред адаптации краев раны.
почтительно этим методом пользоваться у мужчин и пожилых людей с выра- Под ножкой лоскута оставляют марлевый тампон. На оперирован женными носогубными складками. ную область лица в течение нескольких дней назначают холод (пузырь Предложено много вариантов операции. со льдом). Если в первые дни после операции возникает синюшность 104 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 подшитой части лоскута вследствие застойных явлений, целесообразно Способ свободной пересадки произвести на нем несколько насечек узким скальпелем до появления части ушной раковины капель крови.
для замещения десректа крыла носа Спустя 15Ч16 дней после операции ножку лоскута отсекают и за канчивают пластику носа.
Следует, однако, заметить, что крыло, восстановленное таким обра- Наиболее подходящими для замещения свободным лоскутом из уш зом, нередко оказывается слишком толстым и не удовлетворяет больных. ной раковины являются изолированные дефекты крыльев носа. Крыло Помимо этого, неизбежность дополнительного рубца на щеке (о чем в этом месте очень близко по строению к фактуре и толщине тканей больной должен быть предупрежден) в известной степени ограничивает ушной раковины.
применение этого способа, особенно у женщин. Дефекты крыла, сочетающиеся с дефектами кончика и особенно Некоторые хирурги пользовались для пластики крыла носа фила- перегородки, менее удобны для этого метода.
товским стеблем. Мы считаем круглый стебель для таких операций наи- Особенность метода свободной пересадки части ушной раковины со менее пригодным, так как крыло, восстановленное из стебля, обычно стоит в том, что здесь, как правило, нет необходимости создавать внут отличается по цвету от окружающих тканей и бывает толще нормаль- ренную выстилку, и таким образом удается сохранить кожу по краям ного, не говоря уже о продолжительности лечения. дефекта. Только в отдельных случаях при восстановлении части кон Лучше всего для пластики крыла носа пользоваться свободной пере- чика и перегородки необходимость образования части внутренней вы садкой кожи или части ушной раковины. Эти способы, как подтверждает стилки из окружающих тканей оказывается неизбежной.
практика, позволяют создать крыло носа, близкое по форме к естествен- Впервые свободную пересадку части ушной раковины для замеще ному. ния дефекта крыла носа применил в 1898 г. К. П. Суслов.
Для восстановления крыла носа путем свободной пересадки кожи Спустя четыре года немецкий хирург Кениг сделал подобную же выстилку формируют из тканей, опрокинутых с краев дефекта. операцию больной с дефектом крыла носа после волчанки.
Поэтому следует иметь в виду, что наличие больших по глубине Тем не менее во многих руководствах эта операция приписывается дефектов крыла носа, а также истонченных рубцов на большом расстоя- Кенигу. Позже Кениг собрал статистические данные о свободных пере нии вокруг дефекта является неблагоприятным условием для этого ме- садках с уха, из которых приживление трансплантатов наступило при тода операции. Объясняется это тем, что при больших дефектах прихо- мерно в половине случаев (25 из 47).
дится создавать выстилку из отвернутых на большом пространстве тка- В поисках более надежной методики некоторые хирурги предприни ней, жизнеспособность которых находится в обратной зависимости от мали попытки пересадки части уха на питающей ножке. Для этой цели размеров лоскутов, особенно если они представляют собой рубцовую использовали ткани боковой части лица (В. А. Перимов), скальп головы ткань. (Браун), палец руки (Иванисевич), а также филатовский стебель После образования внутренней выстилки выкраивают из куска от- (А. А. Вечтомов, А. А. Лимберг и др.).
мытой рентгеновской пленки или по отпечатку на марле шаблон для Однако в связи с длительностью и травматичностью указанные ме трансплантата необходимой формы. тоды не получили распространения. Большинство хирургов применяло Наилучшим местом взятия кожного трансплантата является зауш- свободную пересадку участка ушной раковины, стремясь при этом соз ная область, где кожа близка по фактуре и цвету к коже лица. Кроме дать более широкую раневую поверхность для подшивания трансплан того, рубец после взятия кожи в заушной области остается малозамет- тата. С этой целью делали подстилку из тканей, опрокинутых с краев ным. Шаблон для трансплантата укладывают на кожу и скальпелем вы- дефекта (В. Л. Абражанов, М. П. Жаков, Лексер, Иозеф). Некоторые краивают лоскут кожи во' всю толщу без жировой клетчатки (Ф. М. Хит- авторы для увеличения раневой поверхности косо срезали края дефекта ров). Еще до полного отделения лоскута его прошивают двумяЧтремя и трансплантата (М. В. Костылев и др.) или формировали края дефекта волосяными нитями, при помощи которых трансплантат переносят к де- в виде клина, вшивая его в специальное ложе, образованное в транс фекту. Редкими волосяными швами, избегая травмы инструментами, плантате. Наоборот, другая группа хирургов помещала трансплантат трансплантат подшивают к краям дефекта. Снаружи накладывают лег- в специальный карман, образованный по краю дефекта.
кую повязку из мелких кусочков марли, укладывая их на подобие чере- Б. Е. Франкенберг и А. Н. Литвиненко предложили брать хрящ пицы. Швы снимают на 10-й день. с избытком и фиксировать его в специальном ложе по краю дефекта Недостатком этого способа является необходимость использования с помощью матрацных швов. Пользуясь этой методикой с некоторыми части неповрежденной кожи для образования выстилки, а также риск дополнениями в течение: нескольких лет, мы убедились в ее надеж гибели пересаженной кожи. ности.
106 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Методика операции. На всем протяжении дефекта края носа иссекают рубцовую ткань и края раны расслаивают, образуя карман глуби ной до 5 мм. Одновременно в области свободного края остатка крыла носа иссекают небольшой клиновидный участок кожи, куда будет вшита кожа саженца (рис. 81).
Из кусочка отмытой рентгенов ской пленки выкраивают шаблон не обходимой формы. Затем из ушной раковины в наиболее подходящем месте, чаще всего в задневерхнем отделе завитка раковины, выкраивают трансплантат, который должен быть больше дефекта на 2Ч3 мм во всех направлениях. Кожу трансплантата с обеих сторон осторожно отслаивают от хряща в пределах 3Ч4 мм, после чего становится хорошо виден хрящ.
Подведя трансплантат к дефекту, край хряща прошивают в трех основных направлениях П-образными швами из волоса. Концы этих швов со стороны кармана выводят на кожу, отступя 10Ч12 мм от края раны, и временно фиксируют зажимами (рис. 82, а). Затем, отвер нув трансплантат внутренней поверхностью кверху, проводят несколько швов из тонкого кетгута или волоса между кожей трансплантата и слизистой оболочкой носа. Подтягивая за П-образные швы, трансплантат укладывают на место. Концы волосяных швов лучше завязывать над небольшими валиками из марли снаружи. Кетгутовые швы со стороны полости носа завязывают, как обычно. Трансплантат при этом оказы вается прочно фиксированным в ложе и одновременно обеспечивается большая площадь соприкосновения раневых поверхностей. Кожную рану зашивают редкими волосяными швами. Снаружи накладывают легкую повязку без тампонады носа. переход тканей крыла на перегородку. Для этого разрез следует дуго Первую перевязку производят на 4Ч5-е сутки. Повязку следует сни- образно продлить на перегородку соответственно изгибу на здоровой мать очень осторожно, смачивая ее стерильным вазелиновым маслом. стороне. Кожу трансплантата, заранее взятую с небольшим избытком После операции трансплантат можно оставить вовсе без повязки. в виде клина, плавно загибая, вшить в рану на перегородке носа.
Трансплантат вначале приобретает синюшную окраску, появляющиеся При наличии дефекта крыла носа со смещением его основания вна иногда пузыри отслоенного эпидермиса следует осторожно вскрыть, чале рассекают рубцы, остаток крыла перемещают в правильное поло рану слегка припудрить порошком стрептоцида или синтомицина. Си- жение и, обнаружив таким образом истинные размеры дефекта, опреде нюшная окраска трансплантата постепенно бледнеет. П-образные швы ляют форму трансплантата. Заканчивают операцию, как описано.
снимают на 4Ч5-й день.
При замещении дефектов основания крыла носа трансплантат сле В зависимости от расположения дефекта операция пересадки части дует брать в задневерхнем участке завитка ушной раковины противопо ушной раковины имеет некоторые особенности. В частности, при де- ложной стороны. Выпуклость трансплантата в этом месте позволяет фекте крыла, достигающего кончика носа, необходимо создать плавный создать форму основания крыла, близкую к естественной.
108 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Помимо дефекта крыла носа, иногда отсутствует верхняя часть пе ща отслаивают и, в зависимости от величины уплощения, иссекают боль регородки и кончика носа. При этом остатки тканей кончика носа ока шие или меньшие части хряща по окружности или удаляют полоски хря зываются смещенными в больную сторону. Недостаток тканей носа ща, после чего можно придать кончику необходимую выпуклость. Снару у таких больных в действительности больше, чем кажется на первый жи в таких случаях целесообразно наложить коллодийную повязку.
взгляд. В таких случаях ткани кончика носа следует освободить, пере местив их в правильное положение. Недостающую часть перегородки мы заменяем местными тканями при помощи дублированного лоскута, Дефекты кончика носа взятого из остатков слизистой оболочки в области свода ноздри. Питаю щая ножка такого лоскута является продолжением слизистой оболочки перегородки носа.
Замещение дефектов кончика носа всеми хирургами относится к чис Образовавшийся сквозной дефект крыла и частично кончика носа лу технически трудных задач. Предложен ряд способов пластики кончи замещаем трансплантатом из уха.
ка носа. В прошлом для этой цели хирурги пользовались лоскутами кожи В некоторых случаях, когда рядом с дефектом крыла носа имеется со ба (П. И. Дьяконов, Диффенбах). Отрицательной стороной этого спо обезображивающий рубец, его можно иссечь и одновременно с дефектом соба является образование дополнительных рубцов в области ба.
крыла носа заместить трансплантатом из ушной раковины, выкроенным Иозеф для замещения не с дополнительным участком кожи (рис. 82, б, в). Края раны ушной ра больших дефектов кончика, ковины после взятия трансплантата в большинстве случаев послойно крыльев и перегородки носа зашивают, но иногда приходится иссекать части хряща и кожи во из предложил пользоваться лоску бежание образования стоячего конуса из этих тканей. Однако иногда, том со щеки. Способ этот полу особенно у мужчин, если приходится брать значительной величины кусок чил широкое распространение.
раковины, дефект ее можно заместить лоскутом кожи на ножке с зауш Особенно удобно пользоваться ной области. Это позволяет избежать заметной деформации ушной рако им у мужчин и лиц с хорошо вины после выкраивания трансплантата.
выраженной носогубной бо А. А. Кьяндский предложил в образовавшийся дефект ушной рако- роздой.
вины вшивать кусочек, взятый из второго уха, только в два раза меньше Операцию выполняют сле размером.
дующим образом. Измерив рас Из осложнений, встречающихся после пересадки части ушной рако стояние от края дефекта до вины, можно указать на разницу в окраске трансплантата от окружаю предполагаемого места располо щих тканей. Иногда по линии приживления трансплантата возникает жения кончика носа и отступив келоидный рубец. Полных некрозов трансплантата, применяя описан соответственно на кожу спинки ную методику, мы не наблюдали.
кверху, производят дугообраз В дальнейшем, после приживления трансплантата, иногда требуют ный разрез АЧВ, как указано ся корригирующие операции в виде иссечения избытков ткани, исправ на рис. 83, а, б. Далее по сред ления втянутых рубцов и т. п. Эти операции производят спустя несколь ней линии дополнительно про ко месяцев после пересадки с уха. Наиболее типичными из них являют изводят вертикальный разрез ся удаление выпуклости завитка по краю восстановительного крыла но БЧГ до края дефекта на пере са, а также исправление втянутого рубца по линии приживления транс городке носа. Образовавшиеся плантата. лоскуты с каждой стороны, Для предупреждения возникновения втянутости мы в последнее не истончая, отпрепаровывают время кожу трансплантата в момент основной операции стали вши книзу. Оба лоскута отворачи вать в расщепленный край остатка крыла в виде клина. А. А. Лимберг вают эпителиальной поверхно для коррекции втянутого рубца рекомендует перемещать встречные тре стью в сторону полости носа и угольные лоскуты по краю крыла носа.
сшивают с краями раны на пе Иногда пересаженный из уха участок оказывается плоским и выде регородке, а также между со ляется, напоминая площадку. Для исправления -этого производят разрез бой. Так образуется выстилка в виде птички на кончике носа. Кожу и слизистую оболочку ниже хря всей недостающей части носа info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 чае там может остаться выбухание кожи, которое в дальнейшем потре бует дополнительной операции.
(рис. 83, в). В области щеки выкраивают лоскут кожи на питающей В области кончика носа рану под лоскутом на материнской почве ножке, расположенной у основания крыла носа. Концевая часть ло освежают и мобилизуют края, затем иссекают грануляционную ткань, скута по своей форме должна соответствовать форме раны на кончике часть клетчатки и кожи подшитого лоскута соответственно форме раны носа (рис. 83, г). Для этого, производя верхний разрез на щеке, целе носа. ^Следует, однако, стремиться сохранить некоторый избыток под сообразно выкроить небольшой дополнительный клин кожи, который шитой кожи, учитывая тенденцию ее к сокращению в будущем. Некото после перемещения лоскута на место должен совпасть с соответству рое выбухание кончика носа по мере сокращения кожи уменьшается, ющей раной на перегородке носа (рис. 83, д).
исчезает, и нос принимает в большинстве случаев нормальную форму.
В случае значительного уплощения кончика носа кожу в нужном Иногда выбухание не исчезает полностью, и может потребоваться до месте необходимо взять с избытком клетчатки, чтобы придать таким полнительная операция, однако спешить с этим не следует;
операцию образом выпуклость кончику носа (рис. 84).
производят не раньше чем через год после коррекции носа.
При условии хорошего приживления лоскута, восстановления нор Небольшие дефекты кончика носа, когда самая выступающая его мального цвета кожи через 15Ч16 дней можно произвести второй этап часть уплощена незначительно, можно заместить путем свободной пере операции Ч отсечение питающей ножки и пластику кончика носа. Для садки кожи. Выстилку при этом образуют из окружающих тканей, этого лоскут рассекают с таким расчетом, чтобы большая часть его а наружную часть раны закрывают лоскутом кожи во всю толщу, вы оставалась на кончике носа. На щеке под основанием остатка ножки по кроенным в заушной области (рис. 85, а, б).
направлению послеоперационного рубца иссекают грануляционную ткань Предложенный К. П. Сусловым метод свободной пересадки участка и частично кожу в виде небольшого клина, основание которого обраще ушной раковины для восстановления крыла носа начал успешно приме но в сторону лоскута. Кожу остатка ножки расправляют при помощи няться также и для пластики кончика носа. Кусочки ушной раковины нескольких продольных разрезов, производимых со стороны гранули (кожа и хрящ) лучше всего пересаживать на выстилку, образованную из рующей раны. Затем избытки кожи соответственно форме клиновидной тканей, опрокинутых с краев дефекта.
раны, образованной на щеке, иссекают, лоскут укладывают на место и Значительно обогатились способы пластики кончика носа после фиксируют швами. Следует тщательно расправлять ткани и удалять предложения филатовского стебля. Так, М. С. Рабинович рекомендовал рубцовые складки на месте питающей ножки лоскута. В противном слу дефекты кончика носа замещать Т-образным стеблем с шеи. По мнению 8 Ч Косметические операции лица info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 многих хирургов, лучшим материалом для пластики кончика носа в на В настоящее время многие хирурги для восстановления перегород стоящее время является филатовский стебель (А. Э. Рауэр, Н. М. Ми ки носа пользуются тонким филатовским стеблем. 3. И. Карташев обра хельсон, Ф. М. Хитров, Н. Н. Блохин). Наиболее целесообразно в этих зовывал перегородку носа при помощи круглого стебля с плеча.
случаях пользоваться филатовским стеблем с груди у мужчин и с плеча А. Э. Рауэр (1936) для пластики носовой перегородки применял тонкий у женщин. Стебель из этих участков удобен тем, что кожа здесь тонкая филатовский стебель с предплечья. Вначале он подшивал ножку стебля и близка по цвету к коже лица. Кроме того, стебель из указанных об- на ^верхнюю губу, для чего на конце стебля снимал манжетку кожи дли ластей можно сразу переносить к дефекту, чем сокращается лечение.
ной 3Ч4 мм. Оставшаяся культя из жировой клетчатки втягивалась Пластику кончика носа производят при помощи дубликатуры кожи швом в линейный разрез на верхней губе. Концы этого шва выводили из филатовского стебля по Хитрову. на кожу по соседству с раной и завязывали на валике. Спустя 2Ч3 неде Подробности этих операций, относящихся к разделу восстанови- ли вторую ножку стебля подшивали к кончику носа.
тельной хирургии, описаны в соответствующих работах.
Дефекты кожной части перегородки носа Раньше для восстановления перегородки хирурги пользовались лос кутами кожи, выкроенными в области ба, а также на спинке или боко вых поверхностях носа (Диффенбах, Ю. К. Шимановский, Иозеф). Позже большинство методов было основано на заимствовании тканей из верх ней губы. Так, Диффенбах для пластики перегородки носа выкраивал лоскут в области фильтрума во всю толщу верхней губы и подшивал к кончику носа так, чтобы кожа была обращена кнаружи.
Иозеф, оперируя таким образом, предварительно подсаживал под кожу губы костную пластинку из болыпеберцовой кости. Спустя неко торое время он выкраивал лоскут, включающий пластинку кости, на раневую поверхность его пересаживал кожу по Тиршу и укладывал на В 1956 г. при операции у больной с дефектом перегородки и дефор прежнее место. После приживления кожи лоскут подшивали к кончику мацией крыльев носа после волчанки, воспользовавшись идеей, выска носа. Рану в области верхней губы закрывали небольшим лоскутом занной проф. Ф. М. Хитровым, мы применили следующий способ пла кожи, взятым со щеки. стики перегородки носа из филатовского стебля. На внутренней поверх А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон восстанавливали перегородку носа ности левого предплечья из ленты кожи размером 2,5X7 см сформиро при помощи мостовидного лоскута со щеки. Раневую поверхность лос- вали филатовский стебель. Через 2 недели периферическая ножка стебля кута закрывали свободным лоскутом кожи по Тиршу. После приживле- в виде развилки была перенесена на верхнюю губу (рис. 86, а). Руку ния кожи нижний конец лоскута отсекали и подшивали к кончику носа, фиксировали к голове с помощью гипсовой повязки. Спустя 2 не затем верхний конец переносили на губу. дели филатовский стебель был отсечен от руки. По краю кончика и В 1910 г. Лексер предложил замещать дефекты перегородки носа крыльев носа произведены разрезы, освобождены подвернутые рубца лоскутом из слизистой оболочки верхней губы. Лоскут после выкраива- ми края крыльев и кончика носа, после чего на внутренней поверхности ния сворачивали в трубку и, проводя через сквозное отверстие у основа- крыльев и кончика носа возникла довольно широкая раневая поверх ность.
ния губы, подшивали к кончику носа.
Существенным недостатком приведенных способов восстановления Конец филатовского стебля рассечен продольно на две части до перегородки носа является неизбежность дополнительных рубцов в об необходимой высоты перегородки носа. После удаления на нем избытка ласти верхней губы, щеки или спинки носа. кожи стебель в виде развилки вшит в рану кончика и крыльев носа Небольшие дефекты кожной части перегородки носа можно также (рис. 86, б). Боковые части стебля выстлали собой внутреннюю поверх заместить путем свободной пересадки части мочки уха. ность крыльев и кончика носа.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 В послеоперационном периоде на протяжении 7Ч10 дней в носовые параллельно розовой кайме губы и обуслов ходы вводили резиновые трубки и полость носа заполняли марлевыми ленной образованием свисающей складки тампонами для формирования внутренней выстилки крыльев носа. слизистой оболочки и подслизистой ткани Применение расщепленной ножки филатовского стебля позволяет вследствие врожденного избытка их.
одновременно с восстановлением перегородки носа устранить деформа- Избытки тканей по типу двойной губы цию крыльев и кончика носа, что обычно трудно сделать, пользуясь чаще всего встречаются на верхней губе в виде двустороннего утолщения. Значи другими способами.
тельно реже наблюдается одновременно верхняя и нижняя или только нижняя двойная губа. Нам пришлось оперировать ДЕФОРМАЦИИ ГУБ больного с двойной верхней губой только на одной стороне, что встречается крайне Деформации губ бывают как врожденные, так и приобретенные.
редко. Двойная губа обнаруживается обычно при разговоре, улыбке и других движениях губ.
Преобладающее число деформаций губ может быть устранено только оперативным путем. Общепринятый способ коррекции двойной губы состоит в иссечении Прежде чем приступить к операции, следует определить, какой избытка слизистой оболочки и подслизистой ткани в виде клина, иду отдел губы изменен и нуждается в исправлении. Важно обращать вни щего горизонтально от одного угла рта до другого. Перед операцией сле мание, в частности, на соотношение верхней губы и носа, так как часто дует точно обозначить границы избыточных тканей губы. Поэтому еще из-за увеличенных размеров носа создается впечатление недостатка до введения обезболивающего раствора краской намечают точки в ме губы, которого в действительности нет, а просто перегородка носа распо стах наибольшей ширины выбуханий и у углов рта. Губу во время опе лагается очень низко. В таких случаях укорочение носа или перемеще рации удерживает ассистент, сдавливая и растягивая углы рта двумя ние перегородки дает наилучший косметический результат.
руками при помощи указательных и больших пальцев. Иссекают обыч Операции исправления губ относительно просты, но требуют тща но две полосы слизистой оболочки, по форме напоминающие овал с тон тельного соблюдения симметрии и высокой точности. Разрезы при таких кой перемычкой в области уздечки губы (рис. 87).
операциях следует по возможности располагать со стороны полости Необходимо удалять строго симметрично одинаковые участки тка рта. Однако в ряде случаев наружные разрезы неизбежны. ней как по площади, так и в глубину.
Существенное значение при исправлении губ имеет правильное и Фиксация губы во время операции пальцами в отличие от фиксации точное сопоставление краев кожи и красной каймы губ. Невыполнение различными зажимами удобнее в том отношении, что ткани не травми этого правила ведет к возникновению значительного косметического не руются и имеется возможность спокойно и последовательно перевязать достатка.
все кровоточащие сосуды. Рану Неудобством, связанным с операциями на губе, является необходи зашивают отдельными узловатыми мость приема больными пищи, что важно учитывать при определении швами из кетгута, причем вначале объема операции. Питание больных после вмешательства на губах часто накладывают швы (не срезая кон осуществляется при помощи специальных поильников или через трубку цов) по средней линии и в углах жидкой или полужидкой пищей.
рта. Растянув затем рану между указанными швами, надкладывают остальные швы. Можно также Врожденные деформации губ зашивать рану частым непрерыв ным швом, который очень удобен К изменениям формы губ врожденного характера относятся утол при этой операции.
щенная губа или красная кайма, высокая губа, увеличенная ротовая Из осложнений, встречающихся щель, свищи губ и др.
после операции.. губы, двойной -,/ - Х сле _.
Утолщенная губа. Размеры губы могут превышать обычную дует отметить остаточные выбуха норму во всех отделах или только в области красной каймы.
ния слизистой оболочки главным К кажущемуся утолщению верхней губы относится так называемая образом в области углов рта, тре двойная губа. Она имеет вид складки слизистой оболочки, идущей бующие повторного вмешательства.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 При утолщении всей 2) в момент клиновидной красной каймы губы для резекции губы на месте коррекции иногда бывает доста- красной каймы с одной сто точно иссечь соответствующий роны оставлять клиновид овально-вытянутый участок тка- ный участок слизистой обо ней губы, несколько отступя от лочки, а с другой Ч допол ее края и параллельно ему нительно удалять соответ (рис. 88). Значительно реже при ствующей формы участок сильном утолщении и отвисании слизистой оболочки с таким губы показано комбинированное расчетом, чтобы линия швов удаление тканей губы в двух на- на красной кайме и на коже правлениях: в поперечном на- не совпадала.
правлении иссекают соответству- Эта операция показана ющий клиновидный участок во на рис. 90, а, б.
всю толщину губы, а в продоль В некоторых случаях при необходимости одномоментного уменьше ном Ч овальный участок слизи ния обеих губ можно иссечь клиновидные участки кожи, мышц и крас стой оболочки и частично мы ной каймы. На верхней губе такие участки удаляют по обеим сторонам шечной ткани. Схема такой опе от фильтрума, начиная от дна носового хода до края губы. На нижней рации по Иозефу представлена на рис. 89. Прибегать к такой операции губе клин иссекают по средней линии (рис. 91). Следует указать, однако, следует только в случаях значительно выраженной деформации губы.
что прибегать к наружным разрезам, рубцы после которых трудно Например, в некоторых случаях она бывает показана при утолщении скрыть, рекомендуется только в исключительных случаях при наличии достаточно определенных показаний к операции.
и увеличении нижней губы при ангиомах.
Наблюдаются иногда деформации Высокая верхняя губа. Высоту верхней губы можно считать нижней губы, характеризующиеся увеличенной в тех случаях, когда во время открывания рта или разго вора коронки верхних зубов не видны или верхняя губа даже закрывает чрезмерным отвисанием губы без зна режущие края нижних зубов.
чительного утолщения. В частности, такая деформация отмечается в слу- Для уменьшения высоты губы обычно иссекают сквозные полосы кожи в горизонтальном направлении выше красной каймы. Чтобы рубцы чаях длительно существующего дву 5ыли менее заметными, мы иссекали полосу кожи у самого основания гу стороннего паралича лицевого нерва.
бы. Разрез при этом идет по верхней границе губы у основания крыльев, Для коррекции такой губы можно частично вдаваясь на перегородку носа, как представлено на рис. 92.
рекомендовать клиновидное иссече ние тканей губы в средней ее части. Полосу кожи и подлежащие мышцы удаляют вплоть до слизистой Обычно края раны послойно сши- оболочки, сохраняя последнюю.
вают встык. Между тем наблюдения Ширина иссекаемой части кожи показали, что впоследствии на месте зависит от степени избыточной удаленного участка нередко обра- высоты губы и намечать ее сле зуется втянутый рубец и' губа в этом дует до операции. Мышцы ниж участке оказывается короче. Преду- ней части губы двумя швами из предить этот недостаток можно дву- кетгута подшивают к клетчатке мя способами: и мышцам у основания крыльев 1) после клиновидной резекции носа. Клин кожи, образованный на губы образовывать на месте видимой верхней губе по средней линии, части красной каймы дополнительно вшивают в соответствующее два встречных треугольника и взаим- углубление на перегородке носа.
но перемещать их, как показано на Затем зашивают остальные уча стки раны.
рис. 90, в, г;
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Наблюдаются случаи, когда ние губы. Если при этом возникает избыток сли высота губы нормальная, а крас- зистой оболочки (складка), его следует иссечь.
ная кайма совершенно не видна, Затем красную кайму, соблюдая симметрию, под как бы подвернута в полость шивают к коже губы, а также зашивают рану со рта. При такой деформации крас- стороны полости рта. Этапы такой операции пред ную кайму можно восстановить ставлены на рис. 95, а, б, в.
путем иссечения полосы кожи Увеличенная ротовая щель (макро выше края слизистой оболочки, стома). Значительное увеличение ротовой щели Ч однако с таким расчетом, чтобы сравнительно редкий порок развития, однако и верхний разрез напоминал по в менее выраженных случаях операция сужения форме линию Купидона, как рта может оказаться желательной. Для незначи представлено на рис. 93. Нижний тельного сужения ротовой щели в пределах разрез, проводимый на границе нескольких миллиметров обычно ограничиваются кожи и слизистой оболочки губы, иссечением небольших участков слизистой обо должен повторять форму верх лочки в области углов рта него разреза (Фомон). Затем слизистую оболочку губы мобилизуют и и сшивают края кожи меж подшивают к коже, создавая при этом правильную форму губы. Осо- ду собой. При необходимо бое значение при этой операции имеет соблюдение правильной формы сти более обширного вмеша и симметрии разрезов, а также адаптация краев кожи и слизистой тельства следует определить правильные размеры рото оболочки, так как ткани эти различные по толщине.
Укороченная верхняя губа. Врожденное укорочение губы вой щели, т. е. точно устано наблюдается редко. В этом случае можно воспользоваться операцией, вить, насколько сузить ротовую щель с каждой стороны.
описанной Фомоном. В области верхней губы, над приподнятым ее участком выкраивают сквозной клинообразный лоскут губы. Внизу раз Обычно правильное расположение углов рта резы продлевают на 1Ч1,5 см в обе стороны по границе красной каймы. ограничено вертикальными линиями, идущими Связь выкроенного лоскута с губой сохраняется только посредством через зрачки прямо смотрящих глаз (А. И. Евдоки полос слизистой оболочки верхней губы (рис. 94). мов). Исходя из этого, при неплотно сомкнутом Лоскут перемещают книзу, восполняя тем самым недостающую рте предлагают больному смотреть прямо перед часть губы. Рану над лоскутом по бокам, а также со стороны полости собой и, ориентируясь на зрачки, при помощи рта зашивают волосом и кетгутом. линейки проводят вертикальные линии и в точках Иногда при нормальных размерах верхней губы красная кайма ока- пересечения их с границей кожи и красной каймы зывается очень тонкой, что обычно не нравится больным, так как нор- верхней и нижней губ делают отметки краской.
мальная губа в своей средней Положение отметок на обеих сторонах рта срав части толще, чем на краях. нивают между собой Ч они должны располагаться Чтобы придать губе правиль- одинаково. От правильности измерений во многом зависит симметричное расположение углов рта ную форму, разрез ведут по границе красной каймы, 'иногда после операции. Приведенная методика определе заходя на кожную часть с целью ния правильного положения углов рта не лишена создать более выраженную ли- недостатков в смысле точности, однако дает воз можность лучше ориентироваться.
нию Купидона. Разрез должен проникать в полость рта. Отде- Методика операции. Дугообразным не сквозным разрезом отделяют слизистую оболочку ленную таким образом слизи углов рта, при этом разрез проводят медиальнее стую оболочку губы сшивают в средней части несколькими отмеченных точек на 0,5 см. Слизистую оболочку углов рта мобилизуют. Мышцы и кожу сшивают, поперечными швами так, чтобы начиная от обозначенных точек. Избытки слизи получить необходимое утолще 120 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 стой оболочки угла рта, собирающиеся Вывороты губ. Не в складки, исскают в виде клина в об- большие вывороты слизистой ласти нижней точки с таким расчетом, оболочки губ, обусловленные чтобы слизистая оболочка выстилала обычно рубцами на самой губе рану угла рта, а линии швов на коже или подбородке, устраняют и слизистой оболочке не совпадали двумя способами.
(рис. 96). Таким же способом сшивают Первый способ Ч пласти угол рта на второй стороне. Иногда ка встречными треугольными после операции остается некрасивый лоскутами. Рубцовые выво рубец, являющийся продолжением ро- роты губ, перемычки и тяжи товой щели. Для его устранения можно в большинстве случаев рас рекомендовать операцию, состоящую средоточиваются после раз в перемещении кожи углов рта по типу реза, образующего симметрич встречных треугольников, но следует ную фигуру треугольных ло учитывать появление после этого до- скутов. При этом средняя, ос Три варианта исправления поло полнительных рубцов. новная часть разреза должна углов рта при помощи встречных Свищи губ. В области губ свищи наблюдаются редко и пред- совпадать с ребром рубца.
треугольников (I, II, III).
ставляют собой довольно большие слепые мешки, выделяющие слизь В более редких случаях может до операции;
б Ч после операции.
(рис. 97). Лечение свищей губ оперативное Ч удаление свища. Края потребоваться применение бо слизистой оболочки свища, окаймленного разрезом, прошивают нитями, лее сложных комбинирован образующими держалки, подтягивая которые по зонду, введенному ных фигур местной пласти в свищ, иссекают выстилающую его слизистую оболочку. ки, детально разработанных После удаления свища зашивают не только слизистую оболочку, но А. А. Лимбергом.
предварительно стягивают швами подслизистую ткань, что предупреж- В некоторых случаях вывороты слизистой обо дает возникновение втянутого рубца.
лочки губы можно устра нить путем использования Приобретенные десрормации лоскутов кожи на ножке, и десректы губ выкроенных по соседству (второй способ). Схема опе Из приобретенных деформаций губ, возникших на почве травмы, рации представлена на воспалительных и других процессов, мы остановимся только на сме- рис. 99. Варианты таких щении углов рта, небольших выворотах и ограниченных дефектах сли- операций многочисленны, зистой оболочки губ, беспокоящих больных главным образом с эстети- выбор их зависит от локали зации выворота и многих ческой точки зрения. По поводу обширных дефектов и деформаций губ, сопровождающихся функциональными расстройствами, адресуем других причин. При выво читателя к руководствам по восстановительной хирургии. роте губы, когда использо вание встречных треуголь Для исправления смещенного угла рта предложено несколько спо ных лоскутов или лоскутов собов, схематическое изображение которых представлено на рис. 98.
на ножке почему-либо не Наиболее подходящий из них следует использовать в зависимости от возможно (большая ширина конкретных условий.
Существенное значение при каждом из этих способов имеет правиль- рубца), целесообразно вос ное обозначение точки расположения угла рта и определение в связи пользоваться свободной пе ресадкой кожи. Для этого с этим размеров лоскута. Во избежание рецидива смещения угла рта слизистую оболочку губы следует хорошо отделить его от окружающих тканей, сохраняя непре отслаивают, не истончая, и рывность слизистой оболочки.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 оболочку на здоровой стороне губы мобилизуют и вшивают на место дефекта до угла рта, следя за хорошей адаптацией краев раны. Рубцо вую ткань, ранее отвернутую в области дефекта кверху, пришивают к лоскуту слизистой оболочки на внутренней стороне губы, чем соз дается большая полнота восстановительной ее части (рис. 100, а, б, в, г).
Приведенный способ эффективен только при сравнительно небольших дефектах красной каймы.
Больной с дефектом красной каймы нижней губы после операции описанным способом представлен на рис. 100, в, г.
Остаточные деформации после операций по поводу врожденных расщелин верхней губы и носа Врожденные расщелины верхней губы представляют собой наиболее частые пороки развития в области лица.
Расщелины верхней губы в настоящее время устраняются чаще всего в первые 6 месяцев жизни ребенка или в первые 2 дня после рождения (Л. Е. Фролова).
В связи с тем что расщелины верхней губы, распространяющиеся на твердое небо, выходят за границы косметических операций и что операции по поводу полных расщелин верхней губы производятся в на стоящее время, как правило, в раннем детстве, хирургам-косметологам обычно приходится иметь дело с последствиями этих операций. Данные последних лет говорят о том, что около 80 % всех больных, оперирован перемещают в правильное положение, даже с некоторой гиперкоррек- ных по поводу врожденных расщелин верхней губы, нуждаются в по цией, а рану закрывают свободным лоскутом кожи во всю толщу из по- следующем в дополнительных корригирующих вмешательствах задиушной области или шеи. Перфорировать трансплантат не следует. (Н. М. Михельсон).
У некоторых больных вследствие хронического воспаления губ на- Наиболее частой причиной таких послеоперационных деформаций блюдаются поперечные втянутые рубцы на красной кайме, некрасивые являются: неправильная оперативная техника, отсутствие своевремен с косметической точки зрения и имеющие склонность к трещинам. ного вмешательства по поводу деформации носа, неправильное развитие В этих случаях при отсутствии уплотнения и других признаков, требу- мягких и костно-хрящевых тканей лица в связи с наличием порочного ющих более радикального лечения, рассредоточить такой рубец проще рубцового натяжения, неполноценные в косметическом отношении руб всего путем иссечения самого рубца и перемещения тканей в виде двух цы, являющиеся последствием заживления вторичным натяжением, и пр.
встречных треугольных лоскутов, причем длинная ось Z-образного раз- (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, В. С. Дмитриева и др.).
реза должна совпадать с направлением втянутого рубца. Изолированные деформации верхней губы. Эти дефор В случае небольшого дефекта слизистой оболочки губы наиболее мации могут выражаться в неправильности линии лука Купидона, не простой метод восстановления формы губы состоит в использовании совпадении краев красной каймы по обе стороны рубца, ограничении слизистой оболочки на здоровой стороне. Схема такой операции пред- подвижности верхней губы, связанной с наличием стягивающих рубцов, ставлена на рис. 100, а. По краю дефекта на границе кожи производят или укорочении высоты губы.
разрез до угла рта, края раны отделяют кверху. Разрезами по границе С целью устранения неправильности линии красной каймы, являю красной каймы и параллельно им со стороны полости рта слизистую щейся последствием плохой адаптации краев раны, а также для устра 124 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 нения западения верхней губы два встречных треугольных лоскута, мобилизовать в связи с расхождением круговой их и переместить навстречу друг другу (рис. 102).
мышцы рта (сшивание краев ко- Треугольные лоскуты могут быть как симметрич торой не было своевременно про- ными, так и несимметричными (образующие их ведено) применяют следующие углы определяются в зависимости от требуемого оперативные вмешательства. До восстановления рельефа губы).
инъекции новокаина производят При ограничении подвижности верхней губы, два вкола тонкой иглой по обе причиной которого может явиться недостаточная стороны от послеоперационного глубина преддверия полости рта, производят отсе рубца на границе кожи и красной чение слизистой оболочки верхней губы от слизи каймы или намечают эти точки стой альвеолярного отростка верхней челюсти. На краской (бриллиантовой зеленью), края раны слизистой оболочки верхней губы на чем гарантируются точные сов- кладывают кетгутовые швы в поперечном направ падения границы кожи и красной лении. Дефект слизистой на альвеолярном отростке верхней челюсти каймы при наложении швов. За- эпителизируется самостоятельно. При избытке слизистой оболочки верх тем, если имеется резкая дефор- ней губы последнюю иссекают с внутренней поверхности губы оваль ными разрезами.
мация губы во всю ее толщу, иссекают круговую мышцу рта по рубцу и слизистую оболочку губы. Наложение швов начинают на границе При неодинаковой высоте красной каймы на обеих сторонах губы красной каймы и кожи, где ранее намечены две точки, после чего следует иссечь полоску кожи на границе с красной каймой на той сто кладут швы на слизистую губы (предварительно отпрепаровав ее края). роне, где каймы недостаточно, и после отпрепаровки слизистой закрыть ею образовавшийся дефект кожи губы (рис. 103).
После наложения швов на слизистую оболочку приступают к нало жению швов на мышцу. Накладывать обычно приходится не более Часто наблюдаемая остаточная деформация красной каймы в виде 2Ч3 швов, но швы эти должны захватывать всю толщу мышцы, чтобы вклинивания части ее в кожу губы устраняется встречными треуголь ными лоскутами (рис. 104) или простым иссечением.
не получить снова втянутый рубец. До наложения швов на кожу жела Резкое западение верхней губы, являющееся последствием удале тельно соединить 2Ч3 швами подкожную клетчатку, чтобы уменьшить ния межчелюстной кости, в настоящее время встречается редко, по натяжение при сшивании краев кожи.
скольку проведение такой калечащей операции с позиций настоящего Слизистую оболочку, мышцу и подкожную клетчатку сшивают кет гутовыми швами. Последними накладывают швы из конского волоса на времени считается грубейшей ошибкой. При наличии указанной деформации верхней губы кожу, тщательно соблюдая симметрию при вколе иглы по обе стороны раны как в отношении расстояния от ее краев, так и глубины. следует применить операцию АббеЧЭстлен Только при соблюдении всех этих деталей можно рассчитывать на дера, которая заключается в следующем. Рас получение малозаметного рубца. секают сквозным разрезом верхнюю губу по средней линии и в образовавшийся треуголь Если имеющийся кожный ный дефект вшивают лоскут нижней губы, рубец ведет к уменьшению вы выкроенный таким образом, чтобы он включал соты губы, то для увеличения все слои и части нижней губы с одной стороны, кожной части верхней губы (по и только кожную ее часть Ч с другой. После мимо иссечения рубца) произво этого лоскут нижней губы, красная кайма дят пластику при помощи которого составляет его ножку, поворачивают встречных треугольных лоску на 180 и вшивают вершиной, обращенной тов (рис. 101).
кверху, в дефект верхней губы. Через 12 дней Если имеется резко втяну ножку лоскута отсекают и производят форми тый рубец на красной кайме, то рование красной каймы верхней и нижней простое сшивание ее краев губы (рис. 105). В течение этого времени боль после иссечения рубца не дает ной питается только жидкой пищей через эффекта, почему следует обра поильник.
зовать по обе стороны разреза 126 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 в) устранить при необходимости уплощенность в области треуголь ного хряща;
г) устранить западение мягких тканей у входа в нос (у края груше видного отверстия).
Методика операции заключается в следующем:
а) Устранение искривления четырехугольного хряща. Для этой цели применение резекции перегородки по методу Киллиана не показано, по скольку этот способ предусматривает сохранение в неизмененном по ложении переднего и верхнего отделов четырехугольного хряща, сме щение которых является в данном случае причиной деформации наруж ного носа.
С целью устранения искривления четырехугольного хряща мы, так же как Гольдмен и др., в этих случаях производим мобилизацию хря щевого отдела перегородки. Под местной анестезией (10% кокаин для смазывания и 1 % новокаин для инъекции) после разреза слизистой оболочки по переднему краю четырехугольного хряща, отслаивания ее вместе с надхрящницей на всем протяжении хрящевого отдела перего Остаточные деформации носа. Устранение деформаций носа родки с обеих сторон производим отсечение четырехугольного хряща от является значительно более сложной задачей, чем коррекция верхней костного отдела перегородки сзади и у основания, после чего хрящ пере губы. В выраженных случаях эта деформация представляет собой сле мещаем в медиальное положение, а на рану слизистой накладываем дующее: крыло носа резко уплощено и его основание сдвинуто не только кетгутовые швы. Операция производится так же, как и при устранении кнаружи, но и кзади, что связано с недоразвитием верхней челюсти искривления хрящевого отдела носа.
в области грушевидного отверстия (И. В. Бердюк), ноздря с этой стороны б) Создание правильного положения и формы крыльного хряща и имеет поперечно-овальную форму, а основание входа в нос расположено устранение укорочения кожного отдела перегородки носа. Под местной значительно глубже, чем на здоровой стороне. Кончик носа асимметри анестезией производим разрез кожи на кончике носа в виде птички, чен за счет уплощения на стороне расщелины, где крыльный хрящ кожу носа широко отслаиваем в области его кончика и уплощенных тре в значительной мере потерял свою обычную форму: он резко уплощен, угольных хрящей. Для того чтобы крыльный хрящ с пораженной сто особенно в области арки, которая расположена много ниже арки крыль роны мог свободно сместиться в правильное положение, его арку и ла ного хряща здоровой стороны, а его медиальная ножка вместе с кожной теральную ножку на всем протяжении отделяем от частью перегородки перемещена в здоровую сторону. Одновременно подлежащей слизистой оболочки. Крыльный хрящ с уплощением крыльного хряща нередко наблюдается и уплощение можно легко выделить, если подлежащую слизистую треугольного. В значительной части случаев имеется смещение всей хря оболочку отслоить от него вместе с надхрящницей.
щевой перегородки в переднем отделе в здоровую, а в заднем Ч в боль В этом случае удобно пользоваться маленькими ную сторону. Такое смещение четырехугольного хряща еще более уси (лглазными) остроконечными ножницами, которые ливает уплощение крыльного хряща на стороне расщелины и выстояние вводят над надхрящницей нижней поверхности кончика носа на здоровой стороне. Иногда имеется и укорочение кожной крыльного хряща (рис. 106).
перегородки, особенно при двусторонней расщелине.
Чтобы сделать крыльный хрящ легко подвиж Наибольшие трудности при устранении указанных деформаций свя ным, его медиальную ножку следует отделить от заны с коррекцией крыльного и четырехугольного хрящей, которые такой же ножки здорового хряща на всем протяже после операции стремятся принять прежнюю форму и занять старое нии, отвернув предварительно жировую клетчатку положение.
между ними в виде треугольного лоскута вверх. Для В связи с изложенным для устранения указанной деформации носа лучшего высвобождения крыльного хряща иногда необходимо:
бывает целесообразным произвести ряд насечек на а) создать достаточную опору для крыльных хрящей со стороны его медиальной ножке или полностью отсепаровать хрящевого отдела перегородки носа (за счет ее перемещения);
эту ножку от кожи и слизистой оболочки перегородки б) создать правильную форму и положение крыльного хряща и при и преддверия носа.
необходимости удлинить кожный отдел перегородки;
9 Ч Косметические операции лица info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Крыльный хрящ становится совершенно подвижным, так как он остается связанным соединительной тканью только с треугольным хря щом на стороне расщелины.
Выделенный таким образом крыльный хрящ перемещают кверху и подшивают к четырехугольному хрящу. Шов накладывают так, чтобы при подтягивании арки к четырехугольному хрящу она встала на одной высоте с аркой другой стороны. Можно при этом ее поднять и несколько выше здоровой стороны, учитывая, что она имеет тенденцию несколько опускаться книзу в результате послеоперационного рубцевания. Затем накладывают 1Ч2 шва тончайшим кетгутом между крыльными хря щами (в области их арок и медиальных ножек). Отвернутый вверх лос кут жировой клетчатки возвращают на свое место (что способствует созданию округлости кончика носа) и укрепляют его одним швом. Для придания выпуклости крыльному хрящу необходимо сделать на нем скальпелем ряд мелких сквозных насечек.
в) Устранение резкой уплощенности в области треугольного хряща производится с помощью тонкой пластинки гомо- или аутохряща, поме щаемой под кожу в область деформации. Аутохрящ лучше брать из ушной раковины. Если имеется небольшое укорочение кожного отдела Следует отметить, что при резкой атрофии кости в области груше перегородки, накладывают 1Ч2 шва на края кожной раны перегородки видного отверстия основание крыльного хряща бывает иногда настолько в поперечном направлении. Кожу сшивают волосом.
резко запавшим, что для поднятия его приходится через тот же разрез г) Устранение неправильного положения основания крыла и мягких кожи, через который производилась отслойка основания крыла носа, тканей входа в нос. Под местной анестезией иссекают рубец на коже вводить гомохрящ соответствующей толщины. В полость носа помещают верхней губы и отпрепаровывают края кожи. Рассекают рубец на мышце.
тампоны таким образом, чтобы один из них, помещенный со здоровой Мягкие ткани основания крыла носа отслаивают от грушевидного от стороны, надавливал на мобилизованную хрящевую перегородку носа, верстия узким распатором, заходя им за основание крыла и отделяя по а другой, помещенный под уплощенный крыльный хрящ, максимально следнее для того, чтобы крыло носа легко можно было сдвинуть к сред поднимал его кверху.
ней линии. Затем с помощью двойнэй капроновой или шелковой нити, Тампоны удаляют на 7Ч8-е сутки (меняют их через 2Ч3 дня). Швы вдетой в крупную хирургическую иглу, накла снимают на 5Ч6-е сутки (рис. 108).
дывают шов между крылом носа и основанием Учитывая, что при устранении указанных деформаций обычно при хрящевой перегородки. При этом вкол иглы ходится иметь дело с их комбинацией, оперативное вмешательство по делают между крылом носа и щекой, а вы поводу изменения формы губы, крыла носа и его кончика лучше про кол Ч на перегородке носа со здоровой сто изводить одновременно и в такой последовательности:
роны. Концы нитей во избежание пролежней 1) разрез по переднему краю четырехугольного хряща;
лучше укрепить на маленьких марлевых ва 2) отпрепаровка слизистой оболочки и надхрящницы от хрящевого ликах. Если у входа в нос имеется резкое запа отдела перегородки носа;
дение тканей, то под крылом носа выкраивают 3) перемещение четырехугольного хряща в правильное положение треугольный лоскут. На коже перегородки путем отсечения его от костного отдала перегородки;
швы на рану;
носа производят линейный разрез, в который 4) разрез кожи кончика носа по Рауэру и отпрепаровка ее 'в об вшивают этот треугольный лоскут (рис. 107).
ласти хрящевого отдела носа;
После операции крыло и ноздря прини 5) отпрепаровка и мобилизация уплощенного крыльного хряща и мают правильное положение, а мягкие ткани укрепление этого хряща в правильном положении с помощью швов;
у основания входа в нос в результате переме 6) нанесение насечек на мобилизованном крыльном хряще;
щения кожного треугольного лоскута стано 7) устранение уплощенности треугольного крыльного хряща с по вятся на один уровень с аналогичным участ мощью хрящевого трансплантата и наложение швов на кожную рану ком здоровой стороны.
носа;
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 8) иссечение рубца кожи верхней губы;
кожи, между которыми находится жировая клетчатка. Свободный край 9) рассечение мышцы и мобилизация основания крыла носа со раковины, завернутый на ее переднюю поверхность, образует завиток.
стороны расщелины и укрепление основания крыла носа в правильном Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым про положении с помощью шва;
ходом, называется ножкой завитка. Нижний конец его называется хво 10) устранение глубокого расположения основания крыла носа с по стовым отделом, переходящим в мочку уха.
мощью хрящевого трансплантата;
Параллельно завитку на вогнутой поверхности раковины располо 11) устранение западения мягких тканей у входа в нос с помощью жено второе возвышение Ч противозавиток, который ограничивает перемещения кожного лоскута;
углубление ушной раковины. Противозавиток вверху расходится, обра 12) окончательное формирование губы с послойным наложением зуя две ножки Ч нижнюю (переднюю) и верхнюю (заднюю), между швов на рану.
которыми находится треугольная ямка.
Завиток и противозавиток разделены ладьевидной ямкой. Кпереди от противозавитка находится углубление ушной раковины, разделенное ДЕФОРМАЦИИ И ДЕФЕКТЫ ножкой завитка на два отдела. Спереди углубление ограничено высту пом Ч козелком, сзади Ч противокозелком. Козелок и противокозелок УШНЫХ РАКОВИН разделены вырезкой.
Форма, величина и положение ушной раковины подвержены инди видуальным колебаниям. В основном различают врожденные и приоб В настоящем разделе мы будем касаться лишь тех дефектов и де ретенные деформации ушных раковин.
формаций наружного уха, устранение которых не требует больших опе ративных вмешательств, являющихся областью восстановительной хи рургии.
Врожденные деформации Ушная раковина относится к числу тех немногих органов, дефекты и деформация которых беспокоят больного не с точки зрения наруше ушных раковин ния их функции, а в связи с косметическим недостатком.
Наличие отклонений формы или недостаток тканей ушной раковины Врожденные деформации крайне разнообразны, но все же их можно нередко является причиной психических переживаний. У детей урод- объединить в следующие группы: увеличенная ушная раковина, недо ливое ухо часто является предметом обидных прозвищ, причиняющих развитая ушная раковина, оттопыренные или торчащие уши, остроко этим ребятам и их родителям моральные переживания. Дети становятся нечные уши, складывающиеся уши, привески уха, расщепления и сра замкнутыми, необщительными, плохо успевают в учебе и чувствуют щения.
себя хуже других. Постоянное состояние депрессии тормозит интел лектуальное развитие ребенка и может привести к психическим рас Увеличение стройствам, наблюдающимся в практике. Между тем не только дети, но ушной раковины (макротия) и взрослые страдают из-за неправильности формы ушных раковин. Ин тересно отметить, что даже женщины, имеющие возможность скрыть Ненормальное увеличение ушной раковины (макротия) может быть недостатки ушных раковин при помощи волос, нередко обращаются за выражено либо увеличением всей раковины, либо увеличением отдель помощью к хирургу.
ных ее частей, причем увеличение бывает чаще за счет верхней поло Все сказанное свидетельствует о том, что вопросы коррекции уш вины ушной раковины.
ных раковин важны не только с косметической точки зрения, но также Уменьшить такую ушную раковину можно способом Тренделен с целью предупреждения и лечения связанных с этим расстройств нерв бурга. Операция заключается в иссечении треугольного куска ушной ной системы, в особенности у детей.
раковины через все слои, начиная от наружного края до ножки завитка.
Ушная раковина представляет собой своеобразной формы хрящевую Для устранения выпуклости, которая получается у верхушки треуголь воронку, дно которой переходит в наружный слуховой проход. На ра ника, иссекают дополнительно два треугольных кусочка, по обе сто ковине различают наружную (переднюю) поверхность Ч вогнутую и роны, как показано на рис. 109. Края раны тщательно сшивают. Целе медиальную (заднюю), обращенную к черепу поверхность Ч выпуклую.
сообразно накладывать кетгутовые швы на надхрящницу задней по Скелет верхних двух третей раковины составляет эластический хрящ, верхности раковины во избежание расхождения хрящей в дальнейшем, который и придает чрезвычайно сложную форму ушной раковине. Ниж так как по линии разреза хряща образуется только фиброзная спайка.
няя треть Ч мочка Ч не содержит хряща и образована двумя листками info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Нередко макротия сочетается с от топыренностью ушных раковин. В этих случаях дополнительные треугольные участки хряща следует иссекать по ходу противозавитка и его нижней ножки, продлив разрезы хряща в этих направлениях. Наложение матрацных швов на хрящи с задней поверхности по линии разреза противозавитка и нижней ножки позволяет прижать ушные раковины. При увеличении только верхнего отдела ушной рако вины хороший результат дает способ Герзуни (Gersuny), при котором через все слои ушной раковины под завит ком иссекают серпо видный участок, на чиная от самого высокого места завитка до нижнего конца его. При этом способе рубцы совершенно не При всех случаях иссечения уча видны (рис. 110).
стков ушной раковины с иссечением Эйтнер предлагает для уменьшения ушной рако части завитка лучше в области завит вины иссечение всех слоев раковины в верхней части ка выкраивать небольшой треуголь и в области мочки, как указано на рис. 111.
ный лоскут на одной стороне разреза Лоренц при врожденном увеличении ушной рако и вшивать его в разрез на противо вины предлагает свой метод: край раковины в верхнем положной стороне, что позволяет соз отделе рассекают у основания. Разрез продолжают дуго дать плавный переход (рис. 113).
образно в раковину под завитком, в результате чего Ри Иозеф в случае увеличения мочки иссекает клиновидный участок во всю толщу, сшивая оставшиеся части через все слои. Большую мочку, которая свисает в виде фартука (рис. 114), он уменьшает, иссекая клиновидный участок и дополнитель ный треугольник по линии медиального разреза (рис. 115).
Недоразвитие ушной раковины (микротия) Различают три степени микротии. При микротии первой степени уш ная раковина и ее отдельные части имеют более или менее нормальное строение, но несколько уменьшены. При микротии второй степени ушная раковина представлена только валиком, напоминающим завиток;
при третьей степени микротии на месте ушной раковины имеются бесфор менные комочки.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Рис. 116. Операция восстановления средней части уха по Дю фурмантелю.
Микротия может быть одно- и двусторонней. Большей частью она сопровождается частичным или полным заращением (атрезией) наруж ного слухового прохода и редко недоразвитием среднего уха. Помимо не доразвития наружного уха иногда наблюдается одновременно недораз витие соответствующей половины лица.
Атрезия слухового прохода сопровождается понижением слуха. Опе Беккер (О. Becker, 1949) рекомендует удлинять завиток, для чего ративное восстановление слухового прохода может принести успех отделяет его от кожи височной области, а в заушной области выкраи в функциональном отношении только при наличии нормального внутрен вает лоскут на ножке, который поворачивает кпереди и вшивает в де него уха (сохранение слуха) и при наличии барабанной полости. При од фект. Рану за ухом он закрывает свободным кожным трансплантатом носторонних аномалиях большинство хирургов воздерживается от такой (рис. 117).
операции, так как слуховая функция второго уха не нарушена.
Для увеличения ушной раковины при микротии первой степени Более целесообразным считается такое оперативное вмешательство можно с успехом использовать кожу заушной области и переднебоковой при двусторонних поражениях.
поверхности шеи. Ушную раковину в среднем отделе рассекают на две При микротии первой степени форму ушной раковины можно не части: верхний отдел и мочку, что приводит к образованию в средней сколько улучшить, расслоив по ее краю два листка кожи и введя между части треугольного дефекта. Книзу от уха выкраивают лоскут на ножке ними хрящевой трансплантат по форме завитка.
у основания дефекта. Ширина выкраиваемого лоскута должна быть не Дюфурмантель предлагает рассекать раковину на две части: верх сколько больше ширины дефекта. При выкраивании лоскута на ножке ний полюс и часть мочки, а среднюю часть восстанавливать лоскутом необходимо соблюдать соотношение ширины лоскута к длине его. Оно на ножке с широким основанием в области сосцевидного отростка не должно превышать отношения 1:3. Отслаивая лоскут вместе с под (рис. 116).
кожножировой клетчаткой, нельзя истончать его, особенно у ножки.
После тщательного гемостаза вшивают вершину лоскута в тре угольный дефект. Рану на материнской почве, после отслойки ее краев, зашивают послойно. Под ножку лоскута вводят тампон, который меняют через 7Ч8 дней. Через 2 недели питающую ножку отсекают и подши вают к краям дефекта на задней поверхности (рис. 118, а, б).
В последующем, после того как ткани среднего отдела ушной рако вины, созданного лоскутом, станут эластичными, производят ее коррек цию. На задней поверхности раковины, соответственно среднему отделу, делают разрез. Ткани отпрепаровывают кпереди, иссекают избыток жира и в область завитка вводят полоску гомохряща;
последний подши вают к концам ушного хряща. Для удержания хрящевого трансплантата можно наложить матрацные швы на валиках, которые удерживают info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 8Ч10 дней (рис. 118). А. К. Чаргейшвили предлагает для пластики ней поверхности ушной раковины. В ис хрящом использовать четырехугольный хрящ, удаленный у другого секаемый участок включают кожу зауш больного при операции по поводу искривления перегородки носа. Этот ной борозды. После иссечения кожи хрящ приживает и сохраняет свою эластичность. Можно ввести измель- в месте наибольшей выпуклости ушного ченный хрящ по способу Аллы А. Лимберг. При микротии второй и хряща, соответствующем углублению третьей степени речь может идти только о полном восстановлении уш- ушной раковины, иссекают эллипсовид ной раковины, описание которого не входит в нашу задачу. ный участок хряща. Целесообразно сна чала сделать поперечный разрез над хрящницы и хряща, через этот разрез Торчащие уши (лопоухость) отслоить кожу передней поверхности ушной раковины в области углубления Наиболее распространенная врожденная деформация, по поводу ко- и иссечь треугольные участки хряща торой больные обращаются к помощи хирурга, является чрезмерное вместе с надхрящницей выше и ниже ли отстояние ушной раковины от головы (лопоухость). Лопоухость может нии поперечного разреза до тех пор, пока быть односторонней и двусторонней, последняя бывает еще чаще. при придавливании ушной раковины Некоторые считают, что в раннем детском возрасте иногда эту дефор- к сосцевидному отростку не перестанет ощущаться сопротивление.
мацию удается устранить ношением постоянной повязки в течение дли- Иссекают полоску хряща шириной от нескольких миллиметров до тельного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). У детей 1,2Ч1,5 см в зависимости от величины углубления ушной раковины.
школьного возраста и тем более у взрослых устранение лопоухости без Удалять более широкую полоску хряща не следует, так как это приво хирургического вмешательства невозможно. дит к уплощению ушной раковины (рис. 119).
Производить операцию раньше окончания роста больного не реко- При хорошо развитой ножке завитка, проходящей в углублении ра мендуется, так как при хирургическом вмешательстве удаляется только ковины, после иссечения полоски хряща у основания иногда остается часть ушного хряща, а оставшаяся часть, продолжая расти, может при- хрящевой выступ, который необходимо срезать. Края хряща после иссе вести к рецидиву деформации. Если деформация настолько значительна, чения сшивают кетгутовыми швами. Мы (К. Ф. Сибилева) дополнительно что угнетает психику ребенка, операцию в отдельных случаях можно накладываем два отдельных матрацных шва, один из которых проводим произвести в дошкольном возрасте. через хрящ в верхней части ушной раковины и надкостницу области Методы хирургического исправления торчащих ушных раковин сосцевидного отростка, другой Ч в средней части. Матрацные швы на многочисленны. Старый способ, при котором иссекали участок кожи на кладываем кнаружи от швов, наложенных по линии иссечения хряща задней поверхности ушной раковины, в настоящее время не имеет рас- у основания ушной раковины.
пространения, так как кожа после операции растягивается и ушная ра- После операции накладываем давящую повязку, которую рекомен ковина постепенно занимает прежнее положение. дуем носить в течение 3Ч4 недель.
Стойкий результат можно получить только после вмешательства на Иозеф предлагает иссекать полоску кожи и на передней поверхно самом хряще. Выбор метода операции определяется видом деформации. сти раковины в связи с тем, что после иссечения хряща здесь может Деформации при торчащих ушных раковинах весьма разнообразны, из образоваться кожная складка. Мы этого не делаем. Достаточно широко них можно выделить три основные группы: отпрепаровать кожу на передней поверхности в области углубления и 1) первая группа Ч ушная раковина нормальной формы, но обязательно затампонировать его после операции на 6Ч7 дней, не меняя отстоит от сосцевидного отростка за счет увеличенного углубления ра- тампона в первые 3Ч4 дня. Если небольшая кожная складка и образу ковины;
ется, то она постепенно расправляется сама.
2) вторая группа Ч торчащие уши вызваны отсутствием проти- Операция устранения лопоухости, обусловленной увеличением уг возавитка;
лубления ушного хряща, является наиболее простой и дает хороший, 3) третья группа Ч сглаженность противозавитка в комбина- стойкий косметический эффект (рис. 120, а, б).
ции с углублением ушной раковины. 2. Наиболее трудной задачей нужно считать устранение оттопырен 1. При устранении оттопыренности ушной раковины, вызванной ности ушных раковин, вызванной сглаженностью противозавитка и его увеличением ее углубления, производят иссечение эллипсовидного уча- ножек. Трудно создать противозавиток естественной округлой формы.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации